MEDIZIN
Differenzialdiagnose und Therapie
des Tremors
Kai Bötzel, Volker Tronnier, Thomas Gasser
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Prävalenz der häufigsten Tremorform,
des essenziellen Tremors, wird mit 0,4 % für alle Alters-
gruppen angegeben, jedoch steigt die Prävalenz bei den
über 65-Jährigen auf 4–7 %. Aufgrund dieser Häufigkeit
behandeln nicht nur Neurologen, sondern auch Ärzte
anderer Disziplinen diese Patienten.
Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed und in
Lehrbüchern sowie Bezug auf nationale und internationale
Leitlinien.
Ergebnisse: Die Diagnose eines Tremor-Syndroms beruht
in den meisten Fällen auf der für ein bestimmtes Tremor-
Syndrom charakteristischen klinischen Präsentation und
den gegebenenfalls vorhandenen Begleitsymptomen.
Apparative Zusatzuntersuchungen sind in der Regel
fakultativ. Einseitiger Ruhetremor, Rigor und Bradykinese
deuten auf eine Parkinson-Erkrankung. Der essenzielle
Tremor ist ein beidseitiger Haltetremor. Die häufigste
Ursache des Intentionstremors ist die Multiple Sklerose.
Leichte Tremor-Syndrome können durch Medikation oft
zufriedenstellend behandelt werden Bei den seltener
auftretenden schweren Tremorformen kann eine stereo-
taktische Operation erwogen werden, die in der Regel ein
vollständiges Sistieren des Tremors herbeiführt.
Schlussfolgerungen: In den meisten Fällen kann der
Tremor präzise diagnostiziert und dem Patienten eine
spezifische Behandlung angeboten werden. Aufklärung
über den Verlauf, die möglichen genetischen Ursachen und
die verschiedenen Therapiemöglichkeiten sind weitere
wichtige ärztliche Aufgaben.
►Zitierweise
Bötzel K, Tronnier V, Gasser T: The differential diagnosis
and treatment of tremor. Dtsch Arztebl Int 2014;
111(13): 225–36. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0225
Neurologische Klinik Ludwig-Maximilians-Universität München:
Prof. Dr. med. Bötzel
Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck:
Prof. Dr. med. Tronnier
Zentrum für neurodegenerative Erkrankungen, Universität Tübingen:
Prof. Dr. med. Gasser
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 13 | 28. März 2014
3
Punkte
cme
remor gilt als die häufigste Bewegungsstörung. Teilnahme nur im
T Die Prävalenz des essenziellen Tremors wird mit
0,4 % angegeben, während jedoch bis zu 5 % der über
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
65-Jährigen und bis zu 21 % der über 95-Jährigen
dieses Symptom aufweisen (e1). Der Parkinson-Tre-
mor ist deutlich seltener, weil die Prävalenz dieser Er-
krankung in der Gruppe der über 65-Jährigen bei cir-
ca 2 % liegt, von denen geschätzt etwa die Hälfte ei-
nen Tremor aufweist (e2). In den meisten Fällen kann
das spezifische Tremor-Syndrom anhand der klini-
schen Präsentation unterschieden werden, wobei die
Unterteilung des Tremors in Ruhetremor, Halte- und
Aktionstremor sowie Intentionstremor entscheidend
ist. Ferner sind fakultative Begleitsymptome (wie
zum Beispiel Bewegungsverlangsamung bei der Par-
kinson-Erkrankung) zu berücksichtigen. Die folgende
Übersicht konzentriert sich auf die Differenzialdia-
gnose der häufigsten Tremor-Syndrome und die hier-
für vorhandenen Therapiestrategien. Dazu wurden ei-
ne selektive Literaturrecherche in PubMed, Lehrbü-
chern und Leitlinien durchgeführt und vornehmlich
Studien mit hohem Evidenzgrad herangezogen.
Lernziele
Der Leser dieses Beitrags soll nach der Lektüre zu
folgendem befähigt sein:
● die den Tremor auslösenden Erkrankungen zu
bestimmen
● mögliche genetische Ursachen des Tremors zu
kennen
● den Stellenwert der verschiedenen Behand-
lungsverfahren einzuschätzen.
Klinische Diagnostik
Der Tremor kann sämtliche Extremitäten, den Rumpf,
den Kopf oder die Stimme einzeln oder in unter-
schiedlicher Kombination erfassen. Als Tremor dürfen
nur regelmäßige Oszillationen bezeichnet werden.
Myoklonien können gelegentlich als Tremor imponie-
Klinische Diagnostik
Der Tremor kann sämtliche Extremitäten, den
Rumpf, den Kopf oder die Stimme einzeln oder
in unterschiedlicher Kombination erfassen.
225
MEDIZIN
a und nach den weiteren Symptomen wie Rigor und
b meist symmetrischen Haltetremor. Im Armvorhalte-
c Ziel. Der Finger-Nase-Versuch zeigt, dass der Finger
Abbildung 1: a) Der Ruhetremor tritt auf, wenn der Arm abgelegt (in
Ruhe) ist. Dieser Tremor ist typisch für die Parkinson-Erkrankung,
wobei er anfangs meist einseitig auftritt. Er kann einzelne Finger be-
treffen, die Hand, den Fuß oder auch das Kinn. b) Der Armvorhalte-
versuch löst verlässlich den Haltetremor aus. Bei sehr geringer Am-
plitude kann es sich um einen Medikamenten-induzierten Tremor
(zum Beispiel Lithium) oder einen verstärkten physiologischen Tre-
mor im Rahmen einer Hyperthyreose oder einer Entzugssymptoma-
tik (Alkohol) handeln. Bei Amplituden über 1 cm handelt es sich
meistens um einen essenziellen Tremor. Dieser tritt immer beidseitig
auf. c) Der Finger-Nase-Versuch zeigt den Intentionstremor, der bei
Annäherung des Fingers an das Ziel auftritt. Ursache ist eine Klein-
hirnschädigung, die ein- oder beidseitig auftreten kann.
Diagnostisch entscheidend
Die klinische Unterteilung in Ruhe-, Halte- und In-
