LAPORAN MONEV INSTALASI

RADIOLOGI

Dema Dwi Septianingrum, Amd. Rad
PJ Logistik, Sekertaris pokja mutu,
Survei kepuasan pelanggan
Struktur Organisasi
Dr. Dyah Eko Judihartanti, MARS
drg. Cut Yuliza Irawani, Sp.Ort MARS
Adelya Oktariana, Amd
Yudha Bilyan, Amd. TRR
Membuat SPS,Validator Indikator Mutu
Defry Dwi Bastanta, Amd. Rad
PJ Mutu dan SPO
Pengumpul Data Indikator Mutu Unit Radiologi
Plt DIREKTUR RSUD KRAMAT JATI
Kepala Bidang Penunjang Medik
Kepala Instalasi Penunjang
Medik
Penanggung Jawab Instalasi
Radiologi,Membuat laporan
kunjungan,Pengadaan barang,
Unit Radiologi
Arif Julistiyawan, Amd. Rad Muhamad Andree Wirasandjaja ,
Amd. Rad
PJ Teknis Pelaksana & Promkes
Pelaksana Teknis & Manrisk FMEA
 SDM Radiologi
NO NAMA PEGAWAI JABATAN MASA KERJA STR DAN SIP PELATIHAN

1 dr. Setioningsih, D Sp.Rad Dr. Sp. Rad April 2016 s/d sekarang STR dan SIP / 2026  

Kepala Ruangan RadiologiPenanggung Jawab PPI, PEMADAM KEBAKARAN,

Instalasi Radiologi,Membuat laporan PELATIHAN
2 Yudha Bilyan, Amd. TRR kunjungan,Pengadaan barang, Membuat April 2015 s/d sekarang STR dan IPR / 2025 PENANGGULANGAN
SPS,Validator Indikator Mutu Unit Radiologi BENCANA, HOSPITALITY
Pelatihan Capasity Building

PJ Logistik, Sekertaris pokja mutu, Survei kepuasan

3 Dema Dwi Septianingrum, Amd. Rad pelanggan April 2017 s/d sekarang STR dan IPR / 2025 PPI, PEMADAM KEBAKARAN

PJ Mutu & SPO Radiologi

PPI, Pelatihan Capasity
4 Defry Dwi Bastanta, Amd. Rad PJ Mutu dan SPO Juni 2020 s/d sekarang STR dan IPR / 2025 Building
Pengumpul Data Indikator Mutu Unit Radiologi

5 Arif Julistiyawan, Amd. Rad PJ Teknis Pelaksana & Promkes Juli 2021 s/d sekarang STR dan IPR / 2026 PPI

Pelaksana Teknis & Manrisk FMEA STR 16 Juli 2023 dan IPR PPI, Pelatihan Capasity
6 Muhamad Andree Wirandjaja, Amd. Rad Maret 2022 s/d sekarang
16 Juli 2023 Building
PROSES PERPANJANGAN STR/SIP
 Sarana dan Prasarana Radiologi
NO NAMA ALAT TAHUN KONDISI PEMELIHARAAN KALIBRASI UJI KESESUAIAN KETERANGAN
PENGADAAN BERKALA

1 DR Konvensional 2016 Baik 3 Bulan sekali 26 Januari 2022 24 Oktober 2022 Ijin sudah terbit s/d
Philips 4 Des 2024

2 Printer Carestream 2016 Baik 3 Bulan sekali - - Tidak memerlukan

kalibrasi dan ijin

3 DR Panoramik 2016 Baik 3 Bulan sekali 24 Oktober 2022 24 Oktober 2022 Ijin sudah terbit s/d
4 Des 2024

Tidak memerlukan
4 USG Canon 2019 Baik 3 Bulan sekali 10 Oktober 2022 - ijin karna tidak
menggunakan
radiasi sinar x
Ruang X - Ray
Ruang USG Dan Ruang Baca Dokter Radiologi
ALUR PROSES PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 Grafik Kunjungan Radiologi
JANUARI 2023 FEBRUARI 2023
600 600
550 550
500 478 500
450 450
405
400 400
350 350
300 300
250 214 250
200 200
150 150 113
100 100
58 62
50 14 21 50 18 20
6 2 0 0 7 0 0 12 0 0 0 2 0 0
0 0
BPJS UMUM KEMENKES JAMINAN BPJS UMUM KEMENKES Global Found

