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Eintrge lschen

Wird vom Versorgungsamt ausgefllt


Aktenzeichen
Eingangsstempel

Behrde fr Arbeit, Soziales, Familie und


Integration, Versorgungsamt Hamburg,
Adolph-Schnfelder-Str. 5, 22083 Hamburg
Telefon: 0 40/4 28 63-0 Fax: 0 40/42 79 - 61086
E-Mail: FS55@basfi.hamburg.de
Internet: http://www.hamburg.de/versorgungsamt

Daten erfasst:

ffnungszeiten
Montag und Donnerstag 8 - 16 Uhr

Datum, Namenszeichen

Service-Point - zentrale Auskunft 4. OG


Dienstag und Mittwoch 8 - 16 Uhr, Freitag 8 - 13 Uhr

Erstfeststellungsantrag nach dem Schwerbehindertenrecht (SGB IX)


Alle Angaben bitte in Blockschrift
Frhere Antrge nach dem Schwerbehindertenrecht SGB IX
Ich habe bereits eine Feststellung nach dem Schwerbehindertenrecht:
Versorgungsamt

Grad der Behinderung (GdB)

Geschftszeichen

Antragstellerin / Antragsteller
Familienname

Geburtsdatum

Vorname

mnnlich

weiblich

(Rufnamen bitte unterstreichen)

Geburtsname

Staatsangehrigkeit

Namenszusatz
Titel/akademischer Grad

Hinweis: Als auslndischer Mitbrger bitte Kopien ber den


Aufenthaltstitel sowie Angaben zur Person und Passgltigkeit
beifgen.

Strae und Hausnummer

Postleitzahl und Wohnort

Telefon

E-Mail

Gesetzlicher Vertreter / Betreuer / Bevollmchtigter


gesetzlicher Vertreter

Betreuer (Betreuerausweis und Betreuungsgutachten


bitte in Kopie beifgen)

Bevollmchtigter

Familienname

Vorname

Namenszusatz

Verband / Firma / Aktenzeichen

Titel/akademischer Grad
Strae und Hausnummer

Postleitzahl und Wohnort

Telefon

E-Mail

Sind Sie erwerbsttig?

ja

Erstfeststellungsantrag PDF, Stand: 27.03.2014

nein

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Wirksamkeit der beantragten Feststellung


Ich beantrage die Feststellung ab

Antragseingang
rckwirkend ab wegen Steuervergnstigungen

Bitte fgen Sie als Nachweis die Steuerbescheide oder Jahresgehaltsabrechnungen bei.

Feststellungen anderer Stellen


(z.B. der Berufsgenossenschaft / Landesunfallkasse, des Versorgungsamtes Schdigung als Soldat, Gewaltopfer, o. . bitte fgen Sie Kopien des entsprechenden Bescheides bei)
Stelle und Geschftszeichen

Anschrift

Arbeitsunfall
Berufskrankheit
Schdigungsfolgen

Gesundheitsstrungen und Behandlungen whrend der letzten zwei Jahre


1. Gesundheitsstrung (bitte benennen)

behandelnder Arzt (Name, Fachrichtung, Anschrift)


letzte Behandlung am:
Krankenhausbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Station

stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Kostentrger/Versicherungs-Nr.

letzte Behandlung am:


Krankenhausbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Station

stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Kostentrger/Versicherungs-Nr.

letzte Behandlung am:


Krankenhausbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Station

stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Kostentrger/Versicherungs-Nr.

stationr
2. Gesundheitsstrung (bitte benennen)

behandelnder Arzt (Name, Fachrichtung, Anschrift)

stationr
3. Gesundheitsstrung (bitte benennen)

behandelnder Arzt (Name, Fachrichtung, Anschrift)

stationr

Erstfeststellungsantrag PDF, Stand: 27.03.2014

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4. Gesundheitsstrung (bitte benennen)

behandelnder Arzt (Name, Fachrichtung, Anschrift)


letzte Behandlung am:
Krankenhausbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Station

stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Kostentrger/Versicherungs-Nr.

letzte Behandlung am:


Krankenhausbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Station

stationr
Kurbehandlung in: (Name, Anschrift der Klinik)
ambulant

von - bis

Kostentrger/Versicherungs-Nr.

stationr
5. Gesundheitsstrung (bitte benennen)

behandelnder Arzt (Name, Fachrichtung, Anschrift)

stationr

Hausarzt (Name, Anschrift):

.........