tentionstremor ist für die Diagnose entscheidend.
226
ren, zeigen jedoch spätestens in der Tremoranalyse ih-
ren nicht-rhythmischen Charakter und erfüllen daher
nicht die Definition eines Tremors. Wesentlich für die
Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankung ist die
klinische Unterteilung in Ruhe-, Halte- oder Intenti-
onstremor (Abbildung 1), woraus sich bereits die
wichtigsten drei Diagnosegruppen ableiten.
Einseitiger Ruhetremor
Handelt es sich um einen einseitigen Ruhetremor, so
muss an eine Parkinson-Erkrankung gedacht werden
Bewegungsverlangsamung gesucht werden. Die Be-
wegungsverlangsamung macht sich anfangs beson-
ders durch ein vermindertes Mitschwingen des be-
troffenen Armes beim Gehen bemerkbar. Auch die
Körperhaltung und die Mimik können schon recht
früh betroffen sein. Oft fallen diese Symptome den
Angehörigen eher auf als dem Patienten.
Essenzieller Tremor
Im Gegensatz zum Ruhetremor handelt es sich bei
dem essenziellen Tremor um einen beidseitigen,
versuch können die Fingerspitzen einen Tremor mit
einer Amplitude von mehreren Zentimetern aufwei-
sen. Die Patienten berichten, dass das Essen mit
Messer und Gabel und das Trinken aus einem Becher
oder Glas erschwert beziehungsweise nicht mehr
möglich sind. Bei Aufregung (Familienfeier, Anspra-
che) verstärken sich die Symptome.
Intentionstremor
Die dritte durch die Untersuchung unterscheidbare
Form ist der Intentionstremor. Hier zittert der Finger
mit zunehmender Amplitude bei Annäherung an das
nur bei direkter Nähe zur Nase zittert. Ebenso zittert
die Hand, wenn sie sich dem Ziel, zum Beispiel ei-
nem Becher, nähert. Der Intentionstremor basiert auf
einer Schädigung des Kleinhirns. Daher zeigen diese
Patienten meistens auch andere Zeichen einer Klein-
hirnschädigung, zum Beispiel Dysarthrophonie und
ein schwankendes, breitbeiniges Gangbild.
Apparative Untersuchungen
Bei einem neu aufgetretenen Tremor-Syndrom ist eine
Magnetresonanztomographie des Gehirns zu empfeh-
len. Im Falle einer Parkinson-Symptomatik wird man
Apparative Untersuchungen
Bei einem neu aufgetretenen Tremor-Syndrom ist
eine Magnetresonanztomographie des Gehirns zu
empfehlen.
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auf Marklagerveränderungen achten, die einige Symp-
tome der Parkinson-Erkrankung (zum Beispiel Gang-
störung) imitieren können. Bei einem Intentionstremor
muss man an eine Kleinhirnschädigung denken und
zum Beispiel nach Hinweisen auf eine Multiple Sklero-
se suchen. Wenn eine Unterscheidung zwischen einer
Parkinson-Erkrankung und einem essenziellen Tremor
nicht allein aufgrund klinischer Kriterien möglich ist,
stehen nuklearmedizinische Methoden zur Verfügung
(vornehmlich Dopamin-Transporter-SPECT), die eine
Trennung dieser beiden Entitäten mit hoher Spezifität
und Sensitivität (97 % und 100 %) (e3) ermöglichen.
Die Aufzeichnung des Tremors kann nichtinvasiv
mittels kleiner Beschleunigungsmesser oder Oberflä-
chenelektroden, die die Muskelaktivität aufzeichnen,
geschehen (Abbildung 2). Diese Untersuchung zeigt
unter anderem die Tremorfrequenz, die für unter-
schiedliche Tremor-Syndrome diagnostisch wichtig
ist, wobei sich jedoch Überlappungen ergeben (1).
Zusätzliche Symptome
Zusätzliche Symptome sind in der Regel beim
Parkinson-Tremor und beim Kleinhirntremor
vorhanden.
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MEDIZIN
Abbildung 2: Tremoranalyse während
Arm-Vorhalteversuch links. Die Aktivität
der am Tremor beteiligten Muskeln kann
aufgezeichnet und analysiert werden. Die
obere Spur zeigt synchrone, regelmäßige
Aktivität der Handextensoren und -flexoren.
Das Spektrum zeigt ein Maximum bei
4,3 Hz an, es handelt sich somit um eine re-
gelmäßige Bewegung, wodurch ein Tremor
belegt wird. Die Kohärenzkurve zeigt, dass
die Aktivität beider Muskeln im Bereich von
4,3 Hz miteinander korreliert ist. Die Phasen-
information zeigt in diesem Falle bei 4,3 Hz,
dass die Muskeln nicht zeitlich versetzt
aktiv sind (Phase hier Null). Der Befund einer
4,3-Hz-Aktivität mit gleichzeitiger Innervation
von Agonist und Antagonist wäre typisch für
einen essenziellen Tremor.
Der zerebelläre Tremor zeigt in der Regel Frequen-
zen um 4 Hz, der Parkinson-Tremor liegt im Bereich
von 5 Hz und der essenzielle Tremor liegt im Bereich
von 4–8 Hz (1). Ob ein Tremor regelmäßig ist, lässt
sich mit der Tremoranalyse (insbesondere bei Auf-
zeichnung des EMG) besser feststellen als bei der kli-
nischen Untersuchung. Obwohl das Kriterium der
„Regelmäßigkeit” nicht wissenschaftlich validiert ist,
liefert es doch eine gewisse Unterscheidungsmög-
lichkeit zwischen einem klassischen Tremor-Syn-
drom (in der Regel regelmäßiger Tremor) und einem
Myoklonus-Syndrom oder einem psychogenen Tre-
mor, die dieses Kriterium häufig nicht erfüllen.
Differenzialdiagnose und Therapie
Morbus Parkinson
Die Diagnose einer Parkinson-Erkrankung basiert
auf der klinischen Beobachtung der Kardinalsympto-
me Tremor, Rigor und Bradykinese und dem Aus-
Diagnose einer Parkinson-Erkrankung
Die Diagnose einer Parkinson-Erkrankung basiert
nach wie vor auf der klinischen Beobachtung der
Kardinalsymptome Tremor, Rigor und Bradykinese.
227
MEDIZIN