KONVENSIONAL USG PANORAMIK KONVENSIONAL USG PANORAMIK

Jumlah kunjungan pasien UMUM, BPJS dan kemenkes bulan Februari 2023 mengalami penurunan
dibandingkan pada bulan Januari 2023 Karena pasien IGD mengalami penurunan,
jumlah KLB Covid mengalami penurunan.
 Grafik Kunjungan Radiologi
FEBRUARI 2023 MARET 2023
600 600
550 550
500 500 487

450 450
405
400 400
350 350
300 300
250 250
200 200
150 113 150 122
100 100 67 63
62
50 18 20 50 29
12 2 5 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
BPJS UMUM KEMENKES Global Found BPJS UMUM KEMENKES Global Found

KONVENSIONAL USG PANORAMIK KONVENSIONAL USG PANORAMIK

Jumlah kunjungan pasien UMUM, BPJS dan KEMENKES bulan Maret 2023 mengalami kenaikan
dibandingkan pada bulan Februari 2023 Karena pasien IGD mengalami kenaikan,
jumlah KLB Covid mengalami kenaikan
 Grafik Kunjungan Radiologi
MARET 2023 APRIL 2023
600 600
550 550
500 487 500
450 450
400 400 375
350 350
300 300
250 250
200 200
150 122 150
91
100 67 63 100
54 41
50 29 50 19 18
5 14 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
BPJS UMUM KEMENKES Global Found BPJS UMUM KEMENKES Global Found

KONVENSIONAL USG PANORAMIK KONVENSIONAL USG PANORAMIK

Jumlah kunjungan pasien UMUM dan BPJS bulan April 2023 mengalami penurunan
dibandingkan pada bulan Maret 2023 pasien KEMENKES mengalami kenaikan dibulan April
Karena pasien IGD mengalami kenaikan,
jumlah KLB Covid mengalami kenaikan
 Grafik Kunjungan Radiologi
600
APRIL 2023 600
MEI 2023
547
550 550
500 500
450 450
400 375 400
350 350
300 300
250 250
200 200
150 150
91 105
100
54
100 68 84
41
50 19 50
1
18
0 0 1 0 0 5 19 7 0 0 1 0 0 10
0 0
BPJS UMUM KEMENKES Global Found BPJS UMUM KEMENKES Global Found MCU Karyawan

KONVENSIONAL USG PANORAMIK KONVENSIONAL USG PANORAMIK

Jumlah kunjungan pasien UMUM dan BPJS bulan Mei 2023 mengalami kenaikan
dibandingkan pada bulan April 2023 dikarenakan pasien rawat jalan mengalami kenaikan.
Pasien KEMENKES mengalami penurunan dibulan Mei dikarena jumlah pasien KLB Covid mengalami penurunan.
 Total Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Radiologi Januari – Mei 2023
1000
950
900 845
850 800 787
800
750
700
650 632
600
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

