INFO DIRI

Nama :

Telp :

Alamat Rumah :

KTP :

Tempat/TGL Lahir :

INFO Keluarga

Nama :

Hubungan :

Telp :

Alamat :
 Riwayat Penyakit – Operasi

Riwayat Dahulu :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penyakit Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rokok – Alkohol

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alergi :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Operas :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lain – Lain :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Perawatan

Tanggal Jenis Status

 DaftarKunjungan

Perjanjian Kehadiran Perawat

TGL JAM YA TIDAK
 INFORM CONCENT
Surat Penyataan Persetujuan

Saya yang bertanda tangani di bawah ini :

Nama :

KTP :

Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Bertidak sebagai wakil / wali sebagai pasien

Nama :

Usia :

Diagnosa :

Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ………………………………………………………………………………………..

Atas pasien tersebut diatas .

Dengan telah di informasikannya terlebih dahulu tentang kondisi pasien tersebut dan saya mengerti
serta memahami konsekuensi dari tindakan tersebut , sesuai dengan penjelasan yang telah diberikan
tenaga kesehatan yang melakukan perawatannya.

Demikianlah surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun

Kapuh , ……………………………………………

Yang membuat pernyataan yang memberikan penjelasan

(…………………………………………..) (………………………………………………………)

Saksi – saksi

(………………………………………………)
“ ALHAMDULILLAH “

LUKA SAYA SEMBUH

TERIMA KASIH

# RUMAH RAWAT LUKA LINDA #