Rm.

01
No. Rekam Medis
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Kepala Keluarga : 1. Umum 3. Jamkesda

Pasien :
Nama Lengkap Pasien : 2. BPJS 4. Jampersal
Tempat Tanggal Lahir : * Cara Penerimaan Melalui :
Pendidikan Terakhir :
1. IRJ 2. IGD
* Jenis Kelamin : L / P Agama :
Alamat Lengkap :
* Cara Masuk Dikirim Oleh :

No. Telp/ Hp 1. Dokter :

* Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Belum Menikah 2. Pustu/ Polindes :
Nama Penanggung jawab Pembayaran :
3. Datang Sendiri :
4. Kasus Polisi :
Alamat : 5. Lainnya :
Tanggal Tgl Bln Thn Ruang Rawat : Tanggal Tgl Bln Thn Jam
masuk Keluar
Jam :
Diagnosa masuk :
Lama Hari
Rawat :

Diagnosa Utama / Akhir :

No. Kode

1
2
Diagnosa Sekunder
3 No. Kode
(Komplikasi+Penyerta )
4
5
Riwayat Alergi : * Keadaan Keluar :
Infeksi Nosokomial : 1. Sembuh 3. Meninggal < 48 jam

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat di Puskesmas : 2. Belum Sembuh 4. Meninggal > 48 jam

* Cara Keluar : 1. Diijinkan Pulang

2. Lari

3. Pulang Paksa ( Tanda Tangan dan Alasan ) 4. Dirujuk Ke :

……………………………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………………………. …………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Tayan, …………………………………………………………………….20
Dokter Yang Merawat
 dr. Magdalena Corry .M.C
SIP. 503/005/IPDU/DPMPTSP/2020
 Rm 02
DATA DASAR
Umur : Ruang :
Nama : …………………………….. No. RM : L / P ……………… ………………

1. DATA DASAR LENGKAP HARAP DITANYAKAN ULANG DENGAN MELIHAT RM 1

2. DATA DASAR HARUS DIISI SELAMBAT - LAMBATNYA 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK
ANAMNESIS MEDIS : ( PASIEN SENDIRI/ ORANG LAIN, Hubungan ……………………………….)
KELUHAN UTAMA
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

(Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelunnya)
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : …………………. ( Tanggal Bulan)

………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

(Penyakit keturunan, penyakit menular, penyakit kejiwaan)
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL, EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

(Termasuk riwayat perkawinan, obstertik, imunisasi, tumbuh kembang)

………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tayan, ………………………………
Dokter Pemeriksaan

dr. Magdelana Corry M.C

SIP. 503/005/IPDU/DPMPTSP/2020
 Rm 03/dokter
PEMERIKSAAN FISIK
Umur : Ruang :
Nama : ……………….…………………………….. No. RM : L / P ……… ………

PEMERIKSAAN UMUM
- KESADARAN : …………………………………………… - KEADAAN UMUM
- TEKANAN DARAH : ……………………………… Mmhg - KEADAAN GIZI
- NADI : ……………………………… Kali/mnt - TINGGI BADAN
- SUHU : ……………………………… ƒC - BERAT BADAN
- PERNAPASAN : ……………………………… Kali/mnt

KULIT : ……………………………… DADA : ……………………………………………

……………………………… : ……………………………………………
KEPALA : ……………………………… PARU : ……………………………………………
……………………………… ……………………………………………
RAMBUT : ……………………………… JANTUNG : ……………………………………………
……………………………… ……………………………………………
MATA : ……………………………… PERUT : ……………………………………………
……………………………… ……………………………………………
TELINGA : ……………………………… PUNGGUNG : ……………………………………………
……………………………… ……………………………………………
HIDUNG : ……………………………… ALAT KELAMIN : ……………………………………………
……………………………… ……………………………………………
TENGGOROKAN : ……………………………… ANUS : ……………………………………………
……………………………… ……………………………………………
GIGI DAN MULUT : ……………………………… ANGGOTA GERAK : ……………………………………………
……………………………… ……………………………………………
LEHER : ……………………………… KELENJAR GETAH BENING : …………………………….
……………………………… ……………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LAIN - LAIN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RINGKASAN :
( Uraian singkatan berupa kalimat terdiri dari 5-6 baris saja menggambarkan intervensi awal )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tayan, ………………………………………
Dokter Pemeriksa

dr. Magdalena Corry M.C

 RM 04/dokter
LEMBAR PERJALANAN PENYAKIT ( FOLLOW UP )
Umur : Ruang :
Nama : ……………….…………………………….. No. RM : L / P ……… ………