Series1

Jumlah pemeriksaan radiologi pada bulan Mei 2023 mengalami kenaikan

dibandingkan bulan April 2023
 Daftar Rujukan Pasien
No Nama Pasien Jenis Pemeriksaan Tanggal RS Rujukan DPJP Nominal
1 Nisa El Zanna CT Kepala Non Kontras 07 Januari 2023 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500
2 Paik CT Kepala Non Kontras 09 Januari 2023 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602..500
3 Mamat CT Kepala Non Kontras 10 Januari 2023 RS Polri dr Nur Chandra, Sp. PD Rp. 602.500
4 Sukadi CT Kepala Non Kontras 11 Januari 2023 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500
5 Novianti Arini CT Kepala Non Kontras 18 Januari 2023 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500
6 Bambang S Pradika CT Kepala Non Kontras 21 Januari 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
7 Nasimah CT Kepala Non Kontras 06 Februari 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
8 Cicah CT Kepala Non Kontras 06 Februari 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
9 Paniman CT Kepala Non Kontras 13 Februari 2023 RS Polri dr Wiwit, Sp. S Rp. 602.500
10 Titin Marhayati CT Kepala Non Kontras 19 Februari 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
11 Agus Sulianto CT Kepala Non Kontras 23 Februari 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
12 Riska Novianti MRI Lumbalsacral Non Kontras 27 Februari 2023 RS Polri dr Wiwit Sp.S Rp. 2.250.000
13 Rohman CT Kepala Non Kontras 3 Maret 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
14 Cecep Arifin CT Kepala Non Kontras 4 Maret 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
15 Didik Sucahyo CT Kepala Non Kontras 11 Maret 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
16 Masiyah CT Kepala Non Kontras 15 Maret 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
17 Suryatmi CT Kepala Non Kontras 17 Maret 2023 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500
18 Wahid Syawaludin CT Kepala Non Kontras 31 Maret 2023 RS Polri dr Wiwit, Sp. S Rp. 602.500
No Nama Pasien Jenis Pemeriksaan Tanggal RS Rujukan DPJP Nominal

19 Wakhyudin CT Kepala Non Kontras 7-Apr-23 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500

20 A.J Sumardjiman CT Kepala Non Kontras 10-Apr-23 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500

21 Ace Marbawi CT Kepala Non Kontras 10-Apr-23 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500

22 Ani Setya wahyuni CT Kepala Non Kontras 10-Apr-23 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500

23 Tawiyem CT Kepala Non Kontras 13-Apr-23 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500

24 Yanto CT Kepala Non Kontras 14-Apr-23 RS Polri dr Airin Aldiani, Sp. P Rp. 602.500

25 Djimo CT Kepala Non Kontras 16-Apr-23 RS Polri dr Gusfiatra Sp.S Rp. 602.500

26 Hidayat CT Kepala Non Kontras 16-Apr-23 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500

27 Rosada CT Kepala Non Kontras 19-Apr-23 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500

28 Naimah CT Kepala Non Kontras 3 Mei 2023 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500

29 Darni CT Kepala Non Kontras 5 Mei 2023 RS Polri dr Wiwit Ida Cahyani Sp.S Rp. 602.500

30 Nur Laelah CT Kepala Non Kontras 7 Juni 2023 RS Polri dr. Gusfiatra, SpS Rp. 602.500

TOTAL Rp. 19.722.500

 SPO RADIOLOGI

NO JUDUL NOMER DOKUMEN NO JUDUL NOMER DOKUMEN

1 SPO PERSIAPAN RAWAT JALAN SEBELUM MELAKUKAN PEMERIKSAAN RSUDKJ/SPO/013/01 21 SPO TEKNIK PEMERIKSAAN SINUS PARANASALIS RSUDKJ/SPO/013/21

2 SPO PERSIAPAN RAWAT INAP SEBELUM MELAKUKAN PEMERIKSAAN RSUDKJ/SPO/013/02 22 SPO TEKNIK PEMERIKSAAN COLUMNA VERTEBRALIS RSUDKJ/SPO/013/22

3 SPO PERSIAPAN RADIOGRAFER SEBELUM MELAKUKAN PEMERIKSAAN RSUDKJ/SPO/013/03 23 SPO TEKNIK PEMERIKSAAN CRANIUM RSUDKJ/SPO/013/23

4 SPO PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) RADIASI RSUDKJ/SPO/013/04 24 SPO TEKNIK PEMERIKSAAN PELVIS COXAE RSUDKJ/SPO/013/24

5 SPO KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RADIOLOGI RSUDKJ/SPO/013/05 25 SPO IDENTIFIKASI DAN EDUKASI PADA PASIEN RSUDKJ/SPO/013/25