TABELLE 1

Therapie des Tremors. In Klammern: Evidenzklassen

1. Wahl zusätzlich 2. Wahl 3. Wahl Operative Maßnahmen bei unzureichendem

(fakultativ) Effekt der Medikation
Tremor bei Dopaminagonisten Levodopa (Ia), Clozapin , tiefe Hirnstimulation
M. Parkinson (Ia) Anticholinergika (III) Propranolol (vornehmlich Nc. subthalamicus, Ausnahme:
(Biperiden, Bornaprin ) Nc. VIM des Thalamus)
Budipin (II)
essenzieller Propranolol (Ia), Gabapentin (I), Clonazepam, tiefe Hirnstimulation (Nc. VIM des Thalamus)
Tremor Primidon (Ia), Topiramat (I), Clozapin
Kombination Atenolol,
Propanolol/Primidion Sotalol
Kleinhirn- nur geringe experimentell: Erfolgsaussichten bei ausgewählten Patienten:
tremor Erfolgsaussichten 4-Aminopyridin tiefe Hirnstimulation (Nc. VIM des Thalamus)
mit: Carbamazepin, (zugelassen
Ondansetron als Fampyra für
Gangstörung
bei MS)
dystoner lokale Injektion wie Behandlung
Tremor von Botulinumtoxin der Dystonie:
Trihexyphenidyl,
Biperiden,
Benzodiazepine
verstärkter Diagnostik und
physiologischer Behandlung der
Tremor Ursache (z. B.
Hyperthyreose,
B-12-Mangel,
Medikamente)
orthostatischer Gabapentin (Ib) Clonazepam,
Tremor Primidon (II)

schluss von Zusatzsymptomen, die auf ein atypi-
sches Parkinson-Syndrom hinweisen würden (2). So
werden zum Beispiel eine Demenz oder häufige
Stürze niemals im Frühstadium der klassischen Par-
kinson-Erkrankung gesehen. Während der Ruhetre-
mor für die Parkinson-Erkrankung charakteristisch
ist, wird ein moderater Haltetremor bei bis zu der
Hälfte der Patienten ebenfalls gesehen (e4). Als Ra-
rität kann bei anderweitig typischen Parkinson-
Symptomen ein isolierter Haltetremor vorkommen.
Der Parkinson-Tremor fluktuiert in seiner Intensität
und verstärkt sich bei mentaler Anspannung. Bei
beidseitiger Ausprägung, die in der Regel erst nach
mehrjährigem Verlauf eintritt, schlagen die Extremi-
täten nicht synchron, das heißt es werden unabhängi-
ge Generatoren angenommen (e5). Die medikamen-
töse Substitution des fehlenden Neurotransmitters
Dopamin erlaubt eine sehr gute Symptomkontrolle,
auch wenn zusätzlich ein Haltetremor vorliegt (3). In
der klinischen Erfahrung kann sich bei Beginn der
Behandlung der Tremor verstärken, da der Rigor
nachlässt und der Tremor erst bei höheren Dosen
rückläufig ist.
Neben den klassischen Substanzen Levodopa und
verschiedenen Dopamin-Agonisten können bei sehr
hartnäckigem Tremor die früher mehr verbreiteten
Anticholinergika (Bornaprin, Biperiden) eingesetzt
werden, wenn die Kontraindikationen Demenz,
Herzrhythmusstörungen und Prostatahypertrophie
beachtet werden. Die Wirksamkeit dieser Medika-

Substitution bei Parkinson-Erkrankung Beidseitige Ausprägung

Die medikamentöse Substitution des fehlenden Bei beidseitiger Ausprägung, die in der Regel erst
Neurotransmitters Dopamin erlaubt eine sehr gute nach mehrjährigem Verlauf eintritt, schlagen die
Symptomkontrolle, auch wenn zusätzlich ein Hal- Extremitäten nicht synchron, das heißt, es werden
tetremor vorliegt. unabhängige Generatoren angenommen.

