Prof. Dr. med.

Karl Georg Häusler

Zerebrovaskuläre Erkrankungen I

HANDOUT

Neurologische Klinik und Poliklinik

Hauptvorlesung Neurologie, Universitätsklinikum Würzburg, Wintersemester 2022
Direktor: Prof. Dr. J. Volkmann NEUROLOGIE
KLINISCHE
NEUROBIOLOGIE
 Vaskuläre Neurologie

• Teilgebiet der Neurologie

• Schlaganfall, vaskuläre Demenz, Gefäßpathologien
• Interdisziplinäre & transsektorale Versorgung
• „Vaskuläre Neurologie“ - rasche Entwicklung nach 1980
• Etablierung von Stroke Units seit 1994
• Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (seit 2002)
• Telemedizin-Netzwerke (seit 2002)
• Schlaganfallversorgung gemäß DRG (seit 2005)
Hermann, Steiner, Diener (Hrsg.) Vaskuläre Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart 2010
 Vaskuläre Neurologie

Vaskuläre Anatomie Kardiovaskuläre Intervent.

& Physiologie Risikofaktoren Medizin

Pathophysiologische Komplikationen &

Diagnostik
Veränderungen Folgeerkrankungen

Spezielle Symptome Multimodale

Krankheitsbilder & Syndrome Prävention

Spezifische Therapie
Diagnostik Rehabilitation
Allgemeine Therapie
 Schlaganfall

• Plötzlicher Beginn
– Apoplektiform; innerhalb von Sekunden oder Minuten

• Fokale Symptome
– Symptome auf umschriebene Hirnläsion zurückzuführen

• „Negativsymptome“
– aber auch Myoklonien, Parästhesien, Bewegunsstörungen, …

• Transitorisch ischämische Attacke (TIA)

 Schlaganfall

• Ca. 262.000 Bundesbürger pro Jahr betroffen

85 % 15 %

• Dritthäufigste Todesursache in Deutschland

Ca. 20 % sterben innerhalb eines Jahres

• Ca. 60 % der Überlebenden behindert

Bildnachweis: Homepage Rheinland-Pfalz gegen den Schlaganfall Heuschmann et al., Aktuelle Neurologie 2010
Schlaganfall-induzierte Ausfälle gemäß Lokalisation

http://www2.ims.uni-stuttgart.de/sgtutorial/hirnfunktionen.html
Schlaganfall-induzierte kardiale Funktionsstörung

Scheitz et al., Lancet Neurology 2018

 Kardiale Komplikationen nach Schlaganfall

Zerebrale SAB ICB

Ischämie
Herzrhythmusstörungen 8 - 25 % 4 - 30 %
Herzinsuffizienz 13 - 29 % 3 - 26 %
Hypertensive Entgleisung 7,5 - 15 % ~40 % 15 - 20 %
Myokardinfarkt 0,5 - 3,6 % 0,4 - 2 %
Troponin-Erhöhung 5 - 34 % 20 - 86 %
Repolarisationsstörung 15 - 40 % 40 - 80 % 60 - 70 %
Takotsubo-Kardiomyopathie 1,3 % (4,5%) 1,2 %
Häusler et al., Komplikationen nach Schlaganfall, Thieme Verlag 2015
Topische Bedeutung von Hirnfunktionsstörungen

Schnider 1997
 Aphasie - Terminologie

Aphasie-Typ Sprechen Verstehen Nachsprechen Benennen

Globale nicht flüssig schlecht schlecht schlecht

Broca (motor.) nicht flüssig gut schlecht schlecht
Wernicke (sens.) flüssig schlecht schlecht schlecht
Leitungs oft flüssig gut schlecht schlecht
Amnestische flüssig gut gut schlecht
Subkortikale nicht flüssig meist gut oft gut schlecht
Transkortikal
Gemischt nicht flüssig schlecht gut schlecht
Motorisch nicht flüssig gut gut schlecht
Sensorisch flüssig schlecht gut schlecht
 Apraxie

Gestörte Durchführung erlernter Handlungsabläufe bei erhaltener

Kraft und Koordination

Ideomotorische Unfähigkeit zu gezielten Bewegungen

Apraxie Bukkofaziale Apraxie (Augen getrennt
schließen, Nase rümpfen)
Apraxie der Arme (Winken etc.)
Apraxie der Beine (Fuß abstreifen etc.)
Ideatorische Unfähigkeit zu logischen Abläufen.
Apraxie Richtige Handlung in der falschen Situation
oder am falschen Objekt (z.B. Messer statt
Gabel in den Mund)
 Neglect

Nichtbeachtung bzw. Vernachlässigung einer Körper- oder

Raumhälfte

Visueller z.B. Strecken halbieren, einfache geometrische

Neglect Figuren zeichnen, Länder aufzählen,
Bildbeschreibung
Auslösch- Sensibel: z.B. simultane Berührung
phänomene Visuell: simultane Fingerbewegungen im GF

Akustisch: z.B. Fingerreiben vor beiden Ohren

Motorisch: z.B. Armvorhalteversuch bds.

