DOKUMENT ZUR INFORMIERTEN ZUSTIMMUNG ZUM ABBRUCH EINER KIEFERORTHOPÄDISCHEN BEHANDLUNG

In Übereinstimmung mit dem Gesetz 41/202, dem grundlegenden Gesetz zur Regelung der Patientenautonomie und der Rechte und Pflichten in Bezug auf
klinische Informationen und Dokumentation, legen wir Ihnen das folgende Dokument zur Unterschrift vor:

D/Dª................................................................................................mit DNI............................................als Patient (bei Minderjährigen oder

geschäftsunfähigen Personen geben Sie bitte den Namen und die DNI des Vaters, der Mutter oder des
Vormunds..................................................................................................... an), wurde von
Dr/Dra.......................................................................................col nº.......................................... informiert über die möglichen Folgen
einer Vernachlässigung der kieferorthopädischen Behandlung.

MÖGLICHE RISIKEN UND KOMPLIKATIONEN.

• Da es sich bei der kieferorthopädischen Behandlung um eine geplante Gesamtbehandlung handelt, kann ein vorzeitiger Abbruch der
Behandlung dazu führen, dass der Zustand der Zähne und/oder der Bisslage schlechter ist als zu Beginn der Behandlung.
• Da die kieferorthopädische Behandlung nicht stabilisiert wird (was ihren Abschluss voraussetzt), ist die Wahrscheinlichkeit, dass die erzielten
Fortschritte verloren gehen, sehr hoch.
• Da die Okklusion nicht stabilisiert ist, können eventuelle anomale Zahnkontakte Probleme im gesamten stomatognathen (oralen) System und
insbesondere im Kiefergelenk (TMJ) verursachen.
• Wenn aktive Apparaturen (Bögen, Drähte usw.) nicht entfernt werden, können sie Kräfte ausüben und unerwünschte Zahnbewegungen
verursachen, die den Zustand des Patienten verschlimmern können.
• Wenn eine der verwendeten kieferorthopädischen Apparaturen (oder einer der verwendeten Zemente oder Klebstoffe) im Mund verbleibt,
muss sie entfernt werden, da die Gefahr besteht, dass sie eine lokale Ansammlung von bakteriellem Zahnbelag und das Auftreten von Karies
oder Zahnfleischproblemen auf dieser Ebene begünstigt.

AUS ALL DIESEN GRÜNDEN INFORMIEREN WIR SIE:

• Wir informieren Sie über die Notwendigkeit, Ihre kieferorthopädische Behandlung in diesem Zentrum oder in einem anderen Zentrum Ihrer
Wahl abzuschließen. Wenn Sie sich entscheiden, Ihre Behandlung in einem anderen Zentrum fortzusetzen, sollten Sie wissen, dass die
Kriterien des Kieferorthopäden für die Planung und Durchführung Ihrer Behandlung unterschiedlich sein können.
• Wenn Sie sich trotz allem entscheiden, die kieferorthopädische Behandlung abzubrechen, informieren wir Sie über die Notwendigkeit, alle
vorhandenen kieferorthopädischen Apparaturen und alle Reste von Zement oder Klebstoffen zu entfernen, für die wir unsere Dienste
anbieten.
• Wir informieren Sie auch gerne über den aktuellen Zustand Ihres Mundes und die für eine gute Mundgesundheit notwendigen
Behandlungen.

Darüber hinaus kann Herr/Frau ..................................................................................................... aufgrund seiner/ihrer besonderen

persönlichen Voraussetzungen （ ............................................................................................................ ） zusätzliche Risiken aufweisen,
die darin bestehen, dass er/sie

Ich, D/Dr..................................................................................................................................................................................alsPatient （ und ggf.

D/Dr.............................................................................................................................als Elternteil oder Erziehungsberechtigter ） , wurde von
Dr/Dr....................................................................................... Col............................. informiert Ich verstehe den Umfang und die Bedeutung dieser
Informationen und willige ein , mich dem klinischen Verfahren der Bracketentfernung nach eigenem Ermessen zu unterziehen, auch wenn ich weiß,
dass die Behandlung nicht vollständig ist.

Ich bin auch über die Möglichkeit informiert worden, diese Einwilligung jederzeit schriftlich zu widerrufen, einschließlich der möglichen Folgen, wenn ich
mich der vorgeschlagenen Behandlung nicht unterziehe, sowie über die Risiken, die diese Entscheidung in Bezug auf meine Mundgesundheit mit sich
bringen kann.

Auf ..................................................................... unter ......... von ....................................... von 2.01.........

Der Patient (Eltern oder Erziehungsberechtigte) Dr./Dr.