An INTERMEDIA e. V.

Erstattung von Auslagen

Für INTERMEDIA e. V. bin ich mit folgenden Beträgen in Vorlage getreten:

- Originalbelege und Kopie des Kontoauszugs bzw. Kreditkartenabrechnung als Nachweis der Zahlung
bei Überweisung sind beigefügt -

Art der Ausgabe Betrag in €

a) 0

b) 0

c)

Gesamtbetrag 0

Verwendungszweck:

Bitte überweisen Sie den Gesamtbetrag auf mein Konto:

Name, Vorname

Straße

PLZ, Ort

Email/Telefon (für evtl. Rückfragen)

IBAN *

BIC * (nur bei Bankverbindungen im

Ausland anzugeben)

Kreditinstitut

Datum/Unterschrift

Vom Vereinsvorstand genehmigt (Datum/Unterschrift)