Bachelorarbeit

Ethische Entscheidungsfindung
in der Pflege unter besonderer
Berücksichtigung des
Entscheidungsfindungsmodells
von Verena Tschudin

eingereicht von

Tanja Steinbauer

zur Erlangung des akademischen Grades

Bachelor of Nursing Science

(BScN)

Medizinische Universität Graz

Institut für Pflegewissenschaft

Unter der Anleitung von

Mag. phil. Dr. phil. Eleonore Kemetmüller

Breitenau, 30.03.2015
Eidesstattliche Erklärung

„Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne
fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet
und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als
solche kenntlich gemacht habe.“

Breitenau, am 30.03.2015 Tanja Steinbauer, eh.

I
Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung ..................................................................................................... 1
Abstract ...................................................................................................................... 1
1 Einleitung ............................................................................................................. 2
2 Methode ............................................................................................................... 4
3 Schlüsselbegriffe .................................................................................................. 4
4 Pflegethik ............................................................................................................. 5
5 Ethische Probleme ............................................................................................... 6
5.1 Ethische Probleme in pflegerischen Situationen ........................................... 7
5.2 Systematisierung ethischer Probleme ........................................................... 8
5.2.1 Handlungsfeld Pflegeperson – Patient/Patientin ..................................... 8
5.2.2 Handlungsfeld Patient/Patientin – Pflegeperson – Angehörige ............... 9
5.2.3 Handlungsfeld Patient/Patientin – Arzt/Ärztin – Pflegeperson................. 9
5.2.4 Handlungsfeld Patient/Patientinnen - Pflegeperson – andere
Patienten/Patientinnen ....................................................................................... 10
5.2.5 Handlungsfeld Patient/Patientin – Pflegeperson – Kollege/Kollegin ..... 10
5.2.6 Handlungsfeld Patient/Patientin – Pflegeperson – Institution ................ 10
5.2.7 Handlungsfeld Patient/Patientin – Pflegeperson – Gesundheitswesen . 10
5.2.8 Handlungsfeld Aus-, Fort- und Weiterbildung ....................................... 11
5.2.9 Handlungsfeld Führung, Supervision .................................................... 11
5.2.10 Handlungsfeld Pflegeforschung ............................................................ 11
5.2.11 Handlungsfeld Pflegepraxis in Bezug auf Theorie und Ziele ................. 11
5.2.12 Handlungsfeld Pflegeperson – therapeutisches Team .......................... 12
6 Entscheidungsfindungsmodelle in der Ethik ....................................................... 12
7 Das Modell zur ethischen Entscheidungsfindung von Verena Tschudin ............ 13
7.1 Anteilnahme als Grundlage einer Ethik in der Krankenpflege ..................... 13
7.2 Ethischen Theorien...................................................................................... 14
7.2.1 Deskriptive Ethik ................................................................................... 14
7.2.2 Normative Ethik..................................................................................... 14
7.2.3 Teleologie ............................................................................................. 15
7.2.4 Deontologie ........................................................................................... 15
7.2.5 Thiroux .................................................................................................. 16
7.2.6 Beauchamp und Childress .................................................................... 17

II
 7.2.7 Andere Ansätze der Ethik im Gesundheitswesen ................................. 17
7.3 Werte und das Bekennen von Werten ......................................................... 18
7.3.1 Glaube .................................................................................................. 18
7.3.2 Werthaltungen....................................................................................... 19
7.3.3 Werte .................................................................................................... 19
7.3.4 Werte von Anteilnahme ......................................................................... 19
7.3.5 Werte von Gesundheit und Krankheit ................................................... 20
7.3.6 Werte der Gesundheitsversorgung ....................................................... 20
7.3.7 Werte Globaler Gesundheit................................................................... 20
7.3.8 Werte der Pflege ................................................................................... 20
7.4 Erklärungen und Kodizes ............................................................................ 21
7.4.1 Kodizes ................................................................................................. 21
7.4.2 Erklärungen........................................................................................... 21
7.5 Rechte und Pflichten, Verantwortungsbereich und Rechenschaftspflicht .... 22
7.5.1 Persönliche Rechte und Pflichten ......................................................... 22
7.5.2 Rechte und Pflichten von Pflegepersonen ............................................ 23
7.5.3 Rechte und Pflichten des Patienten und der Patientin .......................... 23
7.5.4 Rechte und Pflichten der Institution ...................................................... 23
7.5.5 Gesellschaftliche Rechte und Pflichten ................................................. 24
7.5.6 Verantwortungsbereich ......................................................................... 24
7.5.7 Rechenschaftspflicht ............................................................................. 24
7.6 Loyalitäten und berufliche Beziehungen ...................................................... 25
7.6.1 Das priesterliche Modell ........................................................................ 25
7.6.2 Das Technik Modell .............................................................................. 25
7.6.3 Das Bündnismodell ............................................................................... 26
7.6.4 Das kollegiale Modell ............................................................................ 26
7.7 Zustand und Entwicklung der Pflege ........................................................... 26
8 Schritte der Entscheidungsfindung im Modell von Verena Tschudin ................. 27
8.1 Erster Schritt: Erkennen des Problems........................................................ 28
8.2 Zweiter Schritt: Planung .............................................................................. 28
8.3 Dritter Schritt: Ausführung ........................................................................... 29
8.4 Vierter Schritt: Auswertung .......................................................................... 29
9 Ethische Fallarbeit.............................................................................................. 30
9.1 Definition eines Falles in der Pflege ............................................................ 31

III
 9.2 Methodologie ............................................................................................... 31
9.3 Methodik ...................................................................................................... 31
9.3.1 Fallbeschreibung................................................................................... 31
9.3.2 Fallbesprechung ................................................................................... 32
9.4 Implementierung .......................................................................................... 33
10 Schlussfolgerung ............................................................................................ 34
11 Diskussion / Ausblick ...................................................................................... 35
12 Literaturverzeichnis ......................................................................................... 37

IV
 Zusammenfassung
Für Pflegepersonen ist es heute durch immer komplexere Arbeitsbedingungen und
ein immer anspruchsvolleres Arbeitsumfeld schwerer eine ethisch begründete
Entscheidung zu treffen. Ziel dieser Bachelorarbeit ist es Situationen in der Pflege die
eine ethisch begründete Fragestellung bedürfen zu identifizieren, und das
Entscheidungsfindungsmodell von Verena Tschudin und die ethische
Fallbesprechung als konkrete Hilfsmittel zur Entscheidungsfindung darzustellen.
Eine Literaturrecherche in verschiedenen Bibliotheken und Datenbanken wurde
durchgeführt um die Fragestellung als eine kompilatorische Arbeit zu beantworten.
Was sich als ethisches Problem darstellt wird durch eine bestimmte moralisch
begründete Sichtweise definiert und lässt sich in Handlungsfelder systematisieren.
Die Basis des Modells zur ethischen Entscheidungsfindung von Verena Tschudin
bildet der Pflegeprozess, indem vier Schritten zur Problemlösung angewendet
werden. Die getroffene Entscheidung anhand eines Modells ist keine Garantie für
eine ethisch korrekte Entscheidung aber dadurch wird die Entscheidung transparent
und nachvollziehbar.

Abstract
Nursing staff today is confronted with complex working conditions and a more
challenging working environment. Therefor it’s becoming harder to make an ethical
justified decision. The aim of this bachelor-thesis is to identify Situations were an
ethical justified question is needed. Second aim is to point out the model for decision-
making of Verena Tschudin and case conferences focused on ethical problems as
useful tools to make an ethical based decision. A literature review in several libraries
and databases took place to answer the questions to outline existing literature.
An ethical problem is defined by a certain morally based perception and can be
categorized in spheres of activity. The model for decision-making of Verena Tschudin
is based on the nursing process, using four steps for problem solving.
A decision made based on a model doesn’t guarantee an ethical correct decision but
make the decision transparent and comprehensible.

1
1 Einleitung

Pflege birgt durch die Arbeit an und mit Menschen besondere Herausforderungen
und Fragestellungen, insbesondere da sich der Pflegeberuf mit Menschen
beschäftigt, die vorübergehend oder permanent in einem oder mehreren Bereichen
Unterstützung benötigen und diese von Angehörigen nicht übernommen werden
kann (Bobbert 2002, S. 12). Durch die demographische Entwicklung auch in
Österreich ist mit einem starken Anstieg der pflegebedürftigen Menschen zu rechnen
(Statistik Austria 2014). Die von der Statistik Austria 2009 prognostizierte
Entwicklung der Bevölkerungsstruktur zeigt einen Anstieg in der Altersgruppe der
über 80-jährigen die den Großteil der Pflegeleistungen beziehen auf 7% bis 2030.
Diese Entwicklung würde selbst bei gleichbleibender Pflegeinzidenz einen
steigenden Bedarf an Pflegeleistungen mit sich bringen (Url 2011).

Eine immer pluralistischer gewordenen Bevölkerung mit vielen divergierenden Arten

der Lebensführung und individuellen Wertvorstellungen ist eine von vier gleichzeitig
verlaufenden ethisch relevanten Situationen die prägnant für die gesellschaftliche
Entwicklung sind. Überdies verändern medizinisch-technische Möglichkeiten die Art
und Weise wie mit Leiden und Verlust umgegangen wird. Pflegbedürftige erwarten
identische Strategien bei der Pflege und klare Informationen.
Umstrukturierungsprozesse auf Grund begrenzter finanzieller Mittel und ein
aufbrechen der traditionellen Kommunikationsmuster der Gesundheitsberufe sind
ebenfalls ethisch bedeutsame Entwicklungen (Kemetmüller 2013, S. 11).

Des Weiteren hat sich die berufliche Pflege in den vergangenen Jahren Wissen,
Fertigkeiten und Fähigkeiten aus Medizin, Sozialwissenschaften und den
Querschnittswissenschaften bezogen auf Rehabilitation und Prävention angeeignet.
Pflege wird somit mehr und mehr zu einem profilierten Beruf innerhalb der
Krankheits- bzw. Gesundheitsversorgung (Bobbert 2002, S. 12). Was richtige Pflege
ist wird mehr und mehr wissenschaftlich gesichert und erhöht die Anforderungen an
situationsgerechtes Handeln (Schrems 2013, S. 9). Professionelle Pflege versteht
sich als Handeln, dass auf wissenschaftlichen Grundlagen beruht und auch
gesetzlich legitimiert ist, womit auch ein hohes Maß an Objektivität gewährleistet
wird. Für subjektive Begründungen des Handelns bleibt immer weniger Raum (Peter
2013, SS. 48 – 49).

2
Die Einführung des Pflegeprozesses, die Zunahme an Technologie und
hochentwickelten Behandlungsmethoden, und medizinisch immer besser informierte
Patienten und Patientinnen haben das Bild der Krankenpflege verändert und
erfordern von jeder einzelnen Pflegeperson die Auseinandersetzung mit der
Bedeutung der Person des Patienten und den eigenen, persönlichen Werten
(Tschudin 1988, S. 11).

Eine Konzeptualisierung der pflegerischen Tätigkeiten ist aufgrund der Komplexität

pflegerischen Handelns und zunehmend problematischer Rahmenbedingungen wie
z. Bsp. starke Arbeitsverdichtung erforderlich, um den hohen professionellen und
gesellschafts-politischen Ansprüchen, aber auch generell der Komplexität des
pflegerischen Alltags gerecht zu werden (Elsbernd 2012, S. 13). Ferner ist eine
Konzeptualisierung sinnvoll, da Pflegepersonen stets mit Budgetproblemen und
folglich mit Personalknappheit konfrontiert sind (Tschudin 203, S. 43).

