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Die Behandlung des klinischen Perfektionismus: Ein integrativer Ansatz

Bachelor-Arbeit

in der Fachrichtung Psychologie

der Universität des Saarlandes

vorgelegt von

Victor Guillermo Giraldo Ayubi

Erstgutachter/Betreuer: PD Dr. Monika Equit

Zweigutachter: Prof. Dr. Tanja Michael

Saarbrücken 2019
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung .................................................................................................................................. 3
1.1. Definition, Facetten und Messinstrumente ....................................................................... 7
2. Perfektionismus und psychische Störungen ............................................................................. 9
2.1.1 Perfektionismus und Depressionen ............................................................................... 10
2.1.2 Perfektionismus und Essstörungen................................................................................ 11
2.1.3 Perfektionismus und Zwangsstörungen ........................................................................ 12
2.1.4 Perfektionismus und die anankastische Persönlichkeitsstörung ................................... 13
2.1.5 Perfektionismus und soziale Phobie .............................................................................. 14
2.1.6 Die Entwicklung des Perfektionismus ............................................................................ 14
3. Therapieansätze ...................................................................................................................... 16
3.1.1 Winnicotts good enough Mother und die Entwicklung von Imperfektionstoleranz ..... 16
3.1.2 Kreativität und die Fähigkeit spielen zu können ............................................................ 20
3.1.3 Psychotherapie nach Winnicott und Implikationen für die Behandlung des
Perfektionismus ...................................................................................................................... 21
4. Die Kognitive- Behaviorale-Therapie ...................................................................................... 24
4.1 Perfektionismus- Profil...................................................................................................... 24
4.2 Kognitive- Flexibilisierung ................................................................................................. 26
4.2.1 Perfektionistische Kognitionen in Frage stellen......................................................... 26
4.2.2 Selbstwert vom Erfolg entkoppeln ............................................................................ 26
4.2.3 Perspektivenwechsel ................................................................................................. 27
4.3 Perfektionistisches Verhalten ändern ............................................................................... 27
4.3.1 Expositionstherapie ................................................................................................... 28
4.3.2 Vermeidung von Rückversicherungsverhalten .......................................................... 28
4.3.3 Prioritätensetzung...................................................................................................... 29
4.3.4 Mit dem Aufschieben aufhören ................................................................................. 30
4.3.5 Entspanntes und ausgeglichenes Zeitmanagement .................................................. 31
4.4 Evidenz zur Behandlung des Perfektionismus durch Kognitiv-Behaviorale Ansätze ........ 31
5. Eine musiktherapeutische Intervention zur Behandlung des Perfektionismus: ein integrativer
Ansatz.......................................................................................................................................... 32
5.1 Die Fähigkeit spielen zu können in der Musiktherapie ..................................................... 33
5.2 Interventionsbeispiel ........................................................................................................ 35
5.3 Umdeutung der musiktherapeutischen Intervention ....................................................... 37
5. Diskussion und Ausblick .......................................................................................................... 38
Literaturverzeichnis .................................................................................................................... 40
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1. Ein Modell der Interaktion..................................................................................... 23
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1. Perfektionismus als Kontrast zur Fähigkeit spielen zu können .................................. 21
Abkürzungsverzeichnis

CM Sorge um Fehler
DA Zweifel an den eigenen Handlungen

KVT Kognitiv- Behaviorale Therapie


SOP Selbstgerichteter Perfektionismus
SSP Sozialer Perfektionismus

Zusammenfassung
Der klinische Perfektionismus wurde mehrfach mit verschiedenen psychischen
Störungen assoziiert. Vor allem die Dimensionen Sozialer Perfektionismus, Sorge um
eigenen Fehler und Zweifeln an der eigenen Handlung (korrelieren signifikant mit
Depressionen etc.) werden als klinisch signifikant betrachtet. Theoretische Grundlagen
sowie empirische Ergebnisse, die diese Verbindung untermauern, werden (wurden)
dargestellt. (Des Weiteren)Außerdem soll (wird) die Arbeit von D.W. Winnicott als
Ausgangspunkt für einen psychodynamischen Ansatz zur Behandlung des
Perfektionismus vorgestellt werden. (Schließlich) Des Weiteren sollen (werden)
Kognitiv-Behaviorale Interventionen (KVT) zur Behandlung des Perfektionismus erörtert
werden. Exemplarisch für einen integrativen Ansatz wird/wurde eine
musiktherapeutische Intervention erläutert/dargestellt, die sowohl Winnicotts‘ Ideen
als auch Aspekte der KVT- Expositionstherapie veranschaulicht.
Der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit liegt in der Untersuchung des
Zusammenhangs zwischen Perfektionismus und unterschiedlichen klinischen
Störungsbildern. Dabei werden verschiedene Therapie- Ansätze dargestellt. Zur
Behandlung des klinischen Perfektionismus werden die psychodynamischen Theorien
von Winnicott mit Kognitiv-Behavioralen Interventionen, am Beispiel einer
musiktherapeutischen Intervention, integriert.

Schlüsselwörter: Perfektionismus und psychische Störung, Winnicott,


Imperfektionstoleranz, die Fähigkeit spielen zu können, Musiktherapie, Kognitive-
Behaviorale Therapie.

1. Einleitung

Die Relevanz des Phänomens Perfektionismus ist angesichts der Rolle des
Perfektionismus in der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen
besonders hoch. Beispielsweise ist der Perfektionismus in der Definition von Ess- oder
Zwangsstörungen bereits impliziert. Zudem korrelieren bestimmte Perfektionismus-
Dimensionen mit dem Vorliegen einer Depression und einer Sozialen Phobie, sodass man
den Perfektionismus als ein transdiagnostisches Phänomen betrachteten kann. Eine
gezielte Behandlung des Perfektionismus zeigt außerdem einen positiven Effekt auf die
Behandlung weiterer psychischer Störungen (Egan, et al. 2014).

Sich mit dem Zusammenhang von Perfektionismus und psychischen Störungen


auseinanderzusetzen sowie Behandlungsansätze zu erörtern ist das Ziel dieser Arbeit und
wird im Folgenden genauer dargestellt. Ein weiteres Ziel ist es, die Arbeit von D.W.
Winnicott im Kontext der Perfektionismus Therapie zu integrieren sowie seine Ideen am
Beispiel einer musiktherapeutischen Intervention zu veranschaulichen.

Im ersten Kapitel wird der Begriff Perfektionismus definiert sowie dessen


Teildimensionen erörtert. Der Zusammenhang zwischen Perfektionismus und
Depressionen, Sozialen Phobien, Zwangsstörungen sowie Essstörungen wird hier näher
erläutert.

Im zweiten Kapitel werden die Theorien von D.W. Winnicott mit Bezug auf das
Verständnis und die Behandlung des Perfektionismus erläutert.

Das dritte Kapitel beinhaltet eine genauere Beschreibung der Kognitiv-Behavioralen-


Therapie (KVT), von Interventionen zur Behandlung des Perfektionismus sowie eine
Vorstellung empirischer Ergebnisse, die diese Interventionen untermauern.

Im vierten Kapitel werden Winnicots´ Ideen anhand einer musiktherapeutischen


Intervention dargestellt sowie im Rahmen einer KVT Expositionstherapie integriert.

Schließlich werden die Inhalte dieser Arbeit zusammengefasst und die vorgestellten
Therapieansätze kritisch diskutiert.

1.1. Definition, Facetten und Messinstrumente

Eine einheitliche Definition des Begriffs Perfektionismus gibt es nicht. Viele Forscher
haben das Konstrukt im Laufe der Zeit unterschiedlich eng bzw. weit gefasst.
Ursprünglich ging die Perfektionismus-Forschung von einem unidimensionalen Konzept
aus, welches lediglich den selbstgerichteten Perfektionismus beinhaltete. Hierbei leidet
vor allem der Perfektionist selbst unter den eigenen hohen Maßstäben, die er an sich stellt.
Laut Egan et al. ( 2014 S. Vii) sind Perfektionisten Personen die ‘’extrem hohe Ansprüche
an die eigenen Handlungen stellen, sehr besorgt sind Fehler machen zu können und ihre
Selbstbewertung daran ausrichten, wie sehr sie ihre Maßstäbe erfüllt haben’’.
In den 90er Jahren wurde das Konzept um zwei zusätzliche Dimensionen erweitert,
nämlich den außengerichteten Perfektionismus und den sozialen Perfektionismus. So
konnten nach Flett und Hewitt (2002) drei Perfektionismus-Dimensionen erkannt
werden: selbstgerichteter Perfektionismus, außengerichteter Perfektionismus und
sozialer Perfektionismus. Beim außengerichteten Perfektionismus sind die extrem hohen
Ansprüche seitens der Perfektionisten nicht nur an die eigenen Handlungen, sondern auch
an die Handlungen anderer gestellt. Beim sozialen Perfektionismus fühlen sich
Perfektionisten verpflichtet, für andere Menschen perfekt zu sein. In ihren Augen haben
andere Menschen hohe Erwartungen an sie, die erfüllt werden müssen. Obwohl diese drei
Dimensionen miteinander korrelieren, sind sie unterschiedlich stark mit anderen
psychischen Störungen assoziiert (Nils, 2016). Zur Erhebung dieser drei Dimensionen
dient die von Flett und Hewitt (1991b) herausgegebene Hewitt and Flett
Multidimensional Perfectionism Scale (HMPS). Sie besteht aus 45-Items, die auf einer
siebenstufigen Likertskala zu bewerten sind. Die psychometrischen Eigenschaften der
Skala werden als akzeptabel betrachtet (Egal et al., 2014).

Wie Hewitt und Flett gehen die meisten Perfektionismus-Forscher heute ebenfalls von
einem multidimensionalen Konzept des Perfektionismus aus, d.h. dass es sowohl
individuelle als auch interindividuelle Facetten beinhaltet (Spitzer, 2016).
Nichtsdestotrotz unterscheiden sich diese Modelle untereinander, sowohl in den
Dimensionen als auch hinsichtlich der Testbatterien zur Erhebung der Ausprägung des
Perfektionismus.

Anders als im dreidimensionalen Modell, arbeiten Frost, Marten, Lahart und Rosenblate
(1990) mit einer sechsdimensionalen Definition des Perfektionismus. Die Dimensionen
sind: 1) Concern over Mistakes (CM) 2) doubts about actions (DA) 3) Personal Standars
(PS) 4) Parental Expectations (PE) 5) Parental Criticism (PC) 6) Organization (O) (Egan
et. al 2014 S. 4). Aus diesen Dimensionen entwickelten die Autoren den Frost et al.
Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS), eine der am häufigsten verwendeten
Messverfahren zur Erhebung der Ausprägung des Perfektionismus (Egal et al. 2014,
S.69). Es besteht aus 35 Items skaliert von 1 („strongly disagree“) bis 5 („strongly agree“).
Spätere Studien zeigen, dass sowohl die Dimensionen CM und DA als auch PC und PE
jeweils auf einen gemeinsamen Faktor laden, sodass statt sechs nur vier Dimensionen zu
extrahieren sind (Egan et al. 2014, S. 70). Des Weiteren empfehlen Frost et. al die
Dimension O herauszustreichen, da sie sehr niedrig mit den anderen Dimensionen
korreliert und eher mit Gewissenhaftigkeit als mit Aspekten eines dysfunktionalen
Perfektionismus assoziiert wird.

Ebenfalls wurde früh in der Literatur zwischen positivem (auch: normalem bzw.
adaptivem) Perfektionismus und negativem (auch: klinischem bzw. maladaptivem)
Perfektionismus unterschieden. Die Diskussion über die positiven Aspekte (z.B.
Exzellenzstreben) und pathologischen Aspekte des Perfektionismus bleibt bestehen und
unterschiedliche Lösungen wurden vorgeschlagen. Zum Beispiel wurde der Begriff
klinischer Perfektionismus von Shafran et al. (2002) eingeführt, um zwischen einem
normalen und einem pathologischen Perfektionismus zu unterscheiden. Unter klinischem
Perfektionismus versteht sich eine dysfunktionale Form des Perfektionismus, die durch
extrem hohe, steife Maßstäbe und Selbstabwertung bei nicht Erreichung ebendieser
charakterisiert ist (Spitzer 2016, S. 27, Shafran et al. 2010, Egal et al. 2014). Für die
Zwecke dieser Arbeit wird der Begriff Perfektionismus immer unter seinen
dysfunktionalen, d.h. klinischen Aspekt betrachtet. Betroffen sind die Dimensionen: 1)
Sorge um eigene Fehler/ Zweifeln an den eigenen Handlungen aus dem Konstrukt von
Frost et. al. (1991) sowie 2) Sozialer Perfektionismus aus dem Konstrukt von Flett et. al.
(1990).