6 SPO PENGECEKAN HASIL FOTO RSUDKJ/ SPO/013/06 26 SPO PELAYANAN RADIOLOGI PADA MASA PANDEMI COVID-19 RSUDKJ/SPO/013/26

7 SPO FILE FOTO YANG BELUM DIAMBIL RSUDKJ/SPO/013/07 27 SPO USG GINJAL RSUDKJ/SPO/013/27

8 SPO PELATIHAN KARYAWAN RSUDKJ/SPO/013/08 28 SPO USG WHOLE ABDOMEN RSUDKJ/SPO/013/28

9 SPO PEMBUANGAN LIMBAH RSUDKJ/SPO/013/09 29 SPO USG THYROID RSUDKJ/SPO/013/29

10 SPO PENCATATAN PEMAKAIAN FILM RSUDKJ/SPO/013/10 30 SPO PEMERIKSAAN RADIOLOGI RUJUKAN RSUDKJ/SPO/013/30

11 SPO PROSECING FILM DIGITAL RADIOGRAFI RSUDKJ/SPO/013/11 31 SPO USG MAMMAE RSUDKJ/SPO/013/31

12 SPO PENGOPERASIAN PESAWAT X-RAY PHILIPS RSUDKJ/SPO/013/12 32 SPO USG KEPALA RSUDKJ/SPO/013/32

13 SPO PENGOPERASIAN PESAWAT PANORAMIC TRIDENT RSUDKJ/SPO/013/13 33 SPO USG THORAX RSUDKJ/SPO/013/33

14 SPO PROTEKSI RADIASI INSTALASI RADIOLOGI RSUDKJ/SPO/013/14 34 SPO TEKNIK PEMERIKSAAN THORAX RLD RSUDKJ/SPO/013/34

15 SPO PEMAKAIAN DAN MONITORING TLD RSUDKJ/SPO/013/15 35 SPO TEKNIK PEMERIKSAAN ABDOMEN 3 POSISI RSUDKJ/SPO/013/35

16 SPO PERBEKALAN UNIT RADIOLOGI DIBERI LABEL RSUDKJ/SPO/013/16 36 SPO STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI RSUDKJ/SPO/013/36

17 SPO PROSEDUR PEMERIKSAAN RADIOLOGI EKSTREMITAS BAWAH RSUDKJ/SPO/013/17

18 SPO PROSEDUR PEMERIKSAAN RADIOLOGI EKSTREMITAS ATAS RSUDKJ/SPO/013/18

19 SPO PROSEDUR PEMERIKSAAN ABDOMEN POLOS (BNO) RSUDKJ/SPO/013/19

20 SPO PROSEDUR PEMERIKSAAN THORAX RSUDKJ/SPO/013/20

 MOU INSTALASI RADIOLOGI
 1. MOU dengan RS Bhayangkara TK I R. SAID SUKANTO, MOU Berlaku sampai
dengan 19 April 2023, sudah berkoordinasi dengan mas agam sudah berproses ke rs polri kemarin mas agam sudah
dihubungi petugas humasnya,
INDIKATOR MUTU UNIT RADIOLOGI
Unit Kerja Indikator Mutu Standar Januari Februari Maret April Mei

Kepatuhan Kebersihan Tangan (INM) > 85% 86,7% 96% 98,3% 97,5% 90%

Kepatuhan Penggunaan APD (INM) > 80% 95% 98% 98% 98% 93%

RADIOLOGI Kepatuhan Identifikasi Pasien (INM) 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Jumlah Kejadian Kesalahan/Teknik Pengambilan Foto (IMU) 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Waktu Tunggu Pelayanan Foto Thorax Cito Pada Pasien ≤ 3 Jam 95% 99,6% 99,6% 98,3% 95,7% 97,82%
 (INM) Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan
MEI 2023

96.0 98.3 97.5 Goal

100.0
90.0
86.7
90.0
80.0
70.0

percent
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
JAN FEB MAR APR MAY JUN

Analisa: Hasil capaian di Mei 2023 tercapai sesuai standar yang ditentukan 90 %, terjadi penurunan yang
cukup signifikan di banding bulan sebelumnya 97, 5%.

