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Datum

Personalnummer/Arbeitsgebiet

Mitteilende Stelle

Bearbeiter/in

Telefon

Name

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Geburtsdatum

Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfllen



Landesamt fr Besoldung und
Versorgung Baden-Wrttemberg
70730 Fellbach



Erklrung ber Ausbildungs- und Beschftigungszeiten nach 77 LBeamtVGBW
Angaben ber Ausbildungs- und Beschftigungszeiten
Bitte geben Sie den Werdegang ab dem allgemeinen Schulabschluss unter Angabe des erreichten Schulabschlusses an.
Beschftigungsumfang
Ausbildung und
Beruflicher Werdegang
von bis
Art, Dienstherr/Arbeitgeber, Ort
Wehrdienst/Zivildienst
Bei selbstndiger Ttigkeit: Art und Ort
Zeiten ohne Beschftigung
Beurlaubung / Teilzeit im Beamtenverhltnis
jeweils mit Rechtsgrund
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Ttigkeit oder Ausbildung im Ausland
Erfolgt eine Ausbildung oder Beschftigung/Ttigkeit im Ausland?
ja
Wenn ja, wo?
nein
unbekannt
Besteht insoweit eine Anwartschaft oder ein Anspruch auf Rente oder Versorgung?
ja
nein
unbekannt
Abfindung
Ist fr eine frhere Dienstzeit eine Abfindung aus ffentlichen Mitteln gewhrt worden?
ja
nein
unbekannt
Ist die Abfindung an den frheren Dienstherrn/Arbeitgeber zurckgezahlt worden?
ja
nein
unbekannt
Sonstiges










Unterschrift Stempel

Handschriftliche Unterschrift erforderlich
Drucken
Speichern


Erluterungen zu 2.:

1. Die Angaben sind in zeitlicher Reihenfolge lckenlos darzustellen.
2. Reicht der Vordruck nicht aus, so sind die weiteren Angaben auf einem zustzlichen Blatt zu machen.
3. Es sind jeweils gesondert mit genauen Daten (von Tag/Monat/J ahr bis Tag/Monat/J ahr) alle nach dem allgemeinen
Schulabschluss liegende Zeitrume anzugeben, z.B.
Ausbildungszeiten mit Angabe Abschluss (ggf. auch Promotion, Habilitation),
Wehrdienst, Zivildienst,
Zeiten als Selbstndiger, Arbeitnehmer (im ffentlichen Dienst mit Eingruppierung) und ggf. Angaben ber Zu-
gehrigkeit zu einem anderen Alterssicherungssystem als die gesetzliche Rentenversicherung (z.B. berufsstndi-
sche Versorgungseinrichtungen, Versicherungstrger, Pflichtversicherung, Beteiligung Arbeitgeber, Beitragser-
stattung),
ffentlich-rechtliche Dienstverhltnisse (Art des Rechtsverhltnisses, letzte Amtsbezeichnung / Besoldungs-
gruppe, Zeiten ohne Bezge bzw. Zeiten mit anteiligen Bezgen mit Rechtsgrund und versorgungsrelevanten
Daten, Nachversicherung, Beitragserstattung, Beteiligung frherer Dienstherrn an der Versorgungslast),
Sonstige Zeiten (z.B. Hausfrau, ohne Berufsttigkeit, Kinderbetreuung, arbeitslos).

Beispiel:
Beschftigungsumfang
Ausbildung und
Beruflicher Werdegang
von bis
Art, Dienstherr/Arbeitgeber, Ort
Wehrdienst/Zivildienst
Bei selbstndiger Ttigkeit: Art und Ort
Zeiten ohne Beschftigung
Beurlaubung / Teilzeit im Beamtenverhltnis
jeweils mit Rechtsgrund
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23.05.1996 Abitur
01.04.1997 06.11.2001 Studium an der PH Karlsruhe
06.11.2001 Erste Staatsprfung fr das Lehramt an GHS
07.11.2001 31.03.2002 Ohne Berufsttigkeit
01.04.2002 31.12.2002 Grundwehrdienst
01.01.2003 31.07.2004 Vorbereitungsdienst (Referendariat)
31.07.2004 Zweite Staatsprfung fr das Lehramt an GHS
01.08.2004 31.07.2005 Lehrer im Arbeitnehmerverhltnis, Land Ba-W
01.08.2005 Ernennung zum Lehrer