Pflegepersonen müssen täglich in ihrer Praxis Entscheidungen im Spannungsfeld

der Prinzipien von Fürsorge, Wahrung der Autonomie, Verantwortung und
Gerechtigkeit treffen, oft auch unbewusst. Hilfe und Unterstützung kann dabei die
Durchführung einer individuellen Fallbesprechung anhand eines
Entscheidungsmodells bieten (Ruppert 2013, S. 95).

Ziel dieser Bachelorarbeit ist es mit Hilfe Literaturrecherche, Situationen in der Pflege
die eine ethisch begründete Fragestellung bedürfen zu identifizieren, und ein
anerkanntes Entscheidungsfindungsmodell und eine ethische Fallbesprechung als
konkrete Hilfsmittel um eine ethisch fundierte Entscheidung zu treffen darzustellen.
Als anerkanntes Entscheidungsfindungsmodell wurde das Modell von Verena
Tschudin ausgewählt. Aus dem Ziel leiten sich folgende Forschungsfragen ab:

 Wie zeigen sich ethische Probleme in pflegerischen Situationen?

 Wie kann mit Hilfe des Modells von Verena Tschudin eine ethisch fundierte
Entscheidung getroffen werden?
 Warum ist für das treffen einer ethisch fundierten Entscheidung die
Durchführung einer ethischen Fallbesprechung nützlich?

3
2 Methode

Um die Forschungsfrage zu beantworten wurde eine Handsuche in Bibliotheken und

eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, CINAHL, und
der Cochrane Library durchgeführt.
Die Keywords waren:

 ethic, ethic*
 problem, problem*
 moral
 decision, decision making
 method, model
 Tschudin
 nurs*, care

Die Keywords wurden in sinnvoller Kombination verwendet und mit den Booleschen
Operatoren AND und OR Verknüpft. Limitiert wurde die Suche in den Datenbanken
auf die letzten 5 Jahre, dann auf 10 Jahre ausgeweitet.
Zwei Studien die sich anhand von Fallbeispielen unteranderem auch mit dem
Entscheidungsfindungsmodel von Verena Tschudin auseinandersetzen, konnten
erhoben werden. Nach Bewertung der Artikel nach der Relevanz für diese Arbeit
wurde eine Studie in die Diskussion übernommen. Ferner wurden um Ethik und
ethische Probleme in der Pflege umfassender darzustellen weitere
Studienergebnisse verwendet.

3 Schlüsselbegriffe

Ethik ist die wissenschaftliche Untersuchung moralischer Überzeugungen und

Unterscheidungen (Ebeling 2014, S. 48). Der Begriff Ethik leitet sich vom
altgriechischen Wort „ēthos“ ab und wird verwendet als Bezeichnung für Handeln auf
Grundlage von Einsicht und Überlegung, was als Charakter oder Tugend interpretiert
wird. Und Ethik wird auch als Begriff für Handeln auf Grundlage von Normen oder
Gewohnheiten, Sitten und Gebräuche verwendet. Ethik hat somit Moralität
(Sittlichkeit) und Moral (Sitte) zum Gegenstand und ist auf der Ebene der
theoretischen Bearbeitung angesiedelt. Auf dieser Stufe werden Grundpositionen
und Prozesse formuliert (Kemetmüller 2013, SS. 22 – 23).
4
Ein Schlüsselbegriff der Ethik sind Normen. Normen haben vorschreibenden
Charakter, aber die Vorschriften sind wesentlich ungenauer als bei Gesetzen. Im
Falle von Übertretungen sind die Sanktionen nicht genau festgelegt, aber oft mit
dramatischen Konsequenzen verbunden. Normen sind Strukturgeber des sozialen
Lebens. Normen sind flexibel und werden ständig durch Handlungen bestätigt oder
neu festgelegt (Kemetmüller 2013, S. 42).

Werte hingegen sind vielschichtig, geprägt von Zeit und Kultur und sind veränderlich.
Werte halten eine Gemeinschaft zusammen und geben Grundsätzen und
Grundrechten einen Inhalt. Den Wert einer Person kann auch als ihre Würde
bezeichnet werden. Lebenserfahrung, das allmähliche Erkennen einer Bedeutung
und der Austausch von Meinungen und Gedanken formen und verändern Werte
(Kemetmüller 2012, SS. 42 – 43).

Folglich definiert sich Moral als die Summe aller geschriebenen und
ungeschriebenen Werte und Normen einer Gesellschaft, Gruppe oder Kultur
(Kemetmüller 2013, S. 42).

Weitere Schlüsselbegriffe der Ethik sind „gut“ und „schlecht“. Dabei sind die Zusätze
für wenn es „gut“ ist und in welcher Hinsicht es „gut“ ist erforderlich. Die Bedeutung
und Benutzung des Wortes „gut“ ist folglich abhängig von der persönlichen
Bewertung, dem Kulturkreis, der Epoche und der Gesellschaftsschicht (Kemetmüller
2013, SS. 23 – 24).

4 Pflegethik

Ethik in der Pflege bzw. Pflegeethik bezieht sich vorwiegend auf die berufliche
Ausübung der Pflege, im engeren Sinne als philosophisch begründete Reflexion des
pflegerischen Handelns. Dabei unterscheidet man auf Grund der Mehrdimensionalität
des Moralischen eines Praxisfeldes bei der ethischen Reflexion zwischen mehreren
Ebenen und Perspektiven (Bobbert 2002, S. 47).

Ethik wird unter anderem in die Ebenen Strebensethik, und Sollensethik unterteilt.
Die Strebensethik oder Ethik des „guten Lebens“ gilt als Ethik im weitersten Sinne.
Strebensethik ist Ethik im weitesten Sinne, da sie nach Verwirklichung menschlicher
Möglichkeiten und nach Vorbildern und Modellen menschlicher Erfahrung fragt. Sie
hat beratenden bzw. empfehlenden Charakter. Im Zentrum der Strebensethik stehen
5
Tugenden bzw. Ideale von Individuen sowie Wertvorstellungen und Ziele
gemeinschaftlichen Lebens (Bobbert 2002, S. 47).

Die Sollensethik oder normative Ethik inkludiert die Interessen und Rechte anderer
und gilt in Folge dessen als Ethik im engeren Sinne. Dabei wird nach der Richtigkeit
der individuellen Handlungen wenn dadurch das Tun und die Interessen anderer
berührt werden und der Gerechtigkeit von Institutionen und Strukturen gefragt. Oft in
Rechte und Pflichten verfasst, ist der Verbindlichkeitsanspruch kategorisch und der
Charakter vorschreibend (Bobbert 2002, SS. 47 – 48).

Wenn Perspektiven reflektiert werden steht die individualethische Sichtweise

einzelner Menschen im Vordergrund. Die Unterscheidung individualethischer
Sachverhalte erfolgt in Individualethik und Sozialethik. Wobei der zentrale Punkt der
Individualethik die Aufklärung über moralisch richtiges Handeln Einzelner ist, und bei
Sozialethik Strukturen und Regeln von Institutionen im Fokus stehen (Bobbert 2002,
S. 48).

Pflegeethik als Sollensethik beschäftigt sich mit der moralischen Richtigkeit

individueller Handlungen und institutioneller Strukturen in Bezug auf die
professionelle pflegerische Versorgung. Als Strebensethik befasst sich Pflegeethik
mit den Tugenden die eine „gute“ Pflegeperson auszeichnen oder befasst sich mit
der Bewältigung von Lebensphasen die durch Krankheit, Behinderung und Sterben
geprägt sind (Bobbert 2002, S. 48).

5 Ethische Probleme

Eine bereits bestimmte moralisch begründete Sichtweise definiert was sich als
„ethisches Problem“ darstellt. Ziel ethischer Überlegungen ist es, Klarheit zu schaffen
um die Verworrenheit von Begriffe und Begründungen zu beheben. Des Weiteren
sollen ethische Überlegungen intuitiv gebildete Ansichten stimmig systematisieren
und mittels Kriterien Orientierung für Handlungen schaffen (Kemetmüller 2013, S.
11).

Grundlegend ist dabei die Differenzierung von „Wissen“, „Meinen“ und „Glauben“, da
alle Begriffe zwar intellektuelle, subjektive Tätigkeiten eines Menschen beschreiben
aber sich im objektiven Resultat unterscheiden (Kemetmüller 2013, S. 12).

6
Wissen bedeutet die Resultate sind objektiv und wahr, weil sie sind intersubjektiv und
nur an die Bestimmungen des Erkenntnisgegenstandes gebunden (Kemetmüller
2013, S. 12).

Bei der Meinung hingegen gilt das Ergebnis nur für die Person die sie ausspricht.
Meinung ist subjektiv und drückt Wert aus. Aus diesem Grund ist Ethik und Moral
vorrangig Meinen (Kemetmüller 2013, S. 12).

Ein Meinungskonflikts kann in einem Kompromiss, wobei unterschiedliche

Meinungen nebeneinander akzeptiert werden aber nicht objektiv nach einer Lösung
gesucht wird enden. Eine weitere Möglichkeit ist der Konsens, d.h. es herrscht
Einigkeit ungeachtet der Korrektheit der Meinung. Eine Sonderstellung nimmt die
Klärung bei Meinungsverschiedenheiten ein. Bei einer Klärung wird objektiviert und
auf Erkenntnis abgezielt. Dadurch kann Meinen zu Wissen werden (Kemetmüller
2013, S. 12).

Der Glaube hingegen ist das Beharren auf etwas ohne wissenschaftlichen Beleg.
Glaube beruht auf Bekenntnis und die Glaubensentscheidung erfüllt die glaubende
Person (Kemetmüller 2013, S. 13).

Der Unterschied zwischen einem moralischen Problem und einem moralischen

Dilemma muss ebenfalls definiert werden. Ein Problem hat eine mögliche Lösung,
ein Dilemma hat das nicht. Bei einem Dilemma gibt es nur die Wahl zwischen zwei,
eventuell mehreren gleich schweren, schlechten oder unmöglichen Alternativen
(Tschudin 2003, S. 123).

5.1 Ethische Probleme in pflegerischen Situationen

Der Handlungs- und Kompetenzbereich von Pflegenden hat sich durch
Veränderungen in den letzten Jahrzehnten erweitert und damit zu einer Erweiterung
des moralischen Verantwortungsbereichs der Pflegepersonen geführt. Diese
Veränderung bildet die Voraussetzung für eine „moderne“ Pflegeethik (Bobbert 2002,
S. 41).

Im deutschen Sprachraum intensiviert sich Pflegeethik als Bereich der

Pflegewissenschaft erst seit 1987 mit der Einrichtung von Studienlehrgängen von
Pflege an Universitäten und Fachhochschulen. Da es sich um kleine Fachbereiche
gibt es nur wenige Kapazitäten zur Lehre und Forschung zum Thema Pflegeethik.

7
Aus den geringe Kapazitäten resultiert eine nicht wissenschaftlich konzipierte
Literatur wie z. B. entsprechende Fachzeitschriften, Unterrichtsmaterialien,
Tagungsberichte usw. In dieser Literatur werden die vielfältigen moralischen Konflikte
die Pflegepersonen erfahren zwar thematisieren, die Probleme hauptsächlich
beschreiben und nur im Ansatz wissenschaftlich hinterfragen. Zudem zeigt sich, dass
in der Praxis Pflegende Konflikte als moralisch relevant erleben, diese auch
artikulieren, aber es keinen wissenschaftlichen Hintergrund dazu gibt (Bobbert 2002,
SS.70 – 71).