Demnach gehören folgende drei Komponenten in die Definition des Perfektionismus:

- Streben nach Fehlerlosigkeit


- Rigidität
- sehr hohe Maßstäbe sowie Selbstabwertung bei nicht Erreichung ebendieser

2. Perfektionismus und psychische Störungen


Die dysfunktionale Form des Perfektionismus wird mit verschiedenen psychischen
Störungen assoziiert. Sowohl bei Depressionen, Soziale Phobie, Essstörungen, als auch
bei Zwangsstörungen zeigen klinische Studien einen klaren Zusammenhang auf (Spitzer,
2016). Der Perfektionismus wird nicht nur als aufrechterhaltender, sondern sogar als
auslösender Faktor betrachtet, wie einige Studien zeigen (Egan et al. 2014). In den
folgenden Abschnitten wird der Zusammenhang zwischen Perfektionismus und einigen
psychischen Störungen dargestellt sowie Studien, die diesen Zusammenhang belegen
aufgeführt. Ein spezieller Fall stellt die anankastische Persönlichkeitsstörung dar, die
konzeptuelle Ähnlichkeiten zum Perfektionismus Konstrukt aufweist (siehe Abschnitt
2.1.4). Schließlich werden verschiedene Theorien zur Entstehung des klinischen
Perfektionismus erläutert und Evidenz hierfür angeführt.

2.1.1 Perfektionismus und Depressionen

Nach Aaron Becks kognitiver Triade ist ein bedingter Selbstwert eine der drei
Voraussetzungen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung einer Depression (Beck et.
al, 1987). Beim klinischen Perfektionismus ist dieser Selbstwert vor allem vom Erfolg
abhängig. Da der Erfolg beim Perfektionismus aufgrund der unrealistisch hohen
Maßstäbe praktisch unerreichbar ist bzw. mit enormen Kosten verbunden ist, ist der von
Beck beschriebene Teufelskreis für eine Depression vorprogrammiert:

‚, […] she developed depressive reactions whenever she perceived her performance as
being less than perfect. The blue mood and panic she then experienced seemed to
convince her that it was, in fact, terrible to be imperfect because she felt terrible’’. (Burns,
Beck 1978, S. 120 in Flett, Hewitt, S. 7)

Perfektionistische Ziele werden regelmäßig nicht erreicht, was zu einer Selbstabwertung


führt. Gleichzeitig fühlen sich Menschen mit Depressionen den hohen Ansprüchen
anderer Menschen ausgeliefert. Darüber hinaus führt das kontinuierliche
Perfektionsstreben zu Erschöpfung (Nils 2016). Wer nach Perfektion strebt, arbeitet oft
pausenlos und vernachlässigt dabei Mahlzeiten und Schlaf.

Verschiedene Studien (Enns et. al, 2001; Hewitt & Flett, 1991b; Sassaroli et. al, 2008)
konnten zeigen, dass Perfektionismus Werte bei depressiven Patienten im Vergleich zu
Kontrollprobanden signifikant erhöht sind (Egan et. al, 2011). Darüber hinaus korreliert
das Vorliegen einer Depression laut einer Metaanalyse aus dem Jahr 2017 (Limburg et.
al, 2017) sowohl mit dem selbstgerichteter Perfektionismus (r =.18) als auch mit der
Dimension Sorge um eigene Fehler (r =.40).
Die Verbindung zwischen Suizidabsichten und Perfektionismus wurde mehrfach
untersucht. Zum Beispiel konnten Beevers und Miller (2004) die Suizidabsichten
depressiver Patienten anhand von Werten auf einer Perfektionismusskala vorhersagen (r
=.28; p <.05).

Als Erklärung hierfür gilt wieder die Kopplung zwischen Selbstwert und Leistung:
“suicidal ideation and behavior can be an outcome of feeling that one is unable to meet
personal standars and that one is ’never good enought’” (Egan et al.2014, S.39). Der Fall
einer Patientin Namens Juanita ist ein tragisches Beispiel, das leider keinen Einzelfall
darstellt: “Juanita completed suicide after battling with periods of depression for several
years [...] it was found that Juanita described herself as having been a perfectionist for as
long as she could remember. She had always excelled at everything [...] in her suicide
note Juanita stated that she “had ever been able to shake the feeling of not being good
enough”, and tragically [...] could not go on because she felt that she was never living up
to her standards, that she could never achieve what she wanted to, and that she was a
failure even in taking her own life”, (Egan et al. 2014, S.39). Dass die Kombination aus
sehr hohen perfektionistischen Maßstäben gekoppelt mit Selbstabwertung bei Nicht-
Erreichen dieser Ziele fatale Konsequenzen haben kann, verdeutlichen u.a. auch die
Kommentare des italienischen Radsportlers Marco Pantani an verschiedene Freunde, kurz
bevor er sich das Leben nahm. Er meinte, dass er am Leben kein Interesse mehr haben,
könne er nicht der beste Radfahrer der Welt sein (Egan et al.2014, S.39).

2.1.2 Perfektionismus und Essstörungen

Das Streben nach dem perfekten Körper kombiniert mit dem Streben nach der perfekten
Ernährung gehören zu den zentralen Merkmalen sowohl der Anorexia Nervosa als auch
der Bulimia Nervosa (Goldner et al. S. 319 in Gordon 2002). Eine Angst vor dem
Dicksein (also vor „Imperfektion“) wird von den Betroffenen berichtet. Die meisten
Theorien zu Essstörungen betrachten Perfektionismus als eine wichtige Komponente des
Krankheitsbildes (Egan et al. 2014 S.30). Zentral in der Erklärung ist das Gefühl von
Kontrolle, welches der Perfektionismus ermöglicht. Diese Kontrolle bezieht sich hier vor
allem auf das Essverhalten und die Gewichtsregulierung. Die Betroffenen kompensieren
hiermit Gefühle von mangelnder Selbstbewusstheit und Machtlosigkeit (Egan et al. 2014
S.31). Leider wird durch diese Kompensation der Selbstwert an Leistung in Essverhalten
und Gewichtsregulierung gekoppelt, was zu einem destruktiven Teufelskreis führt: “[...]
both a desire to be perfect and low self-esteem or self-efficacy [...] highly valuing
achievement but feeling intrinsically unable to attain it and downplaying any achievement
as being insufficient [...]” (Egan et al. 2014, S. 31).

Egan et al. (2014) beschreiben den Teufelskreis anhand des Fallbeispiels von Natalie:
„Natalie developed anorexia nervosa [...] in part because „dieting was the only thing I
could do better than the other girls.’’ Even though she was accepted at Cambridge
University, she believed that a mistake was actually meant [… ] Her misery was amplified
when she developed bulimia nervosa (“I can’t even do anorexia nervosa properly.”)”
(Egan et al. 2014, S.32).

Verschiedene Studien unterstützen die Annahmen, dass der Perfektionismus bei Patienten
mit Essstörungen erhöht ist. Hewitt und Flett (1991b) konnten zeigen, dass die
Dimension sozialer Perfektionismus bei den Betroffenen signifikant höher war als in der
Kontrollgruppe. Eine Metaanalyse von Kehayes et al. (2019) verglich 12
Längsschnittstudien (N = 4665). Die Ergebnisse unterstützen den Zusammenhang
zwischen Perfektionismus und Bulimie. Signifikante Werte zeigten die Dimensionen
sozialer Perfektionismus (r =.18), Sorgen um eigene Fehler (r =.32) sowie Zweifeln an
den Eigenen Handlungen (r =.35).

2.1.3 Perfektionismus und Zwangsstörungen

In dem Versuch Kontrolle zu behalten, neigen Personen, die unter Zwangsstörungen


leiden perfektionistisch zu handeln. Laut der Obsessive Compulsive Cognitions Working
Group (OCCWG) ist Perfektionismus sogar einer der Hauptmerkmale einer
Zwangsstörung (Egan et al. 2014). Für Perfektionismus-Forscher Nils Spitzer (2016)
zeigt sich der Perfektionismus hier hauptsächlich als „ein quälender innerer Drang nach
Sicherheit und Fehlerlosigkeit“ (ebd., S.53). Indem z.B. eine Handlung perfekt ausgeführt
wird, wird das Risiko eines negativen Ereignisses minimiert (Frost, Dibartolo, 2002).
Infolgedessen ist die Überzeugung sehr dominant, dass kleine Fehler sehr ernste Folgen
haben können (Wilhelm u. Steketee 2006). Vor allem bei Wasch- oder Kontrollzwängen
wird das deutlich: Ein kleiner Fehler bzgl. der Sauberkeit oder das Vergessen des
Ausschaltens eines Elektrogeräts könnte gravierende Folgen haben (Spitzer, 2016, S.54).
Empirische Befunde assoziieren vor allem die Dimension Sorge um eigene Fehler/
Zweifel an den eigenen Handlungen mit dem Vorliegen einer Zwangsstörung im
Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Saasaroli et al., 2008). Betroffenen hatten in diese
Studie einen Wert von 29.0 im Vergleich zu 19.4 in der Kontrollgruppe (p <.05)
Buhlmann et al. (2008), stellten ähnliche Ergebnisse fest: 24.9 vs. 15.0 in der
Kontrollgruppe (p <.05). Die Ergebnisse entsprechen frühere Befunde (Frost & Steketee,
1997; Antony et al., 1998). Auch die Metaanalyse von Limburg et al. (2017) bestätigt
diese Befunde. Hier korrelieren ebenfalls die Dimension Sorge um eigene Fehler/Zweifel
an den eigenen Handlungen mit dem Vorliegen einer Zwangsstörung (r = .35).
Gleichzeitig korreliert der Perfektionismus (ß= .29) mit einem schlechteren
Therapieerfolg (Pinto et al. 2011).

2.1.4 Perfektionismus und die anankastische Persönlichkeitsstörung

Perfektionismus und das Verlangen nach Kontrolle stehen im Zentrum der


anankastische Persönlichkeitsstörung (Egan et al. 2014). Laut Bonelli (2014) sehen sich
der Perfektionismus Konstrukt und die anankastische Persönlichkeitsstörung zum
Verwechseln ähnlich. Eine der 8 mögliche diagnostische Kriterien (mindestens 4) nach
DSM 5 (2013) lautet:

,,Zeigt einen Perfektionismus, der die Aufgabenerfüllung verhindert (zum


Beispiel kann ein Vorhaben nicht beendet werden, da die eigenen überstrengen
Normen nicht erfüllt werden‘‘ (DMS 5, S.)

Zwar überschneiden sich einige der Kriterien zur Diagnose einer anankastische
Persönlichkeitsstörungen (zum Beispiel die übermäßige Beschäftigung mit Details,
Rigidität) mit Eigenschaften des klinischen Perfektionismus, jedoch gehören anderer
Kriterien nicht zum Perfektionismus- Konstrukt, wie zum Beispiel einen geizigen
Umgang mit Geld oder die Schwierigkeit sich von Dingen zu trennen (Shafran et
al.,2002). Aus diesem Grund gehen Egan et al, (2011) von zwei Konstrukte aus. Des
Weiteren argumentieren Stroeber et. al (2014), dass Perfektionismus im DSM-5
eindimensional und ohne Berücksichtigung interpersonellen Aspekte (sozialer
Perfektionismus) verstanden wird.
Leider wurden nur wenige Studien zur Beziehung zwischen Perfektionismus und
Persönlichkeitsstörungen publiziert worden (Spitzer, 2016). In einer Ausnhame betonnt
eine Studie von Halmi et al. (2005) die Überlappung zwischen Perfektionismus und die
anankastische Persönlichkeitsstörung. Die Autoren stellten fest, dass essgestörten
Patienten mit einem anankastische Persönlichkeitsstörung höhere Perfektionismus
Werte aufwiesen als diejenigen, die eine Zwangsstörung hatten.