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mente ist zwar nicht durch moderne Studien belegt;
es konnte jedoch in einer systematischen Übersicht
konstatiert werden, dass der Effekt dieser Medika-
mente den Placeboeffekt übersteigt (4). Als effekti-
ves Reservemedikament steht Budipin zur Verfü-
gung (5) (Evidenzklasse Ia), wobei wegen des Ne-
benwirkungsspektrums (kardiale Arrhythmien) ein
intensives Therapiemonitoring (regelmäßige EKG-
Untersuchungen) verpflichtend ist. Mit dieser Sub-
stanz konnte das Auftreten des Tremors um circa
50 % reduziert werden, die Intensität nahm um 15 %
ab (e6). Bei medikamentös therapierefraktärem Par-
kinson-Tremor können Hirnstimulationsverfahren
eingesetzt werden.
Essenzieller Tremor
Es handelt sich um einen beidseitigen Haltetremor,
der meistens die Hände betrifft. Die Amplitude des
Tremors im Armvorhalteversuch variiert zwischen
wenigen Millimetern und 10–15 cm. Auch der Kopf
kann isoliert oder zusätzlich zu den Händen betrof-
fen sein. Oft besteht auch ein Stimmtremor (1). Be-
sonders das Schreiben und andere feinmotorische
Aufgaben, aber auch grobmotorische Haltetätigkei-
ten (Tasse, Glas) sind beeinträchtigt, woraus eine
ausgeprägte Behinderung resultiert. Im fortgeschrit-
tenen Stadium kann der Patient darauf angewiesen
sein, gefüttert zu werden. Der Tremor ist das alleini-
ge bestimmende Symptom dieser Erkrankung. Wäh-
rend nach der klassischen Definition ein isolierter
Haltetremor vorliegt, zeigten jüngere Studien, dass
eine leichte Kleinhirnataxie mit Unsicherheit beim
Seiltänzergang (e7) und Intentionstremor (e8) beim
Finger-Nase-Versuch bei diesen Patienten vorkom-
men können.
Differenzialdiagnostisch muss der verstärkte phy-
siologische Tremor abgegrenzt werden, der unter an-
derem als Nebenwirkung verschiedener Medikamen-
te oder bei Stoffwechselstörungen gesehen wird. Das
Auftreten des essenziellen Tremors scheint zwei
Gipfel zu zeigen: Der juvenile essenzielle Tremor
tritt im 2. Lebensjahrzehnt (zwischen dem 11. und
20. Lebensjahr) und der senile essenzielle Tremor im
6. Lebensjahrzehnt (zwischen dem 51. und 60. Le-
bensjahr) auf (e9). Ob es sich um dieselbe Erkran-
kung handelt, ist unklar. Der Verlauf ist schleichend.
Eine Zunahme des Tremors ist bei den juvenilen For-
men innerhalb von Jahrzehnten zu bemerken und
führt in der Regel erst jenseits des 50. Lebensjahrs
Essenzieller Tremor
Es handelt sich um einen beidseitigen Haltetre-
mor, der meistens die Hände betrifft.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 13 | 28. März 2014
MEDIZIN
Abbildung 3: Anatomisches Präparat, auf dem im linken Thalamus eine Läsion im Nucleus
ventralis intermedius-(VIM-)Kern zu erkennen ist, die auf einer Thermokoagulation beruht.
zu einer deutlichen funktionellen Beeinträchtigung.
Jedoch sollte dies bei der Berufswahl berücksichtigt
werden, da feinmotorische Tätigkeiten (zum Beispiel
Zahnarzt) von diesen Patienten nicht ausgeführt wer-
den können. Bei den Älteren scheint der Verlauf
etwas rapider zu sein (e8). Der essenzielle Tremor
bessert sich häufig durch Alkoholgenuss, was als
diagnostisches Kriterium herangezogen werden kann
(e10). In seltenen Einzelfällen führt dieses Phäno-
men zum chronischen Alkoholmissbrauch (Selbst-
therapie).
Zwillingsstudien konnten den starken Einfluss ge-
netischer Faktoren bei der Entstehung des essenziel-
len Tremors belegen: bei über 90 % der eineiigen
Zwillinge besteht hinsichtlich dieser Erkrankung
Konkordanz. Auch wurden zahlreiche große Famili-
en beschrieben, in denen die Erkrankung offensicht-
lich autosomal-dominant vererbt wird. Erstaunli-
cherweise konnte dennoch bislang kein ursächliches
Gen identifiziert werden. Vor kurzem wurden jedoch
immerhin genetische Varianten im Gen für LINGO1
als Risikofaktor für den essenziellen Tremor identifi-
ziert und in mehreren Replikationsstudien bestätigt
(6–8). LINGO1 spielt eine Rolle bei der axonalen
Regeneration und der Oligodendrozytenreifung im
Zentralnervensystem (6)
Genetische Faktoren
Zwillingsstudien konnten den starken Einfluss ge-
netischer Faktoren bei der Entstehung des essen-
ziellen Tremors belegen.
229
MEDIZIN
Die Behandlung besteht in der Gabe von Proprano-
lol in Dosen von bis zu 240 mg täglich, wobei die
Kontraindikationen (unter anderem AV-Block, De-
pression und Asthma) beachtet werden müssen (Evi-
denzklasse I) (9, 10). Die Tremoramplitude reduziert
sich hierunter um 32–75 % (e11). Bei Männern be-
steht die Gefahr einer erektilen Impotenz. Als Medi-
kament mit gleich guten Erfolgsaussichten ist das An-
tiepileptikum Primidon zu sehen (11). In verschiede-
nen Arbeiten wurde eine Reduktion der Tremorampli-
tude zwischen 42 % und 76 % beschrieben (e11).
Hierbei ist eine sehr langsame Aufdosierung (wö-
chentlich um 1/4 Tablette) essenziell, da sonst Müdig-
keit zu Abbruch der Behandlung führt. Die Fähigkeit
zum Führen eines Kraftfahrtzeuges kann dadurch ein-
geschränkt sein. Als weiteres Medikament zur Be-
handlung des essenziellen Tremors wird Topiramat
verwendet (Evidenzklasse I), das in einer placebo-
kontrollierten Studie nach 24 Wochen eine Besserung
um 29 % auf einer bekannten Tremor-Skala erbrach-
te, während die Placebomedikation eine Besserung
um 16 % zeigt. (12). Sensibilitätsstörungen, Übelkeit,
Konzentrationsstörungen und Somnolenz wurden bei
jeweils circa 3 % der Patienten gesehen. Bei 32 % der
Patienten musste diese Medikation wegen uner-
wünschter Nebenwirkungen beendet werden. Bei sehr
schwer ausgeprägtem essenziellem Tremor führt die
medikamentöse Behandlung häufig nicht zu ausrei-
chender Symptomkontrolle. In diesen Fällen wird er-
folgreich die tiefe Hirnstimulation eingesetzt.
Intentionstremor
Hierbei liegt eine Kleinhirnerkrankung zugrunde.
Die häufigste Ursache ist eine Multiple Sklerose,
aber auch idiopathische Kleinhirndegenerationen
können sich mit diesem Leitsymptom präsentieren.
Eine effektive medikamentöse Therapie des Tremors
bei Kleinhirnschädigung ist nicht bekannt. Ein Ver-
such mit Benzodiazepinen, Propranolol oder Anti-
epileptika ist jedoch gerechtfertigt. Hoffnungen rich-
ten sich auf das neue Medikament 4-Aminopyridin,
von dem es Einzelfallberichte über die Erfolge bei
der Behandlung des zerebellären Downbeat-Nystag-
mus, des zerebellären Tremors und der zerebellären
Gangstörung gibt (13). Die tiefe Hirnstimulation
kann die Tremorkomponente der Kleinhirnstörung
bessern, jedoch nicht die Dysmetrie, die sich in der
charakteristischen Sprechstörung und dem schwan-
kenden Gang manifestiert (14, 15).
Psychogener Tremor
Diagnostische Hinweise sind ein plötzliches
Auftreten, spontane Remissionen, Ablenkbarkeit
sowie ein Erscheinungsbild, das sich nicht mit
den bekannten Tremor-Syndromen in Einklang
bringen lässt.
230
Psychogener Tremor
Schätzungen gehen davon aus, dass eine psychogene
Symptomverursachung bei 2–3 % aller neurologi-
schen Patienten vorliegt (16). Hiervon nimmt der
psychogene Tremor den größten Teil (55 %) ein (17).
Diagnostische Hinweise sind ein plötzliches Auftre-
ten, spontane Remissionen, Ablenkbarkeit sowie ein
Erscheinungsbild, das sich nicht mit den bekannten
Tremor-Syndromen in Einklang bringen lässt. Zu-
dem ist der Tremor oftmals nicht rhythmisch und
nimmt die Frequenz willkürlicher Klopfbewegungen
an, die mit einer nicht betroffenen Extremität ausge-
führt werden (18). Ferner schlagen die Glieder bei
einem beidseitigen psychogenen Tremor häufig im
selben Takt, was bei M. Parkinson und essenziellem
Tremor nicht gesehen wird (e12). In diesen Fällen
muss eine umfassende Diagnostik erfolgen, die auch
eine Wilson-Erkrankung, eine Dystonie und epilepti-
sche Myoklonien ausschließt. Eine Tremoranalyse
kann wertvolle Hinweise liefern, jedoch nicht ein-
deutig zur Bestätigung der Diagnose „psychogener
Tremor“ eingesetzt werden. Eine evidenzbasierte
Therapie gibt es nicht. In gesicherten Fällen von psy-
chogenem Tremor wird man zusammen mit einem
Psychiater einen verständnisvollen Zugang zu den
Problemen des Patienten suchen. Eine drastische
Aufklärung des Patienten in dem Sinne, dass er „kei-
ne organische Erkrankung habe“ ist keinesfalls ziel-
führend. Placebomaßnahmen können kurzfristige Er-
folge zeigen und sind dann diagnostisch verwertbar.
Manche Autoren sehen bei dieser Symptomatik auch
einen Stellenwert der transcraniellen magnetischen
Kortexstimulation (19). Bei psychiatrischen Komor-
biditäten ist eine psychiatrische Pharmakotherapie
angeraten. Drei Jahre nach Diagnosestellung berich-
teten noch 64 % der Patienten von einer schweren
oder moderaten Ausprägung, während 15 % eine
spontane Besserung angaben (17). Die Behandlungs-
aussichten sind wahrscheinlich umso besser, je kür-
zer die Symptomatik besteht.
Seltene Tremorformen
Physiologischer Tremor – Der physiologische Tre-
mor ist nur mit apparativen Methoden nachweisbar;
er hat eine für das Auge nicht sichtbare Amplitude.
Er resultiert aus der Eigenfrequenz der Muskeldeh-
nungsreflexe. Verschiedene Stoffwechselstörungen
(unter anderem Hypoglykämie, Hyperthyreose) und
auch das alkoholische Entzugs-Syndrom können ei-
Physiologischer Tremor
Antiepileptika, Lithium, Valproinsäure und Ciclo-
sporin-A sind die Medikamente, die am häufigsten
einen medikamenteninduzierten Tremor, der meist
sehr feinschlägig ist, auslösen können.
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TABELLE 2

