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Daten erfasst:
ffnungszeiten
Montag und Donnerstag 8 - 16 Uhr
Datum, Namenszeichen
Geschftszeichen
Antragstellerin / Antragsteller
Familienname
Geburtsdatum
Vorname
mnnlich
weiblich
Geburtsname
Staatsangehrigkeit
Namenszusatz
Titel/akademischer Grad
Telefon
Bevollmchtigter
Familienname
Vorname
Namenszusatz
Titel/akademischer Grad
Strae und Hausnummer
Telefon
ja
nein
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Antragseingang
rckwirkend ab wegen Steuervergnstigungen
Bitte fgen Sie als Nachweis die Steuerbescheide oder Jahresgehaltsabrechnungen bei.
Anschrift
Arbeitsunfall
Berufskrankheit
Schdigungsfolgen
von - bis
Station
stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant
von - bis
Kostentrger/Versicherungs-Nr.
von - bis
Station
stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant
von - bis
Kostentrger/Versicherungs-Nr.
von - bis
Station
stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant
von - bis
Kostentrger/Versicherungs-Nr.
stationr
2. Gesundheitsstrung (bitte benennen)
stationr
3. Gesundheitsstrung (bitte benennen)
stationr
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von - bis
Station
stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant
von - bis
Kostentrger/Versicherungs-Nr.
von - bis
Station
stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant
von - bis
Kostentrger/Versicherungs-Nr.
stationr
5. Gesundheitsstrung (bitte benennen)
stationr
.........
Anschrift
Pflegeversicherung
Wurde von der Pflegeversicherung (Krankenkasse) eine Pflegestufe festgestellt oder luft ein Antrag?
ja
Pflegestufe:
Entscheidung vom:
Antrag vom:
Pflegekasse / -versicherung mit Anschrift
nein
Versicherungsnummer
Rentenversicherung / Krankenkasse
Rentenversicherung (Name, Anschrift, Versicherungsnummer)
Krankenkasse (Name, Anschrift, Versicherungsnummer)
(erhebliche Gehbehinderung)
(Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson)
(auergewhnliche Gehbehinderung)
(Blind)
(Gehrlos)
(Hilflosigkeit)
(gesundheitliche Voraussetzung fr Rundfunkgebhrenbefreiung)
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Das Versorgungsamt mchte Sie darber informieren, dass Ihre von uns erhobenen persnlichen Daten elektronisch
gespeichert werden. Aufgrund Ihrer Angaben werden wir medizinische Befundberichte einholen und durch den rztlichen
Dienst der Behrde auswerten lassen. Eine Untersuchung ist nur in Ausnahmefllen erforderlich.
Sie knnen die Dauer des Verfahrens verkrzen, wenn Sie bereits in Ihrem Besitz befindliche rztliche Unterlagen wie
Entlassungsberichte und Rntgenbefunde (bitte keine Rntgenbilder) beifgen.
Einwilligungserklrung
( 12 Abs. 2 des Gesetzes ber das Verwaltungsverfahren der Kriegsopferversorgung,
67 ff. des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch)
Ich erklre mich damit einverstanden, dass das Versorgungsamt Hamburg
- die medizinischen Unterlagen (insbesondere Entlassungsberichte, Zwischenberichte, Befundberichte, Untersuchungsbefunde, Rntgenbilder) von rzten, Krankenanstalten, Behrden, Gerichten, Sozialleistungstrgern und gleichgestellten
Stellen oder privaten Pflegeversicherungsunternehmen in dem Umfang beizieht, wie diese Aufschluss ber die bei mir
vorliegende Gesundheitsstrung geben knnen, und
- die fr die Feststellung erforderlichen sonstigen Unterlagen und Ausknfte (z.B. von Meldebehrden, von der Agentur fr
Arbeit) einholt.
Ich bin darber unterrichtet, dass die Prfung des Versorgungsamtes Hamburg darauf ausgerichtet ist, zu meinen Gunsten
alle in Betracht kommenden Gesundheitsstrungen und weiteren gesundheitlichen Merkmale festzustellen. Zu diesem
Zweck holt es alle notwendigen medizinischen und sonstigen Unterlagen sowie Ausknfte bei rzten, ggf. deren Praxisnachfolgern und anderen Stellen ein, die im Antrag aufgefhrt sind, whrend des Feststellungsverfahrens dem Versorgungsamt Hamburg bekannt werden oder sonst bekannt sind. Das schliet die Unterlagen ein, die diese rzte und Einrichtungen von anderen rzten und Einrichtungen erhalten haben. Sofern ich damit nicht einverstanden bin, habe ich Beschrnkungen dieser Einwilligung unten vermerkt.
Diese Erklrung erstreckt sich auch auf Unterlagen ber psychiatrische, psychoanalytische und psychotherapeutische Untersuchungen und Behandlungen.
Die Einwilligungserklrung gilt fr das mit diesem Antrag eingeleitete Verwaltungsverfahren und fr ein evtl. anschlieendes Widerspruchsverfahren. Ich stimme der Verwertung der Unterlagen und Ausknfte im Feststellungsverfahren zu und entbinde die beteiligten rzte insoweit von ihrer Schweigepflicht.
Raum fr etwaige Einschrnkungen der Einwilligung:
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und keinen weiteren Antrag
auf Feststellung des Grades der Behinderung und / oder Ausstellung eines Ausweises ber die Eigenschaft als schwerbehinderter Mensch gestellt habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden knnen.
Hamburg, den .
.....
Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreters
Anlagen:
Kopie des Aufenthaltstitels
Betreuernachweis
Bescheid(e) anderer Stellen
medizinische Unterlagen
Sonstiges: ....
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