Prof. Dr. med.

Karl Georg Häusler

Zerebrovaskuläre Erkrankungen I & II

Hauptvorlesung Neurologie, Universitätsklinikum Würzburg, 12.11. & 14.11.2019

 Vaskuläre Neurologie

• Teilgebiet der Neurologie

• Schlaganfall, vaskuläre Demenz, Gefäßpathologien …
• Interdisziplinäre & transsektorale Versorgung
• „Vaskuläre Neurologie“ - rasche Entwicklung nach 1980
• Etablierung von Stroke Units seit 1994
• Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (gegründet 2002)
• Schlaganfallversorgung gemäß DRG seit 2005
• Zertifizierung Neurovaskulärer Netzwerke seit 2017
Hermann, Steiner, Diener (Hrsg.) Vaskuläre Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart 2010; Busse et al., Nervenarzt 2013
 Vaskuläre Neurologie

Vaskuläre Anatomie Kardiovaskuläre Intervent.

& Physiologie Risikofaktoren Medizin

Pathophysiologische Komplikationen &

Diagnostik
Veränderungen Folgeerkrankungen

Spezielle Symptome Multimodale

Krankheitsbilder & Syndrome Prävention

Spezifische Therapie
Diagnostik Rehabilitation
Allgemeine Therapie
 Schlaganfall - Epidemiologie

• Ca. 266.000 Schlaganfälle pro Jahr in Deutschland

• ~ 85% aller Schlaganfälle durch Ischämie bedingt
• Ätiologie der zerebralen Ischämie gemäß TOAST:
• Makroangiopathie ~25 %
• Mikroangiopathie ~25 %
• Kardiale Embolie ~20 %
• Seltene Ursachen ~ 5 %
• „Kryptogen“ ~25 %
• ~ 10% aller Schlaganfälle: intrazerebrale Blutung

• ~ 5% aller Schlaganfälle: subarachnoidale Blutung

Heuschmann et al., Akt. Neurol. 2010; Adams et al., Stroke 1993; Hart et al., Lancet Neurol. 2014
 Schlaganfall - Bildgebung

Zerebrales MRT ist der diagnostische Goldstandard

• Sicherer Nachweis einer intrazerebralen Blutung
• Nachweis einer Ischämie bereits nach wenigen Minuten
• Darstellung intrakranieller Gefäße auch ohne Kontrastmittel
• Darstellung extrakranieller Gefäße mit Kontrastmittel
• „DWI-Perfusion mismatch“ für klinisches Benefit nach
(mechanischer) Rekanalisation relevant
• „DWI-FLAIR mismatch“ für Wake-up Stroke relevant
• Für seltene Schlaganfallursachen relevant (Vaskulitis, Dissektion)

Hermann, Steiner, Diener (Hrsg.) Vaskuläre Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart 2010; Albers et al. NEJM 2017; Thomalla et al., NEJM 2018
 Schlaganfall - Bildgebung

Zerebrales CT
• Sicherer Nachweis einer intrazerebralen Blutung
• Bildgebung der Wahl bei Verdacht auf eine akute
subarachnoidale Blutung (SAB)
• Kein sicherer Nachweis einer zerebralen Ischämie innerhalb
der ersten Stunden nach Symptombeginn im Nativ-CT
• Darstellung intra- und extrakranieller Gefäße sowie des
Aortenbogens mit Kontrastmittel in hoher Auflösung
• „Perfusion mismatch“ für Benefit einer Rekanalisation relevant

Hermann, Steiner, Diener (Hrsg.) Vaskuläre Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart 2010; Nogueira et al., NEJM 2018
Ischämischer Schlaganfall - Pathophysiologie

Dirnagl, Ann NY Acad Sci 2012; Abbildung: Prof. Dr. U. Dirnagl, Charité – Universitätsmedizin Berlin
 Schlaganfall - Aphasie

Aphasie-Typ Sprechen Verstehen Nachsprechen Benennen

Globale nicht flüssig schlecht schlecht schlecht

Broca (motor.) nicht flüssig gut schlecht schlecht
Wernicke (sens.) flüssig schlecht schlecht schlecht
Leitungs oft flüssig gut schlecht schlecht
Amnestische flüssig gut gut schlecht
Subkortikale nicht flüssig meist gut oft gut schlecht
Transkortikal
Gemischt nicht flüssig schlecht gut schlecht
Motorisch nicht flüssig gut gut schlecht
Sensorisch flüssig schlecht gut schlecht
 Schlaganfall - Apraxie