Weitere Forschung ist erforderlich, um den Zusammenhang zwischen der


Anankastische Persönlichkeitsstörung und die Dimensionen des klinischen
Perfektionismus genauer zu bestimmen.

2.1.5 Perfektionismus und soziale Phobie

Der Soziale Perfektionismus spielt eine wichtige Rolle bei verschiedenen Theorien zu
sozialen Phobien. Menschen mit sozialen Phobien sehen soziale Situationen als
bedrohlich an, wobei negative Ergebnisse nur durch ein perfektes Auftreten minimiert
werden können (Heimberg & Becker,?). Fehler werden mit komplettem Versagen
gleichgesetzt. Demnach ist Perfektion beim sozialen Auftreten ein Muss. Der Betroffene
glaubt, dass er/sie sich an genaue soziale Regeln halten muss und, dass selbst die kleinste
Abweichung davon zu einer Abwertung führen kann. Werden die Maßstäbe nicht
erreicht, folgt Selbstabwertung (Flett). Brown und Kocovski (2014) konnten zeigen, dass
Menschen, die zu einer sozialen Phobie neigen, erhöhte perfektionistische Werte in den
Dimensionen Sorge um Fehler und Zweifeln am eigenen Handeln. Die Werte in diesen
Dimensionen korrelierten mit einem F-Wert von 6.50 signifikant (p < .05) mit den
Nachgrübeln-Werten nach einer sozial-relevanten Rede-Aufgabe. Auch frühere Studien
bestätigen diese Befunde (Saboonchi & Lundh, 1997, Antony et al.,1998).

2.1.6 Die Entwicklung des Perfektionismus

Flett et al. (2002, S. 98-109) schlagen ein Modell zur Erklärung der Entwicklung des
Perfektionismus vor, dass sowohl individuelle als auch Umwelt- und familiäre Faktoren
integriert. Zu den individuellen Faktoren gehört vor allem das Temperament einer Person.
Diese Temperamenteigenschaften sind bereits in der Kindheit zu beobachten und
beziehen sich auf Ängstlichkeit, erhöhte Emotionalität sowie Aufgabenpersistenz
(Martin, Wisenbaker, u. Huttunen, 1994 in Flett et al. 2002). Das Vorhandensein dieser
Qualitäten können Facetten des Perfektionismus wie sorgen um eigene Fehler und
hartnäckiges Streben teilweise erklären (Flett et al. 2002).

Zu den Umweltfaktoren gehören Peereinflüsse und gesellschaftliche Ideale. Zum Beispiel


korreliert das Schönheitsideal einer Frau in westlichen Kulturen stärker mit den
Bulimieraten als in Kulturen mit einem anderen Schönheitsideal (Dorain u. Garfinkel,
1999 in Flett et al. 2002).

Elterliche Einflüsse spielen laut mehreren Autoren eine zentrale Rolle bei der
Entwicklung des Perfektionismus. Flett et al. (2002) schlagen ein Modell vor, das
einerseits elterliche Erwartung und Kontrolle und anderseits die Abwesenheit elterlicher
Wärme und Akzeptanz betrachtet. Empirische Befunde sowie frühere Theorien
unterstützen die Annahme dieser zwei Dimensionen. Das Soziale-Erwartungs-Modelle
von Hamack (1978) und Missildine (1963) sieht die Entwicklung von Perfektionismus
als eine Antwort von Kindern an leistungsbasierte, elterliche Zustimmung und
Anerkennung. D.h., das Kind lernt, dass Bestätigung kommt, wenn es ,,perfekt‘‘ ist. So
entwickeln Kinder laut dieser Theorien einen erfolgsabhängigen Selbstwert, war eines
der Hauptmerkmale des dysfunktionalen Perfektionismus ist (Flett et al. 2002, S. 90).

Während das Soziale-Erwartungs-Modell die Rolle familiärer Leistungs- und


Verhaltensansprüche auf die Entwicklung eines erfolgsabhängigen Selbstwerts und
infolgedessen von Perfektionismus betont, sehen andere Theorien elterlichen
Missbrauch, Kälte und Härte als maßgeblich für die Entwicklung von Perfektionismus.
Laut dem Social Reaction Model kann ein Kind Perfektionismus entwickeln, mit dem
Ziel, Missbrauch zu verhindern und Kontrolle und Vorhersagbarkeit in einer sonst
chaotischen Umgebung zu gewinnen: ‚”The child can become perfectionistic in an
attempt to escape from or to minimize further abuse or to reduce exposure to shame and
humiliation […]. Alternatively, the child may become perfectionistic as a way of trying
to establish a sense of control and predictability in an unpredictable environment” (Flett
et al. 2002, S. 93-94).

Evidenz für das Social Reaction Model findet sich bei Patienten mit Essstörungen. In
einer Studie von Zlotnick et al. (1996) hatten Patienten, die als Kinder missbraucht
wurden, höhere Perfektionismus-Werte als Patienten, die keinen Missbrauch erfahren
hatten (Flett et al. 2002, S. 94). Entsprechende Befunde fanden Studien von Kaner et al.
(1993) sowie Schaaf und McCanne (1994).

Der Begriff affectionless control beschreibt die Kombination aus hohen elterlichen
Ansprüchen bei gleichzeitiger Abwesenheit von Wärme und Liebe. Diese Kombination
wurde mehrfach mit der Entwicklung von Angst und Depressionen assoziiert (Flett et al.
2002 S.100). Auch die Verbindung zwischen Perfektionismus und affectionless control
wurde in mehreren Studien gezeigt. Insbesondere der soziale Perfektionismus korrelierte
hoch mit der affectionless control beider Elternteile (Flett et al. 2002).

3. Therapieansätze
Angesichts der starken Überlappung und Wechselwirkung zu psychischen Störungen ist
eine gezielte Behandlung des Perfektionismus in der Therapie sinnvoll (Spitzer 2016).
Die Behandlung des klinischen Perfektionismus befindet sich noch in den Anfangsstadien
(ebd., 2016). Kognitiv-Behaviorale Ansätze (KVT) weisen bereits vielversprechende
Ergebnisse auf (siehe Kapitel 4), die jedoch zur Bestätigung ihrer Effektivität weiterer
Erforschung bedürfen. Während Kognitiv-Behaviorale Ansätze sich auf sich auf die
Veränderung perfektionistischer Verhaltensweisen konzentrieren, zielen
psychodynamische Ansätze auf die Beziehungsaspekte, die zur Entstehung des
Perfektionismus beitragen (Flett et.al. S 24).

In folgendem Kapitel werden die psychodynamischen Theorien von D.W. Winnicott, die
Konzeptualisierung und die Behandlungsmethoden des Perfektionismus
untersucht/analysiert. DanachAnschließend wird ein musiktherapeutisches
Behandlungskonzept vorgestellt, das Verknüpfungspunkte zwischen Winnicotts
Theorien und der KVT herstellt.

3.1.1 Winnicotts good enough Mother und die Entwicklung von


Imperfektionstoleranz

Das Werk des Psychoanalytikers und Pädiaters Donnald Woods Winnicott (1896-1971)
gewinnt in den letzten Jahren zunehmend an Aufmerksamkeit. 2016 wurde zum ersten
Mal sein gesamtes Werk publiziert. Dadurch haben seine Ideen diverse Felder beeinflusst
wie bspw. soziale, mediale und philosophische Theorien. Joanna Kellond (2019) versteht
Winnicotts‘ jüngste Popularität als gegenkulturelle Stimme unserer Zeit, die die
perfektionistischen Tendenzen der heutigen Gesellschaft zu erklären vermag. Tatsächlich
lassen sich viele von Winnicotts Ideen auf das Verständnis des Konstrukts
Perfektionismus sowie auf dessen Therapie anwenden. Da der Begriff Perfektionismus
zu Winnicotts Zeit nicht geläufig war, handelt es sich hier um implizite Assoziationen,
die sich aus seinen Werken und Beschreibungen seiner Entwicklungstheorie sowie
Therapien schließen lassen. Er verwendet häufig für das Konstrukt relevante Begriffe wie
Enttäuschungstoleranz, Desillusionierung oder Versagen. Insbesondere lässt sich sein
Konzept der Fähigkeit spielen zu können als das Gegenteil von Perfektionismus
interpretieren. Weiterhin entspricht Winnicotts Verständnis von psychischer Störung der
im Kapitel 1.2 vorgestellten Definition des klinischen Perfektionismus. Viele seiner
Fallbeispiele enthalten Beschreibungen von Patienten, die an einem dysfunktionalen
Perfektionismus leiden. Zum Beispiel beschreibt er eine Patientin, die die Dimension
Sozialen Perfektionismus, des Perfektionismus-Konstrukts aufweist:

„Für sich selbst, für alle Verwandten und Freunde, die Hoffnung in sie setzen, ist sie
unweigerlich eine Enttäuschung. Sie hat das Gefühl, dass Leute, die Hoffnung in sie
setzen, etwas von ihr erwarten, und dadurch wird sie auf ihre eigentliche Unzulänglichkeit
aufmerksam […].“ (Winnicott, 1974, S.38).

Das Wort Unzulänglichkeit lässt auch auf ein erfolgsbasiertes Selbstwertgefühl schließen.
Zudem blockiert der Perfektionismus alle Unternehmungen dieser Patientin kreativ zu
sein und Schönes zu erleben. Es zeigen sich weiterhin Elemente der Perfektionismus
Dimensionen Angst vor Fehlern und Zweifeln an den eigenen Handlungen:

„Sobald diese Patientin etwas in die Praxis umsetzte, zum Beispiel beim Malen oder beim
Lesen, fühlte sie sich eingeengt und wurde unzufrieden, weil sie die Omnipotenz, die ihre
Phantasien prägten, aufgeben musste“ (Ebd., S. 40-41).

Winnicott beschreibt weiter, dass es jedoch gewisse Momente gab, in denen die Patientin
gesund war und „in der Lage, mit Frustrationen, die zum Realitätsprinzip gehört, fertig
zu werden“.
Seine Beschreibung von diesen „gesunden Augenblicken“ seiner Patientin entsprechen
dem, was Perfektionismus-Forscher Raphael Bonelli Imperfektionstoleranz nennt. Für
Bonelli besteht Psychotherapie darin „[…] den Perfektionisten mit seiner Realität zu
versöhnen und ihn wieder frei zu machen […]‘‘ (Bonelli 2014, S. 295). Diese Fähigkeit
des Menschen, mit der Realität fertig zu werden, hängt für Winnicott zunächst „direkt mit
der Qualität und Quantität der Umweltbedingungen zu Beginn oder in den ersten Phasen
der individuellen Lebenserfahrung zusammen“ (Winnicott 1971, 1995 S.84). Dass
Umwelt- und familiäre Faktoren zur Entwicklung des Perfektionismus maßgeblich
beitragen können, wird von unterschiedlichen Theorien und Studien unterstützt (siehe
Kapitel 2.5).

In seinem Buch Von Spiel zur Kreativität (1971-1995) beschreibt Winnicott den
Reifungsprozess, durch den ein Kind lernt, Frustrationen zu tolerieren. Zentral in seiner
Theorie sind die Konzepte der good enough Mutter und der fördernden Umwelt. Er
schreibt „Eine genügend gute Mutter (nicht unbedingt die leibliche Mutter des Kindes)
ist diejenige, die sich zunächst aktiv den Bedürfnissen des Säuglings anpasst, eine
Anpassung, die sich nur schrittweise verringert, je mehr die Fähigkeit des Kindes
zunimmt, sich auf ein Versagen der Anpassung einzustellen und die Folgen von
Frustrationen zu ertragen“ (Winnicott, 1971, S.20).

Dies bedeutet, dass zu Beginn der Entwicklung eines Säuglings die Mutter perfekt an den
Säugling angepasst ist. So erlebt der Säugling die Illusion, dass die Brust der Mutter (oder
die Flasche) ein Teil von ihm ist. Durch diese fast vollkommene Anpassung der Mutter,
„steht die Brust dann unter der magischen Kontrolle des Kindes“ (Winnicott, 1974, S.
21). Mit der Zeit ist es die „[...] Aufgabe der Mutter, das Kind allmählich zu
desillusionieren“ (ebd., S. 21). Dieser Prozess der Enttäuschung macht Objekte erst zu
etwas Realem, d.h. etwas außerhalb von sich selbst. So wird die Brust von einem
subjektiven Phänomen zu einer realen Brust umgewandelt. Das Kind muss mit Hilfe der
Mutter lernen, zwischen seiner subjektiven Wahrnehmung und der Realität zu
unterscheiden. Dieses Akzeptieren der Realität als Aufgabe wird allerdings nie
abgeschlossen und der Mensch wird nie frei von dem Druck „innere und äußere Realität
miteinander in Beziehung setzen zu müssen [...]“ (ebd. S.23).