Cave: Abgrenzung Hemianopsie und (senso-)motorische Hemiparese

 Agnosie

Störung des Erkennens trotz intakter Funktion der Sinnesorgane

Optisch- Räumliche Beziehung von Gegenständen

räumliche
Agnosie Pat. finden sich in Zimmern, Gebäuden, Straßen,
obwohl Ihnen vertraut, nicht zurecht
(Topographagnosie);
kann die Uhrzeit nicht lesen (Uhrzeitagnosie).
Objekt- & Prosopagnosie (physiognomonische Agnosie)
personen-
bezogene Gestörtes Erkennen von Gesichtern, Tieren; Bedeutung
Agnosie des mimischen Ausdrucks verloren (z.B. Zorn, Heiterkeit)

Farbagnosie Störung der Farberkennung & –vorstellung

Schriftzeichen reine Alexie
-Agnosie
Lesen ist ohne Aphasie gestört
 Agnosie

Störung des Erkennens trotz intakter Funktion der Sinnesorgane

Akustische Überschneidung mit sensorischer Aphasie

Agnosie
inkl. gestörte Geräuscherkennung (z.B.
Schlüsselbund)
Taktile Agnosie Astereognosie

Störung des Autotop-Agnosie

Körperschemas
Teile des eigenen Körpers können nicht benannt oder
gezeigt werden: z.B. Finger-Agnosie (Unfähigkeit, die
verschiedenen Finger voneinander zu unterscheiden
und richtig zu benennen)
Rechts-Links-Störung (bei sich selbst und/oder bei
einer anderen Person)
Anosognosie (Anton-Syndrom) bzgl. eigener
Krankheit oder Teilfunktion (Blindheit, Lähmung,...)
Gyrus prä- und postcentralis

Neurowissenschaften (3. Auflage), Spektrum Verlag

 Defizite gemäß Schlaganfalllokalisation

Läsion: motorischer Kortex Läsion: Capsula interna

Klinik: kontralat. Monoparese Klinik: kontralaterale Hemiparese

Stöhr, 1990
Ischämischer Schlaganfall - Hirnstammsyndrome

Läsion: unilateral Pons Läsion: bilateral Mittelhirn

Klinik: gekreuzte Lähmung Klinik: Tetraparese

Stöhr, 1990
Pyramidenbahn

Neurowissenschaften (3. Auflage), Spektrum Verlag

Ischämischer Schlaganfall - A. cerebri media

• Sensible und motorische

armbetonte
Halbseitensymptomatik
• oft Blickwendung zur
betroffenen Seite
• neuropsychologische Ausfälle
– dominante Hemisphäre:
Aphasie
– Nicht-dominante Hemisphäre:
Apraxie, Neglect, Anosognosie
• Gesichtsfeldausfälle möglich
• Schläfrigkeit
Neurowissenschaften (3. Auflage), Spektrum Verlag
Ischämischer Schlaganfall - A. cerebri anterior

• Beinbetonte,
überwiegend motorische
Hemisymptomatik
(Halbseitenlähmung)
• neuropsychologische
Ausfälle:
Antriebslosigkeit,
Lidheberapraxie
• Inkontinenz (frontales
Blasenzentrum)
• Frontalhirnsyndrom bei
beidseitigem Verschluss
Neurowissenschaften (3. Auflage), Spektrum Verlag
Ischämischer Schlaganfall - A. cerebri posterior

• Sehvermögen:
– Hemianopsie, bei bilateralem
Ausfall cortikale Blindheit
– selten visuelle
Halluzinationen
• Neuropsychologische
Symptome:
– Alexie, Agraphie bei Läsion
der dominanten Hemisphäre
– amnestische Aphasie
– Anomie für Farben
– visuelle Agnosie
• evtl. Gedächtnisstörungen
Neurowissenschaften (3. Auflage), Spektrum Verlag
Ischämischer Schlaganfall - A. choroidea anterior