Indikationen und Zielpunkte der stereotaktischen Therapie des Tremors

Tremorursache Zielpunkt läsionell Stimulation

M. Parkinson VIM/STN Thalamotomie VIM –Stimulation
(tremordominant) Radiochirurgie STN –Stimulation
M. Parkinson STN Subthalamotomie STN Stimulation
(Äquivalenztyp) Pallidum Pallidotomie GPI-Stimulation
Radiochirurgie
essenzieller Tremor VIM Thalamotomie VIM-Stimulation
Zona incerta Subthalamotomie STN-Stimulation
STN Radiochirurgie
Tremor bei MS VIM Thalamotomie VIM-Stimulation
Radiochirurgie
Holmes-Tremor VIM – VIM-Stimulation
orthostatischer Tremor VIM – VIM-Stimulation
dystoner Tremor VIM, Pallidum Thalamotomie GPI-Stimulation
VIM-Stimulation
evtl. Kombination

STN, Nucleus subthalamicus; VIM, Nucleus ventralis intermedius des Thalamus; GPI, Globus pallidus internus

nen sichtbaren verstärkten physiologischen Tremor
hervorrufen. Er äußert sich als beidseitiger eher fein-
schlägiger Haltetremor mit recht hoher Frequenz
(circa 7 Hz). Wahrscheinlich liegt dem medikamen-
teninduzierten Tremor ein ähnlicher Mechanismus
zugrunde. Antiepileptika, Lithium, Valproinsäure
und Ciclosporin A sind die Medikamente, die am
häufigsten einen medikamenteninduzierten Tremor,
der meist sehr feinschlägig ist, auslösen können (1).
Orthostatischer Tremor – Das Leitsymptom des
orthostatischen Tremors ist eine Unsicherheit beim
Stehen. Die Patienten fühlen sich unwohl, wenn sie
stehen, wobei der Tremor der Beinmuskulatur, der
hierbei mit der Elektromyographie gemessen werden
kann, den Patienten gar nicht auffällt. In der Elektro-
myographie zeigt sich dann rhythmische Aktivität
der Beinmuskulatur mit 13–18 Hz, womit dieser Tre-
mor die höchste Frequenz der bekannten Tremor-
Syndrome aufweist (1). Wegen der Seltenheit dieses
Phänomens ist die Studienlage überschaubar. Nur ei-
ne randomisiert-kontrollierte Studie liegt vor, die na-
helegt, dass Gabapentin die subjektiven Symptome
um 50–75 % reduzieren kann und die Tremorampli-
tude um 79 % reduziert (e13). Dieser Effekt war
auch 19 Monate nach Beginn der Therapie nachweis-
bar. Als Alternative wird Clonazepam (0,5–6,0 mg
pro Tag) empfohlen (e14), wobei systematische Un-
tersuchungen hierüber nicht vorhanden sind.
Dystoner Tremor – Oft besteht ein Tremor der
Extremitäten oder des Kopfes im Rahmen einer Dys-
tonie. Frequenz und Amplitude sind dabei oft unre-
gelmäßig, so dass ein Tremor im engeren Sinne gar
nicht vorliegt. Regelmäßig weisen bei Patienten mit
dystonem Kopftremor eine Fehlhaltung des Kopfes
(im Sinne eines Torticollis) oder auch andere dysto-
ne Symptome, zum Beispiel ein Schreibkrampf, auf
die Diagnose hin. Der dystone Tremor kann aber
auch einseitig im Bereich der Hände einen Ruhetre-
mor imitieren, so dass in letzter Zeit intensiv über ei-
ne Verwechslung mit der Parkinson-Erkrankung dis-
kutiert wurde (e15, e16).
Holmes-Tremor – Nach Verletzungen im Bereich
des Mittelhirns kann ein Holmes-Tremor auftreten.
Es handelt sich sowohl um einen Ruhe- als auch Hal-
tetremor mit sehr niedriger Frequenz, der in der Re-
gel erst einige Monate nach dem akuten Ereignis

Dystoner Tremor Chirurgische Therapie

Oft besteht ein Tremor der Extremitäten oder des
Kopfes im Rahmen einer Dystonie. Frequenz und
Amplitude sind dabei oft unregelmäßig.
Voraussetzung für die chirurgische Behandlung
des Tremors ist, dass neben der fehlenden medi-
kamentösen Beeinflussbarkeit eine subjektive
Behinderung des Patienten durch den Tremor
besteht.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 13 | 28. März 2014 231