5.2 Systematisierung ethischer Probleme

Eine Aufgabe von Pflegeethik als Bereich der angewandten Ethik ist konkrete
Probleme in der pflegerischen Praxis zu identifizieren und zu bearbeiten. Es ist im
ersten Schritt daher sinnvoll ethische Anforderungen und Probleme zur Verortung der
Problematik zu erfassen. Die Systematisierung ethischer Probleme in
Handlungsfelder und typische ethische Problemkonstellationen ist dafür eine Option.
Ergänzungen und Differenzierungen dieser Kategorien sind dabei möglich. Diese
Einteilung orientiert sich an der Person des Patienten, da der primäre Zweck der
Pflege bei der Hilfe und Unterstützung der darauf Angewiesenen liegt. Patienten und
Patientinnen haben demzufolge auch die schwächere Position inne und sollten
deswegen letzte Bezugsgröße sein auf denen ethischen Vorentscheidungen beruhen
(Bobbert 2002, SS. 72 – 74).

Folgenden pflegerischen Handlungsfeldern lassen sich typische

Problemkonstellationen zuordnen:

5.2.1 Handlungsfeld Pflegeperson – Patient/Patientin

Dabei geraten fachliche Ziele und Mittel zum Wohle von Patienten und Patientinnen
mit dem Willen und dem Recht auf Selbstbestimmung von Patienten und
Patientinnen in Konflikt. Alltägliche Pflegehandlungen können gegen den Willen des
Patienten und der Patientin geschehen. Eine Unterlassung wiederum kann zu
Verletzungen von Leib und Leben von Patienten und Patientinnen führen. Es können
Unklarheiten herrschen inwieweit und mit welchen Mitteln Menschen in
Grenzsituationen wie Schmerzen oder Tod von professionellen Pflegepersonen
geholfen werden kann. Ferner kann der Umstand durch Zeit- und Personalmangel
den moralischen Ansprüchen nicht nachkommen zu können einen ethischen Konflikt
8
auslösen. Konflikte können auch bzgl. der erforderlichen Haltungen und Tugenden
für pflegerisches und therapeutisches Handeln auftauchen (Bobbert 2002, SS. 75 –
76).

5.2.2 Handlungsfeld Patient/Patientin – Pflegeperson – Angehörige

In diesem Handlungsfeld geht es um drei Parteien deren Rechte, Wünsche und

Erwartungen möglicherweise in Widerspruch stehen aber beachtet werden sollten.
Inwieweit sollen Pflegepersonen die Vermittlerrolle einnehmen oder zur Lösung eines
Konfliktes beitragen? Moralische Fragen werden auch entstehen, wenn die
Autonomie eines Patienten oder Patientin durch Angehörige eingeschränkt wird
(Bobbert 2002, SS. 76 – 77).

5.2.3 Handlungsfeld Patient/Patientin – Arzt/Ärztin – Pflegeperson

Durch den kontinuierlichen Kontakt mit dem Patienten und der Patientin besitzen
Pflegepersonen unter Umständen genauere Kenntnis über dessen Lebenssituation
und Alltagsgestaltung als Ärzte und Ärztinnen. Möglicherweise können Pflegende
aus diesem Grund besser abschätzen welche Folgen eine medizinische Maßnahme
hat, ob ausreichend informiert wurde oder überhaupt Einverständnis zur Maßnahme
besteht. Daraus kann aber die Frage entstehen auf welche Art und Weise die Rolle
als Advokat des Patienten und der Patientin übernommen werden soll. Im Übrigen
muss angenommen werden, dass Pflegepersonen und Ärzte und Ärztinnen
möglicherweise andere Akzente bei den zu treffenden Maßnahmen setzen.
Behandlungsentscheidungen für nicht entscheidungsfähige Personen sind ebenfalls
diesem Handlungsfeld zuzuordnen. Neben den streng systematischen Fragen
welche Kriterien sich als moralische-normative erkennen lassen bzw. welche
Entscheidungsverfahren oder Entscheidungsinstanzen sind hier legitim, stellt sich
auch die Frage welchen spezifischen Beitrag könne Pflegepersonen zur
Entscheidungsfindung leisten? Ebenfalls können durch die Weisungsbefugnis
eventuell Loyalitäts- und Gewissenskonflikte durch Entscheidungen des ärztlichen
Personals auftreten (Bobbert 2002, SS. 77 – 78).

9
5.2.4 Handlungsfeld Patient/Patientinnen - Pflegeperson – andere
Patienten/Patientinnen

Häufig befinden sich mehrere pflegebedürftige Personen in einem Raum, wodurch es

zu Interessenskonflikten zwischen diesen kommen kann. Pflegepersonen befinden
sich dabei oft in der Situation solche Konflikte zu bereinigen. Dabei ist nicht immer
klar inwieweit darf oder soll eingeschritten werden und wie Rechte und Gesundheit
der Beteiligten am besten gewahrt werden (Bobbert 2002, S. 78).

5.2.5 Handlungsfeld Patient/Patientin – Pflegeperson – Kollege/Kollegin

In diesem Handlungsfeld werden Situationen in denen die Loyalität zu anderen

Pflegenden und die Verantwortung dem zu Betreuenden gegenüber im Konflikt steht
verortet. Für eine zielgerichtete und zuverlässige Versorgung unter der
Berücksichtigung von Patientenrechten muss der Informationsfluss zwischen den
Pflegepersonen gewährleistet sein, da Pflege mehr oder weniger immer von
mehreren Pflegepersonen durchgeführt. Sympathie und Apathie spielen bei einer
hohen Qualität von Interaktion bei der Betreuung von Patienten und Patientinnen
eine große Rolle. Konflikte im Team können sich auf den Patienten oder die Patientin
auswirken. (Bobbert 2002, S. 79).

5.2.6 Handlungsfeld Patient/Patientin – Pflegeperson – Institution

Arbeitsorganisatorische Strukturen und Abläufe, Räumlichkeiten, Personalschlüssel,

Personalqualifizierung und das vorhanden sein anderer Ressourcen beeinflussen die
Pflegetätigkeit. Pflegefehler durch die ein Schaden an einem Patienten oder einer
Patientin entsteht können nicht nur durch persönliches Versagen, sondern auch
durch strukturelle Ursachen geschehen. Rahmenbedingungen die ethisch korrektes
Handeln hemmen können dabei mit den individuellen moralischen Pflichten im
Widerspruch stehen. Wobei die Frage nach einer gerechten Verteilung der
Ressourcen auch bei geringen strukturellen Hindernissen eine zentrale Rolle spielt
(Bobbert 2002, SS. 79 – 81).

5.2.7 Handlungsfeld Patient/Patientin – Pflegeperson – Gesundheitswesen

Fragenstellungen bezüglich der Aufgaben der Pflege, dem Verhältnis der Pflege zum
Gesundheitssystem und der Beteiligung an gesundheitspolitischen Prozessen
werden in diesem Bereich thematisiert. Die Ressourcen im Gesundheitssystem
10
reichen für viele Institutionen nur um die Grundpflege zu decken. Es gilt also
auszuweisen, wenn ein Mehrbedarf besteht, welche Art von Zusatzleistung
notwendig ist. Des Weiteren können Schwerpunkte gesetzt werden. Inwieweit und
auf welche Art sollen sich Pflegepersonen an den Bereich der Prävention beteiligen?
Pflegefachliches Wissen wird in der Gesellschaft noch kaum wahrgenommen.
Demgegenüber fordern Pflegende und Berufsverbände eine größere Beteiligung an
Gesundheitspolitischen Prozessen (Bobbert 2002, SS. 81 – 82).

5.2.8 Handlungsfeld Aus-, Fort- und Weiterbildung

Bei der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Pflegepersonen bedarf es der Klärung von
Inhalten, pädagogisch-didaktische Methoden und Interventionen zur
Wissensvermittlung und der zu erreichenden Qualität (Bobbert 2002, S. 82).

5.2.9 Handlungsfeld Führung, Supervision

Die Ermittlung des geeignetsten Führungsstils bzw. Führungsinstruments oder

welche Angebote man zur psychischen Unterstützung gegen Überforderung anbieten
könnte wird in dieses Handlungsfeld eingestuft (Bobbert 2002, S. 82).

5.2.10 Handlungsfeld Pflegeforschung

Dieser Bereich umfasst Fragestellungen zur Einhaltung ethischer Prinzipen bei der
Forschung, zur Bedeutung des Forschungsfeldes und nach welchen Kriterien die
Relevanz eine Forschungsfrage beurteilt wird. (Bobbert 2002, SS. 82 – 83).

5.2.11 Handlungsfeld Pflegepraxis in Bezug auf Theorie und Ziele

Die pflegerische Auffassung von Gesundheit und Krankheit, sowie Pflegeziele und
Menschenbilder enthalten Annahmen, Wertungen und implizite moralisch-normative
Vorgaben über das richtige Verhalten und der richtigen Versorgung. Die Definition
von „Krankheit“, „Gesundheit“ und „Pflegebedürftigkeit“ ist abhängig von Kultur und
Ära. Diese teilweise handlungsleitenden Charakter besitzenden Direktiven und
Vermutungen gilt es explizit zu machen und auf ihre moralische Gültigkeit zu
überprüfen (Bobbert 2002, S. 83).

11
5.2.12 Handlungsfeld Pflegeperson – therapeutisches Team

Wenn wichtige Interessen und Rechte von zu betreuenden Personen berührt werden
oder aber, wenn essentielle Rechte Pflegender oder anderer direkt mit dem
Patienten beschäftigten Berufsgruppen durch einen Konflikt im therapeutischen
Team verletzt werden ist das mittelbar pflegeethisch relevant (Bobbert 2002, S 83).

Diese vorgestellte Systematik ist letztlich formal, auch wenn das Wohl des Patienten
und der Patientin im Vordergrund steht. Eine inhaltlich ausgerichtete Fragestellung ist
für einen dezidierten ethischen Gedankengang notwendig und bei einer intensiveren
Bearbeitung eines Handlungsfeldes macht es Sinn diese formale Kategorisierung mit
einer Fokussierung auf ethische Inhalte zu kombinieren (Bobbert 2002, S. 84).

6 Entscheidungsfindungsmodelle in der Ethik

Entscheidungsfindungsmodelle stellen Fragen anhand deren ein ethisches Problem

reflektiert und entschieden werden kann und basieren im Gesundheitswesen auf
philosophischen Theorien, auf berufsspezifischen Prozessen oder auf
medizinethischen Prinzipien. Unter Einbeziehung von Erfahrung und Empathie und
nicht als Checkliste können so Einzelfälle strukturiert bewertet werden. Ebenfalls
lassen sich für regelmäßig auftretende Situationen Leitlinien und allgemeine
Regelungen ableiten Zu beachten ist, dass bei der Anwendung nicht rigoros nach
Schema vorgegangen wird. Des Weiteren ist die besondere Situation des
betroffenen Menschen, dessen Angehörigen und den anderen involvierten
Gesundheitsberufen zu berücksichtigen (Ruppert 2013, SS. 96 – 97).

Der große Nutzen von Entscheidungsfindungsmodellen liegt darin, dass nach

Diskussion und Beratung mit allen Betroffen eine gemeinsame Entscheidung
getroffen werden kann, diese allerdings keine Garantie für absolute Richtigkeit
darstellt. Hauptaufgabe der unterschiedlichen Modelle ist die Strukturierung und
Orientierung bei individuellen Fallbesprechungen. Emotions- und konfliktbehaftete
Probleme können so objektiv und geordnet anhand eines Schemas bearbeitet
werden. Das Entscheidungsfindungsmodell als roter Faden macht es möglich alle
Aspekte zu berücksichtigen ohne sich auf lediglich einen spezifischen Aspekt zu
stützen und dadurch alle anderen Blickwinkel mit einzubeziehen. Der Prozess der

12
Entscheidungsfindung wird so auch für Außenstehende sichtbar und verständlich
nachvollziehbar (Ruppert 2013, S.97).

Die Grundlagen für Entscheidungsfindungsmodelle bilden in der Pflege oft

berufsgruppenbezogene Ethikkonzepte wie z. Bsp. das Konzept von Monika Bobbert
(2002). Basis sind hier die für eine Berufsgruppe spezifischen ethischen Prinzipien
wie z. Bsp. das Konzept Anteilnahme oder „Caring“ von Verena Tschudin (Schrems
2013, S 116).

