Patientendaten

Patientenstammbogen
Genetische Beratung

Indexpatient (erkrankte o. ratsuchende Person) Angehöriger Partner □ Kind □ Mutter □ Vater □

weitere Angehörige: ………………………….……………………….
Nachname, Vorname Nachname, Vorname

Geburtsdatum Geburtsdatum

Straße Straße

PLZ Ort PLZ Ort

Email Email

Telefonnummern Telefonnummern

Krankenkasse Krankenkasse

Anamnese Angehöriger Partner □ Kind □ Mutter □ Vater □

weitere Angehörige: ………………………….……………………….
Größe cm Gewicht kg Nachname, Vorname

BMI kg/m² Kopfumfang cm Geburtsdatum

Schwangerschaft □ ja □ nein
Straße
ET (Geburtstermin) cm
PLZ Ort

Grund der Beratung

E-mail

Telefonnummern

Krankenkasse

Als Zusammenfassung Ihres Beratungsgespräches in unserer Genetischen Sprechstunde erhalten Sie einen
Arztbrief zugeschickt. Gerne versenden wir eine Kopie des Arztbriefes an Ihren behandelnden Arzt.

Bitte geben Sie den / die Ärzte an, die eine Kopie des Arztbriefes erhalten sollen:
□ Überweisender Arzt: …………………………………………………………………………………..………….…

□ Klinik / Abteilung: ….………………….………………………..……………………………………..…………

□ Weiterer Arzt: ………….…………………………………………………………..…………………….......

Sofern Sie einen Dolmetscher übersetzen lassen, notieren Sie bitte dessen Namen. Mit Ihrer Unterschrift
bestätigen Sie die Aufhebung der Schweigepflicht gegenüber dem Dolmetscher.
Stammdaten_V_14052020

Dolmetscher (Name, Organisation / Einrichtung): ………………………………………………………….........

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.

Ort, Datum Unterschrift