• Hochgradige, oft stark

fluktuierende senso-
motorische Hemiparese
• Dysphagie
• Dysarthrie

Neurowissenschaften (3. Auflage), Spektrum Verlag

Ischäm. Schlaganfall - Aa. vertebralis & A. basilaris

• Hirnstamm:
• Kleinhirn: • Hemiparese & Hemihypästhesie,
• Schwindel, Nystagmus, Ataxie Hemiataxie, Hirnnervenläsionen

Neurowissenschaften (3. Auflage), Spektrum Verlag

 Schlaganfall - Defektsyndrome

Locked-in Syndrom
Tetraplegie bei mormalem Bewußtsein mit erhaltener vertikaler Augen- und
Lidbewegungen nach schwerer pontiner Läsion (z.B. Basilaristhrombose)

Akinetischer Mutismus
fehlende Spontansprache und -bewegungen nach großen bifrontalen oder
dienzephalen Schädigungen

Apallisches Syndrom
erloschene kortikale Funktionen bei erhaltenen Hirnstammfunktionen, Schlaf-
Wachrhythmus und motorischen Automatismen nach globaler Hypoxie oder
Mittelhirneinklemmung

Hypersomnie-Syndrom
vermehrte Schläfrigkeit nach Schädel-Hirn-Trauma, Enzephalitis und
Thalamusinfarkten
Ischämischer Schlaganfall - Pathophysiologie

Dirnagl, Ann NY Acad Sci 2012; Abbildung: Prof. Dr. U. Dirnagl, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Akuttherapie des Schlaganfalls

Mobile Stroke Unit

Modifiziert Barlinn, Winzer, Worthmann, Urbanek, Häusler et al., Nervenarzt 2021

Ischämischer Schlaganfall - systemische Thrombolyse

Wahrscheinlichkeit für ein gutes klinisches Outcome

Abhängigkeit vom Therapiebeginn

Keine Abhängigkeit vom Patientenalter

Bluhmki et al. Stroke 2020

MRT bei akutem Schlaganfall - DWI-FLAIR-mismatch

“DWI-FLAIR mismatch identified patients within 4.5 h of symptom

onset with 62% sensitivity, 78% specificity, 83% positive predictive
value, and 54% negative predictive value.”
Thomalla et al., Lancet Neurology 2011
 Ischämischer Schlaganfall - Akuttherapie

Effektivität mechnische Rekanalisation

 Ursachen einer intrakraniellen Blutung

Arterielle Hypertonie
Diabetes mellitus
Ischämischer Schlaganfall
Alter Hyperperfusionssyndrom
Genetische Disposition Alkoholkonsum, Drogen
Ethnische Zugehörigkeit Gefäßfehlbildungen
Gerinnungshemmer
Koagulopathien
Traumata
Intrazerebrale Blutung unter Antikoagulation

Antagonisierung von Vitamin K-Antagonisten (VKA)

Kuramatsu et al., Akt Neurol 2017

Intrazerebrale Blutung unter Antikoagulation

VKA-Antagonisierung & Blutdruckregulation

Kuramatsu et al., Akt Neurol 2017

 Ursachen einer subarachnoidalen Blutung

• Asymptomatisches Aneurysma

Bildnachweis: Hufschmidt, Lücking, Reuter; Neurologie Compact; Thieme Verlag Stattgart 2013
Subarachnoidale Blutung - Therapie

Bildnachweis: Berkefeld et al., Deutsches Ärzteblatt 2004

Subarachnoidale Blutung - Therapie

Bildnachweis:www.neurochirurgie.insel.ch
Prof. Dr. med. Karl Georg Häusler

Zerebrovaskuläre Erkrankungen II

HANDOUT

Neurologische Klinik und Poliklinik

Hauptvorlesung Neurologie, Universitätsklinikum Würzburg, Wintersemester 2022
Direktor: Prof. Dr. J. Volkmann NEUROLOGIE
KLINISCHE
NEUROBIOLOGIE
 Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls
Herzrhythmusstörungen
Herzinsuffizienz
Arterielle Hypertonie
Alter Fettstoffwechselstörung
Geschlecht Diabetes mellitus
Genetische Disposition Nikotinkonsum
Ethnische Zugehörigkeit Alkoholkonsum
Infektionen
Ungesunder Lebensstil
 Sekundärprävention - Evidenzniveau A