Ein Prozess zur Entscheidungsfindung ist hilfreich unter Berücksichtigung wie ein
Dilemma in ein Problem umgewandelt werden kann um Situationen voranzutreiben
(Tschudin 2003, S. 109).

7 Das Modell zur ethischen Entscheidungsfindung von

Verena Tschudin

Tschudin (1988) vertritt die Ansicht: „Durch die Betreuung eines Menschen treten wir
mit ihm in eine Beziehung [ ] und jede Beziehung hat eine ethische Grundlage. Das
verlangt von uns kritisches Hinterfragen und das Treffen von Entscheidungen“
(Tschudin 1988, S. 15). Die Entscheidungsfindung ist zusammengefasst laut
Tschudin (1988) von folgenden Faktoren abhängig (Tschudin 1988, S. 15):

 Anteilnahme als Grundlage einer Ethik in der Krankenpflege

 Ethischen Theorien
 Werten und das Bekennen von Werten
 Erklärungen und Kodizes
 Rechte und Pflichten, Verantwortungsbereich und Rechenschaftspflicht
 Loyalitäten und berufliche Beziehungen
 Zustand und Entwicklung der Pflege (Tschudin 1988, S. 15)

7.1 Anteilnahme als Grundlage einer Ethik in der Krankenpflege

Anteilnahme im pflegerischen Kontext ist anders als im Alltag. Für Anteilnahme sind
zuerst das Erkennen, Akzeptieren und Respektieren des Gegenübers als
gleichwertig, aber auch als individuelle Persönlichkeit notwendig. Selbsterkenntnis
und das Erkennen eventueller Gruppenidentitäten und –ziele sind ebenso

13
erforderlich. Mit Empathie wir eine anteilnehmende Beziehung aufgebaut (Tschudin
1988, SS. 17 – 23).

Tschudin (2003) beschreibt das Pflegepersonen in einer anteilnehmenden

Beziehung Menschen helfen ihre Krankheit zu verstehen und mit der Erkrankung
umzugehen. Dazu wird Wissen über die andere Person, Beweglichkeit zwischen
Vergangenheit und Ist-Situation des Anderen und zwischen Details und dem Blick
fürs Ganze benötigt. Weitere bedeutende Eigenschaften sind Geduld, Ehrlichkeit,
Vertrauen, Bescheidenheit, Hoffnung und Mut (Tschudin 2003, SS. 5 – 7).

7.2 Ethischen Theorien

Ethische Theorien sollten die Basis für eine ethisch begründete Entscheidung sein,
da Ethik Reflexion und Argumente erfordert. Ethik impliziert Transparenz,
Verantwortung oder einen klaren Standpunkt einzunehmen. Kenntnis von ethischen
Theorien und Prinzipien sind daher essenziel (Tschudin 2003, S. 45).

Neben Sollensethik und Strebensethik ist ebenfalls eine Unterteilung in Deskriptive

und Normative Ethik möglich. Tschudins Modell (2003) benützt diese Sichtweise von
Ethik (Tschudin 2003, S. 45).

7.2.1 Deskriptive Ethik

Bei der Deskriptiven Ethik liegt der Fokus auf der Beobachtung des Verhaltens, den
tatsächlichen Handeln und ist traditionell der Bereich des Mediziners. Im
Gesundheitswesen verfolgt man z. Bsp. die Psychologie einer Krankheit oder den
sozialen Druck hinter chronischen Erkrankungen (Tschudin 2003, SS. 45 – 46).

7.2.2 Normative Ethik

Im Gegensatz zur Descriptiven Ethik beschäftigt sich die Normativen Ethik mit
Empfehlungen für das Verhalten, was getan werden soll, und ist aufgrund der
breiteren Fragestellung zum Thema Gesundheit und Krankheit traditionell eher die
Perspektive von Pflegepersonen. Die Normative Ethik wiederum gliedert sich in zwei
Schulen. Die Teleologie und die Deontologie (Tschudin 2003, SS. 45 – 47).

14
7.2.3 Teleologie

Die Teleologie interessiert sich für Konsequenzen, Endergebnisse, Ziele, Sinn und
Sinnhaftigkeit. Bei einer Entscheidungsfindung gilt somit diese Entscheidung als
erstrebenswert welche das positivste Ergebnis erzielt, dabei werden dabei die
positiven und negativen Folgen gegeneinander aufgewogen (Tschudin 2003, SS. 47
– 48).

Die bekannteste Untergruppe der Teleologie ist der Utilitarismus. Der Hauptvertreter
dieser Theorie ist John Stuart Mill (1806 – 1873) der das „Prinzip des größtmöglichen
Glücks“ beschreibt. Laut diesem Prinzip ist eine Handlung dann gut wenn sie das
Glück fördert und schlecht wenn sie Schmerzen verursacht. Grundsatz des
Utilitarismus ist „Der größte Nutzen für die größte Zahl“. Alle Aktionen sind
zukunftsorientiert und Moralität ist unabhängig von Pflichten. (Tschudin 2003, S. 48).

7.2.4 Deontologie

Deontologie im Gegensatz zur Teleologie interessiert sich nicht für die Folgen,
sondern interessiert sich dafür, dass die Handlung selbst auf Rechten und Pflichten
basiert ungeachtet der Konsequenzen. Der bekannteste Vertreter dieses Systems
der Ethik ist Immanuel Kant (1724 – 1804). Für Kant ist das moralische Problem die
Frage nach dem sich einer Sache als Würdig erweisen. Fundamentale Begriffe sind
neben „Richtig“ und „Falsch“ die Begriffe „Pflicht“ und „Verpflichtung“. Der
Schwerpunkt liegt nicht auf der Handlung, sondern auf der ausführenden Person.
Demzufolge handelt ein guter Mensch aus Gewohnheit richtig und eine richtige
Handlung erfolgt aus Pflichtgefühl (Tschudin 2003, SS. 49 – 50).

Zentral ist Kants „Kategorischer Imperativ“: „Handle so, dass die Maxime deines
Willens jederzeit zugleich als Prinzip einer allgemeinen Gesetzgebung gelten könnte“
(Tschudin 1988, S. 40). Kant ging noch weiter und entwickelte das „Oberste
Moralische Prinzip“ oder „Praktischer Imperativ“: „Handle so, dass du die Menschheit
sowohl in deiner Person als in der Person eines andern, jederzeit zugleich als Zweck,
niemals bloß als Mittel brauchtest“ (Tschudin 1988, S. 40).

15
7.2.5 Thiroux

Der nächste Schritt ist das Erarbeiten ethischer Prinzipien. Tschudin (2003) bezieht
sich zuerst auf Thiroux (1995). Diese Prinzipien sind nicht absolut aber beinahe, da
es für die Vielfalt an Situationen und Personen Ausnahmen und
Ausrichtungsmöglichkeiten geben muss. Die Prinzipien sind (Tschudin 2003, S. 51):

 Das Prinzip vom Wert des Lebens

Thiroux (1995) versteht darunter das Menschen das Leben ehren und den Tod
akzeptieren sollen (Thieroux 1995, S. 180).

 Das Prinzip vom Guten oder Richtigen

Das Gute und Richtige muss von Rechten oder Konsequenzen her betrachtet
werden. Das Prinzip verlangt Gutes über Schlechtes zu stellen, weder
Schaden noch Schlechtes zu verursachen und vor Schlechtem und Schaden
zu schützen (Tschudin 2003, SS. 55 – 56).

 Das Prinzip Gerechtigkeit und Fairness

Das Prinzip der Gerechtigkeit meint die Frage nach Zuteilung und
gleichmäßiger Verteilung der Vorteile des Guten und richtigen Handelns
(Tschudin 2003, S. 57).

 Das Prinzip der Wahrheit oder Ehrlichkeit

Kommunikation ist das Vehikel für Ethik und sollte auf Wahrheit und
Ehrlichkeit basieren. Wie die Wahrheit vom Empfänger wahrgenommen wird
ist möglicherweise wichtiger als die Wahrheit des Senders (Tschudin 2003,
SS. 58 – 59).

 Das Prinzip der persönlichen Freiheit

Dieses Prinzip kann genau wie die anderen nicht allein stehen. Persönliche
Freiheit bedeutet keine uneingeschränkte Handlungsberechtigung, meint aber
die Wahl zu haben moralisch zu Handeln und berücksichtigt somit die
Individualität moralischer Entscheidungen (Tschudin 2003, SS. 61 – 63).

16
7.2.6 Beauchamp und Childress

Die aus der Biomedizin stammenden Prinzipien von Beauchamp und Childress
finden vor allem in der Forschung Verwendung und sind der bekannteste ethische
Ansatz in der Medizin. Die Prinzipien gliedern sich wie folgt (Tschudin 2003, S. 63):

 Respekt für Autonomie (respect for autonomy)

 Prinzip des Nichtschadens (nonmaleficence)
 Prinzip des Wohltuns, der Fürsorge (beneficence)
 Prinzip der Gerechtigkeit (justice)

Im Vergleich zu Thiroux sind beide Sets an Prinzipen sehr ähnlich, aber bei
Beauchamp und Childress gibt es keinen speziellen Verweis auf Wahrheit und
Ehrlichkeit, das Prinzip des Nichtschadens ist im Gegensatz dazu aber
hervorgehoben (Tschudin 2003, S. 63).

7.2.7 Andere Ansätze der Ethik im Gesundheitswesen

In den vergangenen Jahren wurden viele Ansätze zur Ethik allgemein, und
insbesonders in der Pflege, beschrieben und in die Praxis umgesetzt (Tschudin
2003, S. 65).

 Moderne Tugendethik:
Essentiell für Tugendethik ist der Charakter. Eine Handlung ist gut wenn sie
mit der Handlung einer tugendhaften Person kongruent ist. Wesentliches
Merkmal der Tugendethik ist die Priorisierung von „Gut“ vor „Richtig“ und die
Priorisierung der Person vor Handlung. Tugenden können nicht auf nur einen
Wert reduziert werden, und sind objektiv gut. Einige ethische Theorien
postulieren, dass „Gut“ unabhängig von der Person ist, aber Tugendethik
betrachtet jede Handlung als von der Person abhängig. Richtig Handeln
bedeutet in der Tugendethik nicht die Maximierung des „Guten“ (Tschudin
2003, SS. 65 – 66).
 Narrative Ethik
Um ethische Schlussfolgerungen zu ziehen werden in der narrativen Ethik
Geschichten benutzt (Tschudin 2003, S. 66).

17
  Kasuistik
Ein spezieller Fall wird als Basis der Entscheidungsfindung für ähnliche Fälle
verwendet (Tschudin 2003, S. 66).
 Weibliche und Feministische Ansätze
Diese Ansätze sind auf Aspekte die Frauen betreffen fokussiert (Tschudin
2003, S. 66).
 Kultursensible Ethik
Aspekte die eine bestimmte Kultur oder Völker betreffen sind die Grundlage
dieses ethischen Ansatzes (Tschudin 2003, S. 67).
 Menschrechtliche Ansätze
Menschenrechte werden als Studienwerkzeug für das umfassendere lernen
und lehren von Ethik benutzt (Tschudin 2003, S. 67).
 Service Ethik
In diesem Ansatz haben vertragliche Beziehungen Vorrangstellung.
Wechselseitige Rechte und Pflichten werden anerkannt. Dieser Ansatz
beansprucht private Verantwortung und Verschwiegenheit mit dem
Schwerpunkt auf den Respekt vor Personen und Gerechtigkeit (Tschudin
2003, S. 67).
 Public Office Ethik
Vorrangstellung hat das Allgemeinwohl unter Berücksichtigung
wechselseitiger Rechte und Pflichten, Akzeptanz der öffentlichen
Verantwortung, mit dem Fokus auf Gerechtigkeit und Fairness durch
Beteiligung der Gemeinschaft (Tschudin 2003, S. 67).