Gutachten aus den letzten zwei Jahren


(z. B. Sozialversicherung, PD, Gesundheits- oder Grundsicherungsamt, Eingliederungshilfe, Agentur fr Arbeit, Schule,
Ausbildung)
Stelle und Geschftszeichen

Anschrift

Datum der Untersuchung

Pflegeversicherung
Wurde von der Pflegeversicherung (Krankenkasse) eine Pflegestufe festgestellt oder luft ein Antrag?
ja
Pflegestufe:
Entscheidung vom:
Antrag vom:
Pflegekasse / -versicherung mit Anschrift

nein

Versicherungsnummer

Rentenversicherung / Krankenkasse
Rentenversicherung (Name, Anschrift, Versicherungsnummer)
Krankenkasse (Name, Anschrift, Versicherungsnummer)

Ich beantrage die Feststellung der angekreuzten Merkzeichen:


G
B
aG
Bl
GL
H
RF

(erhebliche Gehbehinderung)
(Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson)
(auergewhnliche Gehbehinderung)
(Blind)
(Gehrlos)
(Hilflosigkeit)
(gesundheitliche Voraussetzung fr Rundfunkgebhrenbefreiung)

Nur fr Kriegsbeschdigte und Entschdigungsberechtigte


1.Kl.

(Benutzung der 1. Wagenklasse)

Erstfeststellungsantrag PDF, Stand: 27.03.2014

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Das Versorgungsamt mchte Sie darber informieren, dass Ihre von uns erhobenen persnlichen Daten elektronisch
gespeichert werden. Aufgrund Ihrer Angaben werden wir medizinische Befundberichte einholen und durch den rztlichen
Dienst der Behrde auswerten lassen. Eine Untersuchung ist nur in Ausnahmefllen erforderlich.
Sie knnen die Dauer des Verfahrens verkrzen, wenn Sie bereits in Ihrem Besitz befindliche rztliche Unterlagen wie
Entlassungsberichte und Rntgenbefunde (bitte keine Rntgenbilder) beifgen.

Einwilligungserklrung
( 12 Abs. 2 des Gesetzes ber das Verwaltungsverfahren der Kriegsopferversorgung,
67 ff. des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch)
Ich erklre mich damit einverstanden, dass das Versorgungsamt Hamburg
- die medizinischen Unterlagen (insbesondere Entlassungsberichte, Zwischenberichte, Befundberichte, Untersuchungsbefunde, Rntgenbilder) von rzten, Krankenanstalten, Behrden, Gerichten, Sozialleistungstrgern und gleichgestellten
Stellen oder privaten Pflegeversicherungsunternehmen in dem Umfang beizieht, wie diese Aufschluss ber die bei mir
vorliegende Gesundheitsstrung geben knnen, und
- die fr die Feststellung erforderlichen sonstigen Unterlagen und Ausknfte (z.B. von Meldebehrden, von der Agentur fr
Arbeit) einholt.
Ich bin darber unterrichtet, dass die Prfung des Versorgungsamtes Hamburg darauf ausgerichtet ist, zu meinen Gunsten
alle in Betracht kommenden Gesundheitsstrungen und weiteren gesundheitlichen Merkmale festzustellen. Zu diesem
Zweck holt es alle notwendigen medizinischen und sonstigen Unterlagen sowie Ausknfte bei rzten, ggf. deren Praxisnachfolgern und anderen Stellen ein, die im Antrag aufgefhrt sind, whrend des Feststellungsverfahrens dem Versorgungsamt Hamburg bekannt werden oder sonst bekannt sind. Das schliet die Unterlagen ein, die diese rzte und Einrichtungen von anderen rzten und Einrichtungen erhalten haben. Sofern ich damit nicht einverstanden bin, habe ich Beschrnkungen dieser Einwilligung unten vermerkt.
Diese Erklrung erstreckt sich auch auf Unterlagen ber psychiatrische, psychoanalytische und psychotherapeutische Untersuchungen und Behandlungen.
Die Einwilligungserklrung gilt fr das mit diesem Antrag eingeleitete Verwaltungsverfahren und fr ein evtl. anschlieendes Widerspruchsverfahren. Ich stimme der Verwertung der Unterlagen und Ausknfte im Feststellungsverfahren zu und entbinde die beteiligten rzte insoweit von ihrer Schweigepflicht.
Raum fr etwaige Einschrnkungen der Einwilligung:

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und keinen weiteren Antrag
auf Feststellung des Grades der Behinderung und / oder Ausstellung eines Ausweises ber die Eigenschaft als schwerbehinderter Mensch gestellt habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden knnen.

Hamburg, den .

.....
Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreters

Anlagen:
Kopie des Aufenthaltstitels
Betreuernachweis
Bescheid(e) anderer Stellen
medizinische Unterlagen
Sonstiges: ....

Erstfeststellungsantrag PDF, Stand: 27.03.2014

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