Für Winnicott lernt ein Säugling dadurch Unvollkommenheiten zu tolerieren, dass die
Mutter diesen Prozess allmählich erlaubt. Am Anfang ist die Anpassung der Mutter an
die Bedürfnisse des Kindes fast perfekt. Später lässt diese perfekte Anpassung allmählich
nach, sodass das Kind lernen kann, den Unterschied zwischen seinen Bedürfnissen und
der Realität zu tolerieren: ‘'Wenn alles gut geht, dann kann das Erlebnis der Versagung
für das Kind schließlich zum Gewinn werden, denn unvollständige Anpassung an
Bedürfnisse macht Objekte erst zu etwas Realem, das heißt zu geliebten und zugleich zu
gehassten Objekten’’ (Winnicot, 1971, S.21).

UUIst dieser Prozess gestört, kann das Kind diese Frustration nicht ertragen und
entwickelt das, was Winnicott das Falsche Selbst nennt. Das falsche Selbst ist durch
Rigidität, mangelnde Spontanität und Compliance gekennzeichnet. Diese drei
Eigenschaften entsprechen der in Kapitel 1 erläuterten Definition des klinischen
Perfektionismus. Unter Compliance versteht er einen Versuch des Kindes zu
kompensieren, indem es sein Verhalten danach richtet, elterliche Zuneigung und Wärme
zu bekommen. Diese Idee ähnelt den oben beschriebenen Social Reaction Modell (siehe
Kapitel 2.5), wonach die Abwesenheit von elterlicher Liebe und Anpassung mit der
Entwicklung des Perfektionismus assoziiert wird.

Die erste Perfektionsfrustration, findet im Säuglingsalter statt und wird durch eine
genügend gute Mutter ermöglicht. Das Kind lernt, dass die Mutter nicht perfekt ist und
dass seine Bedürfnisse nicht perfekt gestillt werden können. Ist die Anpassung der
Mutter zu perfekt, kann das Kind diese Frustrationstoleranz nicht entwickeln und seine
Entwicklung wird gestört „[...] weil eine vollkommene Anpassung der Magie gleicht
und das in seinem Verhalten vollkommene Objekte sich vom Halluzinierten nicht
unterscheidet’’ (Winnicott, 1971, S.21). Ist aber die Anpassung nicht gut genug, fühlt
sich das Kind vernachlässigt und muss seine Angst durch Schutzmechanismen (wie
Rigidität, Compliance und das falsche Selbst) kompensieren. Der Säugling hat in
diesem Fall keine Möglichkeit, eine Beziehung zur äußeren Realität aufzubauen. Im
Erwachsenalter zeigt sich dies - wie beim Perfektionismus - bspw. an Übergefügigkeit,
Gehemmtheit, Angepasstheit, Angst und Vermeidung der Realität (ebd.).
3.1.2 Kreativität und die Fähigkeit spielen zu können

Für Winnicott ist die Krönung der gesunden Entwicklung die Fähigkeit des Kindes
spielen zu können. Zunächst lernt das Kind allein zu spielen, später mit Anderen. Die
Entwicklung diese Fähigkeit hängt weiter davon ab, wie gut die Mutter sich weiter an die
Bedürfnisse des Kindes anpassen kann und wie gut das Kind bei bestimmten
Übergangsobjekten (z.B. ein Schnuller bzw. eine Puppe) immer noch das Gefühl von
magischer Kontrolle und Omnipotenz behalten kann. Sind die Mutter und die Umwelt gut
genug, entsteht der Raum in dem sich das Kind kreativ Entfalten kann: „Aufgrund des
Vertrauens zur Mutter entsteht dann ein intermediärer ‚Spielplatz‘, hier hat die
Vorstellung des Magischen ihren Ursprung […]. Der ‚Spielplatz‘ ist ein potenzieller
Raum zwischen Mutter und Kleinkind, der beide miteinander verbindet.“ Hier kann das
Kind frei spielen. Es lernt allein zu spielen und schöpferisch tätig zu sein. Es weiß, dass
die Mutter in der Nähe ist, würde es sie brauchen. Später lernt das Kind, mit dem
Spielbereich der Mutter und den Spielbereichen anderer Kinder in Kontakt zu treten. In
diesen Bereichen kann das Kind sowohl Imperfektionen tolerieren als auch Kontrolle
behalten. Es kann die äußere Realität mit der inneren Subjektivität in Beziehung setzen
und Toleranz erlernen. Diese Akzeptanz der Realität als Aufgabe wird allerdings nie
abgeschlossen und der Mensch wird nie frei von dem Druck „innere und äußere Realität
miteinander in Beziehung setzen zu müssen […]“ (ebd., S.23) Sowohl bei Kindern als
auch bei Erwachsenen ist für Winnicott das Spiel ein Ausdruck von Gesundheit, die
Reifung ermöglicht (ebd., S. 52). Mit Spiel meint Winnicott eine schöpferische
Erfahrung, die spontan, nicht gerichtet und nicht „angepasst oder gefügig“ sein muss. Ein
stark geregeltes Spiel ist in diesem Kontext kein Spiel mehr, sondern eine Gegenreaktion
auf die beängstigenden Seiten des Spielens (ebd., S.62). Spielen zu können und kreativ
zu sein stehen bei Winnicott eng beieinander, er schreibt: „Gerade im Spielen und nur im
Spielen können das Kind und der Erwachsene sich kreativ entfalten und ihre ganze
Persönlichkeit einsetzen, und nur in der kreativen Entfaltung kann das Individuum sich
selbst entdecken“ (ebd., S. 66). Mit Kreativität meint er nicht das Schaffen von
Kunstwerken, sondern eine Haltung gegenüber der äußeren Realität, die spontan und
schöpferisch ist und die zum „Lebendigsein“ gehört (ebd., S.80).

Vergleicht man Eigenschaften des klinischen Perfektionismus mit Winnicotts‘ Konzept


der Fähigkeit spielen zu können, so betrachtet man entgegengesetzte Begriffe. Ebenfalls
entsprechen die Eigenschaften, des klinischen Perfektionismus Winnicotts‘ Verständnis
von Krankheit.

Tabelle 1 Perfektionismus als Kontrast zur Fähigkeit spielen zu können

Perfektionistischer Zustand Die Fähigkeit spielen zu können


Angespannt Entspannt
Rigide Frei
Unflexibel Flexibel
Zeil gerichtet Im Moment, ungerichtet
Beklemmt Spontan/Kreativ
Erfolgsabhängiger Selbstwert (das falsche Das wahre Selbst
Selbst)
Extrinsisch Intrinsisch motiviert
motiviert/angepasst/Compliance

3.1.3 Psychotherapie nach Winnicott und Implikationen für die Behandlung des
Perfektionismus

Versteht man den klinischen Perfektionismus als einen Kontrast zur Fähigkeit spielen zu
können und umgekehrt einen Zustand des nicht-spielens, gekennzeichnet durch Angst vor
Fehlern, Compliance und Rigidität, so lässt sich Winnicotts‘ allgemeines Verständnis von
Psychotherapie spezifisch auf die Behandlung des Perfektionismus übertragen:

„Psychotherapie geschieht dort, wo zwei Bereiche des Spielens sich überschneiden: der
des Patienten und der des Therapeuten. Psychotherapie hat mit zwei Menschen zu tun,
die miteinander spielen. Hieraus folgt, dass die Arbeit des Therapeuten dort, wo Spiel
nicht möglich ist, darauf ausgerichtet ist, den Patienten aus einem Zustand, in dem er
nicht spielen kann, in einen Zustand zu bringen, in dem er zu spielen imstande ist“
(Winnicott, 1974, S. 49).

Der Therapeut erfüllt hier die Funktion einer genügend guten Mutter. Diese Funktion des
Therapeuten ähnelt dem Konzept des Adapting Reparenting in der Schematherapie
(Rafaeli, Bernstein, Young, 2011). Die Schematherapie wurde von Young (1990)
entwickelt mit dem Ziel Elemente der KVT mit Elementen aus verschiedenen
psychodynamischen Ansätzen- wie zum Beispiel die Bindungstheorie und die
Gestalttherapie- zu vereinen (Rafaeli et al. 2011). Auch die Arbeit von Winnicott wird als
wichtige Einfluss Quelle für die Entwicklung der Schematherapie erwähnt (ebd.). Für
Young und seine Kollegen (ebd.) können maladaptive Schemata entstehen, wenn
Grundbedürfnisse in der Kindheit regelmäßig unbefriedigt blieben. Einer der zentralen
Aufgaben der Schematherapie ist die Identifikation von unerfüllten Bedürfnissen in der
frühen Entwicklung des Patienten sowie die therapeutische Unterstützung dabei, diese
Bedürfnisse zu erfüllen. Sowohl für Young (2011) als auch für Winnicott (1974) sind
Verlässlichkeit und Vertrauen die Basis eines günstigen Entwicklungsverlaufs. „Der
Patient, dem wir helfen wollen, braucht eine neue Erfahrung unter einer bestimmten
Voraussetzung. Es handelt sich um die Erfahrung eines ungerichteten Zustandes […]‘‘
(Winnicott, 1974, S.67). Dieser entspannte ungerichtete Zustand ist Voraussetzung für
das Spielen können und kann nur durch Vertrauen entstehen: „Kommt es […] zur
Entspannung, weil der Patient dem Therapeuten vertraut und sich auf die Verlässlichkeit
des therapeutischen Settings einstellt, so besteht genügend freier Raum für
unzusammenhängende Gedankenketten“ (Winnicott, 1974, S. 67).

Die Therapie stellt zudem eine fördernde Umwelt bereit. Eine fördernde Umwelt
beschreibt eine empathische Umwelt, dies ich an die Bedürfnisse des Patienten anpasst
und die ausreichend Raum für kreative Entfaltung bietet.

In seiner Arbeit mit Kindern nutzte Winnicott zwei Techniken, um im Kontakt mit den
Kindern zu treten und direkt mit den Kindern zu spielen: bei kleineren Kindern (5-13
Monate) nutzte er das „Spatula Game“ und bei älteren Kindern das „Squiggle Game“. Er
nutzte diese Techniken ursprünglich als diagnostisches Verfahren später auch als
Behandlung selbst. Das Squiggle Game besteht darin, dass Winnicott auf ein leeres Blatt
Papier einen Kringel/Schnörkel zeichnet und das Kind fragt, ob es etwas dabei erkennt,
somit das Kind dazu einzuladen am Spiel teilzunehmen und selbst etwas dazu zu kringeln.
Wichtig dabei ist die Betonung, dass das Spiel keine Regeln hat. Ziel des Squiggle Games
ist es das Zusammenspiel zu fördern, in dem Patient und Therapeut spielen können. Eine
genaue Beschreibung und Fallbeispiele, in denen Winnicott die Entwicklungsverläufe des
Squiggle Games erörtert, würden den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Winnicott warnt
stark davor, diese Technik zu standardisieren. Zudem ist diese Technik bei Erwachsenen
vermutlich auf Widerstand gestoßen. In der Erwachsenentherapie äußert sich das Material
des Spiels in anderen Formen der Kommunikation:

„Was ich hier über das Spielen bei Kindern sage, trifft eigentlich genauso für Erwachsene
zu, nur lassen diese Dinge sich viel schwerer beschreiben, wenn das Material des
Patienten sich hauptsächlich in verbaler Kommunikation äußert. Ich bin der Meinung,
dass wir uns darauf einstellen müssen, dass Spielen in der Analyse von Erwachsenen
genauso Aussage ist, wie in unserer Arbeit mit Kindern. Es manifestiert sich
beispielsweise in der Wortwahl, in der Stimmführung und ganz sicher in der Stimmung“
(Winnicott 1974, S.51).