7.3 Werte und das Bekennen von Werten

Werte sind die persönlichen Aspekte und die Basis sozialen Lebens. Werte können
sich in Glaube, Werthaltungen und Werte selbst ausdrücken und in Werte einzelner
Bereiche gegliedert werden (Tschudin 2003, S. 27).

7.3.1 Glaube

Glaube stellt den wohl grundlegneste Wert dar, verändert sich am wenigsten und
beruht auf Vertrauen und nicht auf Fakten (Tschudin 2003, S. 27).

18
7.3.2 Werthaltungen

Werthaltungen sind Dispositionen oder beständige Verhaltensweisen. Haltungen

endstehen gewöhnlich aus verschiedenen Ansichten und sind eher konstante
Gefühle, positiv oder negativ (Tschudin 2003, S. 28).

7.3.3 Werte

Werte sind weniger starr und sind dynamischer als Glaube und Wertvorstellungen
und üblicherweise ist Motivation involviert. Menschen suchen lt. Viktor Frankl nach
einem Sinn in ihrem Leben. Durch Werte wird dem Leben Sinn gegeben. Werte
müssen aber entdeckt werden und können nicht kreiert werden. Frankl unterscheidet
zwischen drei Werttypen. Kreative Werte werden durch Tätigkeiten, insbesondere
anderen helfen, entdeckt. Erfahrungswerte werden entdeckt durch Begegnungen mit
Menschen, Ereignisse und natürliche und künstlerische Schönheit. Haltungswerte
werden durch unsere Reaktionen auf unglückliche Umstände mit Kontrollverlust
kennen gelernt. Werte bekommen erst ihre Bedeutung wenn sie gegen etwas oder
jemanden geprüft wurden (Tschudin 2003, SS. 28 – 30).

7.3.4 Werte von Anteilnahme

Laut Tschudin ist Anteilnahme die Reaktion auf Jemanden der zählt einfach nur weil
er da ist. Die Art der Reaktion unterscheidet sich je nach Person und Situation ist
aber geprägt von verschieden Elementen (Tschudin 2003, S. 32):

 Aufnahmefähigkeit: Das bedeutet das Gegenüber in seiner ganzen Person

anzunehmen (Tschudin 2003, S. 32).
 Beziehung: Beziehungen finden auf verschiedene Ebenen statt. Auf der
Ebene einer Beziehungen als Person in einer Gesellschaft, auf der Ebene von
Bedarf und Angebot und auf der professionellen Ebene (Tschudin 2003, S. 3).
 Ansprechvermögen: Das Empfangen einer Situation oder Person führt zu
einer Reaktion die wiederum eine Reaktion im Gegenüberauslöst die diese
weiterleitet und so entsteht eine Beziehung (Tschudin 2003, S. 32).
 Mitgefühl: Mitgefühl in diesem Zusammenhang meint mit Leidenschaft zu
handeln und Empathie und ist mehr als einfache Freundlichkeit (Tschudin
2003, S. 8).

19
  Kompetenz: Als Unterscheidungsmerkmal vom Experten zum Neuling sind
hier Wissen, Erfahrung, Fähigkeiten und Motivation um angemessen zu
reagieren gemeint (Tschudin 2003, S. 10).
 Vertrauen: Basis für eine Beziehung und Pflege ist Vertrauen (Tschudin 2003,
S. 11).
 Gewissen: Ethischem Verhalten liegt das Gewissen zu Grunde (Tschudin
2003, S. 12).
 Engagement: Darunter wird auch die Hingabe zum Subjekt verstanden
(Tschudin 2003, S. 13).

7.3.5 Werte von Gesundheit und Krankheit

Werte die Gesundheit und Krankheit betreffend sind nicht einfach zu definieren. Es
gibt keine objektiven Standards die auf alle Erkrankten oder alle Erkrankungen
anwendbar sind. Die wahrgenommenen Anforderungen in und für Gesundheit und
Krankheit sind abhängig von den Theorien und Konzepten über Gesundheit und
Krankheit einer Person (Tschudin 2003, SS. 36 – 37).

7.3.6 Werte der Gesundheitsversorgung

Diese Werte werden gesteuert von wirtschaftlichen und geschäftlichen

Gesichtspunkten und können unter den Begriffen Effektivität, Effizienz und Ökonomie
zusammengefasst werden. Beeinflussend in diesem Kontext ist das in einem großen
Teil der westlichen Gesellschaft vorherrschende kapitalistische System das auf Ideen
von Markt und Handel basiert (Tschudin 2003, S. 38).

7.3.7 Werte Globaler Gesundheit

Auf Grund der Globalisierung müssen auch Werte diesen globalen Zusammenhang
wiederspiegeln. Werte reicherer Nationen haben einen Effekt auf die Werte ärmerer
Nationen und umgekehrt. Der universelle Einfluss von Themen der globalen
Gesundheit resultiert aus deren Unabhängigkeit von staatlichen Grenzen (Tschudin
2003, SS. 41 – 42).

7.3.8 Werte der Pflege

Die gesellschaftlichen Werte ändern sich, somit verändern sich auch die Werte in der
Pflege. Als Schlussfolgerung muss jede Generation von Pflegepersonen Werte selbst

20
definieren. In der Pflege existieren keine absolut richtigen und falschen Werte.
Unterschiedliche Werte kommen in unterschiedlichen Stadien zu tragen (Tschudin
2003, SS. 43 – 44).

Tschudin (2003) betont das die von William Johnston entworfene Reihe von Werten
für die Kommunikation auch als Werte in der Pflege Geltung finden sollen, da an der
Basis von Ethik die Fähigkeit zur Kommunikation steht. Mit Aufmerksamkeit,
Intelligenz, Vernunft, Verantwortungsbewusstsein und Engagement können laut
Tschudin (2003) Pflegepersonen nicht nur dem Job verpflichtet sondern überlegt
pflegen und auch die Position als Experte, Partner, Begleiter und Vermittler von
Veränderungen einnehmen (Tschudin 2003, S. 44).

7.4 Erklärungen und Kodizes

Erklärungen und Kodizes sind keine Gesetze sondern Anleitungen für das Verhalten
der Menschen ihren Mitmenschen gegenüber (Tschudin 1988, S. 58).

7.4.1 Kodizes

Kodizes sind keine Gesetze, in gewisser Weise stehen Sie über dem Gesetz. Sie
stellen keinen Istzustand dar sondern einen Sollzustand wie man am Beispiel des
„International Council of Nursing“ (ICN) „Code of Ethics for Nurses“ oder dem
Hippokratischer Eid erkennen kann. In Institutionen und Organisationen dienen
Leidfäden der Transparenz und Haftbarkeit nach außen und sind für Angestellte und
Öffentlichkeit einfach zugängig (Tschudin 2003, SS. 71 – 72).
Der ICN „Code of Ethics for Nurses“ oder ICN Ethikkodex legt die eigentlichen Werte
der Pflege in der genauen Beschreibung der vier grundlegenden Zuständigkeiten
dar: Gesundheit fördern, Krankheit verhüten, Gesundheit wieder herstellen und
Leiden zu lindern (Tschudin 2003, S. 72).

7.4.2 Erklärungen

Erklärungen oder Deklarationen hingegen sind Feststellungen von Prinzipien die

Konsens, gemeinsame Werte und beruflichen Zusammenhalt symbolisieren. Sie
erinnern Praktiker an anerkannte Verbindlichkeiten ohne die angenommenen
Positionen zu rechtfertigen und sind selbsterklärend. Die Statements implizieren
abgeleitete Rechte als Feststellungen zu bestimmten Verhaltensweisen. Der Inhalt ist
nicht überall einfach umsetzbar, ist aber nicht strittig. Die bekanntesten Beispiele für
21
Deklarationen sind die Unabhängigkeitserklärung und die Allgemeine Erklärung der
Menschenrechte der Vereinten Nationen (Tschudin 2003, SS. 93 – 94).

Erklärungen und Kodizes sind sehr nützlich indem sie einen pauschalierten Leitfaden
bereitstellen, aber haben Einschränkungen. Erklärungen und Kodizes leiten aber
bieten keinen sicheren Handlungsrahmen an. Im gesamten System der Pflege
begründen Erklärungen und Kodizes möglicherweise das Offensichtliche oder
Implizierte aber sie schärfen die Auffassung von Pflege (Tschudin 2003, S. 96).

7.5 Rechte und Pflichten, Verantwortungsbereich und

Rechenschaftspflicht

Rechte führen automatisch zu Pflichten, und wo Verantwortung ist besteht

Rechenschaftspflicht (Tschudin 1988, S. 72). Eine Ethik der Pflege basiert auf einer
Beziehung. Durch die Interaktion in einer Beziehung kommt es zur Verpflichtung.
Pflicht kommt mit Anteilnahme und führt zu Anteilnahme. Die präzise Formulierung
von Rechten und wie man sie einfordert ist schwierig festzulegen. Unsere
grundlegenden Menschenrechte existieren nur weil wir Menschen sind. Der Staat hat
es sich zur Aufgabe gemacht seine Bürger zu schützen in dem er wesentliche Güter
wie Wasser und Unterkunft zur Verfügung stellt. Des Weiteren bietet der Staat
gewisse Rechte wie das Recht zu wählen. Ein System von Überwachung und
Gesetzten schützten diese Rechte. Um ein Recht in Anspruch zu nehmen muss
jemand sich dazu verpflichtet haben dieses Recht auch zu erfüllen. Rechte sind auf
Grund deren möglichen Missbrauchs von Bedeutung (Tschudin 2003, SS. 97 – 98).
Rechte und Pflichten können auf fünf Ebenen angesiedelte sein (Tschudin 2003, S.
98):
 Persönliche Rechte und Pflichten
 Rechte und Pflichten von Pflegepersonen
 Rechte und- Pflichten des Patienten und der Patientin
 Rechte und Pflichten der Institution
 Gesellschaftliche Rechte und Pflichten (Tschudin 2003, S. 98)

7.5.1 Persönliche Rechte und Pflichten

Das sind Rechte und Pflichten die direkt von der Person in einem sozialen Kontext
abgeleitet werden. Persönliche Rechte sind auch geteilte Rechte, da in den meisten

22
Fällen das Leben anderer Personen mitbetroffen ist. Persönliche Pflichten können in
den mehr persönlichen Aspekt des Verpflichtet sein, oder den mehr rechtlichen
Aspekt des Pflichten haben getrennt werden (Tschudin 2003, SS. 98 – 99).
Verpflichtet sein entsteht aus der Beschäftigung mit Menschen und den Werten die
dadurch wichtig werden. Verpflichtet sein ist altruistisch und ist das aktive teilnehmen
und Interesse an einer Sache (Tschudin 2003, SS. 98 – 99).
Pflichten haben bedeutet für gewöhnlich eine Rechenschaftspflicht gegenüber
jemanden oder etwas Bestimmten und ist üblicherweise von einem Vertrag definiert.
Der Vertrag legt die Parameter fest in deren Rahmen agiert wird (Tschudin 2003, S.
99).

