Dr. med. dent. S. Dilaver Dehnhardtstraße 4 .

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Dr. med. dent. S. Dilaver Dehnhardtstraße 4 . 60433 Frankfurt am Main Telefon: (069) 52 06 07 . Fax: (069) 51 82 49 www.dr-s-dilaver.de . E-Mail: praxis@dr-s-dilaver.de

Internistische Anamnese vor einer dentalen Implantation bei
Frau / Herrn Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, bei unserer/m Patientin/en soll ambulant ein kieferchirurgischer Eingriff vorgenommen werden. Dieser besteht aus einer Implantation eines ………………………………………………………………………………… in den Kochen. Ich bitte Sie, Frau / Herrn ……………………………………………… internistisch zu untersuchen und die nachfolgenden Befunde zu erheben. Liegen osteogene Störungen oder Erkrankungen vor? (M. Paget, Osteoporose, M. Recklinghausen) Störungen des Herzkreislaufsystems? Allergien (z.B. Penicillin, Procain, Metall, etc.)? Erkrankungen des Stoffwechselsystems? Erkrankungen der Schilddrüse? Immunschwäche? Sonstige Infektionskrankheiten? Dauermedikation? Neurologische Erkrankungen? Rheuma? Diabetes? Spezielle Medikation (z.B. Marcumar, etc.)? Abweichung vom Normwert beim Blutbild? Bestehen ärztliche Einwände gegen eine Implantation bei Frau / Herrn ………………………………………………………? Ich bitte Sie, mir diesen Untersuchungsbogen kurzfristig unterschrieben zukommen zu lassen. Mit kollegialen Grüßen

Dr. S. Dilaver

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