• TEA bei symptomatischer Karotisstenose

• Thrombozytenfunktionshemmung

• Cholesterinsenkung

• Blutdrucksenkung

• Antikoagulation bei Vorhofflimmern

• PFO-Verschluss nach kryptogenem Schlaganfall*

AWMF-Leitlinie 2015 & Hankey, Lancet 2017; Diener et al., Aktuelle Neurologie 2018; * bei kryptogenem Schlaganfall, moderate atrialen Shunt, Alter 16-60 Jahren
 Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls

Makroangiopathie ~ 25 %
arterio-arterielle Embolie
in situ-Thrombose
hämodynamisch

Mikroangiopathie ~ 20 %
Mikroatherome
Lipohyalinose

Kardiale Embolie ~ 20 %
Herzrhythmusstörungen, PFO,
Herzinsuffizienz, Endokarditis, …

„Seltene“ Ursachen ~ 10 %

„kryptogen“ ~ 25 %
Lang et al. Journal für Kardiologie 2004
Adams et al. Stroke 1993; Hart et al., Lancet Neurology 2014
 Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls

Makroangiopathie ~ 25 %
arterio-arterielle Embolie
in situ-Thrombose
hämodynamisch

Mikroangiopathie ~ 20 %
Mikroatherome
Lipohyalinose

Kardiale Embolie ~ 20 %
Herzrhythmusstörungen, PFO,
Herzinsuffizienz, Endokarditis, …

„Seltene“ Ursachen ~ 10 %

„kryptogen“ ~ 25 % Bildnachweis: Prof. Dr. K. M. Einhäupl, Berlin

Adams et al. Stroke 1993; Hart et al., Lancet Neurology 2014
Sekundärprävention - Symptomatische Karotisstenose

Stenting OP
Symptomatische Stenose
Jüngere Patienten (<70 Jahre) 1. Wahl 1. Wahl
Ältere Patienten (>70 Jahre) 2. Wahl 1. Wahl
Therapie innerhalb erster Woche 2. Wahl 1. Wahl
Läsion chirurgisch nicht erreichbar 1. Wahl
Rezidivstenose nach OP 1. Wahl 2. Wahl
Relevante kardiale Komorbidität 1. Wahl 2. Wahl
Kontralateraler Karotisverschluss 1. Wahl 2. Wahl
Asymptomatische Stenose
Seltene Indikation
Modifiziert nach P.A. Ringleb (mit freundlicher Genehmigung)
Sekundärprävention - Thrombozytenaggregationshemmung

» Metaanalyse randomisierter Studien

3%

1%

Modifiziert nach Rothwell et al. Lancet 2016

Duale Thrombozytenaggregationshemmung

Ringleb et al., S2e Leitlinie zur Akuttherapie ischämischer Schlaganfall, AWMF 030-046 Version 2021
 Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls

Makroangiopathie ~ 25 %
arterio-arterielle Embolie
in situ-Thrombose
hämodynamisch

Mikroangiopathie ~ 20 %
Mikroatherome
Lipohyalinose

Kardiale Embolie ~ 20 %
Herzrhythmusstörungen, PFO,
Herzinsuffizienz, Endokarditis, …

„Seltene“ Ursachen ~ 10 %

„kryptogen“ ~ 25 %
Adams et al. Stroke 1993; Hart et al., Lancet Neurology 2014
Arterielle Hypertonie - Therapieziele

2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal 2018
 Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls

Makroangiopathie ~ 25 %
arterio-arterielle Embolie
in situ-Thrombose
hämodynamisch

Mikroangiopathie ~ 20 %
Mikroatherome
Lipohyalinose

Kardiale Embolie ~ 20 %
Herzrhythmusstörungen, PFO,
Herzinsuffizienz, Endokarditis, …

„Seltene“ Ursachen ~ 10 %

„kryptogen“ ~ 25 %
Bildnachweis: P. J. Lynch 2006
Adams et al. Stroke 1993; Hart et al., Lancet Neurology 2014
Vorhofflimmer-Detektion nach Schlaganfall

Schnabel, Haeusler et al. Circulation 2019

Positionspapier - EKG-Monitoring nach Schlaganfall

AG Herz & Hirn der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft Häusler et al. Aktuelle Neurologie 2017
Positionspapier - EKG-Monitoring nach Schlaganfall

AG Herz & Hirn der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft Häusler et al. Aktuelle Neurologie 2017
Vorhofflimmer-Detektion nach Schlaganfall