7.5.2 Rechte und Pflichten von Pflegepersonen

Die Rechte der Pflegeperson sind die Pflichten des Arbeitgebers, und die Rechte des
Patienten sind die Pflichten der Pflegepersonen. Hauptpflicht von Pflegepersonen ist
die Pflege. Die Pflegeperson hat z. Bsp. das Recht auf einen nicht
gesundheitsschädigenden Arbeitsplatz und als Gegenleistung ist es die Pflicht der
Pflegeperson gemäß ihres Ausbildungsstandes und Position zu pflegen (Tschudin
2003, SS. 100 – 101).

7.5.3 Rechte und Pflichten des Patienten und der Patientin

Die Rechte von Patienten und Patientinnen sind in Großbritannien gesetzlich

festgeschrieben (Tschudin 2003, S. 102). Auch in Österreich gibt es eine
Patientencharta (BfG 2015). Die Rechte von Patienten umfassen z. Bsp. das Recht
auf Behandlung, und die Achtung der Würde und Integrität. Die Pflichten des
Patienten und der Patientin enthalten generelle Bürgerpflichten und die aktive Mithilfe
bei der Genesung (Tschudin 2003, SS. 102 – 103).

7.5.4 Rechte und Pflichten der Institution

Die Rechte von Patienten und Patientinnen und die Rechte des Personals sind die
Pflichten der Institution. Das Recht einer Institution ist z. Bsp. die Erwartung an das
Personal und die Patienten und die Patientinnen das erlassene Richtlinien auch
eingehalten werden. Die Plicht einer Institution ist z. Bsp. die Versorgung der
Patienten und der Patientinnen. Eine Institution handelt dann ethisch, wenn sie
Potential zuvorkommt, voraussieht, verwirklicht und vermenschlicht. Plichten werden

23
von einer ethisch handelnden Institution nicht als strikte Handlungsvorgaben
gesehen. Solche Institutionen achten auf gute Arbeitsbedingungen durch z. Bsp.
Gebäudewartung und flexiblen Arbeitszeiten. Als Fakt gilt allerdings das in der Praxis
Institutionen zuerst die eigenen Rechte wahrnehmen und erst in zweiter Instanz ihre
Pflichten den Personal und den Mitgliedern der Gemeinschaft gegenüber
wahrnehmen (Tschudin 2003, S. 104).

7.5.5 Gesellschaftliche Rechte und Pflichten

Eine steigende Anzahl von Menschen sehen ihre persönlichen Pflichten im

Zusammenhang mit sozialen und gesellschaftlichen Plichten. Was früher als Fehler
oder Mängel bezeichnet wurde, wird heute in einem größeren sozialen Umfeld
gesehen. Die Werte einer Gesellschaft bestimmen die Rechte und Pflichten einer
Gesellschaft. Menschen sind keine isolierten Individuen, sondern sind voneinander
abhängig. In der Überlegung welche Rechte und Pflichten Gesellschaften erfüllen
müssen, insbesondere in Hinblick auf das Gesundheitswesen, sollen folgende
Fragestellungen bedacht werden (Tschudin 2003, S. 105):

 Ein Recht das von einer Person eingefordert wird ist die Pflicht einer anderen
Person. Das von einer Person eingeforderte Recht kann das verwehrte Recht
einer anderen Person sein (Tschudin 2003, S. 106).
 Wer entscheidet wessen Anspruch größer ist? (Tschudin 2003, S.106).

7.5.6 Verantwortungsbereich

Verantwortung geht weiter als Pflicht und drückt sich in unserem Handeln aus. Es
gibt ethische und rechtliche Verantwortung und gehört zur Freiheit, zum Guten, zum
Richtigen (Tschudin 1988, SS. 77 – 78).

7.5.7 Rechenschaftspflicht

Rechenschaftspflicht ergibt sich aus Verantwortung und kann rechtlich oder

moralisch sein. Um verantwortlich handeln zu können bedarf es Kompetenzen die in
Ausbildung erworben werden. Die Rechenschaftspflicht resultiert aus der persönliche
Verantwortung für das berufliche handeln (Tschudin 1988, S. 79).

24
7.6 Loyalitäten und berufliche Beziehungen

Jede ethische Entscheidung in der Pflege betrifft letzten Endes zwei oder mehrere
Personen und daher sind Beziehungen von entscheidender Bedeutung (Tschudin
1988, S. 82).

Loyalität spielt in den meisten beruflichen Beziehungen eine Rolle. Die Loyalität
gegenüber Personen und Orten steigt mit der Dauer und Stärke einer Bindung.
Wenn eine Entscheidung zwischen zwei Beziehungen getroffen werden muss
entsteht ein Loyalitätskonflikt bei dem die Integrität der Person gefährdet ist. Die
Loyalität sollte dabei den eigenen Werten und nicht aufgedrängten Werten gelten.
Die Beurteilung welche Werte frei gewählt wurden und welche diktiert wurden
ermöglicht ethisch frei eine moralische Wahl zu treffen. Loyalität bringt rechtlich
gesehen Verantwortung gegenüber dem Arbeitgeber und dem Beruf, und ethisch
gesehen Verantwortung für die Person die betreut wird. Ehrliche Anteilnahme und
sich den Bedürfnissen des anderen gegenüber verantwortungsbewusst und loyal zu
verhalten bedeutet Loyalität (Tschudin 1988, SS. 82 – 83).

Ethik kann als verfolgen von Idealen gesehen werden, und aus diesem Grund ist
eine anteilnehmende Beziehung eine „ideale“ Beziehung. Beziehungen können auf
unterschiedliche Weise charakterisiert werden (Tschudin 2003, S. 23).

7.6.1 Das priesterliche Modell

Dieses Modell ist paternalistisch, ist gekennzeichnet durch eine passive Haltung des
Patienten und das Pflegepersonal nimmt eine „gottähnliche“ Position ein. Werte des
Patienten werden nicht berücksichtigt. Grundsätzlich ist dieses Beziehungsmodell
unethisch, aber bewusstlose Personen oder schwer behinderte Personen bilden
Beispiele für Ausnahmefälle (Tschudin 2003, S. 23).

7.6.2 Das Technik Modell

Hier wird von der Pflegeperson die Position des „Wissenschaftlers“ eingenommen.
Patienten und Patientinnen erhalten dabei alle Fakten um selber eine Entscheidung
treffen zu können. Dieses Modell ist dennoch unbefriedigend weil Werte und Gefühle
der Beteiligten nicht berücksichtigt werden (Tschudin 2003, SS. 23 – 24).

25
7.6.3 Das Bündnismodell

In diesem Modell werden Werte erforscht und besprochen. Die Pflegeperson ist der
„Mitarbeiter“ und kommt damit dem Konzept der Anteilnahme am Nächsten. In dieser
Beziehung wird Gegenseitig aufgewertet und Werte und Bedürfnisse werden
geachtet (Tschudin 2003, S. 24).

7.6.4 Das kollegiale Modell

Dieses Modell ist hoch idealistisch. Die Position ist die eines „Freundes“ und
Entscheidungen werden durch einen Konsens getroffen. In der Praxis ist diese Art
der Beziehung aber kaum durchführbar (Tschudin 2003, S. 24).

7.7 Zustand und Entwicklung der Pflege

Die gesamte Krankenpflege befindet sich im ständigen Wandel. Die Rolle der Pflege
ändert sich und somit auch Anforderungen (Tschudin 1988, S. 95). Ethisches
Denken und Handeln ist beeinflusst durch das gegenwärtig gültige Wertesystem. Wie
aktuelle Themen diskutiert werden bestimmt wie mit zukünftigen Problemen
umgegangen wird (Tschudin 2003, S. 195).

Neue Technologien oder medizinische Fortschritte wie z. Bsp. Gentechnik werfen

ethische Fragen auf (Tschudin 2003, SS. 195 – 198).

Das Thema Spiritualität gewinnt ebenfalls für das gesamte Gesundheitssystem

immer mehr an Bedeutung. Auf Grund von Entfremdung in vielen Bereichen des
Lebens versuchen viele Menschen mit Hilfe von Spiritualität wieder Sinn zu finden
(Tschudin 2003, SS 198 – 200).

Gleichermaßen wird die weltweite Vernetzung Einfluss auf die Entwicklung der
Pflege nehmen. Ein internationaler ethischer Dialog fördert die ethische Praxis
(Tschudin 2003, SS. 200 – 201).

26
8 Schritte der Entscheidungsfindung im Modell von
Verena Tschudin

Laut Verena Tschudin (1988) ist das Gewissen die Grundlage allen ethischen
Denkens und Handelns und bezieht sich auf das Gute und Richtige, auf das was wir
als Zensur von unseren Handlungen betrachten und unserer persönlichen
Verantwortung. Von frühester Kindheit an wird das Gewissen erlernt, ständig
weiterentwickelt und bildet die Wertgrundlage auf der wir moralische Fragen
beurteilen und entscheiden Deswegen handelt es sich bei diesen Grundlagen oder
Werten oft um jene ethischen Grundsätze die von Eltern oder anderen
Bezugspersonen vermittelt wurden. Konflikte entstehen wenn persönliche Werte
jenen anderer Personen widersprechen. Man muss sich somit die Frage stellen wer
oder was entscheidet über Korrektheit und Qualität des Gewissens und ob es einen
Konsens gibt. Eine gute Entscheidungshilfe stellt diesbezüglich die Anteilnahme in
Form der Anerkennung des eigenen Gewissens und folglich des Gewissens der
anderen Person dar. Dabei muss begründet werden wie und warum das Gewissen
auf diese Entscheidung Einfluss nimmt (Tschudin 1988, SS. 104 – 105).

Des Weiteren ist für eine Entscheidungsfindung die Präsenz von Variablen
notwendig. Möglicherweise sind einige Variablen noch gar nicht klar definiert. Um
eine Entscheidung zu treffen ist es notwendig alle Optionen überblicken zu können.
Ausreichenden Fakten sind dafür essentiell. Dennoch fallen viele Entscheidungen
spontan, oder müssen sehr schnell entschieden werden und können erst retrospektiv
als ethisch relevant identifiziert werden (Tschudin 1988, S. 106).

Die Basis des Modells von Verena Tschudin bildet der Pflegeprozess, indem vier
Schritten zur Problemlösung angewendet werden:
1. Erkennen des Problems
2. Planung
3. Durchführung
4. Beurteilung

Der Entscheidungsprozess wird anhand einer Reihe von Fragen dargestellt. Diese
Fragen sollen zur Anregung dienen und sind somit nicht bindend und es besteht kein
Anspruch auf ihre Vollständigkeit (Tschudin 1988, S. 107).

27
8.1 Erster Schritt: Erkennen des Problems

In dieser Phase müssen die Fragen so artikuliert werden das sie das Problem klarer
ersichtlich machen.

Sie könnten folgendermaßen lauten:

 Handelt es sich um ein akutes oder um ein potentielles Problem?

 Welche Ursache hat das Problem?
 Welche Werte sind in Frage gestellt?
 Welche Personen sind involviert?
 Welche Aspekte sind veränderbar, welche nicht?

Diese Analyse sollte zur Identifizierung der wesentlichen Punkte dienen und somit
eine objektivere Untersuchung ermöglichen (Tschudin 1988, SS. 108 – 109).

8.2 Zweiter Schritt: Planung

Dieser Schritt erfordert die Untersuchung des nun abgeklärten Problems auf
mögliche Lösungen.

 Welches Vorgehen ist möglich?

 Handelt es sich um langfristige oder kurzfristige Optionen?
 Welche möglichen Konsequenzen sind zu erwarten?
 Könnte jemand zu Schaden kommen?
 Wem wird geholfen?

In dieser Phase müssen ethische Theorien miteinbezogen werden.

 Was ist die grundsätzliche Frage bei diesem Problem?

