Tumoren des Gehirns und des Rückenmarks

F. Fluri

Neurologische Klinik und Poliklinik

Direktor: Prof. Dr. J. Volkmann
Einteilung der Hirntumoren

„ Primäre Hirntumoren:
gehen von hirneigenen Strukturen aus

„ Sekundäre Hirntumoren:
Metastasen anderer Tumoren

Quelle: https://www.medpertise.de/
Häufigkeit von Hirntumoren

„ Jährliche Inzidenz primärer Hirntumoren: ca. 25/100.000 Personen

„ ∽2% aller Tumorerkrankungen = primäre Hirntumoren
„ Männer >Frauen (3 : 2)
„ Inzidenzanstieg in letzten Jahren

Sekundäre Hirntumoren
Primäre (Metastasen)
Hirntumoren
Extrinsische Risikofaktoren

Nur ein einziger gesicherter Risikofaktor:

„ Kranielle Bestrahlung im Kindesalter
Þ Gliomrisiko 3-7-fach
Þ Meningeomrisiko 10-fach erhöht

Nicht als Risikofaktoren gesichert sind:

„ Mobiltelefon (?)
„ Schädel-Hirn-Trauma
„ Rauchen
„ Infektionen
„ Stress
Intrinsische Risikofaktoren: genetische Syndrome

„Neurofibromatose Typ 1
- häufigstes Syndrom
- autosomal-dominant
- Prävalenz: 25/100.000
- Chromosom 17q11.2
- Hirntumoren:
- Opticusgliom (15%)
- Meningeom
- Ganglioneurom
- weitere Symptome:
- Haut (Café-au-lait-Flecken, Neurofibrome, Iris-Hamartome)
- Knochendefekte
- Hydrozephalus
Quelle. https://eref.thieme.de/
Intrinsische Risikofaktoren: genetische Syndrome

- Neurofibromatose Typ 2:
- bilaterale Akustikusneurinome, Meningeome,
Gliome

- Tuberöse Sklerose:
- Kortex-Hamartome (→Epilepsie) u. Riesenzell-
Astrozytome, subependymale Knoten,
Herzbeteiligung

- Von-Hippel-Lindau-Syndrom:
- Cerebelläres Hämangioblastom, Angiomatosis
retinae, viszerale Zysten
Altersverteilung von Hirntumoren (Auswahl)

0-20 Jahre 21-45 Jahre >45 Jahre

Medulloblastom 74% 23% 3%
Pilozytisches Astrozytom 74% 20% 6%
Astrozytom (WHO 2) 10% 61% 29%
Glioblastom (WHO 4) 3% 25% 72%
Meningeom 2% 26% 72%
Morphologie der Hirntumoren: Übersicht

• Gliale Tumore
• Neuronale Tumore
• Meningeale Tumore

• Nervenscheidentumore
• Metastasen
Hauptgruppen der WHO-Klassifikation 2021
„ Gliome, glioneuronale Tumoren, neuronale Tumoren
„ Ependymale Tumoren
„ Choroidalplexustumoren
„ Embryonale Tumoren
„ Pinealistumoren
„ Tumoren der Hirn- und Spinalnerven
„ Meningeome
„ Mesenchymale, nicht meningotheliale Tumoren
„ Melanozytäre Tumoren
„Hämatolymphoide Tumoren
„ Keimzelltumoren
„Tumoren der Sella-Region
„ ZNS-Metastasen
Louis ND et al.: The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology 23(8), 1231–1251, 2021
WHO-Klassifikation 2021: Gliome

„ Diffuse Gliome vom Erwachsenen-Typ

- IDH-mutiertes 1p/19q-kodeletiertes Oligodendrogliom
- IDH-mutiertes Astrozytom
- IDH-Wildtyp Glioblastom
„ Hochgradige Gliome vom pädiatrischen Typ (Auswahl)
- H3 K27-verändertes diffuses Mittellinien-Gliom
- H3 G34-mutiertes diffuses Hemisphären-Gliom
„ Niedriggradige Gliome vom pädiatrischen Typ (Auswahl)
- MYB- or MYBL1-verändertes diffuses Astrozytom
- MAPK-Signalweg-verändertes low-grade Gliom
„ Umschriebene astrozytäre Gliome (Auswahl)
- Pilozytisches Astrozytom
- Pleomorphes Xanthoastrozytom

Louis ND et al.: The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology 23(8), 1231–1251, 2021
WHO-Klassifikation 2021: Gliome