MEDIZIN
sichtbar wird. Durch die teilweise große Amplitude
verursacht er eine weitgehende Gebrauchsunfähig-
keit der betroffenen Gliedmaßen. Da dieser Tremor
sehr selten auftritt, basiert die Empfehlung einer
Therapie mit hochdosiertem Levodopa (bis 750 mg
täglich) auf Einzelfallberichten (e17).
Die chirurgische Therapie des Tremors
Voraussetzung für die chirurgische Behandlung des
Tremors ist, dass neben der fehlenden medikamentö-
sen Beeinflussbarkeit eine subjektive Behinderung
des Patienten durch den Tremor besteht und chirurgi-
sche Kontraindikationen (unter anderem Gerinnungs-
störungen, Demenz mit Gefahr eines postoperativen
Delirs) ausgeschlossen werden können (Tabelle 1).
Neurochirurgische Eingriffe können entweder am
Zielort eine kleine Läsion (meistens durch Thermo-
koagulation) erzeugen (Abbildung 3) oder aber durch
kontinuierliche elektrische Stimulation die umliegen-
den Nervenzellen beeinflussen (Hirnstimulation,
Neuromodulation). Die „tiefe Hirnstimulation“ ba-
siert auf der Implantation von Stimulationselektroden
in Knotenpunkte des Tremornetzwerks des Gehirns.
Die Elektroden verbleiben dort dauerhaft und sind
mit einem subkutan implantierten Impulsgenerator
(in der Regel infraklavikulär) verbunden. Diese Sys-
teme sind technisch ausgereift und liefern über viele
Jahre eine in den meisten Fällen vollständige Tremor-
suppression. Es stehen auch aufladbare Implantate
zur Verfügung, deren Lebensdauer circa neun Jahre
beträgt. Die Komplikationsrate bei diesen Eingriffen
liegt bei 1–2 % (20). An operativen Nebenwirkungen
sind vor allem Blutungen zu nennen. Bezogen auf das
gesamte Kollektiv von über 1000 Patienten waren in
der großen Studie von Voges et al. (20) bei 1,6 % der
Patienten asymptomatische und bei 1,3 % symptoma-
tische Hirnblutungen beobachtet worden. Bei den
letzteren bildeten sich die Symptome in der Mehrzahl
der Fälle in den ersten 30 Tagen vollständig zurück.
Auch Infektionen kommen vor. Hinsichtlich der zere-
bralen Zielstruktur der Tremorbehandlung müssen
die unterschiedlichen Tremorformen berücksichtigt
werden (Tabelle 2).
Thalamotomie
Die Thalamotomie (Hochfrequenzthermokoagulati-
on) zur Behandlung der Parkinsonschen Erkrankung
und insbesondere des begleitenden Tremors wurde
erstmals von Hassler und Riechert propagiert (21).
Thalamotomie
Der Ruhetremor bei M. Parkinson wird bei
70–80 % der Patienten durch eine Thalamotomie
komplett unterdrückt. Ähnliche Resultate liegen
für den essenziellen Tremor vor.
232
In den 1960er Jahren wurden Tausende von Thala-
motomien mit kleinen anatomischen Variationen
vorgenommen (Abbildung 3). Interessanterweise las-
sen sich nahezu alle Tremorformen, egal welcher Ur-
sache und basierend auf unterschiedlichen Hirnschä-
digungen (Tabelle 2) durch eine Läsion in dieser Re-
gion positiv beeinflussen. Dieselbe Region wird
auch für die Implantation von Elektroden, die eine
kontinuierliche elektrische Stimulation (Hochfre-
quenzstimulation) abgeben, ausgewählt, was heutzu-
tage deutlich häufiger als die läsionellen Verfahren
eingesetzt wird. Der Ruhetremor bei M. Parkinson
wird in 70–80 % der Patienten durch eine Thalamo-
tomie komplett unterdrückt (22). Ähnliche Resultate
liegen für den essenziellen Tremor vor (23, 24). Der
zerebelläre Tremor bei Multipler Sklerose zeigt lei-
der nur initial gute Effekte für etwa 2–3 Jahre. Da-
nach profitiert nur noch ein Drittel der Patienten.
Dies liegt zum einen an der Progression der Erkran-
kung und der häufig mit dem Tremor vergesellschaf-
teten Extremitätendysmetrie. Auch die fokale Gam-
ma-Bestrahlung (Gammaknife) des Nucleus ventra-
lis intermedius (VIM-Kerns) des Thalamus kann zur
Therapie des Parkinson-Tremors eingesetzt werden
(25–27).
Thalamusstimulation (VIM-Stimulation)
Die Hochfrequenzstimulation (100–180 Hz) (Tiefe
Hirnstimulation) des Nucleus ventralis intermedius
(VIM) des Thalamus hat sich für den essenziellen
Tremor (28–30) und für ausgewählte Fälle von Par-
kinson-Tremor als etablierte Therapie durchgesetzt
(Evidenzklasse I).
Die Operation selbst verläuft ähnlich wie die Tha-
lamotomie. Nach stereotaktischer Zielpunktbestim-
mung wird die Verifikation des Zielpunkts mit Mi-
kroableitungen (optional) und Teststimulation am
wachen Patienten durchgeführt, bevor die endgültige
vierpolige Elektrode implantiert wird (Abbildung 4).
Während die Wirksamkeit der VIM-Stimulation auf
den kontralateralen Extremitätentremor vorrangig
ist, werden leichtere Effekte auch an den ipsilatera-
len Extremitäten beobachtet. Beim essenziellen Tre-
mor ist zu beachten, dass der Extremitätentremor gut
beeinflusst wird, der Kopf- und Stimmtremor jedoch
weniger gut und nur durch eine bilaterale Stimulati-
on (31). Weiterhin ist zu beachten, dass im Laufe der
Erkrankung bei manchen Patienten zerebelläre
Symptome auftreten, die durch die Stimulation nicht
Thalamusstimulation
Die Hochfrequenzstimulation (100–180 Hz) des
Nucleus ventralis intermedius (VIM) des Thalamus
hat sich für den essenziellen Tremor und für
ausgewählte Fälle von Parkinson-Tremor als
etablierte Therapie durchgesetzt.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 13 | 28. März 2014
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a b
Abbildung 4: a) MRT mit Elektrode axial. b) MRT mit Elektroden. Die Magnetresonanztomographie kann unter bestimmten Bedingungen mit
implantierten Elektroden erfolgen. Somit kann die präzise Lokalisation der Elektroden dokumentiert werden. Links sind 2 Stimulationselektro-
den im VIM-Kern des Thalamus zu erkennen, rechts die sagittale Darstellung einer Elektrode. Durch die metallischen Bestandteile erscheint
die 1,3 mm im Durchmesser messende Elektrode deutlich größer als in Wirklichkeit.