Ringleb et al., S2e Leitlinie zur Akuttherapie ischämischer Schlaganfall, AWMF 030-046 Version 2021
Leitlinienempfehlungen - Vorhofflimmern

Hindricks et al., European Heart Journal 2020

 Schlaganfallprävention – nicht-valvuläres VHF

Studien n RRR NNT 1st NNT 2nd

Vitamin K-Antagonist
6 2900 64 % 40 14
vs. Placebo / NT

ASS
5 2834 22 % 111 34
vs. Placebo
Vitamin K-Antagonist
12 3647 38 % 81 24
vs. ASS
Schlaganfallprävention – nicht-valvuläres VHF

Steffel,…Haeusler et al., European Heart Journal 2018

Akuttherapie unter oraler Antikoagulation

Steffel, .., Häusler et al. Europace 2021

Antikoagulation bei Vorhofflimmern nach Schlaganfall

Steffel, .., Häusler et al. European Heart Journal 2018

Leitlinienempfehlungen – Vorhofflimmern

Hindricks et al., European Heart Journal 2020

 Leitlinienempfehlungen bei PFO & Schlaganfall

Empfehlung 1
Bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach
neurologischer und kardiologischer Abklärung) kryptogenen
ischämischen Schlaganfall und offenem Foramen ovale mit
moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt soll ein
interventioneller PFO-Verschluss durchgeführt werden.

Empfehlungsgrad A, Evidenzebene I
Diener et al., Nervenarzt 2018
 Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls

Makroangiopathie ~ 25 %
arterio-arterielle Embolie
in situ-Thrombose
hämodynamisch

Mikroangiopathie ~ 20 %
Mikroatherome
Lipohyalinose

Kardiale Embolie ~ 20 %
Herzrhythmusstörungen, PFO,
Herzinsuffizienz, Endokarditis, …

„Seltene“ Ursachen ~ 10 %

„kryptogen“ ~ 25 %
Adams et al. Stroke 1993; Hart et al., Lancet Neurology 2014
Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls

„Seltene“ Ursachen ~ 10 %

• Dissektion der hirnversorgenden Gefäße

• Antiphospholipid-Antikörper Syndrom
• Vaskulitis mit zerebraler Beteiligung
• Morbus Fabry
• CADASIL
• MELAS
• Drogen, wie Heroin oder Kokain
 Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls

Makroangiopathie ~ 25 %
arterio-arterielle Embolie
in situ-Thrombose
hämodynamisch

Mikroangiopathie ~ 20 %
Mikroatherome
Lipohyalinose

Kardiale Embolie ~ 20 % Ungeklärte Ursache

Herzrhythmusstörungen, PFO,
Herzinsuffizienz, Endokarditis, … Insuffiziente Diagnostik
„Seltene“ Ursachen ~ 10 %
Konkurrierende Ursache
„kryptogen“ ~ 25 %
Adams et al. Stroke 1993; Hart et al., Lancet Neurology 2014
Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS)

Zerebrales CT/MRT

FKDS Halsgefäße

Echokardiographie

EKG-Monitoring ≥ 24 h

Ungeklärte Ursache

9-20% Insuffiziente Diagnostik

Konkurrierende Ursache
„kryptogen“ ~ 25 %
Adams et al. Stroke 1993; Hart et al., Lancet Neurology 2014
 Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS)
Rivaroxaban 1-0-0
NAVIGATE ESUS R Doppel-blind, Randomisierung 1:1 ABGEBROCHEN
Acetylsalicylsäure 100 mg 1-0-0
ESUS
Dabigatran 1-0-1
RE-SPECT ESUS R Doppel-blind, Randomisierung 1:1 NEUTRAL
Acetylsalicylsäure 100 mg 1-0-0

Apixaban 1-0-1
ATTICUS R PROBE-Design, Randomisierung 1:1 ABGEBROCHEN
Acetylsalicylsäure 100 mg 1-0-0
ESUS + Risikofaktor(en)
Apixaban 1-0-1
ARCADIA R PROBE-Design, Randomisierung 1:1 LAUFEND
Acetylsalicylsäure 100 mg 1-0-0
Hart et al., NEJM 2018; Diener et al., NEJM 2019; Geisler et al,. Int J Stroke, 2017; Kamel et al., Int J Stroke 2019; Poli ESO Congress 2022
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Haeusler_K@ukw.de
www.ukw.de/neurologie/team
www.transit-stroke.de
www.schlaganfallcentrum.de
www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de