Ärztliches Attest

Personalien der Patientin / des Patienten

Name: …………………………………………………… Geburtsdatum: …………………

Vorname: …………………………………………………… Patient seit: …………………

Anschrift: …………………………………………………… Tag der Erkrankung:………….

Bitte tragen Sie alle weiteren Teilnehmer der Stronierten

Reise ein:

Teilnehmer
1) Name/Vorname: ……………………………………………………

2) Name/Vorname: ……………………………………………………

3) Name/Vorname: ……………………………………………………

4) Name/Vorname: ……………………………………………………

5) Name/Vorname: ……………………………………………………

6) Name/Vorname: ……………………………………………………

Angaben zur Reise bei LuxCamp

Buchungsnummer.: LU.......................................................

Reisedatum: .........................................................

Aufenthaltsdauer: .........................................................

Reiseziel: .........................................................

Unterkunftstyp: .........................................................

Angaben zum Arzt

Name des Arztes: …………………………………………………………………………………

Fachrichtung: …………………………………………………………………………………

Anschrift: …………………………………………………………………………………

Telefon: ……………… Telefax: ……………………E-Mail…………………………

Tag der Untersuchung ………………….

Camping Vision AG | 1212 Grand-Lancy / GE | Tel.: +49 (0) 40/ 879 691-100 | E-Mail: info@lux-camp.de
Ursachen der Krankheit (falls bekannt):

Die Krankheit ist Folge :

- eines Unfalls ja nein

- eines Impfschadens ja nein
- eines schuldhaften Verhaltens Dritter ja nein
- einer bestehenden Krankheit ja nein
- einer akut auftretenden Krankheit ja nein

Sonstige Ursachen:

……………………………………………………

Welche Maßnahmen sind zur Milderung erforderlich:

 Ambulante heilpädagogische Maßnahmen ………………………………………………

 Teilstationäre Aufnahme ………………………………………………

 Vollstationäre Aufnahme ………………………………………………

 sonstige Maßnahmen: ………………………………………………
………………………………………………......................

Wann wurde diese Diagnose gestellt? Datum: ………………..

Wann wurde wegen der Beschwerden und Symptome

die zu dieser Diagnose führten, erstmals ein Arzt Datum: ………………..
aufgesucht?

Hätte der / die Patient(in) zum Zeitpunkt des ersten ja nein

Arztbesuches an der Reise teilnehmen können?

Ort, Datum Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes

Camping Vision AG | 1212 Grand-Lancy / GE | Tel.: +49 (0) 40/ 879 691-100 | E-Mail: info@lux-camp.de