beeinflusst werden. Ob das Nachlassen des klini-
schen Effektes nach einigen Jahren durch die Pro-
gression der Erkrankung bedingt ist oder durch eine
Toleranzentwicklung, ist bislang nicht abschließend
geklärt (32). Die Progression der Erkrankung scheint
bei nichtstimulierten Patienten in gleichem Maße
vorzuliegen wie bei operierten, so dass ein Toleranz-
effekt eher unwahrscheinlich ist (33). Bei einem Teil
der Patienten, die über einen nachlassenden Effekt
berichteten, konnte eine suboptimale Platzierung der
Elektroden als Ursache nachgewiesen werden (34).
Parkinson-Patienten sollten lediglich bei stark tre-
mordominanter Symptomatik und längerer Erkran-
kungsdauer im VIM stimuliert werden. Bei relativ
kurzer Erkrankungsdauer jedoch, bei der eine Pro-
gression der Erkrankung mit dem Auftreten von Ri-
gidität und Bradykinese zu erwarten ist, sollte primär
eine Stimulation im Nucleus subthalamicus (STN)
durchgeführt werden, die den Tremor exzellent un-
terdrückt (35), jedoch auch den Rigor und die Bradi-
kinese der Patienten behandelt.
Der Tremor bei Multipler Sklerose wird durch die
Stimulation des VIM häufig nur wenig und für kurze
Zeit gebessert, abhängig von der Progression der Er-
krankung. Wichtig ist bei diesen Patienten, den Hal-
te- und Intentionstremor von einer zerebellären Ata-
xie (Dysmetrie) abzugrenzen, die durch die Stimula-
tion nicht vermindert wird. Beim MS-Tremor ist die
Thalamotomie eine denkbare Alternative, weil mit
dieser größere Areale ausgeschaltet werden können.
Für andere Tremorformen (Holmes-Tremor, dys-
toner Tremor, orthostatischer Tremor) liegen nur
Einzelfallberichte oder kleinere Fallserien vor, so-
dass eine abschließende Beurteilung nicht möglich
ist (36–39). Die Möglichkeit der Teststimulation vor
der definitiven Implantation lässt es jedoch zu, die
Indikation weiter zu stellen als bei den läsionellen
Verfahren.
Vergleich Thalamotomie und tiefe Hirnstimulation
In einer randomisierten Studie mit 86 Patienten, die
an einem Tremor unterschiedlicher Ursache (Parkin-
son, essenzieller Tremor, MS-Tremor) litten, konn-
ten Schuurman und Kollegen feststellen, dass die
Unterdrückung des Tremors durch die Thalamotomie
und die Stimulation im VIM vergleichbar waren

Tremor bei Multipler Sklerose Thalamotomie versus tiefer Hirnstimulation

Beim MS-Tremor ist die Thalamotomie eine
denkbare Alternative, weil mit dieser größere
Areale ausgeschaltet werden können.
Der funktionelle Status der Patienten mit Stimula-
tion war signifikant besser als der der Patienten
mit einer Thalamotomie. Dies war durch die signi-
fikant häufiger auftretenden Nebenwirkungen in
der läsionellen Gruppe bedingt.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 13 | 28. März 2014 233

MEDIZIN
(30). In der Thalamotomie-Gruppe wurde der Tre-
mor vollständig oder fast vollständig bei 27 von 34
Patienten unterdrückt, in der Stimulations-Gruppe
bei 30 von 33 Patienten. Der funktionelle Status
(Kompetenz bei Alltagstätigkeiten) der Patienten mit
Stimulation war jedoch signifikant besser als der der
Patienten mit einer Thalamotomie (p = 0,01). Dies
war unter anderem durch die signifikant häufiger
auftretenden Nebenwirkungen in der läsionellen
Gruppe (Dysarthrien, Gangstörungen, kognitive De-
fizite) bedingt.
Deshalb wird heute meistens die Stimulation be-
vorzugt, insbesondere, wenn ein bilateraler Eingriff
notwendig ist. In einer Folgestudie konnten die Au-
toren den Langzeitverlauf ihrer Patienten beschrei-
ben (40): Der Effekt auf die Tremorsuppression war
bei beiden Gruppen (Stimulation/Thermokoagulati-
on) vergleichbar. Bei den Parkinson-Patienten zeigte
sich dieser auch stabil. Bei den Patienten mit essen-
ziellem Tremor und Multipler Sklerose zeigte sich
innerhalb von fünf Jahren eine signifikante Abnahme
des Effektes.
Interessenkonflikt
Prof. Bötzel erhielt Reise- und Übernachtungskosten, Honorare für die
Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen sowie Gelder für ein von
ihm initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Medtronic.
Prof. Tronnier erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit, Erstattung
von Teilnahmegebühren für einen Kongress, Reise-Übernachtungskosten,
Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von
der Firma Medtronic. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben
wurden ihm Gelder von Medtronic und St. Jude Medical zur Verfügung
gestellt.
Prof. Gasser erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 2. 2013, revidierte Fassung angenommen: 15. 1. 2014
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bei essenziellem Tremor. Empfehlungen der Deutschen Arbeits-
gemeinschaft Tiefe Hirnstimulation. Nervenarzt 2009; 80: Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie
662–5. für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
32. Barbe MT, Liebhart L, Runge M, et al.: Deep brain stimulation in
the nucleus ventralis intermedius in patients with essential tre-
Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der
mor: habituation of tremor suppression. J Neurol 2011; 258: Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet wer-
434–9. den.
33. Favilla CG, Ullman D, Wagle Shukla A, et al.: Worsening essential Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik
tremor following deep brain stimulation: disease progression
„Persönliche Daten“ oder nach der Registrierung die EFN
versus tolerance. Brain 2012; 135: 1455–62.
in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch
34. Pilitsis JG, Metman LV, Toleikis JR, Hughes LE, Sani SB, Bakay
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Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
tion of the thalamus for essential tremor. J Neurosurg 2008; Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
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35. Krack P, Benazzouz A, Pollak P, et al.: Treatment of tremor in Wichtiger Hinweis
Parkinson's disease by subthalamic nucleus stimulation. Mov
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist
Disord 1998; 13: 907–14.
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Stereotact Funct Neurosurg 2008; 86: 167–72. – „Strukturiertes Vorgehen bei Otitis media“ (Heft 9/2014)
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– „Die rissbedingte Netzhautablösung“ (Heft 1–2/2014)
40. Schuurman PR, Bosch DA, Merkus MP, Speelman JD: Long-term
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 13 | 28. März 2014 235