Zusammenfassend lassen sich Winnicotts Ideen zur Fähigkeit spielen zu können und die
Merkmale des klinischen Perfektionismus in Abbildung 1. ausdrücken:

Abbildung 1. Ein Modell der Interaktion

Fähigkeit
spielen zu
können

Perfektionismus

Je stärker die Fähigkeit spielen zu können ausgeprägt ist, desto geringer ist der
Perfektionismus (Angst vor Fehler, Zweifeln an den eigenen Handlungen und der soziale
Perfektionismus) ausgeprägt und umgekehrt. Es handelt sich laut diesem Modell um
entgegengesetzte Konstrukte.
4. Die Kognitive- Behaviorale-Therapie
Während Winnicots Theorie sich vor allem auf die Therapeutische Beziehung und auf
eine Reparenting-Funktion konzentriert, zielen die KVT Interventionen zur Behandlung
des Perfektionismus auf spezifische und konkrete Veränderungen der kognitiven und
Verhaltensmuster, die zur Aufrechterhaltung des Perfektionismus beitragen (Antony &
Swinson, 2009).

Wie im Namen impliziert, zielen KVT-Interventionen auf Veränderung sowohl der


dysfunktionalen Kognitionen sowie des dysfunktionalen Verhaltens. Dies bedeutet, dass
die Therapie zur Flexibilisierung des Perfektionismus auf zwei Therapiezielen basiert: a)
Kognitionsveränderung und b) Verhaltensveränderung (ebd., 2009).

4.1 Perfektionismus- Profil

Weil es sich bei dem Perfektionismus um ein multidimensionales Konstrukt handelt, ist
eine Exploration des individuellen Perfektionismus- Profil für die Kognitive Behaviorale
Therapie erforderlich (Egan et al., 2014; Spitzer, 2016). Nicht nur Zwecks der Problem-
Analyse kann diese Maßnahme hilfreich sein, sondern auch therapeutisch, in dem der
Patienten die negativen Facetten des Perfektionismus dadurch besser verstehen und ein
Bewusstsein dafür entwickeln kann (Spitzer 2016). Diese Exploration soll dazu dienen,
folgende Aspekte bezüglich des Perfektionismus bei dem Patienten zu klären: 1) die
auslösenden Umstände, 2) die Kognitionen, 3) das Verhalten oder die Emotion und 4) die
Beziehung zu anderen Problemen.

Das von Albert Ellis entwickelte ABC-Schema lässt sich gut bei der Exploration und
Erstellung eines Individuellen Perfektionismus- Profil anwenden. Hier werden Patienten
darum gebeten, typische Beispiele von Perfektionismus (z.B. hoher Anspruche, Angst vor
Fehlern usw.) geprägte Situationen hinsichtlich folgender drei Aspekte zu beschreiben
(Spitzer, 2016., S.99):

- A: Auslöser
- B: Bedeutung, Befürchtungen, Bewertungen
- C: Konsequenzen.
Falls der Patient Schwierigkeiten hat die einzelnen Aspekte zu verbalisieren, ist es
Aufgabe des Therapeuten, dies durch gezielte Fragen zu erleichtern.

Die häufigsten Auslöser (A) perfektionistischer Reaktionen sind berufliche oder


akademische Situationen (ebd.). Andere relevante Bereiche sind laut Befragungen auch
Körperhygiene, Hausarbeit, Putzen, Erziehung, Freizeitaktivitäten und Erscheinung
(ebd.).

Folgende zwei Aspekte stehen bei der Abfrage perfektionistische Auslöser im


Vordergrund: 1. ‘’Welche Lebensbereiche unterliegen perfektionistischen, hohen
Maßstäben’’? 2. ‘’Welche Situationen oder Gedanken in diesen Lebensbereichen sind
typische Auslöser des Perfektionismus’’. (ebd., S.99)

Die Abfrage der perfektionistischen Grundüberzeugungen (B für Beliefs) stellt eine


Herausforderung für die Therapie dar, da es bei den unterschiedlichen Formen des
Perfektionismus sehr unterschiedliche sein können.

Um die individuellen Grundüberzeugungen des Patienten festzustellen, empfiehlt Spitzer


Fragen wie zum Beispiel ,,Was ist Ihnen durch den Kopf gegangen?’’ oder ,,Was haben
Sie in dem Moment gedacht?’’ (Spitzer, 2016; Beck 2005, S. 234)

Typische Folgen perfektionistischer Kognitionen (C) sind - bei nicht Erreichung des Ziels
- Schuld- und Schamgefühle, sowie Angst und Depression. Um dies zu explorieren stellt
der Therapeut Fragen wie ‘’Können Sie beschreiben, wie Sie sich in der Situation gefühlt
haben? ’’ (Spitzer 2016, S. 103).

Zu den typischen perfektionistischen Handlungen gehören einerseits


Entscheidungsschwierigkeiten sowie Vermeidungsverhalten und anderseits Kontroll-
und Absicherungsverhalten (ebd.).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Erstellen eines perfektionistischen Profils
für die KVT aufgrund der Unterschiedlichkeit der individuellen perfektionistischen
Manifestationen unerlässlich ist. Die Exploration erlaubt einen Überblick über den
konkreten Ausdruck des Perfektionismus bei dem Betroffen. Weiterhin kann die
Exploration schon an sich durch das Bewusstmachen sowohl therapeutisch wirken als
auch die Therapiemotivation steigern (ebd.).
4.2 Kognitive- Flexibilisierung

Sobald ein perfektionistisches Profil erarbeitet wurde, ist es Ziel der Therapie
perfektionistische Gedanken sowie perfektionistisches Verhalten zu flexibilisieren.

4.2.1 Perfektionistische Kognitionen in Frage stellen

Ein erster Schritt, die perfektionistischen Kognitionen zu verändern, ist jene in Frage zu
stellen. Die Beliefs (B) aus dem ABC-Schema können in Frage gestellt werden und
alternative Gedanken als möglich betrachtet werden. Wenn zum Beispiel bei einer
sozialen Phobie der Perfektionismus sich dadurch zeigt, dass die Person nervös ist, zur
Party zu gehen und der perfektionistische Gedanke lautet ,,Ich will nicht zur Party gehen.
Ich werde niemanden kennen, und Andere werden denken, ich bin langweilig.’’ (Antony
& Swinson, 2009, S. 209, Übers. d. Verf.) wäre eine alternative Kognition ‘’Da ich die
Leute auf der Party nicht kenne, weiß ich nicht, wie sie auf mich reagieren werden. Häufig
habe ich eine schönere Zeit auf Partys als ich erwarte. Vielleicht wird es ok sein. Wenn
manche mich langweilig finden, bedeutet das nicht, dass mich alle so finden werden.
Manchmal bin ich selber gelangweilt, wenn ich mit jemandem rede, das heißt aber nicht,
dass die Person langweilig ist. ’’ (ebd., S. 209).

4.2.2 Selbstwert vom Erfolg entkoppeln

Da bei vielen Perfektionisten der eigene Selbstwert von Erfolg abhängt, zielt die
Behandlung von Perfektionismus spezifisch darauf ab, den Selbstwert der Betroffenen
von Erfolg zu trennen. Dieses Ziel lässt sich in Teilzielen beschreiben (Spitzer, 2014). Im
ersten Teil wird der Erfolgsabhängige Selbstwert hinterfragt. Hier soll dem Patienten klar
werden, dass ein erfolgsabhängiger Selbstwert seine Bewertung auf „einen sehr schmalen
Ausschnitt des eigenen Selbst (etwa dem beruflichen Erfolg) bezieht und die meisten
Aspekte des Selbst unberücksichtigt lässt...’’ (ebd., S.140). Auch die Nachteile eines
erfolgsabhängigen Selbstwerts sollten in der Therapie erläutert werden: „Ausgeprägte
Angstgefühle vor einer möglichen globalen Selbstabwertung bei Misserfolg, Verlust von
Genuss und Spontaneität, mangelnder Respekt, gegenüber anderen...’’ (ebd., S.140). Zu
dieser Liste gehören zudem die Zeit und Ressourcen, die auf der Suche nach der
Perfektion investiert werden. Als zweites Teilziel gilt die Selbstbewertung komplexer und
günstiger zu gestalten. Es geht darum, dass das Selbst viele Dimension hat und dass es
möglich ist, sich günstig zu bewerten, indem man andere Dimensionen betrachtet, anstatt
diejenige, die Fokus der perfektionistischen Bewertung ist. Unbedingte Selbstakzeptanz
zu fördern ist das letzte Teilziel, um den Erfolg vom Selbstwert zu distanzieren. Bei der
unbedingten Selbstakzeptanz geht es darum, sich mit all seinen Facetten zu akzeptieren,
so wie man ist. Diese Akzeptanz ist unabhängig davon, ob man Erfolg oder Misserfolg
hatte. Eine therapeutische Übung besteht daraus, dass der Patient sich an einer Situation
erinnert, die in letzter Zeit schiefgegangen ist. Im nächsten Teil der Übung kommentiert
der Patient innerlich ,,Dieser Misserfolg definiert mich nicht‘‘ (ebd., S. 146). Die Übung
kann alternativ auch bei Erfolgen umgesetzt werden.

4.2.3 Perspektivenwechsel

Bei der Methode des Perspektivenwechsels geht es darum, die hohen Ansprüche durch
eine andere Sichtweise zu überprüfen. Gezielt Fragen seitens des Therapeuten können
diese Blickwinkelwechsel ermöglichen. Die Sokratische Gesprächsführung nach
Stavemann (2002) könnte hierzu als Leitfaden dienen. Bezogen auf dem Perfektionismus
schlägt Spitzer (2016) folgende Beispielfragen vor: ,,Haben Sie für sich selbst andere
Regeln als für andere Menschen? Sind diese Regeln strenger? Ist das fair so? Was sind
die Folgen dieser Maßstäbe für ihr Kind/ihre Freundin? Was würden sie einem Freund
sagen, der auch strengere Regeln auf sich als auf andere anwendet?“ (S.133). Ziel dieser
Methode ist es, dass der Perfektionist eine ,,liebevollere, flexiblere Grundhaltung sich
selbst gegenüber…entwickelt‘‘ und aus dem Teufelskreis der rigiden Ansprüche
heraustritt (ebd.).

4.3 Perfektionistisches Verhalten ändern

Vermeidung (aus Angst Fehler zu machen), Verschiebung einer Aufgabe


(Prokrastination), unnötiges Checken (zum Beispiel nach Rechtsschreibfehlern in einer
E-Mail), übermäßiges Streben nach Bestätigung gehören zum perfektionistischen
Verhalten. Dieses Verhalten unterstützt zudem perfektionistische Kognitionen und
Einstellungen (Antony & Swinson, 2009).
4.3.1 Expositionstherapie

Die Exposition ist eine zentrale Methode der KVT und eine der wichtigsten
Interventionen, um perfektionistisches Verhalten zu verändern. Exposition bewirkt, dass
die bisherigen perfektionistischen Annahmen durch neue realistischere Erfahrungen
ersetzt bzw. relativiert werden. Dies gilt sowohl bei Perfektionismus im Zusammenhang
mit Sozialer Phobie, Depressionen, Zwangsstörungen und Essstörungen. Die Exposition
beinhaltet die Konfrontation mit befürchteten Reizen: ,,In dealing with perfectionism,
exposure involves purposely allowing oneself to repeatedly encounter ‘’imperfect’’
situations that cause anxiety, frustration, or discomfort, until they are no longer a
problem’’ (Antony et Swanson, 2009, S. 134).

Für Bonelli (2014) bedeutet Exposition bei Perfektionismus das Lernen von
Imperfektionstoleranz.

Er schreibt: „Imperfektionstoleranz ist das Zauberwort der Perfektionismustherapie: der


Patient muss lernen, die eigene Unvollkommenheit auszuhalten…Imperfektionstoleranz
bedeutet die Selbstannahme mit aller Fehlerhaftigkeit, Durchschnittlichkeit und
Gewöhnlichkeit. Sie bedeutet das Tolerieren der Diskrepanz zwischen SOLL und IST im
eigenen Leben als gesunde Spannung, die persönliche Entwicklung erst möglich
macht…Imperfektionstoleranz ist eine erwerbbare Tugend.“ Als Expositionsaufgabe
schlägt er vor, dem Patienten als Aufgabe zu verschreiben, bewusst kleine Fehler zu
machen wie zum Beispiel in einer elektronischen Nachricht einen Rechtschreibfehler
einzubauen und diese Imperfektion „aushalten zu lernen“ sowie die damit verbundenen
Gedanken ,,Was denkt der Empfänger jetzt von mir?“

Wie unten erläutert stellen die musiktherapeutischen Interventionen aus den Videos 1
und 2 eine Exposition dar, indem Patienten mit einer Situation gestellt werden, in dem
perfektionistisches Verhalten hervorgerufen wird und dementsprechend flexibilisiert
werden kann.