„ Diffuse Gliome vom Erwachsenen-Typ

- IDH-mutiertes 1p/19q-kodeletiertes Oligodendrogliom
- IDH-mutiertes Astrozytom
- IDH-Wildtyp Glioblastom
„ Hochgradige Gliome vom pädiatrischen Typ (Auswahl)
- H3 K27-verändertes diffuses Mittellinien-Gliom
- H3 G34-mutiertes diffuses Hemisphären-Gliom
„ Niedriggradige Gliome vom pädiatrischen Typ (Auswahl)
- MYB- or MYBL1-verändertes diffuses Astrozytom
- MAPK-Signalweg-verändertes low-grade Gliom
„ Umschriebene astrozytäre Gliome (Auswahl)
- Pilozytisches Astrozytom
- Pleomorphes Xanthoastrozytom

Louis ND et al.: The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology 23(8), 1231–1251, 2021
Verteilung primärer Hirntumoren

Kraniopharyngeom (1%) Übrige (12%) Meningeom

Embryonaler Tumor (1%)
(35%)
Oligodendrogliom (<2 %)
Ependymom (2%)
ZNS-Lymphom (2%)
Astrozytom (6%)

Intrakran. Schwannom (8%)

Hypophysentumor (14%) Glioblastom (16%)

Spinale Tumoren: Meningeome, Gliome, Neurinome => 96%

Dolocek et al., Neuro-Oncology 2012, 14: suppl. 5
Einteilung der Hirntumoren

„ WHO-Klassifikation (2021)

„ 3 Diagnoseprinzipien:
- Histopathologische Befunde (Zelltyp)
- Molekulare Befunde
- Differenzierungsgrad (Grad 1 – 4)
NEU: WHO-Grade in arabischen anstelle von römischen Ziffern

=> bestimmt Diagnose und teils die Therapie

=> wichtig zur Definition von Studienkollektiven

Bildquelle: https://www.krebsinformationsdienst.de/fachkreise/
Hirntumor-Einteilung: Histopathologie

„ Zelltypmarker (Immunhistochemie)
- Zelllinienmarker (Beispiele):
- Neurone => Neurofilament, Leichtketten-Polypeptid
- Astrozyten => Saures Gliafaserprotein (GFAP)
- mesenchymale Zellen => Vimentin
- Epithelzellen => Epitheliales Membranantigen
- Proliferationsmarker
- Proliferations-assoziiertes Antigen Ki-67 (MIB-1)
=> alle Zellen, die sich nicht in der Ruhephase befinden

- PH H3 (phosphorylierte Form des Histon 3)

=> Mitosen
Hirntumor-Einteilung: Differenzierungsgrad

Grad 1 = benigne:, hochdifferenziert, extrem langsames Wachstum,

Kernatypien, gute Prognose
Grad 2 = semibenigne: hochdifferenziert, langsames Wachstum,
Mitosen, gute Prognose
Grad 3 = semimaligne: wenig differenziert, schnelles Wachstum,
Endothelproliferation, ungünstige Prognose
Grad 4 = maligne: undifferenziert, sehr schnelles Wachstum,
Nekrosen, sehr ungünstige Prognose
Malignitätskriterien - Pleomorphie

„ Unterschiedliche Form und Größe der Tumorzellen sowie der Zellkerne

„ Unterschiedlicher Chromatingehalt der Tumorzellkerne
Malignitätskriterien - Mitosen

„ Kernteilungsfiguren
Malignitätskriterien - Proliferation

„ Endothelproliferationen / glomeruloide Gefäßproliferation

Malignitätskriterien – Nekrosen

„ Strichnekrosen oder flächige Nekrosen

Hirntumor-Einteilung – Molekulare Marker

„ Astrozytäres oder oligodendrogliales Gliom:

- Mutation der Isozitrat-Dehydrogenase 1 (IDH1) an Position R132
=> R132H spezifischer Antikörper

- Verlust des α-Thalassemia and mental retardation X-linked proteins (ATRX)

=> „negative“ immunhistochemische Färbung

- Verluste von Chromosom 1p und 19q (1p/19q Co-Deletion)

=> Southern Blot

- Methylierung der O6-MethylGuanin-DNS-MethylTransferase (MGMT)

Promotormethylierung –Expressionsregulation eines DNA-Reparaturgens; Ansatz der Temozolomid-Therapie
=> methylierungsspezifische PCR
Hirntumor-Einteilung:
Histologie Diffuses astrozytäres oder oligodendrogliales Gliom

