IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RESIKO (IBPR) DAN PENGENDALIAN

NILAI RESIKO
RESIKO
RESIKO DAFTAR KONTROL DENGAN
DAFTAR BAHAYA K3 / ASPEK LH DENGAN
TANPA TAMBAHAN / TINDAKAN KONTROL
(Tulis : Nama Kegiatan / Operasi / Bahan / dsb / Serta Aspek Lingkungan ) KONTROL
KONTROL PERBAIKAN NORMAL & TAMBAHA
KONTROL PENCEGAHAN & YANG ADA
YANG ADA N

DEAD LINE
KEADAAN DARURAT
NO. IBPR

STATUS
ASPEK PENANGGULANGAN KEADAAN PENURUN
LAIN YANG DIPERLUKAN
RESIKO K3 / DAMPAK LH PENTING DARURAT YANG SUDAH ADA PIC AN CUKUP PIC
WAKTU (JIKA PENURUNAN
(Y/N) (Gunakan 4M + 1 E dan Hirarki / TIDAK ?
(Tentukan RESIKO SETELAH
KEGIATAN / Pengendalian Resiko)
Kapan / ASPEK KONTROL TIDAK CUKUP
OPERASI / TEMPAT atau Nilai Resiko Setelah
BAHAYA K3 / ASPEK LH Operasi LEGAL P S F R P S F R P S F R
BAHAN / / LOKASI Ada Kontrol > 45)
Normal / (Y/N)
Dsb
Abnormal /
Darurat)

Tanggal Revisi IBPR :

Tim Perumus : 1

Disetujui Oleh,
2 Jabatan Tanda Tangan ________________

3 Jabatan Tanda Tangan ________________

4 Jabatan Tanda Tangan ________________

Kepala Teknik Tambang

5 Jabatan Tanda Tangan ________________

IBPR ini Wajib Direview Ulang Paling Lambat tanggal :

SHE/F-018; Revisi 0.0 Halaman : 1 / 1