Tgl Jam Perjalanan Penyakit ( Follow Resiko Pengobatan Intruksi Dokter / Pengobatan Tindakan Paraf
UP )
 Rm.05
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
( DATA DASAR / RINGKASAN PENGKAJIAN )
Umur : Ruang :
Nama : ……………….…………………………….. No. RM : L / P ……… ………

I. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan datang ke Puskesmas : ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Penyakit yang pernah dialami : ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : ……………………………… Suhu : ………..ƒC Nadi : …………..x/mnt, Tensi : ……………..MmHg
Pernafasan : …………x/mnt, BB : ………Kg/Gram, TB : ……………cm, Lain-lain : …………………………………
III. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN UNTUK PASIEN ANAK
Lahir Kehamilan :………… bl/mgg, di : ………………………… di tolong …………………… Anak ke : …………….
BB waktu lahir : …………..Gram, PB : …………….cm, ASI : …………. Bln, Susu Buatan Sejak :……………....
Makanan Tambahan : …………………………, Imunisasi : ………………………., Jenis : …………………………………..
Umur membalik badan : …………………, Duduk : ………………, Berdiri : …………………, Berjalan : ………….…
Mengoceh : …………………………………………………….., Berbicara : …………………………………………………………..

IV. POLA ADL ( Activity Daily Life)

Pernafasan Melalui : ………………………………… Masalah : …………………………………………………
Makan : Frekwensi : …………………...x sehari Jenis : Masalah :
Minum : Banyaknya : ………………………………… Jenis : Masalah :
Eliminasi : ……………………………………………………………………………..………………………………
Kesehatan Kulit : Warna ……………………… Turgor : …………………………………………………
Kebersihan Kulit : ………………………………… Masalah : …………………………………………………
Kebersihan Rambut dan Kuku : ……………….. Masalah : …………………………………………………
Kebersihan Mulut dan Gigi : ……………….. Masalah : …………………………………………………
Keadaan Indra : ………………………………… Masalah : …………………………………………………
Aktifitas : Cara Berjalan : …………………………., Reflek / Gerak : …………………………
Tidur / Istirahat : ………………………………… Masalah : …………………………………………………
Seksual : ………………………………… Masalah : …………………………………………………
Hobby / Rekreasi : ………………………………… Masalah : …………………………………………………
Perilaku Tidak Sehat : ………………………………… Masalah : …………………………………………………

V. KESEHATAN REPRODUKSI ( PASIEN WANITA / IBU HAMIL )

Menstruasi : …………………………….. Lamanya : …………… Masalah : ……………………….
Kehamilan : Menstruasi Terakhir : ……………………………………………………………………..
Palapasi : TFU …………………… Auskultrasi : ………………….
Presentasi : ………………………….., Masuk PAP : ………………….
Keadaan Janin : Pergerakan : ……………… Posisi : …………………..
Umur Kehamilan : …………………………… Masalah : ……………………….

VI. PSIKOLOGI (Perilaku Verbal, Non Verbal, dan Keadaan Emosi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. SOSIAL ( Kebiasaan, komunikasi, hubungan dengan orang lain/ keluarga, Orang lain yang paling berarti/
Pelindung, Lingkungan tempat Tinggal/ Pekerjaan )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. SPIRITUAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX. TATA NILAI

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Rm 06
ANALISA DATA KEPERAWATAN
Umur : Ruang :
Nama : ……………….…………………………….. No. RM : L / P ……… ………

NO DATA DASAR ETIOLOGI MASALAH

 Rm 07
RENCANA KEPERAWATAN
Umur : Ruang :
Nama : ………………………………………..……………….…………………………….. No. RM : L / P ……… ………

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF

 Rm. 08
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Umur : Ruang :
Nama : ………………………………………..……………….……………………………..No. RM : L / P ……… ………

Tanggal No. DX Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

 Rm 09
CATATAN KEPERAWATAN
Umur : Ruang :
Nama :
………………………………………..……………….……………………………..
No. RM : L / P ……… ………

