Selbstauskunft von Mietinteressenten

Der/die nachstehend näher bezeichneten Mietinteressent(en) erteilt(-en) dem/der

Wohnungsvermieter ☐ Wohnungseigentümer ☐ Hausverwaltung

☐
☐ Makler ☐  Sonstige:

Name, Anschrift:
manuel_schaefer@icloud.com
(Adresse wird im späteren Auswahlverfahren benannt)

folgende Selbstauskunft:
Name, Vorname
Geburtsdatum, Geburtsort
Anschrift (polizeilich gemeldeter
Hauptwohnsitz) Telefon
bisheriger Vermieter (Tel.-Nr.)
Mietinteressent Ehegatte bzw. Mitmieter
Stamenkovic, Biljana
​28.11.1991,Vranje,Serbien
Brunnenstraße 15/1
72505 Krauchenwies - Ablach
0157 - 57816120
PGS Wohngruppen GmbH
Kicherer, Stefanie
0176 - 11234034

Arbeitgeber (Anschrift) PGS Wohngruppen GmbH

Studentin Student, Fachrichtung Daimlerstraße 13
71083 Herrenberg

Tätigkeitsbeginn 23.10.2017
Berufsbezeichnung Ex. Gesundheits- und
Krankenpflegerin
erlernter Beruf Gesundheits- und
Krankenpflegerin
☐ selbstständig als ☐ selbstständig als

Gesamtnettoeinkommen einschl. €​ wöchentlich €​ wöchentlich

Kindergeld, Beihilfen, Urlaubsgeld, € ​2850 brutto Lohn und Sonntag,Nacht € ​ ​monatlich
Weihnachtsgeld u.a. (Bitte Belege Zulage circa 400,450 ​monatlich €​​ ​jährlich
der letzten drei Monate beifügen). €​​ 15 003 netto Lohn ​,Urlaubs Geld
150 jährlich

Zum Haushalt gehörende Kinder, Verwandte, Hausangestellte oder sonstige Mitbewohner, ohne Vertragspartner
zu werden:

Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsgrad eigenes Einkommen

KEINE
​

–1–
Sonstige Angaben zur Mietnutzung (z.B. Haustiere, die überwiegende Wohnraumnutzung nicht
beeinträchtigende gewerbliche Tätigkeiten in Mieträumen, Spielen von Musikinstrumenten etc.):
Keine
Angaben zur Mietzahlung:
Die Mietzahlung erfolgt x per Dauerauftrag ☐
☐
☐ ☐

Wie wird die vereinbarte Kaution x Überweisung ☐ Bankbürgschaft

erbracht? ☐
☐ Sonstiges
Wie lange beabsichtigen Sie in der neuen Wohnung zu wohnen?
☐ 1 Jahr, ☐ mehr als 2 Jahre, ☐ mehr als 3 Jahre, ☐ mehr als 5 Jahre
Bestanden in den letzten drei Jahren bzw. bestehen bei Ihnen und/oder dem/n als Vertragspartner
vorgesehenen Mitmieter(n) derzeit Mietrückstände? Falls ja, in welcher Höhe? €
Nein, es bestehen keine Mietrückstände.
Bestehen bei Ihnen und/oder dem/n als Vertragspartner vorgesehenen Mitmieter(n) z.Zt. laufende, regelmäßige
(Ab-)Zahlungsverpflichtungen? Falls ja, in welcher Höhe/für welchen Zeitraum?
€
Es bestehen keine Zahlungsverpflichtungen.

Lagen in den letzten drei Jahren oder liegen gegen Sie und/oder gegen den/die als Vertragspartner
vorgesehenen Mitmieter aktuelle Pfändungen vor? Falls ja, in welcher Höhe? €
Es liegen keinerlei Pfändungen vor.

Haben Sie und/oder der/die als Vertragspartner vorgesehene(n) Mitmieter in den letzten drei Jahren die
eidesstattliche Versicherung (früher: Offenbarungseid) abgegeben?
☐​ja x☐​nein

Wurde über Ihr Vermögen oder das des/der als Vertragspartner vorgesehenen Mitmieter in den letzten drei
Jahren das Insolvenzverfahren eröffnet bzw. ein Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens gestellt?
☐​ja x☐​nein

Ist Ihr derzeitiges Mietverhältnis und/oder das des/der als Vertragspartner vorgesehenen Mitmieter(s) vom
Vermieter/von Ihnen und/oder von dem/n als Vertragspartner vorgesehenen Mitmieter(n) gekündigt worden bzw.
steht eine solche Kündigung bevor? Falls ja, aus welchem Grund?
Meine derzeitige Wohnung ist eine Mitarbeiterwohnung, welche von meinem Arbeitgeber dem
jetzigen Besitzer zum 31.10.2019 gekündigt wurde.
Ich selbst möchte nun diese Gelegenheit nutzen und mich räumlich verändern. Aus diesem
Grund werde ich ab November beim selben Arbeitgeber in Hechingen arbeiten.

Läuft gegen Sie und/oder den/die als Vertragspartner vorgesehenen Mitmieter derzeit ein gerichtliches
Räumungsverfahren? Falls ja, aus welchem Grund?
☐​ja x☐​nein

Von dem/den Mietinteressenten zusätzlich gewünschte Sondervereinbarungen, die aber zu ihrer Wirksamkeit
noch der ausdrücklichen Zustimmung der anderen Mietvertragspartei in dem noch abzuschließenden Mietvertrag
bedürfen:

Der/die Mietinteressent(-en) versichert(-en) hiermit für sich und für den/die vorgesehenen Mitbenutzer
ausdrücklich und rechtsverbindlich, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit
entsprechen. Sämtliche Angaben in dieser Selbstauskunft dienen der Beurteilung des/der Mietinteressenten und
sind vor allem Grundlage der Entscheidung über den Mietvertragsabschluß. Dem/den Mietinteressenten ist
daher bewusst, dass unrichtige oder unvollständige Angaben im Rahmen dieser Selbstauskunft die
Vermieterseite als andere Mietvertragspartei berechtigen, entweder die Wirksamkeit eines dennoch
abgeschlossenen Mietvertrages anzufechten oder diesen fristgerecht, ggf. sogar fristlos, zu kündigen.

–2–
Der Verwender dieser Selbstauskunft erklärt seinerseits, dass er die vorstehenden Angaben des/der
Mietinteressenten streng vertraulich behandeln und insbesondere die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes
zum Schutz personenbezogener Daten (§ 1, § 2 Bundesdatenschutzgesetz) beachten wird.
Der/die Mietinteressent(-en) andererseits erklärt(-en), dass er/sie ausdrücklich entsprechend § 28
Bundesdatenschutzgesetz mit der Verwendung der abgegebenen Daten für eigene Zwecke des Verwenders
einverstanden ist. Die Mietgelegenheit wurde mir hiermit erstmals nachgewiesen. x​☐​ja ​☐​nein

Der/die Mietinteressent(-en) erklären sich bereit vor Unterzeichnung des Mietvertrages eine Schufa
Selbstauskunft vorzulegen (erhältlich auch über Immobilienscout 24)

x☐​ja ​
☐​nein

Ort, Datum Ort, Datum

8.9.2019
Mietinteressent Ehegatte bzw. Mitmieter
Biljana Stamenkovic

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