Molekular- IDH1/2 mutiert IDH1/2 mutiert IDH1/2 Wildtyp

genetik

ATRX-Expression erhalten ATRX-Expression verloren ATRX-Expression erhalten

1p/19q kodeletiert selten: ATRX-Expression erhalten, H3.3 G34 Wildtyp

1p/19q intakt

CDKN2A/B CDKN2A/B TERT-Mutation EGFR-

erhalten homozygot delet. Amplifikation, +7/-10

Histologie Nekrosen,
Nekrosen, Gefäß- Gefäßproliferation
proliferation

Integrierte Oligodendrogliom Astrozytom Astrozytom Glioblastom

Diagnose IDH mutiert und IDH mutiert IDH mutiert IDH Wildtyp
1p/19q kodeletiert WHO Grad 4
WHO Grad 2/3 WHO Grad 2/3 WHO Grad 4
MGMT-Promotor methyliert oder
vereinfachte Darstellung, modifiziert nach Wick W. et al., Gliome, S2k-Leitlinie, 2021 nicht methyliert
Klinische Symptome

„ Hirndruckzeichen

„ Kognitive Dysfunktion
„ Epileptische Anfälle

„ Neurologische Ausfälle je nach Lokalisation

„ Endokrine Dysfunktion
Klinische Symptome

„ Hirndruckzeichen

„ Kognitive Dysfunktion
„ Epileptische Anfälle

„ Neurologische Ausfälle je nach Lokalisation

„ Endokrine Dysfunktion
Hirndruckzeichen

Im Verlauf:

- Kopfschmerzen
- schwallartiges Erbrechen
- Sehstörungen (Zentralskotom, Doppelbilder)
- Bewusstseinstrübung, Atemstörung
- Hypertensive RR-Werte
Cushing-Reflex => ICP↑ => CPP↓
- evtl. Bradykardie
=> Perfusion↓+ [02] ↓
Pathophysiologie der Hirndruckerhöhung

3 Hauptursachen:
„ Liquoraufstau

„ Hirnödem

„ Raumforderung durch Tumor

Pathophysiologie des Hirnödems

Vasogenes Ödem
Blut-Hirn-
Schranke ↓
Tight Junction
Zerfall
Pathophysiologie des Hirnödems

Vasogenes Ödem
Blut-Hirn-
Schranke ↓
Tight Junction
Zerfall
Pathophysiologie des Hirnödems

Vasogenes Ödem
Blut-Hirn-
Schranke ↓
Tight Junction
Zerfall

• Faustregel: je maligner, desto mehr Ödem

• Therapieoptionen
- Dexamethason: 16 mg/Tag p.o., initial evtl. 40 mg i.v. als Bolus
- Osmotherapie: z.B. Glycerosteril
Herniation

Subfalxiale Herniation
– Verlagerung des Gyrus cinguli
=> psychomot. Antrieb ¯
– Verlagerung der ACA-Äste
=> Beinparese

M: Mittelhirn; U: Uncus (Temporallappen); T: Tonsillen (Cerebellum)

Herniation

Subfalxiale Herniation
– Verlagerung des Gyrus cinguli
=> psychomot. Antrieb ¯
– Verlagerung der ACA-Äste
=> Beinparese

Transtentorielle Herniation
– Verlagerung des Uncus
parahippocampalis
=> Mittelhirnblutung/-infarzierung
– Kompression des N. III ipsilateral
=> ipsilat. Mydriase, Verlust des LR
– Kompression der ipsilat. PCA

M: Mittelhirn; U: Uncus (Temporallappen); T: Tonsillen (Cerebellum)

Herniation

Subfalxiale Herniation
– Verlagerung des Gyrus cinguli
=> psychomot. Antrieb ¯
– Verlagerung der ACA-Äste
=> Beinparese

Transtentorielle Herniation
– Verlagerung des Uncus
parahippocampalis
=> Mittelhirnblutung/-infarzierung
– Kompression des N. III ipsilateral
=> ipsilat. Mydriase, Verlust des LR
– Kompression der ipsilat. PCA
Tonsilläre Herniation
– Kleinhirntonsillen -> F. magnum
– Kompression Medulla oblongata
– Atemlähmung (Formatio
reticularis) M: Mittelhirn; U: Uncus (Temporallappen); T: Tonsillen (Cerebellum)
Klinische Symptome

