Deutsch-Ägyptischer Ärzteverein e.V.

German Egyptian Medical Doctors Association

MITGLIEDSANTRAG
Ordentliches Mitglied
Ich beantrage die Mitgliedschaft unter Anerkennung der Satzung des Ärztevereins und verpflichte
mich zur Zahlung des festgesetzten jährlichen Mitgliedbeitrags.

Name:
Geburtsdatum / Ort:
Arztfachrichtung:
Privatanschrift: Straße :
PLZ / Ort :
Telefon :
Fax-Nr. :
Mobiltel. :
E-Mail :
Dienstanschrift: Name der Institution:
Straße :
PLZ / Ort :
Telefon :
Fax-Nr. :
Persönliche Daten Name des Partners:
(optional) Namen der Kinder (Alter):

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Deutsch-Ägyptischen Ärzteverein e.V. den jährlichen

Mitgliedsbeitrag z.Zt. in Höhe von 20,00 Euro von folgendem Konto abzubuchen:
Kontoinhaber:
Name d. Bank:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Datum________________ Unterschrift_________________________________________

Bitte den Antrag ausgefüllt per E.mail oder Briefpost an folgende Adresse zurückschicken
E.mail : deutschagyptischerarztevereine@gmail.com

Dr.Mohamed Aly Fawzy Dr. Sami Salem

Marktler Str. 5, oder Bahnhofplatz 2
84489 Burghausen 32052 Herford
Tel.: 017680384536 Fax: (+49)05221-108227