Rekomendasi : Penanggung jawab mutu unit di bantu dengan penanggung jawab radiologi harus
memonitoring petugas agar angka kepatuhan cuci tangan tetap diatas target yang distandarkan, dan tidak
terjadi penurunan kembali.
 (INM) Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan
TW I 2023

96.0 98.3 97.5 Goal

100.0
90.0 Persentase Kepatuhan
86.7 Bulan Target
90.0 Kebersihan Tangan
80.0
70.0
percent

60.0
50.0 JAN 86,7% ≥85%
40.0
30.0
FEB 96 % ≥85%
20.0 MAR 98,3% ≥85%
10.0
0.0  APR 97,5%  ≥85% 
JAN FEB MAR APR MAY JUN

 MEI  90% ≥85%  

ANALISA: Hasil capaian di TW I pada bulan Januari, Februari, dan Maret tercapai sesuai standar yang
ditentukan, terjadi peningkatan kepatuhan cuci tangan di bulan Februari, pada bulan Maret terjadi
penurunan yang cukup banyak dari bulan sebelumnya.

REKOMENDASI: penanggung jawab mutu unit di bantu dengan penanggung jawab radiologi harus
memonitoring petugas agar angka kepatuhan cuci tangan tetap diatas target yang distandarkan, dan
tidak terjadi penurunan kembali.
 (INM) Presentase Kepatuhan
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
MEI 2023

98 98 98 93 Goal
100 95
90
80
70

percent
60
50
40
30
20
10
0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

Analisa: : Hasil capaian di Mei 2023 tercapai dengan presentase 93 % terjadi penuruan
dibandingkan bulan april 98 % terus tingkatkan kedisiplinan dalam penggunaan APD agar
tercapai sesuai target setiap bulannya dan tidak terjadi penurunan kembali.

Rekomendasi : Penanggung jawab mutu unit di bantu dengan kainst radiologi harus
memonitoring petugas agar angka kepatuhan APD tercapai diatas target yang distandarkan,
dan tidak ada penurunan.
 (INM) Presentase Kepatuhan
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
TW I

98 98 98 93 Goal Bulan (Denum) (Num) %

100 95
90
80
JAN 200 190 95
70
FEB 188 183 98
percent

60
50 MAR 200 196 98
40 APR 200 196 98
30
MAY 200 186 93
20
10
0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

Analisa: Hasil capaian di TW I di bulan januari dan februari sudah tercapai sesuai standar yang ditentukan, pada
bulan maret terjadi kenaikan kepatuhan APD dan tercapai sesuai standar.

Rekomendasi : Karena terjadi peningkatkan yang cukup signifikan pada bulan Maret penanggung jawab mutu
unit di bantu dengan kainst radiologi harus memonitoring petugas lebih ketat agar angka kepatuhan APD tetap
sesuai target yang distandarkan.
 (INM) Kepatuhan Identikasi Pasien
Mei 2023
100
100 100 100 100
Goal
100
90
80
70

percent
60
50
40
30
20
10
0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

Analisa : Hasil capaian di bulan Mei 2023 tercapai sesuai standar yang ditetapkan yaitu 100 %, tidak di
temukan kesalahan foto.
Rekomendasi : penanggung jawab mutu unit di bantu dengan penanggung jawab radiologi harus
memonitoring petugas, agar sebelum melakukan tindakan petugas selalu melakukan identifikasi pasien.
 (INM) Kepatuhan Identikasi Pasien
TW I
100
100 100 100 100
Goal
100 Bulan (Denum) (Num) %
90
80
70
Januari 31 31 100.0
Februari 28 28 100.0
percent

60
50 Maret 30 30 100.0
40
April 31 31 100.0
30
20 Mei 30 30 100.0
10
0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