4.3.2 Vermeidung von Rückversicherungsverhalten

Der Unterscheid zwischen Exposition und die Vermeidung von


Rückversicherungsverhalten [auch Exposition mit Reaktionsverhinderung] besteht darin,
dass Exposition die Konfrontation mit etwas Befürchtetem bedeutet, während die
Vermeidung von Rückversicherungsverhalten das Unterlassen von Handlungen meint,
die einen Schutzmechanismus darstellen (Antony et Swinson 2009, S. 143).

Bei Essstörungen können zum Beispiel folgenden Verhaltensweisen unterlassen werden


(ebd., S. 260):

 Vermeiden, sich öfters als 1 Mal im Monat zu wiegen


 Sich nicht im Spiegel betrachten außer morgens vor der Arbeit
 Keine Sonnenbrillen tragen, um die Augen zu verstecken

Durch das Unterlassen perfektionistischen Verhaltens können die Betroffenen neue


Erfahrungen machen, die wiederum einen positiven Einfluss haben auf ihre Kognitionen.
Im Idealfall erfahren sie auch neue Freiheiten und Ressourcen, die vorher in den Dienst
des perfekten Aussehens investiert waren.

Auch bei Zwangsstörungen lässt sich perfektionistisches Verhalten durch Response


Prävention ändern. Antony und Swinson (ebd., S. 241) beschreiben ein Bespiel, bei dem
jemand darunter leidet, Leute korrigieren zu müssen, wenn sie grammatikalische Fehler
machen bzw. ein Wort falsch aussprechen. Die Response Prävention besteht daraus, dies
nicht zu tun. Das heißt, das Korrigieren wird unterlassen. Wenn der Zwang zu korrigieren
überwältigend ist, sollte die Situation sogar verlassen werden. Der Betroffene soll darauf
achten, wie lange es dauert, bis die Anspannung nachlässt. Wenn die Tendenz, andere zu
korrigieren, mehrmals erfolgreich unterlassen wurde, können Situationen aufgesucht
werden (im Sinne einer Exposition), die vorher vermieden wurden, wie zum Beispiel der
Umgang mit Freunden, die besonders viele Fehler beim Reden machen.

4.3.3 Prioritätensetzung

Der Perfektionist ist oft mit Details beschäftigt. Die Kognitionen und Verhaltensweisen
sind so programmiert, dass Details, die für einen Außenstehenden Banalitäten wären, für
einen Perfektionisten als lebenswichtig behandelt werden. So spielt in der Therapie des
Perfektionismus, das Unterscheiden zwischen wichtig und unwichtig eine wichtige
Rolle. Für Bonelli ist „innere Ordnung“ ein Antidot zum Perfektionismus. Ordnung im
Sinne von ‘’Sich für das Wichtigste immer Zeit zu nehmen, das Unwichtige hingegen
kürzen oder streichen zu können. Der Perfektionist hingegen verliert sich in
Nebensächlichkeiten und ist ständig im Stress...Ordnung bedeutet die Fähigkeit zu
priorisieren, oft gegen die eigene Lust und die persönliche Laune...Der Perfektionist
hingegen ist maßlos: Weil er sich über Leistung und Output definiert, kann er das Gebot
der Stunde nicht erkennen. Ordnung bedeutet, Wichtiges von weniger Wichtigem trennen
zu können, zu erkennen, dass wir endliche Wesen sind, die nicht alles machen und nicht
alles erreichen können, was wir vielleicht wollen“ (Bonelli 2014 S. 289). Dies verlangt
im Grunde, dass der Betroffene erkennt und akzeptiert, dass Zeit und Energie begrenzt
sind und es somit eine sinnvolle Entscheidung ist, sich vor allem auf das Wichtigste zu
konzentrieren.

Beim Priorisieren geht es einerseits um Werte und große Lebensbereiche wie Familie,
Arbeit, Gesundheit, Geld, Sport, Leistung, Genuss, Kultur. Anderseits gilt das
Priorisieren auch für kurzfristigere Aufgaben und Tätigkeiten im Sinne einer ‘’to do’Liste
zum Beispiel, dass man einen Monatsplan erstellt und jede Aufgabe nach ihrer
Wichtigkeit sortiert und dementsprechend erfüllt, warten lässt oder streicht.

4.3.4 Mit dem Aufschieben aufhören

Das Aufschieben von Handlungen ist eine häufige Tendenz bei Perfektionisten, die Angst
vor Fehler haben. Aufgaben werden verschoben oder vermieden aus Angst, man wird es
nicht gut genug meistern (Egan et al. 2014, S. 237).

Ein erster Schritt das Aufschieben zu entschärfen besteht daraus, die Nachteile des
Aufschiebens sowie die Vorteile des nicht-Aufschiebens zu verstehen. Der Unterscheid
zwischen kurzfristigen und langfristigen Vor- und Nachteilen sollte mit betrachtet
werden. Zum Beispiel führt das Verschieben einer Aufgabe kurzfristig zur Reduktion von
Anspannung, langfristig aber zu noch mehr Anspannung. Gleichzeitig kann das nicht-
Aufschieben langfristig zu positiven Gefühlen und positiven Ergebnissen führen (ebd., S.
245).

Eine andere Maßnahme zum Handeln zu motivieren, ist das Unterteilen von großen
Aufgaben in kleinere Aufgaben (Antony u. Swinson, 2009, S. 148). Beim Schreiben einer
Arbeit wäre der erste Schritt nach der Recherche zum Beispiel das Erstellen eines
Inhaltsverzeichnisses, gefolgt von Untertiteln zu jedem Kapitel bis schließlich die Arbeit
fertig gestellt wird (ebd., S. 149).
4.3.5 Entspanntes und ausgeglichenes Zeitmanagement

Laut Egan et. al (2014) ist es ein häufiges Problem von Perfektionisten, nicht genug Zeit
für Entspannung einzuplanen. Ähnlich wie bei der Behandlung von Depression
(Hautzinger, 2013) Ziel der Therapie ist es hier, den Klienten auf dieses Ungleichgewicht
aufmerksam zu machen und gemeinsam einen Plan zu erarbeiten, der genug Zeit für
Pausen und angenehme Aktivitäten mit einbezieht. Durch einen erhöhten Leistungsdrang
ist die Zeit für intime Beziehungen und Freundschaften bei Perfektionisten oft sehr
eingeengt. Auch dieser Aspekt kann in der Therapie integriert werden.

Das Pareto Prinzip könnte auch manchen Patienten helfen, ein entspannteres
Zeitmanagement in der Praxis umzusetzen. Auch als 80/20 Regel bekannt wurde das
Pareto Prinzip von Mathematiker Villfredo Pareto (1848-1923) postuliert. Das Prinzip
besagt, dass 80 % Ergebnis mit 20% Aufwand erreicht wird. Die restlichen 20%, die zu
100% verbleiben, verlangen wiederum 80% des Gesamtaufwands. Bei Perfektionisten
könnte das Pareto Prinzip dazu dienen, sich zu hinterfragen, inwieweit sich die restlichen
20%, die zur Perfektion nötig wären, tatsächlich lohnen. Dass dafür 80% zusätzlicher
Aufwand erforderlich sind, könnte die rigiden Ansprüche perfektionistischer Kognitionen
flexibilisieren.

4.4 Evidenz zur Behandlung des Perfektionismus durch Kognitiv-Behaviorale


Ansätze

Evidenz zur Behandlung des Perfektionismus durch psychodynamische Verfahren


(Fredtoft et. al, 1996; Greenspon,2008; Sorotzkin, 1998) wurde vor allem in deskriptiver
Form beschrieben ohne Unterstützung quantitativen Daten.

Im Gegenteil dazu wurde die KVT zur Behandlung des Perfektionismus in mehrere
Studien (Egan et. al.,2014; Hoiles et al. 2014) erfolgreich eingesetzt. Hier wurde nach der
Therapie der Perfektionismuswert bestimmter Dimensionen signifikant reduziert. In einer
kontrollierten Studie untersuchten Egan, van Noort, et. al., (2014) 52 Patienten mit
erhöhtem Perfektionismuswerten in der Dimension CM (concern over mistakes) und
unterschiedlichen Angstdiagnosen, sowie Depressionen und Bulimie. Zwei
Behandlungsgruppen wurden mit einer passiven Kontrollgruppe verglichen. Die
Behandlung basierte auf Shafrans´ et. al (2010) 8- wöchige Programm zur Behandlung
des Perfektionismus. Folgende Themen werden in den Sitzungen erarbeitet:

1) Individualized collaborative formulation of perfectionism (Perfektionismus Profil),

2) Self-monitoring and psychoeducation

3) Surveys and behavioral experiments

4) Challenging dichotomous thinking

5) Challenging cognitive biases

6) Procrastination, time management and pleasant events

7) Self-criticism and self-compassion

8) Self-evaluation and relapse prevention.

Die 8- wöchige Behandlung war effektiv sowohl in der Reduktion des Perfektionismus
(d =1.23) als auch in der Minderung von Angst-, depressiven- und Stress- Symptomen (d
=0.89). Die Effekte waren nach eine Nachuntersuchung 6 Monate später weithin
vorhanden (d =1.16) (Egan et al. 2014). In einer vergleichbaren Studie konnten Hoiles,
Egan, Rees und Kane (2014) entsprechende Ergebnisse replizieren.

Auch erste Ergebnisse einer Gruppentherapie zur Reduktion des Perfektionismus haben
Effekte festgestellt. Zum Beispiel führten Handley, Egan, Kane und Rees (2014)
Schafrans´ (2010) 8-wöchiges Intervention als Gruppenprogramm zur Behandlung des
klinischen Perfektionismus durch. Eine Reduktion des Perfektionismus (d =1.23) sowie
anderer diagnoserelevanter Symptome (d = .30 für Essstörungen, d=.74 für Depressionen,
d = .84 für Soziale Phobie) war gegeben.

5. Eine musiktherapeutische Intervention zur Behandlung des


Perfektionismus: ein integrativer Ansatz

Die Anwendung von Musiktherapie in der Behandlung des Perfektionismus bis Dato
nicht untersucht worden. Nichtsdestotrotz lassen sich Aspekte der Improvisierte
Musiktherapie im Rahmen einer integrativen Perfektionismus Therapie einbauen, die
sowohl Aspekte von Winnicotts´ Theorie als auch Element der KVT miteinbezieht.

Zunächst wird der Musiktherapie aus Sicht Winnicotts Theorien dargestellt, gefolgt von
einer Beschreibung einer musiktherapeutischen Intervention. Schließlich wird die
musiktherapeutische Intervention im Rahmen KVT Gesichtspunkte erläutert.

5.1 Die Fähigkeit spielen zu können in der Musiktherapie

Die aktive Musiktherapie bietet eine greifbare Möglichkeit, Winnicotts‘ Annahmen in der
Behandlung des Perfektionismus bei Erwachsenen zu veranschaulichen. Es handelt sich
um eine Therapieform, bei der das Spielen offensichtlich im Vordergrund steht,
schließlich spielt man die Instrumente. Zudem ist Improvisation an sich ein Spiel, das
wenig geregelt ist, sodass es Winnicotts‘ Idee vom Spielen sehr nah steht. Improvisation
ist per Definition eine spontane, kreative Handlung.

„Die Improvisation ist ein Experimentierfeld dafür, die bisherigen Grenzen der Freiheit
überschreiten zu lernen, ohne jemand anderen dabei einzuschränken. Sie ist auch ein
Erfahrungsraum, um das Zuhören so zu erweitern, dass es kein falsch, schlecht oder
wertlos mehr gibt, sondern nur noch ein ehrliches, offenes oder ein verstecktes So-sein“
(Hegi, 2010, S. 19).