 Stehen ethische Prinzipien auf dem Spiel?
Prinzip vom Wert des Lebens
Prinzip vom Guten oder Richtigen
Prinzip der Gerechtigkeit oder Fairness
Prinzip vom Sagen der Wahrheit oder der Ehrlichkeit
Prinzip der Individuellen Freiheit
 Besteht ein Konflikt zwischen einzelnen Prinzipien?
 Welches Prinzip ist als am Bedeutendsten einzustufen?

28
  Geht es um einen Wertekonflikt?

Das Ergebnis dieses Stadiums kann die Erkenntnis sein, das es sich um einen
simplen, einfach zu lösenden oder komplexeren Sachverhalt handelt der mehrere
Fragen erfordert. Es kann auch sein das der Lösungsansatz in dieser Phase deutlich
wird, aber generell wird hier das Pro und Kontra abgewogen (Tschudin 1988, SS.
109 – 110).

8.3 Dritter Schritt: Ausführung

In diesem Schritt wird beschlossen welche Handlungen gesetzt werden. Diese sollten
im besten Fall auch zur Klärung anderer Probleme dienen. Wenn bei diesem
Entschluss das Kriterium für ethische Entscheidungen von Immanuel Kant: „Handle
so, dass die Maxime deines Willen jederzeit zugleich als Prinzip einer Allgemeinen
Gesetzgebung gelten könnte.“ und die Frage von Jacques P. Thiroux: „Möchte ich
auf diese Weise behandelt werden?“ miteinbezogen wird, ist die Konsequenz eine
menschlichere Entscheidung. Der soziale Bezug kann dabei durch
Teambesprechungen hergestellt werden. In dieser Phase sollte, da die tatsächliche
Durchführung ebenso wesentlich wie der Entscheid ist, geklärt werden(Tschudin
1988, SS. 110 – 111):

 Was soll getan werden?

 Wer tut es? Wann? Wie?

8.4 Vierter Schritt: Auswertung

Bei der Beurteilung der verschiedenen Optionen in der Planungsphase wurden auch
die möglichen Resultate geprüft, je nach Problem ist eine realistische Evaluation
allerdings nur retrospektiv möglich.

 Ist das Problem durch die Entscheidung gelöst worden?

 Hat die Lösung dieses spezifischen Problems Einfluss auf das Verhalten in
ähnlichen Fällen?
 Waren die Erwartungen realistisch?
 Würde noch einmal so entschieden werden?
 Wurde ein Aspekt dieser ethischen Entscheidung zu einem universellen
Gesetz?

29
Dieser Schritt ist in seiner Relevanz nicht zu unterschätzen um bei zukünftigen
Entscheidungsfindungen weniger geistige und physische Energie aufwenden zu
müssen (Tschudin 1988, SS. 111 – 112).

9 Ethische Fallarbeit

Das Modell von Verena Tschudin kann als Grundlage für eine ethische Fallarbeit
dienen. Ethische Fallarbeit oder ethische Fallbesprechung ist definiert als mono- oder
multidisziplinäre strukturierte Besprechung ethischer Probleme der täglichen Praxis
durch für die Behandlung, Pflege und Versorgung des Patienten Verantwortlichen zur
Klärung komplexer Situationen die durch Unsicherheit und Interessensvielfalt
gekennzeichnet sind. Charakteristisch bestehen Konflikte zwischen divergierenden
Überzeugungen, Argumentationsweisen und Grundhaltungen. Ziel ist unter
Einbeziehung ethischer Prinzipien und der Sichtweisen der Betroffenen eine
Handlungsentscheidung moralisch rechtfertigen zu können. Die herrschenden
ethischen Prinzipien von Pflege und Medizin bilden den Beurteilungsrahmen einer
ethischen Fallbesprechung und werden dann eingesetzt, wenn
Handlungsentscheidungen von moralischen Problemen gekennzeichnet sind
(Schrems 2013, S. 115).

Grundprinzipien der angewandten Ethik bilden die Basis der ethischen Fallarbeit. In
deduktiven Entscheidungsmodellen die top down angewandt werden, sind
Entscheidungsfindungen von Prinzipien abgeleitet. Prinzipien die im Bereich des
Gesundheitswesens vielfach angewendet werden sind die aus der Biomedizin, wie z.
Bsp die bereits erwähnten Prinzipien von Beauchamp und Childress: Respekt vor
Autonomie, Prinzip des Nichtschadens (nonmaleficence), Prinzip des Wohltuns, der
Fürsorge (beneficence) und der Gerechtigkeit. Dabei handelt es sich um moralische
Verpflichtungen und sie sind gleichwertig zu sehen und nicht hierarchisch.
Entscheidungen können so nur durch fundierte Abwägung und unter sehr
vielschichtigen Gesichtspunkten getroffen werden. Weitere Grundlagen bilden wie
erwähnt die berufsgruppenbezogenen Ethikkonzepte auf der Basis der für eine
Berufsgruppe spezifischen ethischen Prinzipien (Schrems 2013, S. 116).

30
9.1 Definition eines Falles in der Pflege

Ausgangspunkt in der Fallarbeit ist ein Fall. Für den Begriff „Fall“ gibt es in der Pflege
keine einheitliche Definition aber kennzeichnende Merkmale. Ein Fall ist eine Abfolge
konkreter Begebenheiten mit realen oder imaginären Sachverhalten von und mit
handelnden Individuen in einem spezifischen situativ-geschichtlichen Kontext. Ein
Fall besitzt eine formal gekennzeichneten Handlungssequenz der infolge der
Begebenheit eine Bedeutung zugeschrieben wird und somit einer
bedeutungszuschreibenden Person bedarf. Für die Bestimmung eines Falles in der
Pflege ergibt sich als Ansatzpunkt, dass einer Situation eine Bedeutung
zugeschrieben wird. Weiterer Ansatzpunkt ist, dass es sich um eine Situation handelt
die nicht eindeutig ist, wobei Erklärungsbedarf besteht und mehrere Interpretationen
und Lösungswege möglich sind. Ebenso zur Bestimmung eines Falles essentiell ist,
dass die Situation beschreibbar ist (Schrems 2013, SS. 12 – 13).

9.2 Methodologie

Methodologie wird als Theorie der Methode definiert. Methodologische Grundlage

der Fallarbeit ist die Hermeneutik. Hermeneutik wird auch als die Kunst der
Auslegung bezeichnet und verfolgt dabei das Ziel der sinnhaften Deutung von
Phänomenen oder Sachverhalten vor dem Hintergrund eines Kontextes (Schrems
2013, S. 49).

9.3 Methodik

Pflege möchte den Menschen als Ganzes erfassen. Daraus folgt das
Pflegesituationen sehr komplex sind. Von Pflegepersonen erfordert dieser Anspruch
daher komplexe Wissensbestände im Sinne von Fachwissen und Erfahrung und die
Fähigkeit diese zu vernetzten. Durch Verschriftlichung und Auslegung wird die
Situation vereinfacht (Schrems 2013, S. 67).

9.3.1 Fallbeschreibung

In der Methodik der Fallarbeit beginnt man mit der Verschriftlichung der Situation, der
sogenannten Fallbeschreibung. Sie dient zur Grundlage der Fallbearbeitung. Um das
Problem optimal lösen oder eine Frage klären zu können müssen eine
Fallbeschreibung einige Kriterien erfüllen (Schrems 2013, S. 68):

31
  Ausreichend Informationsgehalt
Die Beschreibung soll umfassend aber auch fokussiert sein und eine Reflexion
im Kontext ermöglichen.
 Authentizität
Aspekte der Wahrnehmung des beobachteten Phänomens sollen ohne
vorinterpretierte Information geschildert werden.
 Nachvollziehbarkeit und Verständlichkeit
Die Schilderung soll eine erkennbare Logik in Aufbau und Struktur besitzen.
Auf eine den Beteiligten angepasste Sprache und Problemfokussierung ist zu
achten.
Die Beschreibung der Situation soll die Art und den Auslöser des Problems bzw. der
zu behandelnden Thematik beinhalten. Der Umgang mit den Beteiligten und
Einrichtungen mit der Problematik sollte ebenfalls aufgeführt werden (Schrems 2013,
SS. 68 – 69).

9.3.2 Fallbesprechung

In einer Fallbesprechung wird die Situation durch mehrere Personen interpretiert.

Zentralle Rollen spielen dabei die Person die den Fall einbringt und die Person die
moderiert. Generell verläuft eine Fallbesprechung in drei Phasen (Schrems 2013,
SS. 71 – 72):
 Fallschilderung und Nachfragen
Der Fall wird zuerst geschildert und es besteht die Möglichkeit nachzufragen.
Ziel dieses Schrittes ist die Erfassung der Problemsituation, Kernthemen und
Schlüsselprobleme zu identifizieren und erkennbare Handlungsschemata oder
Bedeutungen herauszuarbeiten (Schrems 2013, S. 72).
 Fallbearbeitung
Der Fall vor dem Hintergrund von allgemeinem Wissen, Erfahrungen,
Modellen und Konzepten oder Evidenzen bearbeitet (Schrems 2013, S. 73).
 Fallauswertung
Der letzte Schritt ist die Auswertung mit der Beantwortung der Frage oder der
Lösung des Problems. (Schrems 2013, S. 73).
Zur Strukturierung können verschiedene Modelle zur Entscheidungsfindung
herangezogen werden. In der Pflege findet neben dem Modell von Verena Tschudin
auch das von Modell von Marianne Rabe Anwendung. Im Gesundheitsbereich ist die

32
Nimwegener-Methode weit verbreitet. Gemeinsamkeit aller Modelle ist der
Ausgangspunkt. Dabei wird die Situation dargestellt und das Problem benannt um
weiter bearbeitet zu werden. Durch die Konkretisierung der ethischen Fragestellung
vor dem Hintergrund ethischer Prinzipien eröffnen sich die ethischen Dimensionen
des Falles bzw. dessen Lösung (Schrems 2013, S. 119).

9.4 Implementierung

Prinzipiell gilt für die Umsetzung von Entscheidungsfindungsmodellen in der Praxis,

dass die verschiedenen Modelle anhand der institutionellen Normen und Werte und
auf ihre Vor- und Nachteile geprüft werden sollten. Rahmenbedingungen und als
Disposition durch Erkenntnis und Selbstreflexion entwickelte Kompetenzen der
beteiligten Personen müssen berücksichtigt werden (Ruppert 2013, S. 103).

Widersprüchliche Angaben in der Literatur gibt es bezüglich der Umsetzung der

Partizipation der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen bei ethischen
Fallbesprechungen. Aus ethischen und pragmatischen Gründen kann die
Einbeziehung nicht sinnvoll sein, aber durch die Teilnahme der unmittelbar
Betroffenen aber so deren Autonomie und Würde am besten gewahrt werden kann
(Ruppert 2013, SS. 103 – 104).

Die getroffene Entscheidung anhand eines Modelles ist keine Garantie für eine
ethisch korrekte Entscheidung, allerdings wird anhand eines Modelles die getroffene
Entscheidung transparent und nachvollziehbar da sie dokumentiert wird und für das
Team bindend ist, außer die Situation erfordert eine Modifizierung (Ruppert 2013, S.
104).

Nach der Implementierung einer individuelle Fallbesprechung kann auf Grund der
gemeinsamen Verantwortung in Bezug auf die Entscheidungsfindung und der
Gleichberechtigung der involvierten verschiedenen Gesundheitsberufe eine
Umstrukturierung der bestehenden Hierarchie stattfinden. Das Aufbrechen alter
Hierarchiestrukturen hat einen positiven Effekt auf die Entwicklung neuer
Kommunikationswege im multidisziplinären Team (Ruppert 2013, S. 104).

Routine im Besprechen von ethischen Problemen von

Entscheidungsfindungsmodellen führt zu Veränderungen im Pflegealltag.
Handlungen die von Pflegepersonen die es gewohnt sind diese zu reflektieren, d.h.

