EINWILLIGUNG NACH AUFKLÄRUNG FÜR ORALCHIRURGIE

I .......................................................................................................... (als Patient), mit

DNI-Nr............................., volljährig, wohnhaft in ................................

o I ................................................................................................ mit DNI-Nr. ………...

volljährig, wohnhaft in .................................................................. als gesetzlicher
Vertreter von ................................................................................

DECLARE

Dass der Zahnarzt/Estomatologe ................................................................. hat mir erklärt,

dass DER Zweck der Oralchirurgie darin besteht, eines der folgenden Probleme der
Mundhöhle zu lösen (streichen Sie diejenigen, die nicht zutreffen): Extraktion von
Zahnteilen oder eingeschlossenen apikalen Resten, Fenestration oder Traktion retinierter
Zähne, Lippenbändchenplastik, Entfernung von Oberkieferzysten und kleinen Tumoren
derselben oder der übrigen Mundhöhle, Zahnimplantate und grundsätzlich
präprothetische Chirurgie.

Der Eingriff wird unter Narkose durchgeführt, über deren mögliche Risiken ich ebenfalls
informiert wurde. Es ist möglich, dass die verwendeten Medikamente bestimmte
Veränderungen des Bewusstseinszustandes hervorrufen können, und ich wurde darüber
informiert, dass ich bestimmte Tätigkeiten, wie z. B. das Führen eines Fahrzeugs, nicht
sofort ausüben können werde.

Ich bin auch darüber informiert worden, dass es bestimmte potenzielle Risiken und
Komplikationen gibt, von denen einige unvermeidbar sind, insbesondere:
1 Allergie gegen das Narkosemittel oder andere Medikamente, die vor oder nach
der Operation verwendet werden.
2 Hämatome und Ödeme in der Region.
3 Postoperative Blutungen.
4 Nahtdehiszenz.
5 Beschädigung der Nachbarzähne.
6 Hypoästhesie oder Anästhesie des Nervus inferior, vorübergehend oder
endgültig.
7 Hypoästhesie oder Anästhesie des Nervus lingualis, vorübergehend oder
endgültig.
8 Hypoästhesie oder Anästhesie des Nervus infraorbitalis, vorübergehend oder
endgültig.
9 Postoperative Infektion.
10 Osteitis.
11 Sinusitis.
12 Oronasale und/oder orosinale Kommunikation.
13 Knochenbrüche.
14 Zerbrechen von Instrumenten.

Nach den mir erteilten Informationen habe ich die Art und den Zweck der chirurgischen
Behandlung, der ich mich unterziehen soll, verstanden.

Ich habe verstanden, was der Arzt mir auf klare Weise und in einfacher Sprache erklärt
hat, nachdem er alle meine Zweifel ausgeräumt und die zusätzlichen Informationen, um
die ich gebeten hatte, gegeben hatte.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Einwilligung jederzeit und ohne
Begründung widerrufen kann.

Ich bin mit den erhaltenen Informationen zufrieden und verstehe den Umfang und die
Risiken dieser Behandlung und bin daher zufrieden,

ICH ERTEILE MEINE ZUSTIMMUNG zur chirurgischen Behandlung.

In Lima, bei ......................von ..........................................von........................

Der Patient oder Der Zahnarzt / Stomatologe

gesetzlicher COP .................
Vertreter