„ Hirndruckzeichen

„ Kognitive Dysfunktion
„ Epileptische Anfälle

„ Neurologische Ausfälle je nach Lokalisation

„ Endokrine Dysfunktion
Kognitive Dysfunktionen
Klinische Symptome

„ Hirndruckzeichen

„ Kognitive Dysfunktion
„ Epileptische Anfälle

„ Neurologische Ausfälle je nach Lokalisation

„ Endokrine Dysfunktion
Epileptische Anfälle

„ Hirntumoren => 4% aller Epilepsien

„ > 10% der Patienten mit Metastasen
„ 30 - 50% der Patienten mit primären Gehirntumoren
„ niedriggradig > höhergradig
Þ niedriggradige TU:
§ Expression von Glutamat- und NMDA-Receptoren ↑↑
§ Expression von GABA-R ↓↓

„ Anfallssemiologie:
- Fokale Anfälle (ohne Einschränkung des Bewusstseins od. der Aufmerksamkeit)
- Generalisierte Anfälle (tonisch-klonisch, myoklonisch, atonisch)
Epileptische Anfälle: Therapie

„ Keine antiepileptische Prophylaxe!

„ Einmaliger Anfall definiert strukturelle Epilepsie
„ Therapie:

- Akut: Levetiracetam (+ Lacosamid), ggf. Umstellung auf Lamotrigin

- Valproat

„ Valproat: zytostatische Wirkung

- Herunterregulation der Telomerase-Aktivität
- Inhibierung der Histon-Deacetylase
Epileptische Anfälle bei Hirntumoren

„ Status epilepticus (Anfallsdauer > 5 Min.)

- Mit kürzerer Überlebenszeit verbunden
(hochfrequente elektrische Entladungen => Anregen des
Tumorwachstums?)

„ Erhöhtes Risiko für epileptische Anfälle

- Kortikale supratentorielle Lokalisation
- Mehr als 4 zerebrale Metastasen
- Malignes Melanom
Fahrtauglichkeit bei Hirntumor und epileptischen
Anfällen:

Autofahren darf:
„ 3 Monate nach OP am offenen Gehirn, wer:
- neurologisch + neuropsychologisch keine Störung aufweist, welche
die Fahrtauglichkeit einschränken
- eine kontrollierte Tumorerkrankung hat
„ 12 Monate nach einem epileptischen Anfall bei Hirntumor, wer
- oben genannte Bedingungen erfüllt
- regelmässig und und zuverlässig Antiepileptika einnnimmt (sofern
notwendig
- (darunter) keine weitern epileptischen Anfälle erleidet

Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung Stand 31.12.2019;

https://www.bast.de/DE/Verkehrssicherheit/Fachthemen/U1BLL/Begutachtungsleitlinien.pdf?__blob=publicationFile&v=20
Klinische Symptome

„ Hirndruckzeichen

„ Kognitive Dysfunktion
„ Epileptische Anfälle

„ Neurologische Ausfälle je nach Lokalisation

„ Endokrine Dysfunktion
Klinische Symptome spinaler Tumoren

„ Initialsymptom: Rückenschmerzen (90%)

– brennend, dumpf, elektrisierend, heftig
– meist keine radikuläre Schmerzen
(außer b. Hinterwurzelbeteiligung)
– können Diagnose Jahre vorausgehen
„ dissoziierte Sensibilitätsstörungen
„ spastische Paresen
- Pyramidenbahnläsion
„ segmentale Atrophien
- Degeneration Vorderhornzellen
„ Blasen-/Mastdarmstörungen
ÞAkute spinale Symptome: Notfall!
Klinische Symptome

„ Hirndruckzeichen

„ Kognitive Dysfunktion
„ Epileptische Anfälle

„ Neurologische Ausfälle je nach Lokalisation

„ Endokrine Dysfunktion
Klinische Bewertung nach der Karnofsky-Index

„ Quantifizierung symptombezogener Einschränkungen der

Selbstversorgung und Selbstbestimmung bei Pat. mit malignen
Tumoren

„ hilft bei Einschätzung der Prognose und Festlegung der

Therapieziele
- Heilung
- Lebensverlängerung
- Funktionelle Restitution
- Palliatives Procedere
Klinische Bewertung nach der Karnofsky-Index

100 % Keine Beschwerden, keine Zeichen der Krankheit

90 % Fähig zu normaler Aktivität, kaum oder geringe Symptome
80 % Normale Aktivität mit Anstrengung möglich. Deutliche Symptome
70 % Selbstversorgung. Normale Aktivität oder Arbeit nicht möglich
60 % Einige Hilfestellung nötig, selbständig in den meisten Bereichen
50 % Hilfe und medizinische Versorgung wird oft in Anspruch genommen
40 % Behindert. Qualifizierte Hilfe benötigt
30 % Schwerbehindert. Hospitalisation erforderlich
20 % Schwerkrank. Intensive medizinische Maßnahmen erforderlich
10 % Moribund; Unaufhaltsamer körperlicher Verfall
0% Tod
Klinische Bewertung nach der Karnofsky-Index

