Ein Service von

Mieterselbstauskunft
Ich bin (Wir sind) an der Anmietung des Objekts sehr interessiert.

Anschrift des Mietobjekts Frühestmöglicher Einzugstermin

Straße, Nr. Datum

PLZ, Ort

Im Rahmen der freiwilligen Selbstauskunft erteile(n) ich (wir) die nachfolgenden

Informationen in Bezug auf eine mögliche Anmietung des o. g. Mietobjekts:

Mietinteressent:in Mitmieter:in

Name, Vorname
(ggf. Geburtsname)

Familienstand

Geburtsdatum
tt.mm.jjjj

aktuelle Anschrift
Straße, PLZ, Ort

Telefonnummer
Festnetz, Mobil

E-Mail-Adresse
(optional)

ausgeübter Beruf
Jobtitel

Nettoeinkommen
mtl.

derzeitiger Arbeitgeber
Name, Anschrift, Telefon,
seit wann beschäftigt?

derzeitige:r Vermieter:in
Name, Anschrift, Telefon

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Außer mir (uns) sollen noch weitere Personen die Wohnung beziehen Ja Nein

Name, Vorname
(ggf. Geburtsname)

aktuelle Anschrift
Straße, PLZ, Ort

Geburtsdatum
tt.mm.jjjj

Verwandtschafts-
verhältnis zum:r
Hauptmieter:in

Mietinteressent:in Mitmieter:in

Bestehen Mietrückstände aus bisherigen Mietverhältnissen? Ja Ja

(Mietschuldenfreiheitsbescheinigung anhängen) Nein Nein

Wurde in den letzten 5 Jahren eine Räumungsklage Ja Ja

gegen Sie erhoben? (Falls ja, wann?) Nein Nein

Wurde in den letzten 5 Jahren wurde Zwangsvollstreckung gegen Ja Ja

Sie eingeleitet? (Im Zusammenhang mit Mietverhältnissen. Falls ja, wann?) Nein Nein

Haben Sie in den letzten 5 Jahren eine eidesstattliche Versicherung Ja Ja

abgegeben? (Falls ja, wann?) Nein Nein

Wurde in den letzten 5 Jahren ein Insolvenzverfahren gegen Ja Ja

Sie eröffnet? (Falls ja, wann?) Nein Nein

Beziehen Sie Sozialleistungen zur Zahlung der Miete und / oder Kaution? Ja Ja
(Falls ja, welche und in welchem Umfang, z. B. Wohngeld, Sozialhilfe etc.) Nein Nein

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Mietinteressent:in Mitmieter:in

Ist eine gewerbliche Nutzung der Wohnung beabsichtigt? Ja Ja

(Falls ja, Zweck angeben) Nein Nein

Beabsichtigen Sie weitere Personen in die Mietwohnung aufzunehmen Ja Ja

oder eine Wohngemeinschaft zu gründen? Nein Nein

Haben Sie Haustiere? (insbesondere als gefährlich geltende Tiere, Ja Ja

z. B. Listenhund? Falls ja, welche?) Nein Nein

I. Ich (Wir) erkläre(n), dass ich (wir) in der Lage bin (sind), alle zu übernehmenden Verpflichtungen
aus dem Mietvertrag, insbesondere die Erbringung der Mietkaution sowie der Miete plus
Nebenkosten, zu leisten.

II. Ich (Wir) erkläre(n), dass die vorgenannten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht
wurden. Bei Abschluss eines Mietvertrags können Falschangaben die Aufhebung oder fristlose
Kündigung des Mietverhältnisses zur Folge haben.

III. Ich bin (Wir sind) damit einverstanden, dass der:die Vermieter:in bei der SCHUFA Holding AG,
Wiesbaden die Schufa Verbraucherauskunft zum Zwecke der Vermietung einholt. Auf Wunsch
kann auch eine SCHUFA Selbstauskunft vorgelegt werden.

IV. Der:die Vermieter:in ist berechtigt, diese freiwillige Selbstauskunft nur zum Zwecke der eigenen
Vermietung zu nutzen. Sofern die Mieterselbstauskunft nicht mehr benötigt wird – wenn ein
Mietvertrag nicht zustande kommt – hat der:die Vermieter:in diese Daten unverzüglich zu vernichten.

Ort, Datum Ort, Datum

Unterschrift Unterschrift
Mietinteressent:in Mitmieter:in

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