,       Berlin,      

Nachname Vorname

           
Straße Nr.

           
PLZ Ort

     ,      
Nachname Vorname

           
Straße Nr.

           
PLZ Ort

Tel. :      _____________________________

Mail:      ____________________________________________

An das
Bezirksamt Lichtenberg
Abt. Familie, Jugend, Gesundheit und Bürgerdienste
Jugendamt
Teilhabefachdienst - Eingangsmanagement
10360 Berlin

Antrag auf Zuordnung

zur Feststellung des erforderlichen zusätzlichen Fachpersonals (Schulhelfer)

eines wesentlich erhöhten Bedarfs an sozialpädagogischer Hilfe für die

ergänzende Förderung und Betreuung in der Schule (Hort)

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich stelle den Antrag, dass mein Kind      _______________, geb.:      _____________

zum

§ 99 SGB IX bzw. § 35a SGB VIII zugeordnet wird.

Mein Kind besucht die Schule      . Ansprechpartner*in ist      , Tel.      , Mail:      
Mit freundlichen Grüßen

___________________________________________________________

Unterschrift Sorgeberechtigte(r)

Erläuterungen:

Bitte tragen Sie in den oberen Feldern die Daten aller Sorgeberechtigten ein.
Antrag auf Zuordnung: wollen Sie einen Schulhelfer und eine zusätzliche Unterstützung im Hort beantragen, können Sie beides ankreuzen.

Alle Inhaber des Sorgerechts unterschreiben!!

Zu diesem Antrag reichen Sie bitte die Schweigepflichtentbindung, die Kenntnisnahme zum Datenschutz, alle vorhandenen medizinischen
Unterlagen sowie die Stellungnahme der Schule ein.
Stand: 24.06.2020