MEDIZIN
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Welche Symptomkonstellation wäre typisch für einen Tremor im
Rahmen einer Parkinson-Erkrankung ?
a) beidseitiger Haltetremor
b) einseitiger Ruhetremor und vermindertes Mitschwingen des ipsilateralen
Armes beim Gehen
c) starker einseitiger Tremor beim Halten einer Tasse oder eines Glases
d) Tremor, der nur beim Schreiben auftritt
e) Haltetremor beider Hände in Begleitung einer ataktischen Gangsstörung
Frage Nr. 2
Einem 25-jährigen Patienten mit einem leichten Haltetremor beider
Hände, der sich auf Alkohol bessert und dessen Mutter die gleiche
Symptomatik hat, könnte man welchen folgenden Rat geben?
a) Er müsse unbedingt weitere Diagnostik in Bezug auf eine beginnende
Parkinson-Erkrankung durchführen lassen.
b) Er müsse unbedingt eine Therapie beginnen, da sonst die Krankheit
fortschreiten könne.
c) Sofern eine Behandlungsindikation besteht, könnten Propranolol oder
Primidon eingesetzt werden.
d) Entspannungsübungen und Physiotherapie sind für diese Symptomatik
eine effektive Therapieoption.
e) Er müsse eine genetische Untersuchung machen lassen, um die
Diagnose eines essenziellen Tremors zu sichern.
Frage Nr. 3
Ein Patient, bei dem eine Multiple Sklerose seit zwei Jahren bekannt
ist, stellt sich in Ihrer Praxis mit einem neu aufgetretenen Tremor vor.
Welche Symptomkonstellation wäre für einen MS-assoziierten Tremor
typisch?
a) Es handelt sich um einen Ruhetremor, der nur selten und wenn, dann bei
Aufregung, zu beobachten ist.
b) Der Tremor tritt mal rechts, mal links auf.
c) Der Tremor tritt typischerweise nur morgens auf.
d) Der Patient zeigt ein schwankendes, breitbeiniges Gangbild und einen
Intentionstremor.
e) Der Haltetremor lässt sich willentlich sehr gut unterdrücken.
Frage Nr. 4
Ein 55-jähriger Patient mit essenziellem Tremor berichtet, dass er we-
gen des Tremors nicht mehr selbstständig essen könne, größte Pro-
bleme beim Ankleiden habe und die Handschrift schon seit vielen
Jahren wegen Zitterns nicht mehr lesbar sei. Durch eine leitlinien-
gerechte Medikation lässt sich dieser Tremor nur geringfügig
bessern. Welchen Rat können Sie dem Patienten in Bezug auf eine
mögliche chirurgische Therapie geben?
a) Die tiefe Hirnstimulation könnte vielleicht helfen, wird aber in
Deutschland noch nicht eingesetzt.
b) Die tiefe Hirnstimulation ist ein experimentelles Verfahren, das
ausschließlich im Rahmen von Studien eingesetzt wird.
c) Die einzige Indikation für die tiefe Hirnstimulation ist die Parkinson-
Erkrankung. Sie kann beim essenziellen Tremor nicht eingesetzt werden.
d) Die tiefe Hirnstimulation kommt bei dieser Indikation mit guten
Erfolgsaussichten in Betracht, weil sie sich als ein Standardverfahren
bei diesem Tremor etabliert hat.
e) Die Effektivität der tiefen Hirnstimulation ist bei dieser Indikation nicht
besser als die der Medikation.
236
Frage Nr. 5
Welche Information ist am wichtigsten für die diagnostische Zuordnung
eines Tremor-Syndroms?
a) klinischer Befund
b) Magnetresonanztomographie des Gehirns mit Feinschichtung des Kleinhirns
c) nuklearmedizinische Darstellung der Gehirndurchblutung
d) Sonographie der Basalganglien
e) Messung des Serumspiegels eingenommener Medikamente
Frage Nr. 6
Was deutet auf eine mögliche psychogene Verursachung eines Tremors hin?
a) Die Magnetresonanztomographie des Gehirns ergibt keinen Hinweis auf einen
essenziellen Tremor oder eine Parkinson-Erkrankung.
b) ein seit vielen Jahren bestehender Partnerschaftskonflikt
c) ein Tremor mit wechselnder Lokalisation, der bei Ablenkung abnimmt und der in
der Tremoranalyse unregelmäßig wirkt
d) ein klar zu benennender zugrunde liegender psychischer Konflikt
e) eine Remission nach erfolgter Psychotherapie
Frage Nr. 7
Wann kann ein Tremor mit einer chirurgischen Therapie behandelt werden?
a) wenn der Patient nicht bereit ist, Medikamente zur Behandlung des Tremors
einzunehmen
b) wenn der Patient jünger als 50 Jahre ist
c) wenn die Medikation den Tremor nicht ausreichend unterdrückt und keine
chirurgische Kontraindikation besteht
d) wenn der Patient bereit ist, sich einmal in der Woche bei einem Neurochirurgen
zur Durchführung einer Hirnstimulation vorzustellen
e) wenn der Patient bereit ist, die Kosten für den wöchentlich erforderlichen
Batteriewechsel selbst zu tragen
Frage Nr. 8
Was ist bei der medikamentösen Behandlung der verschiedenen
Tremor-Syndrome zu beachten?
a) dass die Behandlung sich nach der klinischen Präsentation richtet, unabhängig
von der Ursache des Tremors
b) dass eine kausale Behandlung in der Regel nur bei medikamentös induzierten
Tremorformen oder bei Tremor nach Stoffwechselentgleisungen möglich ist
c) dass der Parkinson-Tremor am besten auf Anticholinergika anspricht, während
die klassischen Dopamin-Präparate hier nicht wirken
d) dass der Kleinhirntremor bei Multipler Sklerose medikamentös genauso
behandelt wird wie der essenzielle Tremor
e) dass der essenzielle Tremor medikamentös weitgehend therapierefraktär ist
Frage Nr. 9
Welche Medikamente können einen medikamenteninduzierten Tremor
hervorrufen?
a) Lithium, Valproinsäure, Ciclosporin A
b) Carbamazepin, Propranolol, Seroxat
c) Aspirin, Diclofenac, Paracetamol
d) Penicillin, Erythromycin, Cephalosporin
e) Lipidsenker, Antidiabetika
Frage Nr. 10
Was ist/sind Medikament(e) der ersten Wahl beim Tremor des
M. Parkinson?
a) Dopaminergica, b) Propanolol, c) Primidon, d) Gabapentin, e) Ondansetron
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 13 | 28. März 2014

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