KARTU LUKA

1. Nama : ……………………………………………Jenis Kelamin : P/L

2. Umur : ………. Tahun

3. Alamat : …………………………………………………………

4. Kesan umum : a. Kasus Trauma b. Kasus Medis c. Gabungan Kasus Medis dan Trauma

5. Penyebab : ………………………………………………………..

6. Penilaian dini :

a. Tingkat Respon : a. Awas b. Suara c. Nyeri Tekan d. Tidak Respon

b. Keadaan Jalan Napas : a. Terbuka b. Tertutup

c. Keadaan Pernapasan : a. Ada b. Tidak Ada

d. Keadaan Sirkulasi ; a. Ada b. Tidak Ada

7. Hasil Permeriksaan Fisik

a. ………………….…….

b. …………………...……

c. ………………………..

d. ……………………….

e. ……………………….

f. ……………………….

8. Penatalaksanaan / Tindakan Pertolongan

a. ………………………

b. ………………………

c. ………………………

d. ……………………...

e. ……………………...

f. ……………………..

9. Tanda Vital

a. a. Frekuensi Nafas : ……….X permenit

b. b. Frekuensi Nadi : ……….X permenit

10. Riwayat Penderita

a. a. Keluhan Utama :

b. b. Obat Yang Diminum :

c. c. Makanan/Minuman Terakhir :

d. d. Penyakit Yang Diderita :

 e. e. Alergi Yang Diderita :

f. f. Kejadian :

11. Hasil Pemeriksaan Berkala

Keadaan Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4

Respon

Frekuensi Nafas ……….X ……….X ……….X ……….X

permenit permenit permenit permenit

Frekuensi Nadi ……….X ……….X ……….X ……….X

permenit permenit permenit permenit

12. Korban Dirujuk Ke : ………………….

Tanggal :………………..

Petugas,