100 % Keine Beschwerden, keine Zeichen der Krankheit

90 % Fähig zu normaler Aktivität, kaum oder geringe Symptome
80 % ³70%
Normale Aktivität Selbstversorger
mit Anstrengung möglich. Deutliche Symptome
70 % Selbstversorgung. Normale Aktivität oder Arbeit nicht möglich
60 %
50-60% braucht Hilfe
Einige Hilfestellung nötig, selbständig in den meisten Bereichen
50 % Hilfe und medizinische Versorgung wird oft in Anspruch genommen
40 % <50% stark
Behindert. Qualifizierte hilfsbedürftig
Hilfe benötigt
30 % Schwerbehindert. Hospitalisation erforderlich
20 % Schwerkrank. Intensive medizinische Maßnahmen erforderlich
10 % Moribund; Unaufhaltsamer körperlicher Verfall
0% Tod
Diagnostischer Algorithmus

Klinische Erstmanifestation

Bildgebung

Evtl. weitere Zusatzdiagnostik

Biopsie
Bildgebung: CT versus MRT
Vorteile
CT • rasch verfügbar
• kurze Untersuchungszeit
• weniger Kooperation nötig
• hohe Auflösung für Knochen
• Nachweis von Kalzifikationen
• Nachweis von Blutungen
• relativ geringe Kosten
MRT • bessere Auflösung
• hohe Sensitivität bei Tumorsuche
• klarere Festlegung der Tumor-
grenzen in mehreren Ebenen
• unschädliches Magnetfeld
• Spektroskopie: DD
Nachteile
• schlechtere Auflösung für
Weichteilstrukturen
• Knochenartefakte Hirnstamm
• Strahlenbelastung
• jodhaltiges KM
• weniger rasch verfügbar
• längere Untersuchungszeit
• erfordert Kooperation
• Darstellung v. Kalzifikationen
• nicht für Klaustrophobiker
• teuer
• KI: Herz-SM o. Cochlea-Impl.
Verkalkungen CT versus MRT

CT MRT

Oligodendrogliom: schollige Verkalkungen im CT

Hintere Schädelgrube: CT versus MRT
CT MRT

Frische Kleinhirnblutung rechts

Sensitivität CT versus MRT (KM)
Sensitivität CT versus MRT (KM)
MR-Spektroskopie

„Prinzip:wie MRT, Nutzung unterschiedlicher MR-Eigenschaften von

Molekülen:
-Protonen-MR-Spektroskopie (1H-MRS): Anregung und Messung der Resonanzsignale
von H-Kernen der Moleküle (Metaboliten)

„Diagnost. Wertigkeit: Informationen über den Metabolismus von Hirngewebe

resp. einer Läsion
=> Differenzierung zw. entzündlichen Prozessen, hirneigenenTumoren und Metastasen

„Beispiele:
- Cholin: Marker für „C“ellproliferation
- Zellteilung/-wachstum => Zellmembranbildung => Cholinstoffwechsel ↑
- Kreatin: Marker für Energiemetabolismus
- Energieumsatz ↑ => Kreatin ↑
- NAA (N-Acetyl-Aspartat): Marker neuronaler Integrität
Aminosäure-PET

„[11C-methyl]-L-Methionin (MET)
„[123I]Iod-α-Methyltyrosin (IMT)
„O-(2-[18F]Fluorethyl)-L-Tyrosin (FET)

MRT T1 MRT T1 + KM FDG-PET: FET-PET:

Verminderte Glukoseaufnahme Traceranreicherung => TU-Prolif.
Langen K-J,Galldiks N. Aminosäure-PET bei Hirntumoren. Der Nuklearmediziner 2016;39:279-286
Aminosäure-PET

„ Prinzip:
Þ Visualisierung des Aminosäure-Metabolismus
• Gesteigerte AS- Aufnahme über spezifische Transporter

Þ Identifikation hypermetaboler Regionen

• TU: vermehrte Aufnahme von AS als gesundes Hirngewebe

Þ Proliferationsstatus
• Diagnose TU, Malignitätsgrad
Aminosäure-PET

„ Diagnostische Wertigkeit:
- Malignitätsgrad
- Biopsieort: v.a. bei KM-neg. Gliomen
- Operationsplanung
- Differentialdiagnose Rezidiv vs. Strahlennekrose