33
die dahinterliegenden Normen, Werte und Prinzipien zu bestimmen und die
Perspektiven, Werte und Normen anderer Beteiligten in ihren Überlegungen zu
inkludieren, können die Denkweisen der Modelle leichter anwenden, was sich auch
auf jene Situationen in denen keine Reflexion möglich ist auswirkt (Ruppert 2013,
SS. 104 – 105).

Ethische Kompetenzen von Pflegepersonen um individuelle Fallbesprechungen

anhand eines Entscheidungsfindungsmodells durchführen zu können umfassen
Zuwendung, Präsenz, Verantwortung, moralische Sensibilität, Reflexion,
Kommunikationsfähigkeit, Kenntnisse in Ethik und berufliche Fachkenntnisse. Dazu
sind Aus-, Fort- und Weiterbildungen für alle beteiligten Professionen wünschenswert
(Ruppert 2013, S. 105).

10 Schlussfolgerung

Ob ein Problem ein ethisches oder moralisches Problem ist oder nicht, ist nicht
immer eindeutig. Ethische Probleme haben aber immer Werte, Motive, Erfahrung und
die Abwägung von persönlichen und professionellen Konsequenzen zum Inhalt
(Tschudin 2003, S. 108). Konflikte entstehen dann, wenn persönliche Werte nicht mit
jenen anderer Personen übereinstimmen (Tschudin 1988, S. 105).

Ethische Entscheidungsfindung ist wie jeder andere Prozess um zu einer

Entscheidung zu gelangen, nur enthält eine ethische Entscheidung möglicherweise
mehr Elemente die mehr Reflexion und Diskussion als andere
Entscheidungsfindungen benötigen. Oft ist der Kern bei ethisch herausfordernden
Situationen Anfangs nicht ganz ersichtlich. Aus diesem Grund wurden
unterschiedliche Modelle zur ethischen Entscheidungsfindung entwickelt (Tschudin
2003, S. 110).

Modelle können hilfreich sein um eine ethisch begründet Entscheidung zu treffen,

sollten aber nicht exklusiv, strikt und unreflektiert angewendet werden. Modelle
eignen sich wahrscheinlich am besten zur Reflektion einer bereits durchgeführten
Entscheidung um zu identifizieren ob wie und warum eine bestimmte Entscheidung
nützlich war oder nicht (Tschudin 2013, S. 110).

34
Der Inhalt der Fallarbeit kann diagnostische, biografische oder ethische Färbung
aufweisen oder es wird im Rahmen der Fallarbeit ein Musterfall generiert. Zur
Fallarbeit können je nach Zweck und Gegenstand verschiedene Methoden in
verschiedenen Settings verwendet werden (Schrems 2013, SS. 9 – 10).

11 Diskussion / Ausblick

In Deutschland gibt sind die Kapazitäten für Forschung im Bereich der Ethik eher
gering. Dieses Defizit wird dadurch gestützt, dass in nicht wissenschaftlich
konzipierter Fachliteratur sehr wohl das Thema Ethik behandelt wird. Die Vielfalt der
moralischen Konflikte von Pflegepersonen wird in dieser Literatur zwar dargelegt,
dabei werden aber vorwiegend die ethischen Perspektive thematisiert. Pflegende
erleben Konflikte in der Praxis als moralisch relevant, können diese artikulieren, aber
die wissenschaftlichen Kenntnisse für ethische Reflexionen fehlen (Bobbert 2002,
SS. 70 – 71).

Die Systematisierung von ethischen Problemen in Handlungsfelder ist durchaus

sinnvoll um diese zu reflektieren. Was sich auch in der Studie von Deady und
McCarthy (2010) zeigt. Deady und McCarthy (2010) identifizierten drei
Themenbereiche in denen für Pflegepersonen moralischer Stress entsteht (Deady &
McCarthy 2010, S. 213).

Der erste Themenbereich beschreibt Konflikte zwischen Profession und Gesetz, d.h.
moralischer Stress entsteht bei Pflegepersonen wenn die professionelle Auffassung
über klinische Entscheidungen negativ ist und dies nicht geteilt werden kann. Diese
Situation tritt auf wenn Pflegepersonen glauben professionelle und gesetzliche
Belange treten an die Stelle der Notwendigkeit die Patientenbedürfnisse zu erfüllen.
Als zweiter Themenbereich wurde professionelle Autonomie und der Praxisspielraum
identifiziert. Pflegepersonen glauben das ihre einzigartigen Einsichten die durch den
engen Kontakt mit Patienten und Patientinnen gewonnen wurden nicht wertgeschätzt
werden, die professionelle Autonomie auf die eines „Wächters“ der
Patientenversorgung reduziert wird und klinische Entscheidungen von anderen
Berufsgruppen getroffen werden. Der letzte Themenbereich ist Pflegestandards und
Patientenautonomien. Der Standard der angebotenen Pflege stimmt nicht mit den
Kriterien für die beste Praxis der Pflegeperson überein, generell der Glaube keinen
Einfluss auf die Entscheidungsfindung im Gesundheitssystem auf einer persönlichen,
35
klinischen oder organisatorischen Ebene zu haben wurde als Faktoren in diesem
Bereich identifiziert. Zusammengefasst treten Konflikte auf wenn persönliche und
professionelle Überzeugungen mit den Ansichten von Kollegen, und Gesetzten nicht
übereinstimmen (Deady & McCarthy 2010, SS. 213 – 215).

Die Erkenntnisse von Deady und McCarthy (2010) weisen darauf hin, dass wenn
keine offene Diskussion über moralische Bedenken geführt werden kann, ungelöste
ethische Konflikte entstehen. Diese ungelösten Konflikte beeinflussen die Qualität
der Entscheidungsfindung und in Folge dessen auch die Qualität der Pflege (Deady
& McCarthy 2010, S. 218).

Denn Auswirkungen von ethischen Konflikten für die Gesundheit der Pflegeperson
zeigt sich in der Studie von Corley et al. (2001). Dabei wurde bei der Entwicklung und
Evaluation einer Scala zur Erhebung von moralischem Stress an Pflegepersonen in
den USA darauf hingewiesen, dass initialer Stress auftritt wenn ein Individuum darin
behindert wird moralisch zu Handeln. Initialer Stress äußert sich in Gefühlen von
Frustration, Angst und Wut. Wird der initiale moralische Stress nicht gelöst Stress
führt dies wiederum reaktiv zu Stress der unter anderem durch Schuldgefühle, und
Hilflosigkeit charakterisiert wird (Corley et al. 2001, S. 251).

Die Studie von Poikkeus et al. (2013) bewertet und synthetisiert Evidenzen aus
empirischen Studien zum Thema wie ethische Kompetenz von Pflegepersonen
gefördert werden kann. Ethische Kompetenz ist in dieser Studie definiert als
professionelles Verhalten in Übereinstimmung mit Ethik und Werten im
Gesundheitswesen, gesteuert durch Menschenrechte, der Gesetzgebung im
Gesundheitswesen und ethischen Richtlinien der Pflege. Evident wurde in dieser
Studie, dass die ethische Kompetenz von Pflegenden von vielen Gesichtspunkten
aus betrachtet wurde: ethische Entscheidungsfindung, Sensibilität gegenüber
ethischen Inhalten, Wissen über Ethik und ethische Reflexion (Poikkeus et al. 2013,
SS. 256 – 257).

Zur Förderung von ethischer Kompetenz von Pflegepersonen konnten nur wenig
empirische Evidenzen ermittelt werden, aber Empfehlungen wurden in den einzelnen
Studien abgegeben. Die Empfehlungen umfassen Ausbildung, Ethik Runden, Ethik
Komitees und Ethikberatung. Pflegemanagement und Kollegen spielen dabei eine
besondere Rolle um Möglichkeiten zur Förderung ethischer Kompetenzen
anzubieten. (Poikkeus et al. (2013, S. 256).

36
Die Literaturrecherche zeigte, dass sich nur wenige Studien mit dem Modell zur
ethischen Entscheidungsfindung von Tschudin beschäftigen. Just (2001) stellt in
ihrer Studie das in der Medizin übliche Modell zur ethischen Entscheidungsfindung
von Illhardt und das in der Pflege übliche Modell von Tschudin gegenüber. Ziel war
festzustellen ob sich aus der Anwendung der Modelle divergierende Möglichkeiten
und Konsequenzen für das Handeln ergeben (Just 2001, S. 309).

Die Studie zeigt anhand eines Fallbeispiels auf, dass Gemeinsamkeiten und
Unterschiede zwischen den beiden Modellen bestehen, die sehr wohl Einfluss auf
das Resultat der Entscheidungsfindung haben. Weiteres Ergebnis der Studie ist die
Erkenntnis von der Entwicklung monodisziplinärer Entscheidungsfindungsmodelle
abzusehen und interdisziplinär ausgerichtete zu fördern (Just 2001, SS. 309 – 315).

Eine allgemein anerkannte Tatsache ist, dass jeder Aspekt des Gesundheitswesens
ständig Veränderungen unterliegt. Folglich sich verändert sich auch die Gültigkeit von
Werten (Tschudin 2003, S. 38).

Ethisches Denken und Handeln ist beeinflusst durch die gegenwärtigen akzeptablen
oder inakzeptablen moralischen Werte. Situationen die heute diskutiert werden
bestimmen wie mit zukünftigen Themen umgegangen wird (Tschudin 2003, S. 195).

Pflegepersonen sind mit Budgetproblemen und folglich mit Personalknappheit

konfrontiert. Diese Situation erschwert eine mitfühlende, gewissenhafte und
engagierte Haltung. Wie Pflegpersonen auf diese Umstände regieren, nicht
ausschließlich in emotionaler Hinsicht sondern praktisch, macht sie zu ethischen
Pflegepersonen (Tschudin 203, S. 43).

12 Literaturverzeichnis

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eines moralischen Rechts, Campus Verlag GmbH, Frankfurt/Main
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https://www.gesundheit.gv.at/Portal.Node/ghp/public/content/patientenrechte_ue
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begründetes Handeln praktizieren, 3., aktual. u. überarbeitete Auflage, Jacobs
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 Just, A. 2001, Ethische Entscheidungsmodelle in Pflege und Medizin, Zeitschrift:
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 Kemetmüller, E. 2013, Einführung in die Thematik – Wissen – Meinen - Glauben,
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Berufskunde für Pflegeberufe, facultas.wuv Universitätsverlag, Wien, pp. 11 – 13
 Kemetmüller, E. 2013, Normen und Werte der Moral, in Kemetmüller, E. &
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Pflegeberufe, facultas.wuv Universitätsverlag, Wien, pp. 42 – 43
 Kemetmüller, E. 2013, Schlüsselbegriffe, in Kemetmüller, E. & Fürstler, G.
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facultas.wuv Universitätsverlag, Wien, pp. 22 – 27
 Peter, M. 2013, Die Bedeutung der Ethik für pflegerisches Handeln, in
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38
 Schrems, B. 2013, Fallarbeit in der Pflege – Grundlagen, Formen und
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 Statistik Austria 2014, Vorausberechnete Bevölkerungsstruktur für Österreich
2013-2075 laut Hauptszenario, STATISTIK AUSTRIA, Bundesanstalt Statistik
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 Thiroux JP. 1995, Ethics, theory and practice, 5th edition, Englewood Cliffs, New
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 Tschudin, V. 1988, Ethik in der Krankenpflege, RECOM Verlag, Basel
 Tschudin, V. 2003, Ethics in Nursing - The Caring Relationship, Third Edition,
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Sachleistungen in der langfristigen Pflege steigern, WIFO, Österreichisches
Institut für Wirtschaftsforschung, Wien

39