Die Vorstellung improvisieren zu müssen ist allerdings für viele Menschen und in
besonderen für perfektionistische Patienten mit Angst oder Anspannung verbunden. Die
Fähigkeit spielen (improvisieren) zu können kann durch den Perfektionismus blockiert
sein. Dass es kein ,,falsch, schlecht und wertlos‘‘ gibt, ist für den Betroffene leichter
gesagt als geglaubt. Ein Perfektionist wird in dieser Situation vermutlich mit der Angst
vor falschen Tönen sowie mit sozialem Perfektionismus bezüglich dessen, was der
Therapeut von ihm denken würde, wenn er völlig „unmusikalisch“ spielt, zu kämpfen
haben. Dass für den Perfektionisten das Improvisieren mit Anspannung und Erregung
verbunden ist, liegt für Winnicott in der Natur des Spielens:

„Der wesentliche Aspekt des Spielens liegt darin, dass es stets mit einem gewissen
Wagnis verbunden ist, dass sich aus dem Zusammenwirken von innerer Realität und dem
Erlebnis der Kontrolle über reale Objekte ergibt“ (Winnicott, 1971,1995, S.59).
Angelehnt an Winnicotts‘ genügend gute Mutter ist das Vorhandensein eines genügend
guten Therapeuten, die Voraussetzung dafür, dass der Patient die Fähigkeit spielen zu
können entwickeln kann. Der Therapeut muss hier eine Reparenting Funktion
übernehmen, damit der Patient genug Vertrauen aufbauen kann, um spielen zu können.
Ist das Vertrauen nicht vorhanden, wird die Improvisation nicht möglich sein, weil der
Patient durch die damit verbundenen Ängste keine Entspannung finden kann. Übernimmt
der Therapeut die Funktion einer genügend guten Mutter ist eine fördernde Umwelt
vorhanden, in der der Patient spielen kann und sich auch trauen kann Fehler zu machen.

Auch das Musikinstrument erfüllt in diesem Kontext eine wichtige Funktion als
Übergangsobjekt. In der frühen Entwicklung des Kindes erleichtern Übergangsobjekte
bzw. Übergangsphänomene wie z.B. ein Schnuller, der Daumen, eine Puppe oder erste
musikalische Töne den Prozess der Desillusionierung und der Imperfektionstoleranz. Es
sind Objekte und Phänomene, die für das Kind weder zur Außenwelt gehören noch zur
inneren Welt. Diese Objekte erlangen für das Kind „lebenswichtige Bedeutung [...] und
(können) als Abwehr gegen Ängste, vor allem gegen depressive Ängste verwendet
werden[...]. Die Eltern entdecken, wie wertvoll es für das Kind geworden ist, und nehmen
es auf Reisen mit [...]“ (Winnicott, 1974, S. 13). Übergangsobjekte sind hilfreich für die
Entwicklung eines Kindes, weil dem Kind in der Beziehung zu ihnen der Übergang weg
von der Illusion der magischen Kontrolle durch Omnipotenz, hin zur Kontrolle durch
Handhabung gelingt (Winnicott 1974, S. 19). Dieses Objekt gibt den nötigen Raum,
„durch den das Kind erst fähig wird, Unterschied und Ähnlichkeit zu akzeptieren“ (ebd.,
S 15). Das Übergangsobjekt steht weder unter magischer Kontrolle wie das innere Objekt,
noch stellt es äußere Kontrolle dar, die der realen Mutter zukommt (ebd., S. 20). „Ein
Übergangsobjekt repräsentiert den Übergang des Kindes aus einer Phase der engsten
Verbundenheit mit der Mutter in eine andere, in der es mit der Mutter als einem
Phänomen außerhalb seines Selbst in Beziehung steht“ (S.25). Das Klavier in Video 1
(siehe Kapitel 3.2.2) dient als Übergangsobjekt, weil es teilweise unter der magischen
Kontrolle der Teilnehmerin steht und es gleichzeitig zur äußeren Realität gehört. Durch
diese Übergangsfunktion erleichtert das Instrument das Ausprobieren und letztendlich
das Spielen selbst.
5.2 Interventionsbeispiel

Video 1 (https://www.youtube.com/watch?v=n0z--Dc6NyM&t=215s) stellt eine solche


Therapie Situation dar. Der Therapeut schlägt der Patientin vor, am Klavier zu
Improvisieren. Die einzige Spielregel ist, dass nur die schwarzen Tasten zur Verfügung
stehen. Dies erlaubt, dass die Töne, die gespielt werden können, zueinander harmonieren.
Es ist durch diese Einschränkung tatsächlich unmöglich musikalisch starke Disharmonien
zu spielen. Die „falschen“ Töne sind im Voraus schon aus der Situation rausgenommen.
Ansonsten ist das Spielen frei. Die Patientin kann laut oder leise, schnell oder langsam,
mit nur einer Hand oder mit beiden Händen, mit oder ohne Pedal spielen.

Obwohl es sich im Video um eine nachgestellte Situation handelt, zeigt die Teilnehmerin
interessante Merkmale, die sich nach Winnicotts‘ Theorie interpretieren lassen. Zum
Beispiel zögert sie lange bevor sie mit der Improvisation beginnt. Es lässt sich aus dem
Videomaterial entnehmen, dass sie wartet, bis der Therapeut ihr zeigt, dass es in Ordnung
ist zu beginnen. Dieses Verhalten wäre typisch für perfektionistisches Verhalten, da es
die Angst vor dem Fehler verrät, im falschen Moment anzufangen. Bei Kindern in
Therapie interpretiert Winnicott das Zögern als zwar normal, jedoch auch als ein Zeichen
von Angst vor einer möglichen negativen Reaktion der Mutter (oder des Therapeuten):
„[…] whether it is or not the mother´s attitude that is determining the baby´s behaviour,
I suggest that the hesitation means that the infant expects to produce an angry and perhaps
revengeful mother by his indulgence [...]“ (Winnicott, 1941, 1992, S.60) zitiert in Abram,
1996, S. 298).

Die Teilnehmerin spielt die ersten Töne am Klavier erst nach langem Zögern und einigen
Blickkontakten mit dem Therapeuten, als Sie merkt, dass sie einfach beginnen kann.

In dieser ersten Improvisation spielt die Teilnehmerin allein am Klavier während der
Therapeut etwas entfernt sitzt. Die Fähigkeit allein spielen zu können ist in Winnicotts‘
Spieltheorie ein Meilenstein in der Entwicklung des Kindes. Nur wenn das Kind in der
Lage ist allein zu spielen kann ein Kind seine eigene Kreativität entdecken. Die Mutter
muss zwar im Hintergrund da sein, macht aber etwas anderes, sodass das Kind sie
vorübergehend vergisst und in das Spiel vertieft ist, jedoch weiß, dass sie da ist, falls es
sie brauchen würde. „Beim Spielen geht das Kind jetzt davon aus, dass der Mensch, von
dem es geliebt wird und den es deshalb für zuverlässig hält, erreichbar ist und es auch
bleibt, wenn es sich an ihn erinnert, selbst wenn es ihn vergessen hatte.“ Die Funktion der
Mutter erfüllt wiederum der Therapeut. Er ist da, zuverlässig und erreichbar, jedoch im
Hintergrund, damit die Patientin allein ist. Um diesen Zweck zu erfüllen dienen die
physische Entfernung sowie das Richten der Aufmerksamkeit seitens des Therapeuten,
die nicht auf das Klavier, die Hände oder die Patientin, sondern etwas anderes. So kann
die Patientin in der Gegenwart von jemand anderem das Gefühl haben, allein zu sein
(Abram, 1996).

Beim Spielen selbst wirkt die Teilnehmerin sowohl frei als auch angespannt. Sie probiert
zwar vieles aus, wiederholt aber immer wieder, wenn auch etwas variiert die gleichen
Muster: von den tiefen bis zu den hohen Tönen. In dieser Wiederholung gibt es aber
genügend Flexibilität und Freiheit, sodass sie tatsächlich am Spielen zu sein scheint. Im
Laufe des Spiels wird sie immer kreativer und flexibler. Der Einsatz der, bis zum
Zeitpunkt passiven, kleinen Finger zeugen von dieser Entwicklung.

Nach dem letzten Ton lacht die Patientin herzhaft. Sie wirkt überrascht.
Überraschungsmomente in der Therapie, sind für Winnicott ein wesentlicher Aspekt des
therapeutischen Fortschritts. Er schreibt:

“In this work the consultant […] does not need to be clever so much as to be able to
provide a natural and freely moving human relationship within the professional setting
while the patient gradually surprises himself by the production of ideas and feelings that
have not been previously integrated into the total personality” (Winnicott 1968, 1989
S.299 in Abram, S.306,)

Video 2 (https://www.youtube.com/watch?v=mHiyen8M0AQ) zeigt eine weitere


Improvisation der gleichen Patientin. Hier spielt der Therapeut an einem zweiten Klavier
mit. Die Patientin wirkt bei dieser Improvisation körperlich entspannter als in Video 1.
Das musikalische Geschehen ist hier auch ihrerseits flexibler und vielfältiger als vorher.
Das Eingreifen des Therapeuten ins Spielen sollte das musikalische Geschehen weiter
flexibilisieren sowie neue Impulse setzen, die von der Patientin aufgenommen werden
können.
5.3 Umdeutung der musiktherapeutischen Intervention aus KVT Gesichtspunkte

Die hier beschriebene Intervention stellt eine Möglichkeit dar, Winnicotts‘ Theorien in
der Behandlung des Perfektionismus anzuwenden. Die Patientin erfährt in einer
fördernden Umwelt das Angebot, frei zu spielen. Sie wird hierbei mit ihren
perfektionistischen Kognitionen und Verhalten konfrontiert, die sich in Form von Zögern,
Ängste, Anspannung und rigide Spielweisen äußern können. Ziel der Therapie ist es, die
Patientin von einem perfektionistischen Zustand in einen Zustand, in dem sie spielen kann
zu bringen. Zu diesem Zweck übernimmt der Therapeut eine Reparenting Funktion und
steht für eine genügend gute Mutter, die durch ihre „haltende“ Funktion der Patientin
genügend Raum gibt, um sich kreativ zu entfalten. Für Winnicott ist schon das Spielen
an sich therapeutisch.

Obgleich die Musiktherapie eine Möglichkeit bietet, Winnicotts‘ Theorien in die Praxis
umzusetzen, lässt sich die gleiche Intervention aus KVT Sicht interpretieren. In diesem
Kontext sind beide Improvisationen am Klavier letztendlich eine Form der Exposition.
Die Patientin wurde mit einer neuen Situation konfrontiert, die mit perfektionistischen
Befürchtungen einherging. „Oh Gott, was soll ich hier spielen? Ich werde mich gleich
blamieren. Der Therapeut wird denken, dass ich unmusikalisch bin.“ Durch das
Improvisieren erfolgte ein Realitätscheck, in dem diese kognitiven Annahmen in Frage
gestellt und sogar als unwahr realisiert wurden. Dies hatte zur Folge, dass eine neue
positivere Kognition aufgebaut werden konnten. Durch das zunehmend improvisierende
Spiel und die ausbleibende Kritik durch den Therapeuten kann die Patientin neue
funktionale Kognitionen entwickeln. Dadurch, dass die Improvisation als positiv erlebt
werden kann, kann dies zu einer weiteren positiven Verstärkung führen. Des Weiteren
erlaubt die Improvisation eine Reflexion über die Subjektivität von Fehlern. Ob ein Ton
als harmonierend oder als Fehler interpretiert wird, hängt stark von einer subjektiven
Bewertung und vom Kontext ab. Schließlich waren alle verfügbaren Töne harmonisch
gesehen ,,richtig‘‘.
5. Diskussion und Ausblick
In der vorliegenden Arbeit wurde der Zusammenhang von Perfektionismus und
psychischen Störungen sowie verschiedene Theorien zur Entstehung des Perfektionismus
erörtert. Drüber hinaus wurde die Arbeit von D.W. Winnicott sowie seine Auswirkungen
auf das Verständnis und die Behandlung des Perfektionismus dargestellt. KVT Methoden
zur Behandlung des Perfektionismus sowie Evidenz hierfür wurde erläutert. Anhand
eines Interventionsbeispiels aus der Musiktherapie wurden Winnicotts Ideen
veranschaulicht und als Teil einer KVT basierte Expositionstherapie.