FET-PET: MRT T1 + KM T2 FLAIR:

- Keine Korrelation mit KM
- TU in MR-morpholog. Unauffälligen Regionen Langen K-J,Galldiks N. Aminosäure-PET bei Hirntumoren. Der Nuklearmediziner 2016;39:279-286
Diagnostischer Algorithmus

Klinische Erstmanifestation

Bildgebung

Evtl. weitere Zusatzdiagnostik

Biopsie
Lumbalpunktion

„ Indikation/Fragestellungen
- Neuropathologische Charakterisierung von Zellen bei V. a. meningeale Aussaat
- Meningeosis carcinomatosa
- Lymphome
- Medulloblastom
- infratentorielle Ependymome
- Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z.B. Entzündung)

„ vorher kranielle Bildgebung => Einklemmungsgefahr

Diagnostischer Algorithmus

Klinische Erstmanifestation

Bildgebung

Evtl. weitere Zusatzdiagnostik

Biopsie
Stereotaktische Biopsie

„Indikation/Fragestellungen
-zur Diagnosesicherung vor nicht-operativer
Therapie fast immer (Radio-, Chemotherapie)
-Therapieplanung vor Resektion
-Differenzierung TU vs. nicht-neoplastischer
Prozess (z.B. Abszess, Radionekrose)
„Durchführung
- CT/MRT-geführt

-meist in Lokalanästhesie möglich

„Komplikationen in 2,7-4%, Mortalität: 0,7%
Therapie der Hirntumoren

Operation

Radiotherapie
Chemotherapie

Symptomatische Therapie
Häufig vorkommende Hirntumoren (Auswahl)
Meningeom

„ 35% der primären Hirntumoren

- Inzidenz steigt mit Alter

„ fast immer WHO Grad 1

„ aus Deckzellen der Arachnoidea (nicht Dura)
„ verdrängt Gehirn, kann Knochen infiltrieren
„ Lokalisation: Kontakt zu Hirnhäuten
- Konvexität > Falx > Keilbein
Meningeom

„ CT/MRT
- scharf abgegrenzt
- breite Dura-Basis
- Verkalkungen
- homogene KM-Aufnahme
- öfter Ödem

„ Therapie
- Beobachtung
- „safe resection“
Glioblastom WHO 4 (IDH-Wildtyp)

„häufigster maligner primärer Hirntumor (16%)

• primär (>90%)
– entsteht de novo
– eher bei Älteren
• sekundär (<10%)
– entsteht aus niedriggrad. Gliom
– eher bei Jüngeren
„Lokalisation
- meist supratentoriell lobär, Stammganglien
- multifokal in 3-6%
- Metastasierung (Subarachnoidalraum 5%)
- „Schmetterlingsglioblastom“ im Balken
Glioblastom WHO 4 (IDH-Wildtyp): klinisches Bild

Häufige Symptome:
„ Kopfschmerzen 20-60%
„ Paresen 20-60%
„ Psychosyndrom 14-42%
„ epileptische Anfälle 11-36%
Glioblastom WHO 4 (IDH-Wildtyp): Histologie

- zellreich
- polymorphkernig
- Gefässproliferationen
- Nekrosen
- Palisadenartige Anordnung der
- Tumorzellen
Glioblastom WHO 4: Computertomographie

„ inhomogen hypodens
„ inhomogene KM-Aufnahme:
randständig, fleckförmig X

„ ausgeprägtes perifokales Ödem (X)

„ evtl. Zysten, Einblutungen

X
Glioblastom WHO 4: Kernspintomographie

a) T2 (und FLAIR) inhomogen hyperintens

b) T1 inhomogen hypointens

c) und d) KM wie im CCT

Glioblastom WHO 4: therapeutischer Algorithmus

Prognose
„günstig“ • OP, wenn ohne neue Defizite möglich
- Alter <70 J • Zielvolumen-Bestrahlung 60 Gy
- Karnofsky ≥70% • Chemotherapie Temozolomid