Analisa : Hasil capaian di TW I tercapai sesuai standar, tidak terjadi penurunan di setiap bulannya.
Rekomendasi : penanggung jawab mutu unit di bantu dengan penanggung jawab radiologi harus
memonitoring petugas, agar sebelum melakukan tindakan petugas selalu melakukan identifikasi pasien.
 (IMU) Jumlah Kejadian Kesalahan/Teknik
Pengambilan Foto/Salah Lokasi Pengambilan Foto
MEI 2023

50.0

45.0

40.0

35.0

percent
30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0
JAN FEB MAR APR MEI

Analisa : Hasil capaian pada bulan Mei 2023 tercapai sesuai standar yang ditentukanyaitu 0 %, tidak
terjadi kesalahan/teknik pengambil foto/salah lokasi pengambilan foto.

Rekomendasi : Penanggung jawab mutu unit di bantu dengan kainst radiologi tetap memonitoring
petugas untuk tetap tingkatkan ketelitian dan kedisiplinan dalam melakukan pelayanan, dan untuk petugas
radiologi untuk selalu kritis terhadap permintaan radiologi, Supaya tidak terjadi angka kesalahan foto
maupun salah lokasi foto.
 (IMU) Jumlah Kejadian Kesalahan/Teknik
Pengambilan Foto/Salah Lokasi Pengambilan Foto
TW I
50.0
45.0 Bulan (Denum) (Num) %
40.0
35.0
JAN 757 0 0.0
percent

30.0
25.0
20.0 FEB 601 0 0.0
15.0
10.0 MAR 701 0 0.0
5.0
0.0
APR 578 0 0.0
JAN FEB MAR APR MEI
MEI 845 0 0.0

Analisa : Hasil capaian di TW I tercapai sesuai standar yang ditentukan, tidak terjadi kesalahan/teknik
pengambil foto/salah lokasi pengambilan foto

Rekomendasi : Penanggung jawab mutu unit di bantu dengan kainst radiologi tetap memonitoring
petugas untuk tetap tingkatkan ketelitian dan kedisiplinan dalam melakukan pelayanan, dan untuk petugas
radiologi untuk selalu kritis terhadap permintaan radiologi, Supaya tidak terjadi angka kesalahan foto
maupun salah lokasi foto.
 Judul Indikator WAKTU TUNGGU PELAYANAN PEMERIKSAAN FOTO THORAX CITO < 3 JAM ( 180 MENIT)
P
R Dasar Pemikiran Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
O Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Berdasarkan Peraturan Gubernur No 20 Tahun 2016
F Dimensi Mutu Tepat waktu
I Tujuan Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thorax cito < 3 jam sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit Radiologi agar lebih tepat
L waktu dan efisien
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thorax cito adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat dilakukan pemeriksaan rontgen sampai mendapat
hasil ekspertisi radiologi
I
N Tipe Indikator Proses
D Ukuran indikator Waktu
Numerator Jumlah waktu pemeriksan thorax foto cito dengan waktu tunggu ≤3 jam
I
K Denominator Total jumlah pemeriksan thorax foto cito dalam 1 bulan
A Target Pencapaian < 3 Jam (180 Menit)
Kriteria Penilaian Inklusi Tidak ada
T
Eksklusi Semua hasil pemeriksaan thorax yang tidak kritis
O
R Formula X 100%

Sumber Data Laporan data pasien thorax

M SIM RS
Frekuensi pengumpulan data Mingguan
U
T Periode Pengumpulan data Bulanan

U Periode Analisa Triwulan dan tahunan

Metode Pengumpulan Data Retrospektif

U Sampel Simple Random Sampling

N Rencana Analisa Data Run Chart

Tabel
I Instrumen Pengambilan Data Buku registrasi pasien
T
Penanggung Jawab Penanggung jawab Instalasi Radiologi
 (IMU)Waktu tunggu pelayanan
foto thorax cito pada pasien ≤ 3 jam
MEI 2023

99.6 99.6 98.3 97.8

100.0 95.7
Goal
90.0
80.0
70.0
60.0
percent

50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Januari Februari Maret April Mei

Analisa : Hasil capaian di bulan Mei 2023 tercapai yaitu 97,8 % sesuai standar yang ditentukan terus
tingkatkan hasil capaian agar tercapai sesuai target, terjadi peningkatan di bandingkan dengan bulan
sebelumnya.