Tanggal Jam Tensi Nadi Suhu Respirasi Acara Infus Catatan Keperawatan PARAF
 Rm. 10
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
Umur : Ruang :
Nama : …………………………….. No. RM : L / P ……… ………

TEMPELKAN HASIL - HASIL PEMERIKSAAN DI LEMBAR INI

 RINGKASAN PERAWATAN NO. RM :
PASIEN / RESUME

NAMA : …………………………………………….. UMUR : ….TH JENIS KELAMIN : Lk/ Pr

ALAMAT : …………………………………………….. AGAMA : ……………………………………….
TANGGAL MASUK : ………………………… TANGGAL KELUAR : ………………RUANG : ..……………
DIAGNOSIS :

RINGKASAN RIWAYAT PEMERIKSAAN FISIK (yang penting berhubungan )

RIWAYAT :

PEMERIKSAAN FISIK SAAT PULANG :

KU :

TD: mmhg N: x/m. RR : x/m.

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( yang penting berhubungan )

LABORATORIUM :

LAIN - LAIN :

TERAPI PENGOBATAN :

KEADAAN PASIEN WAKTU PULANG :

PENDIDIKAN KESEHATAN

Tayan, ………………………………………
Pasien/ Keluarga Dokter yang merawat

…………………………….
 GRAFIK SUHU NADI
Nama : ………………………………………………. NO RM : Jenis Kelamin : L / P Umur : ………………………. Ruang : ……………………..

Tanggal / Bulan
S N T 7 12 18 22 7 12 18 22 7 12 18 22 7 12 18 22 7 12 18 22 7 12 18 22 7 12 18 22

41 160 300

40 140 250

39 120 200

38 100 150

37 80 100

36 60 50

35 40 0
TB / BB
DIET

OBAT ORAL

OBAT INJEKSI

DEFECATIE
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jalan Dwikora Nomor 1 Tayan Hilir (78564) Telepon (0563) 2023146
E-mail : puskesmas.tayan2016@gmail.com

Nama : No. Rekam Medik :

Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Diagnosa :

Terapi Pengobatan :

Penyuluhan Kesehatan :

Tanggal Kontrol Ulang :

Tayan,
Dokter Yang Merawat

(……………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jalan Dwikora Nomor 1 Tayan Hilir (78564) Telepon (0563) 2023146
E-mail : puskesmas.tayan2016@gmail.com

Nama : No. Rekam Medik :

Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Diagnosa :

Terapi Pengobatan :

Penyuluhan Kesehatan :

Tanggal Kontrol Ulang :

Tayan,
Dokter Yang Merawat

(……………………………)
 ASUHAN GIZI PUSKESMAS TAYAN
Nama Lengkap
Umur
Alamat
No. Rekam Medis
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB: Kg IMT : kg/m²
TB : cm LILA : cm
DATA DASAR

IDENTIFIKASI MASALAH

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI
Tujuan Diet :

Jenis Diet :

Syarat Diet :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Nutrisionis Pasien/ Keluarga Pasien

Sondang Bernadetta Saragih, A. Md. Gizi

 DAFTAR OBAT ORAL

Nama :
………………………………………..……………….……………………………..
No. RM : L / P UMUR : RUANG :

TANGGAL, WAKTU PEMBERIAN, DAN PARAF PETUGAS

NO NAMA OBAT DOSIS TANGGAL TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF

TANGGAL, WAKTU PEMBERIAN, DAN PARAF PETUGAS

NO NAMA OBAT DOSIS TANGGAL TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF
 DAFTAR OBAT INJEKSI

Nama :
………………………………………..……………….……………………………..
No. RM : L / P UMUR : RUANG :

TANGGAL, WAKTU PEMBERIAN, DAN PARAF PETUGAS

NO NAMA OBAT DOSIS TANGGAL TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF

TANGGAL, WAKTU PEMBERIAN, DAN PARAF PETUGAS

NO NAMA OBAT DOSIS TANGGAL TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF PAGI PARAF SIANG PARAF MALAM PARAF
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jalan Dwikora Nomor 1 Tayan Hilir (78564) Telepon (0563) 2023146
E-mail : puskesmas.tayan2016@gmail.com

Nama : No. Rekam Medik :

Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Diagnosa :
PERINCIAN KWITANSI
NO RINCIAN HARGA SATUAN BANYAK SATUAN TOTAL HARGA
1 Aboceth = X =
2 Set infus = X =
3 Cairan infus = X =
4 Perda pemasangan infus = X =
5 perda pasien = X =
6 BHP = X =
7 Jasa Dokter = X =
8 Jasa perawat = X =
9 Kebersihan = X =
10 Obat PKM = X =
11 = X =
12 = X =
13 = X =
14 = X =
15 = X =
16 = X =
17 = X =
18 = X =
19 = X =
20 = X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
= X =
TOTAL YANG HARUS DI BAYAR

TERBILANG :

TAYAN,
Bendahara Pembantu
Pada UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Tayan

Maryati, A.Md. Kep

NIP. 19870513 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jalan Dwikora Nomor 1 Tayan Hilir (78564) Telepon (0563) 2023146
E-mail : puskesmas.tayan2016@gmail.com
Nama : No. RM :
PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO
Alamat : Tanggal L:
JATUH PASIEN ANAK ( HUMPTY DUMPTY )
Jenis Kelamin : L / P Ruang :
Pengkajian resiko jatuh dilakukan saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika pindah dari bangsal lain atau setelah kejadian jatuh

Tanggal
PARAMETER FAKTOR RESIKO
Waktu
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
8-13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam Oksigenasasi ( Masalah salran nafas, Dehidrasi,
3
Diagnosis Anemia, Anoreksia, Sinkop/ Sakit kepala, dll
Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Diagnosa Lain 1
Tidak sadarrhadap keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Faktor Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Respon Terhadap
Obat Penenang/ Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
Efek anastesi
> 48 jam 1

Bermacam-macam obat yang digunakan : Barbiturat, Fenotiazin,

3
Antidepresan, Diuretik
Penggunaan Obat
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan Lain 1
TOTAL SKOR
RR : Resiko Rendah ( 7-11), RT : Resiko Tinggi (≥12) TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT

Nama dan paraf perawat/ bidan yang melakukan pengkajian

Tanggal
Intervensi pencegahan dan Resiko Jatuh ( Beri tanda Ö )
Waktu / Jam

1. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci

2. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
RESIKO RENDAH (RR)
3. Naikkan pagar pengaman tempat tidur
4. Berikan edukasi pasien

1. Pasang tanda resiko jatuh segetiga warna kuning pada tempat tidur pasien, pintu

2. Lakukan intervensi jatuh standar

3. berikan edukasi pasien

RESIKO RTINGGI (RT)

4. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil serta analisis cara
berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi
fisik atau alat bantu jenis terbaru untuk membantu mobilisasi

5. Pasien ditempatkan dekat nurse stasion

6. Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien
Nama dan Paraf perawat yang melakukan intervensi pencegahan resiko jatuh
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jalan Dwikora Nomor 1 Tayan Hilir (78564) Telepon (0563) 2023146
E-mail : puskesmas.tayan2016@gmail.com
Nama : No. RM :
PENGKAJIAN DAN INTERVENSI
RESIKO JATUH PASIEN Alamat : Tanggal Lahir :
DEWASA (MORSE FALL SCALE)
Jenis Kelamin : L / P Ruang :

NO PENGKAJIAN Tanggal Waktu

Tidak 0
1 Riwayat Jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
Ya 25

Tidak 0
2 diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit
Ya 15

Alat bantu jalan : bedrest/dibantu perawat Tidak 0

3 Kruk/tongkat/walker Ya 15

Berpegangan pada benda-benda sekitar (kursi,meja,lemari) Ya 30

Tidak 0
4 therapi intravena : apakah saat ini lansia terpasang infus
Ya 20

Gaya berjalan normal/bedrest/tidak dapat bergerak sendiri Tidak 0

5 lemah tidak bertenaga Ya 10

Gangguan atau tidak normal pincang/diseret Ya 20

status mental : Lansia menyadari kondisi dirinya Tidak 0

6
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat. Ya 15

Total nilai

Berdasarkan nilai dari tabel diatas diklasifikasikan atau mendapatkan nilai sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko jatuh
dari pasienyang kita nilai dengan ketentuan skala morse dibawah ini.

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 - 25 Perawatan Dasar

Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar

Resiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Resiko Tinggi