ungünstig • OP, wenn ohne neue Defizite möglich

- Karnofsky 50%/60%
• Zielvolumen-Bestrahlung 45-60 Gy
• keine Chemotherapie

sehr ungünstig • Palliativtherapie

- Karnofsky <50%
Glioblastom WHO 4: OP

„ sehr ungünstige Prognose

„ Ziel: Verkleinerung der Tumormasse ohne

neue Defizite

„ Navigationsgestützte, fluoreszenz-gesteuerte
(5-ALA, Gliolan®) Mikrochirurgie

„ 24-72 h post-OP MRT ohne und mit KM für

Status (vorher und danach Schrankenstörung)
Glioblastom WHO 4: Strahlentherapie

„ primär oder postoperativ

„ Strahlenart: Photonen (Linearbeschleuniger)
„ 60 Gy, Einzeldosis 2 Gy/d
„ Zielvolumenkonzept:
- Erfassung des Zielgebietes (maximal notwendige Dosis) + Ausspaarung von
Normalgewebe (min. mögliche Dosis)
 Radiochemotherapie bei Glioblastom WHO 4

„ Temozolomid (Temodal®)
- alkylierendes Zytostatikum in Tablettenform
- nur gering toxisch (Cave: Thrombopenie!)
- ambulant verabreichbar
„ Standard-Therapieschema:
- während Radiatio 1x tgl. 75 mg/m2 KOF
- anschließend 6 Zyklen mit 150-200 mg/m2 tgl. für 5 Tage alle 28 Tage

Temozolomid
OP

Bestrahlung
Empfehlung der S2k-Leitlinien Gliome
Temozolomid bei Glioblastom WHO 4

„ Phase-III-Studie mit 573 Pat.

„ RT versus RT plus Temozolomid

„ Überleben abhängig vom

Methylierungsgrad der
Methylguanin–DNA-Methyltransferase
(MGMT)

Hegi ME et al., N Engl J Med 2005

Therapie bei über 65-Jährigen mit Glioblastom

MGMT-Methylierungsstatus

nicht methyliert methyliert

Alleinige Temozolomid allein

Strahlentherapie oder evtl.
Temozolomid + Strahlentherapie

Empfehlung der S2k-Leitlinien Gliome (NOA-08, Nordic Trial)

Glioblastom WHO 4: Pseudoprogression

„ Definition: Gewebenekrose als Behandlungseffekt, die in der

Bildgebung einen Tumorprogress vortäuscht
„ RT + TMZ: Pseudoprogression bei 91% der MGMT-pos. und 41% der
MGMT-neg. Pat. (Brandes, 2008)

„ kann bei Fehlinterpretation zum Behandlungsabbruch führen

„ Cave: frühe Bildgebung nach Radiatio
„ Procedere:
- bei Unklarheit zunächst weiterbehandeln
- evtl. erweiterte Bildgebung
Astrozytom IDH-mutiert, WHO 2

„ 6% der primären Hirntumoren

„ Lokalisation:
=> meist Marklager
„ Klinik (Initialsymptom):
=> epileptische Anfälle (50%)
„ CT/MRT:
- homogen
- Isodens (CT), hypointens (T1),
hyperintes (T2)
- kaum KM-Aufnahme
- kaum Ödem
- Verkalkungen in 10-20%
Astrozytom IDH-mutiert, WHO 2 - Therapie

„ möglichst maximale, sichere chirurgische Resektion

„ Jüngere Pat (40-45J.): nach einer makroskopischen Resektion

zunächst in Verlaufskontrollen beobachten

„ Pat. >40–45 J.: Strahlentherapie der erweiterten Tumorregion (50 Gy,

1,8 Gy-Fraktionen) ggf. in Verbindung mit Chemotherapie
Astrozytom IDH-mutiert, WHO 2 - Prognose

„ Therapieabhängig
– (inkomplette) Resektion: 5-J.-ÜLR 13-32%
– (inkomplette) Resektion + RT: 5-J.-ÜLR 51-68%
– Überleben bei früher Radiatio nicht besser als bei späterer Radiatio

„ prognostisch günstige Faktoren

– fibrillär/protoplasmatisch (vs. gemistozytisch)
– Alter <40 J
– keine KM - Aufnahme
– Karnofsky - Index ³70%
– Tumorvolumen <20 cm3
Metastasen: Ursprungsorgane

6% 10%
?