Rekomendasi : Sebelum mengirim foto kepada dokter radiologi terutama pada pasien dengan form klinis
kurang lengkap / tidak ada klinisnya, petugas radiologi segera konfirmasi kepada perawat / ruangan
yang bersangkutan. agar hasil bisa langsung dibaca dokter radiologi.
 (IMU)Waktu tunggu pelayanan
foto thorax cito pada pasien ≤ 3 jam
TW I

100.0 Goal
90.0 Bulan (Denum) (Num) %
80.0
70.0
60.0
Januari 230 229 99.6
percent

50.0
40.0 Februari 230 229 99.6
30.0
20.0 Maret 230 226 98.3
10.0
0.0 April 230 220 95.7
Januari Februari Maret April Mei

Mei 230 225 97.8

Analisa : Hasil capaian di TW I tercapai sesuai standar yang ditentukan, terjadi sedikit penurunan pada
bulan Maret, dikarenakan ada beberapa hal seperti form pengantar radiologi yang dikirim kurang lengkap
sehingga harus mengonfirmasi ulang ke perawat / DPJP yang bersangkutan, dan ada kendala teknis
seperti printer error.

Rekomendasi : Untuk printer sudah di kordinasikan dengan bagian terkait dan sudah diselesaikan.
Sebelum mengirim foto kepada dokter radiologi terutama pada pasien dengan form klinis kurang
lengkap / tidak ada klinisnya, petugas radiologi segera konfirmasi kepada perawat / ruangan yang
bersangkutan. agar hasil bisa langsung dibaca dokter radiologi.
 SPM UNIT RADIOLOGI
Indikator Mutu TARGET JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

Dr. SpRad Dr. SpRad Dr. SpRad Dr. SpRad Dr. SpRad Dr. SpRad
Pemberian pelayanan
radiologi
Radiografer Radiografer Radiografer Radiografer Radiografer Radiografer

Ketersediaan fasilitas dan

Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS
peralatan radiologi

Waktu tunggu pelayanan

< 3 jam 2 Jam 4 Menit 2 Jam 9 Menit 2 Jam 2 Jam 5 menit 1 Jam 58 menit
foto thorax

Kerusakan foto ≤2% 0% 0% 0% 0% 0%

Tidak terjadi kesalahan

100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemberian label

Pelaksana ekspertisi
Dr Sp.Rad Dr Sp.Rad Dr Sp.Rad Dr Sp.Rad Dr Sp.Rad Dr Sp.Rad
pemeriksaan radiologi
Kepuasan pelanggan
≥ 80% 90% 90% 90% 90% 90%
 DAFTAR SASARAN KEGIATAN
DAN PEMILIK RISIKONYA (KLINIS & NON KLINIS)

NO NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO KATEGORI RISIKO

1 Pasien terjatuh pada saat pemeriksaan Mencegah terjadi pasien jatuh pada saat pemeriksaan target Instalasi Radiologi Operasional Klinis -
100 % dalam 1 tahun Patient safety
2 Melakukan pemeriksaan rontgen sesuai pengantar Melakukan Indentifikasi pasien dan pengantar rontgen Instalasi Radiologi Operasional Klinis -
mencegah terjadinya kesalahan foto target 100 % dalam 1 Patient safety
tahun
3 Monitoring dosis radiasi pekerja Pemantauan dosis pekerja radiasi dalam 3 bulan sekali ke Pekerja Radiasi Operasional Klinis -
BPFK Patient safety
4 Memberikan hasil expertise Memberikan hasil expertise sesuai indentitas pasien 100 % Instalasi Radiologi Operasional Klinis -
dalam 1 thn Patient safety
5 Mcu berkala MCU berkala petugas radiasi target 1 tahun sekali Instalasi Radiologi Operasional Klinis -
Patient safety
6 Alat Alat berfungsi dengan baik Kalibrasi dan Uji kesesuaian secara berkala 1 sampai 4 thn Instalasi Radiologi Operasional Klinis -
sekali Patient safety
FISH BONE
 PARETO
LANGKAH 5