Gestörte Durchführung erlernter Handlungsabläufe bei erhaltener

Kraft und Koordination

Ideomotorische Unfähigkeit zu gezielten Bewegungen

Apraxie Bukkofaziale Apraxie (Augen getrennt
schließen, Nase rümpfen, …)
Apraxie der Arme (Winken, Klavierspielen…)
Apraxie der Beine (Fuß abstreifen...)
Ideatorische Unfähigkeit zu logischen Abläufen. Richtige
Apraxie Handlung in der falschen Situation oder am
falschen Objekt (z.B. Zahnpasta wird auf den
Finger ausgetragen)
 Schlaganfall - Neglect

Nichtbeachtung bzw. Vernachlässigung einer Körper- oder

Raumhälfte

Visueller z.B. vorgezeichnete Strecken halbieren,

Neglect einfache geometrische Figuren zeichnen,
vorgelegte Bilder beschreiben lassen
Auslösch- Sensibel: z.B. simultane Berührung
phänomene Visuell: simultane Fingerbewegungen im GF

Akustisch: z.B. Fingerreiben vor beiden Ohren

Motorisch: z.B. Armvorhalteversuch bds.

Cave: Abgrenzung Hemianopsie und (senso-)motorische Hemiparese

 Schlaganfall - Agnosie

Störung des Erkennens trotz intakter Funktion der Sinnesorgane

Optisch-räumliche Räumliche Beziehung von

Agnosie Gegenständen
Objekt- & personen- Prosopagnosie
bezogene Agnosie (physiognomonische Agnosie)
Farbagnosie Störung der Farberkennung &
Farbvorstellung
Schriftzeichen-Agnosie reine Alexie
Taktile Agnosie Astereognosie
Störung des Autotop-Agnosie
Körperschemas
Ischämischer Schlaganfall - Defizit gemäß Lokalisation
Arteria cerebri media
• Sensible und motorische
armbetonte
Halbseitensymptomatik
• oft Blickwendung zur
betroffenen Seite
• neuropsychologische Ausfälle
– dominante Hemisphäre:
Aphasie
– Nicht-dominante Hemisphäre:
Apraxie, Neglect, Anosognosie
• Gesichtsfeldausfälle möglich
• Schläfrigkeit
Arteria cerebri anterior
• Beinbetonte,
überwiegend motorische
Hemisymptomatik
(Halbseitenlähmung)
• neuropsychologische
Ausfälle:
Antriebslosigkeit,
Lidheberapraxie
• Inkontinenz (frontales
Blasenzentrum)
• Frontalhirnsyndrom bei
beidseitigem Verschluss
Ischämischer Schlaganfall - Defizit gemäß Lokalisation
Arteria cerebri posterior
• Sehvermögen:
– Hemianopsie, bei bilateralem
Ausfall cortikale Blindheit
– selten visuelle Halluzinationen
• Neuropsychologische
Symptome:
– Alexie, Agraphie bei Läsion der
dominanten Hemisphäre
– amnestische Aphasie
– Anomie für Farben
– visuelle Agnosie
• evtl. Gedächtnisstörungen
A. choroidea anterior
• (Fluktuierende) senso-
motorische Hemiparese
• Dysphagie & Dysarthrie
A. vertebralis
• Schwindel, Nystagmus,…,
Ataxie, Hirnnervenausfälle
A. basilaris
• Hemi-/Tetraparese,…,
Hirnnervenläsionen
• Vigilanz-, Atemstörung
 Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls

Herzrhythmusstörungen
Herzinsuffizienz
Arterielle Hypertonie
Alter
Fettstoffwechselstörung
Geschlecht Diabetes mellitus
Genetische Disposition Nikotinkonsum
Ethnische Zugehörigkeit Alkoholkonsum
Infektionen
Ungesunder Lebensstil
Hermann, Steiner, Diener (Hrsg.) Vaskuläre Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart 2010
 Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls

Makroangiopathie ~ 20-25 % „Seltene“ Ursache ~ 5-10 %

arterio-arterielle Embolie
in situ-Thrombose
hämodynamisch bei höhergradiger
Stenose der hirnversorgenden Gefäße
Mikroangiopathie
Mikroatherome, Lipohyalinose
Dissektion hirnversorgende Gefäße
Antiphospholipid-Antikörper Syndrom
Vaskulitis mit zerebraler Beteiligung
Morbus Fabry
~ 20 % CADASIL, MELAS
Drogenkonsum (Heroin, Kokain)

Kardiale Embolie ~ 20-25 %

„kryptogen“ ~ 25 %
Vorhofflimmern, Vorhofflattern
Embolic stroke of undetermined source
Herzinsuffizienz
Peristierendes Foramen ovale Insuffiziente Diagnostik

Endokarditis Konkurrierende Ätiologien

Adams et al. Stroke 1993; Hart et al., Lancet Neurology 2014; Hermann, Steiner, Diener (Hrsg.) Vaskuläre Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart 2010
Sekundärprävention nach ischämischem Schlaganfall

Evidenzniveau A

• TEA bei symptomatischer Karotisstenose

• Thrombozytenfunktionshemmung (bei fehlendem Hinweis für
ein paroxsymales, persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern)

• Cholesterinsenkung
• Blutdrucksenkung (unter Vermeidung hypotensiver Werte)
• Antikoagulation bei Vorhofflimmern
• Interventioneller Verschluss eines persitierenden
Foramen ovale (nach kryptogenem Schlaganfall bei 18-60 jährigen
Patienten mit zumindest moderatem Shunt-Volumen auf Vorhofebene)

AWMF-Leitlinie 2015 & Hankey, Lancet 2017; Diener et al., Aktuelle Neurologie 2018
 Intrazerebrale Blutung

Ursachen Therapie
• Alter • Aufnahme auf eine
• Genetische Disposition Überwachungsstation
• Ethnische Zugehörigkeit • Antihypertensive Therapie
• Arterielle Hypertonie • Substitution von
• Diabetes mellitus Gerinnungsfaktoren bzw.
• Ischämischer Schlaganfall Antagonisierung bei
• Gefäßfehlbildungen Antikoagulation
• Alkoholabusus • Operative Therapie gemäß
• (Sympathomimetische) Drogen Einzelfallentscheidung bei
• Gerinnungshemmer relevanter Raumforderung
• Koagulopathien • Ventrikeldrainage bei
• Traumata Liquoraufstau
Hermann, Steiner, Diener (Hrsg.) Vaskuläre Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart 2010
 Subarachnoidale Blutung (SAB)

Ursachen Therapie bei SAB

• Aneurysmaruptur (Art.
Hypertonie, Nikotin-, Alkoholabusus)
• Trauma
• Gefäßfehlbildung
Asymptomatisches
Aneurysma - Therapie
• Interventionelle oder operative
Therapie bei hohem Blutungsrisiko
gemäß Größe/Lokalisation des A.
• Antihypertensive Therapie
• Nikotinverzicht
• Verlaufsbeurteilung (MRT)
Hermann, Steiner, Diener (Hrsg.) Vaskuläre Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart 2010
• Interventionelle oder
operative Therapie bei
Aneurysmaruptur
• Ventrikeldrainage bei
Liquoraufstau
• Aufnahme auf eine
Überwachungsstation
• Antihypertensive Therapie
• Substitution/Antagonisierung
bei Antikoagulation
• Prophylaxe/Therapie eines
Vasospasmus
 Kardiale Komplikationen nach Schlaganfall

Zerebrale SAB ICB

Ischämie
Herzrhythmusstörungen 8 - 25 % 4 - 30 %
Herzinsuffizienz 13 - 29 % 3 - 26 %
Hypertensive Entgleisung 7,5 - 15 % ~40 % 15 - 20 %
Myokardinfarkt 0,5 - 3,6 % 0,4 - 2 %
Troponin-Erhöhung 5 - 34 % 20 - 86 %
Repolarisationsstörung 15 - 40 % 40 - 80 % 60 - 70 %
Takotsubo-Kardiomyopathie 1,3 % (4,5%) 1,2 %

Häusler et al. Thieme Verlag 2015