6%

50%
8%

Kaum:
Prostatakarzinom
20%
Metastasen - Diagnostik

„ MRT Methode der Wahl (Sensitivität)

„ solitäre Metastase o. „Primär“-TU, der selten zerebral metastasiert:

stereotaktische Biopsie obligat

„ bei unbekanntem Primär-TU komplettes Staging

Metastasen Therapie & Prognose

„ Therapie
- Resektion operativ zugänglicher Metastasen
- Ganzhirn-Radiatio nach Resektion
-30-40 Gy in Einzeldosen von 2-3 Gy
-reduziert Risiko multipler Metastasierung
-kein Einfluss auf Überlebensrate
„ Prognose
- abhängig von Alter, AZ (Karnofsky-Index) und extrakran.
Tumoraktivität
- 5-Jahresüberleben <2%
Meningeosis neoplastica

„ Ausbreitung von Tumorzellen im

Subarachnoidalraum
„ Solide Tumoren: 5-8%
„ Hämatologische Neoplasien 5-15%
„ Häufigste Primärtumoren:
- Mamma-CA, Bronchial-CA, malignes Melanom,
Lymphom, Leukämie
„ Zerebral, spinal, zerebrospinal
„ Wachstumsformen: adhärent, non-adhärent
(zirkulierend)
„ Zusätzlich parenchymatöse Metastasen: 50%

Bildquelle: https://eref.thieme.de/cockpits/clRadio0001/0/coRadSBNS00222/4-55449
Meningeosis neoplastica: Diagnostik

„ Übelkeit, Erbrechen
„ Kopf-, Nacken-, Rückenschmerzen
„ Hirnnervenausfälle
„ Paresen
„ Sensibilitätsstörungen
„ Blasen- und/oder Mastdarmstörungen
„ Radikuläre Ausfälle
Meningeosis neoplastica: Symptome & Diagnostik

„ Übelkeit, Erbrechen
„ Kopf-, Nacken-, Rückenschmerzen
„ Hirnnervenausfälle
„ Paresen
„ Sensibilitätsstörungen
„ Blasen- und/oder Mastdarmstörungen
„ Radikuläre Ausfälle

„ Liquordiagnostik (Stichkanalmetastasen, Herniation)

„ MRT:
- KM-Anreicerung in den Meningen
- Leptomeningeale Signalanhebung
- Hydrocephalus
Meningeosis neoplastica: Therapie

„ Intrathekale Chemotherapie (bei nicht-adhärenter Form)

- Methotrexat (hämatologische und lymphoide Neoplasien)
- Cytosinarabinosid (v.a. bei hämatologischen und lymphoiden Neoplasien)
- Thiotepa (wie Methotrexat)

„ Strahlentherapie

„ Ggf. Resektion von Metastasen

Paraneoplastische neurologische Syndrome

„ Definition: Immunvermittelte tumorassoziierte neurologische

Syndrome

„ Prävalenz: 0,5-2% aller Tumorpatienten

„ gehen Tumorentdeckung in 60% Monate bis 5 Jahre voraus

„ v.a. bei kleinzelligem Bronchus-Ca, gynäkologischen Tumoren

„ oft charakteristische Antikörperbefunde

„ überwiegend T-Zell-vermittelt
Beispiele

„ Enzephalomyelitis

„ Subakute Kleinhirndegeneration

„ Stiff-person-Syndrom

„ Subakute sensorische Neuropathie

„ Lambert-Eaton-Syndrom

„ Dermatomyositis und Polymyositis

Merke 1/3

„ sekundäre bis zu 10x häufiger als primäre HT

„ WHO-Einteilung prim. Hirntumoren nach 3 Kriterien: histogenetisch,

Differenzierung und neu molekular

„ primäre Hirntumoren: 35% Meningeom, 16% Glioblastom und 14%

Hypophysentumoren

„ Inzidenz mit Alter ansteigend,

„ Hirnödem: überwiegend vasogen

Merke 2/3

„ subfalziale, transtentorielle und tonsilläre Herniation

„ spinale Tumoren: initial Schmerz! Akute Symptome = Notfall!

„ Karnofsky-Skala: ≥70% Selbstversorger

„ CT und MRT ergänzen sich

„ zusätzlich Spektroskopie und PET

Merke 3/3

„ Meningeom
- Bildgebung: sitzt Meningen auf, homogene KM-Aufnahme, z.T. Ödem
- „safe resection“, Beobachtung
„ Glioblastom
- Bildgebung: „buntes“ Bild, irregulär o. girlandenförmig KM-Aufnahme
- Therapie: „safe resection“, Zielvolumen-Radiatio, Temozolomid
- Pseudoprogression
„ Astrozytom
- Bildgebung: hypo- o. isointens, kaum KM-Aufnahme
- Therapie: „safe resection“, Zielvolumen-Radiatio oder „watchful waiting“
„ Metastasen
- 50% aus Lunge, 20% aus Mamma
- Therapie: evtl. OP; Ganzhirnradiatio
Danke für Ihre Aufmerksamkeit