0
2
4
6
8
10
12
Petugas membantu
pasien pindah ke meja
pemeriksaan radiologi
pada kasus pasien yang
Petugas
tidak membantu
kooperatif
pasien pindah ke meja
pemeriksaan radiologi
pada kasus pasien yang
Petugas
tidak mengin-
kooperatif
struksikan pasien
melepas benda-benda
logam

Vital Few
Petugas membantu
pasien dari meja pe-
meriksaan ke bed
pasien pada kasus
pasien
Petugas yang tidak ko-
membantu
operatif
pasien dari meja pe-
meriksaan ke bed
pasien pada kasus
pasien yang tidak ko-
operatif
Petugas mengin-
struksikan pasien un-
tuk mengganti baju

Useful Many

0
Pemeriksaan Rontgen

Cumulative%
Cut Off %
0%
20%
40%
60%
80%
100%

[42]

Cumulative %
RE - DESIGN FMEA

No Sebelum Re-design Sesudah Re-Design

1. Belum ada pelatihan pengangkatan pasien dengan baik dan Pemeriksaan tetap dilakukan di meja pemeriksaan dengan posisi pasien duduk
benar membelakangi bucky stand agar meminimalisir pasien terjatuh

2. Belum ada pelatihan pengangkatan pasien dengan baik dan Pemeriksaan tetap dilakukan di meja pemeriksaan dengan posisi pasien duduk
benar membelakangi bucky stand agar meminimalisir pasien terjatuh

3. Belum ada SPO Pemeriksaan Sudah ada SPO Pemeriksaan Rawat Jalan dan Rawat Inap

4. Belum ada pelatihan pengangkatan pasien dengan baik dan Pemeriksaan tetap dilakukan di meja pemeriksaan dengan posisi pasien duduk
benar membelakangi bucky stand agar meminimalisir pasien terjatuh

5. Belum ada pelatihan pengangkatan pasien dengan baik dan Pemeriksaan tetap dilakukan di meja pemeriksaan dengan posisi pasien duduk
benar membelakangi bucky stand agar meminimalisir pasien terjatuh

6. Belum ada SPO Pemeriksaan Sudah ada SPO Pemeriksaan Rawat Jalan dan Rawat Inap
 SPS BAHAN RADIOLOGI

Bulan
Nama Belanja Total Pagu
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Belanja Radiologi      
- 48,340,278 54,785,648 - - 58,008,333 - 70,899,075 - 232,033,334 232,033,334
No Rencana Kinerja Januari s/d Desember
Menigkatkan mutu pelayanan radiologi
Berkolaborasi dengan IT Untuk penggunaan system pacs yang sudah dibuatkan IT
dan saat ni sudah berjalan, meningkatkan system pacs agar bisa disempurnakan
dan dapat di gunakan secara maksimal dan bermanfaat untuk pasien. Aplikasi pacs
1 sudah bisa diakses melalui hp sudah di buatkan it sedang diuji coba oleh dr
radiologi

 
 Permasalahan
RTL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
Berkolaborasi dengan IT untuk
pembuatan Aplikasi PACS sudah Tgl 2 Januari 2023 Tgl 7 Februari 2023 Tgl 28 April 2023
dibuatkan
Sudah di tindak lanjut dilakukan
Tgl 9 Januari 2023
claning AC
Sudah di TL Petugas Atem dan
Petugas IT sudah berfungsi kembali Tgl 16 Januari 2023

Sudah Dibuat Surat Permohonan

Tgl 27 Februari 2023
Sesuai Harga Pemeriksaan

Sudah Di TL petugas atem Tgl 24 Maret 2023

Sudah Di TL petugas atem & teknisi

Tgl 30 Maret 2023
alat