Der Zusammenhang zwischen Depressionen, Sozialer Phobie, Zwangsstörungen und


Essstörungen und Perfektionismus wurde in zahlreichen Studien untersucht und
verdeutlicht die Wichtigkeit, Perfektionismus gezielt in der Diagnose und Behandlung
direkt einzubeziehen und zu thematisieren.

Obwohl die KVT bereits Erfolge in der Behandlung des Perfektionismus erzielt hat, ist
die Behandlung noch in den Anfangsstadien (Egan et al., 2014). Da es sich bei
Perfektionismus um ein komplexes, transdiagnostisches Phänomen handelt (Limburg
et.al, 2017) können unterschiedliche Ansätze die Erfolge der Behandlung bei bestimmten
Patienten steigern (Egan et al., 2014). Abseits der Perfektionismus-Therapie wird diese
Integration bereits in verschiedenen Therapierichtungen angestrebt, wie zum Beispiel in
der Schematherapie, die die Arbeit Winnicotts‘ als wichtige Einfluss erwähnt (Rafaeli et
al. 2011).

Die Annahme dieser Arbeit, dass Winnicotts Konzept der Fähigkeit spielen zu können in
der gegenteiligen Korrelation zum Perfektionismus steht, müsste operationalisiert
werden, um sich als plausibel zu bewahren. Da das Spielen an sich bei Erwachsenen –
anders wie bei Kindern - in übertragender Form stattfindet, ist eine solche
Operationalisierung schwer zugänglich. Eine Lösung wäre tatsächlich, Perfektionismus
und das Spielen bei Kindern und Jugendlichen zu untersuchen. Eine solcher Versuch liegt
in der Arbeit von Ashby, Kottman und Martin schon vor: Play Therapy with young
Perfectionists (2004). Eine andere Möglichkeit wäre, die Musiktherapie als Spieltherapie
bei Erwachsenen zu operationalisieren. Ähnlich wie bei Kindern wäre hier die
Spielsituation das Improvisieren am Instrument. Würde dies gelingen, besteht trotzdem
die Gefahr, Winnicotts‘ Konzept durch das Standardisieren zu verzerren. Ob jemand
gerade spielt oder nicht, ist nicht immer klar festzustellen. Es gibt zwar Hinweise wie z.B.
eine entspannte Körperhaltung, vertieft sein, Spontaneität und Kreativität im Spiel sowie
perfektionistische Kognitionen, aber dies einzuschätzen und die Verbindung zur
Fähigkeit spielen zu können aufzuzeigen, behält eine subjektive Komponente. Ebenfalls
bleiben viele Begriffe der psychoanalytischen Sprache Winnicotts‘ spekulativ. Inwieweit
das Klavier zum Beispiel ein Übergangsobjekt ist oder ob die Therapiesituation
tatsächlich eine Mutter-Kind- Beziehung repräsentiert, lässt sie schwer nachweisen.

Nichtsdestotrotz können Winnicotts Ideen als auch die Musiktherapie die schon
bestehenden Ansätze zur Behandlung des Perfektionismus bereichern und ergänzen. Zu
einem ist die therapeutische Beziehung nach wie vor der wichtigste einzelne Faktor für
den Erfolg einer Therapie (Safran et al., 2003). Der Therapeut als eine „genügend gute
Mutter“ zu sehen kann die therapeutische Beziehung ausgestalten. Auch die Ansicht, dass
es in der Therapie darum geht, den Spielbereich des Patienten zu aktivieren, kann der
Therapie einen neuen Aspekt geben, der sonst nicht vorhanden wäre. Winnicotts‘
Beiträge können der Therapie eine Leichtigkeit und Spontanität verleihen, die gerade
beim Perfektionismus die Klienten aus der Rigidität und Ersthaftigkeit rauslocken
können.

Die Musiktherapie kann einerseits Winnicotts Ideen eine konkrete Form geben als auch
als Expositionstherapie einer KBT gesehen werden. Der perfektionistische Patient wird
im Kontext einer Instrumental-Improvisation mit seinen perfektionistischen Ängsten und
Kognitionen stark konfrontiert. Wie mit anderen Interventionen ist hier Vorsicht und
Mitgefühl geboten, damit aus der Konfrontation ein Erfolgserlebnis wird, das die Angst
vor Fehlern flexibilisiert und nicht verstärkt.

Auch das Umsetzen von Achtsamkeitstherapien (Segal et, al., 2013) kann in der
Perfektionismus Therapie zukünftig einen festen Platz finden sowie eine weitere
Verbindung zu Winnicotts Theorien darstellen. Zu einem können Achtsamkeitsstrategien
wie die Meditation Abstand zu den eigenen perfektionistischen Kognitionen verschaffen.
Eine Studie der KBT, in der die Kontrollgruppe Achtsamkeit praktiziert hatte, zeigte eine
Reduktion der Dimension Sorgen um Fehler. Für Epstein (2014) können Patienten in der
Meditation Imperfektionen und damit verbundene Gefühle zulassen. Er vergleicht die
Meditation mit Winnicotts fördernder Umwelt, die dem Kind die Möglichkeit gibt,
Imperfektionen zu tolerieren. Die Meditation erfüllt in diesem Kontext die Aufgabe der
genügend guten Mutter und stellt – ähnlich wie die Musiktherapie - einen intermediären
Bereich dar.

Es lässt sich vermuten, dass die Behandlung des klinischen Perfektionismus eine
zunehmende zentrale Rolle in der Therapie psychischer Störungen spielen wird. In der
Datenbank der PubMed beträgt die Anzahlt der Studien über den Perfektionismus 121 für
das Jahr 2018, etwa das doppelte wie im Jahr 2010. In einer Metaanalyse stellen Curran
und Hill (2017) eine Zunahme der Perfektionismus in der Bevölkerung von 1989 bis 2016
fest und verbinden diese mit der Zunahme an Psychopathologie. Auf der Suche nach einer
genügend guten Therapie lassen sich Psychodynamische sowie Kognitiv-Behaviorale
Ansätze miteinander verbinden. Zu diesem Zweck könnte eine Evidenz- basierte-
Musiktherapie eine vermittelnde Rolle spielen. Eine Möglichkeit wäre die Effekte einer
KVT (nach Schafran et. al 8-wöchigen Behandlungsprogramm) mit einer KVT+
Musiktherapie in einer kontrollierten Studie zu vergleichen. Bei der KVT +
Musiktherapie Gruppe könnte die musiktherapeutische Improvisation zum Beispiel in der
3. Sitzung (Behavioral Experiments) eingebaut werden. Ein pre/post Vergleich der
Perfektionismus- Werte bezogen auf die Dimensionen Sorge um Eigene Fehler/Zweifeln
an der eigenen Handlungen sowie den sozialen Perfektionismus würde erste empirische
Daten liefern über die Bedeutung musiktherapeutischer Improvisation in der Behandlung
der klinische Perfektionismus verglichen zum Standard KVT.

Literaturverzeichnis
Abram, J., & Karnac, H. (1996). The Language of Winnicott: A Dictionary of Winnicott's
Use of Words. London: Karnac Books.

Adelson, J. L., & Wilson, H. E. (2009). Letting Go of Perfect: Overcoming Perfectionism in


Kids. Waco: Prufrock Press.

Antony, M. M., & Swinson, R. P. (2009). When Perfect Isn't Good Enough: Strategies for
Coping with Perfectionism. Oakland: New Harbinger Publications.

Beck, A. T. (1970). Depression: Causes and Treatment. Philadelphia: University


Pennsylvania Press.

Beck et al. 1987.

Békés, V., Dunkley, D. M., Taylor, G., Zuroff, D. C., Lewkowski, M., Elizabeth Foley, J.;
Myhr, G.; Westreich, R. Chronic Stress and Attenuated Improvement in Depression Over
1 Year: The Moderating Role of PerfectionismIn Behavior Therapy. July 2015 46(4):478-
492

Beevers, Miller 2011

Brown, Jaclyn R.; Kocovski, Nancy L.. Springer Perfectionism as a Predictor of Post-event
Rumination in a Socially Anxious Sample. In: Journal of Rational-Emotive & Cognitive-
Behavior Therapy. June 2014, Vol. 32 Issue 2, p150, 14 p.;

Curran, Hill 2017

Egan, S. J., Wade, T. D., Shafran, R., & Antony, M. M. (2014). Cognitive-Behavioral
Treatment of Perfectionism. New York: Guilford Publications.

Ellis, A. (2002). The Role of Irrational Beliefs in Perfectionism. In G. L. Flett, & P. L. Hewitt
(Hrsg.), Perfectionisms: Theory, Reasearch, and Treatment (S. 217–229).
Washington: American Psychological Association.

Epstein, M. (2014). The Trauma of Everyday Life. Carlsbad, California: Hay House Inc.

Flett, G. L., & Hewitt, P. L. (2002). Perfectionism and Maladjustment: An Overview of


Theoretical, Definitional, and Treatment Issues. In G. L. Flett, & P. L. Hewitt
(Hrsg.), Perfectionisms: Theory, Reasearch, and Treatment (S. 5–32).
Washington: American Psychological Association.

Flett, G. L., Hewitt, P. L., Oliver, J. M., & Macdonald, S. (2002). Perfectionism in Children
an Their Parents: A Developmental Analysis. In G. L. Flett, & P. L. Hewitt (Hrsg.),
Perfectionisms: Theory, Reasearch, and Treatment (S. 89–132). Washington:
American Psychological Association.

Goldener, E. M., Cockell, S. J., & Srikameswaran, S. (2002). Perfectionism and Eating
Disorders. In G. L. Flett, & P. L. Hewitt (Hrsg.), Perfectionism: Theory, Research
and Treatment (S. 319–340). Saarbrücken, Washington: American Psychological
Association.

Halmi et al. 2005

Hautzinger 2013

Hegi, F. (2010). Improvisation und Musiktherapie: Möglichkeiten und Wirkungen von


freier Musik. Wiesbaden: Reichert.

Kehayes, Ivy-Lee L. a,Smith, Martin M. Sherry, Simon B. Vidovic, Vanja Saklofske,


Donald H. (2018) Are perfectionism dimensions risk factors for bulimic symptoms? A
meta-analysis of longitudinal studies

Limburg et al 2014

Pinto, A., MR Liebowitz, EB Foa, HB Simpson - Behaviour Research and …, 2011 – Elsevier
Obsessive compulsive personality disorder as a predictor of exposure and ritual
prevention outcome for obsessive compulsive disorder

Pinto, A., MC Mancebo, JL Eisen… The Brown Longitudinal Obsessive Compulsive Study:
clinical features and symptoms of the sample at intake - The Journal of clinical …, 2006 -

Rafaeli, E., Bernstein, D.P., Young, J. (2011). Schema Therapy. London, New York:
Routledge
Rice, K. G.; Pence, S. L.. Perfectionism and Obsessive-Compulsive Symptoms In: JOURNAL
OF PSYCHOPATHOLOGY AND BEHAVIORAL ASSESSMENT. 28(2):103-111; Netherlands:
Springer Science + Business Media, 2006.

Spitzer, N. (2016). Perfektionismus und seine vielfältigen psychischen Folgen: Ein


Leitfaden für Psychotherapie und Beratung. Berlin Heidelberg, Deutschland: Springer.

Spitzer, N. (2017). Perfektionismus überwinden: Müßiggang statt Selbstoptimierung.


Berlin Heidelberg, Deutschland: Springer.

Tuber, S. (2008). Attachment, play and authenticity: a Winnicott primer. Plymouth:


Jason Aronson.

Winnicott, D. W. (1995, 1971). Vom Spiel zur Kreativität. Stuttgart, Deutschland: Klett-
Cotta.

Winnicott, D. W. (1991). Playing and Reality. New York: Routledge.

Anlagen

Anbei auf der DVD-R erhalten:

1) Video 1
2) Video 2
Eidesstattliche Erklärung

Ich versichere hiermit an Eides Statt, dass ich die von mir eingereichte Bachelor-Arbeit
selbständig verfasst und ausschließlich die angegebene Hilfsmittel benutz habe.

Saarbrücken, den 28.05.2019