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Medizinische Rehabilitation
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Im Verbund der
m&i-Klinikgruppe Enzensberg
m&i-Fachklinik Ichenhausen · Krumbacher Straße 45 · 89335 Ichenhausen
Abteilung Neurologie/
Frau Innere Medizin/Geriatrie
Dr.med. Yvonne Pfohmann-Denk Ärztlicher Direktor
Langestr. 14 a Dr. med. Joachim Durner
89160 Dornstadt Facharzt für Neurologie, Innere Medizin
Physikalische und Rehabilitative Medizin,
Klinische Geriatrie
Bankverbindung: HypoVereinsbank Kempten, Konto-Nr. 365 159 629 (BLZ 733 200 73), IBAN: DE83 7332 0073 0365 1596 29, Swift/BIC: HYVEDEMM428
m&i-Klinikgesellschaft in Ichenhausen GmbH, Sitz: Füssen - Hopfen am See · AG Kempten HRB 7979 · GF: Heinz Dahlhaus, Etzel Walle
Moll , Hannelore , 15.07.1949 2
Letzte Medikation:
Bei identischem Wirkstoff und vergleichbarer Galenik können auch Handelspräparate anderer Hersteller
eingesetzt werden! Der Patient wurde darüber informiert. Bitte beachten Sie, dass bei Parkinson-Medikation,
Antiepileptika, Interferon-Präparaten ein Austausch in der Regel nicht möglich ist. Im Zweifelsfall sind wir jederzeit
für telefonische Rückfragen erreichbar.
Anamnese:
Wir übernehmen die Patientin zur neurologischen Rehabilitationsbehandlung Phase C aus
dem Therapiezentrum Burgau. Dort befand sich die Patientin vom 03.03.2020 bis zum
31.03.2020 bei Z.n. multiplen Ischämien im hinteren Stromgebiet bei hochgradigem V.a. eine
Basilaristhrombose/-stenose.
Bei anhaltenden Angina pectoris-Beschwerden begleitend von einer Dyspnoe-Symptomatik
erfolgte eine kardiologische Abklärung. Koronarangiographisch wurde eine schwere 3-
Gefäßerkrankung diagnostiziert. Am 17.02.2020 erfolgte die Aufnahme in die Herzchirurgie
des Universitätsklinikum Ulm. Es wurde eine vierfach Myokardrevaskulation durchgeführt.
Nach Abschluss der OP wurde die Patientin intubiert und beatmet auf die Intensivstation
aufgenommen. Die Patientin wurde am ersten postoperativen Tag extubiert. Im
postoperativen Verlauf war die Patientin sehr adynam, es zeigte sich eine verwaschene
Sprache sowie eine Muskelschwäche links. In einem cMRT zeigten sich multiple Ischämien
im hinteren Stromgebiet. Aufgrund der Herz-OP und der demarkierten Ischämien wurde von
einer Lysetherapie abgesehen. In der DSA zeigte sich eine hochgradige Stenose der A.
basilaris im mittleren Drittel bei Versorgung der A. basilaris von der A. vertebralis links.
Aufgrund der technischen Hochrisiko-Konstellation wurde auf eine Stenteinlage verzichtet.
Im Verlauf zeigte sich die Hemisymptomatik bis auf eine leichte Schwäche links rückläufig.
Tagen an Verstopfung und leichten Bauchschmerzen. Deswegen ist sie beunruhigt und auf
den Stuhlgang fixiert.
Vegetative Anamnese:
Schlaf: sei normal. Gewicht: sei stabil. Appetit: unauffällig. Miktion: Die Patientin ist mit BDK
versorgt. Stuhlgang: Obstipation seit 3 Tagen. Alkohol- und Nikotinkonsum: verneint.
Allergien: Kakao.
Bedarf:
Medikamente Indikation
Klysma Obstipation > 3 Tage
Metamizol Metamizol 500 mg, bis 3x/d Bauchschmerzen
Lecicarbon Zäpfchen Obstipation > 2 Tage
Soziale Anamnese:
Patientin sei verwitwet seit 5 Jahren. Sie lebt alleine in einer Eigentumswohnung, Aufzug
vorhanden. Sie habe zwei Kinder. Hilfsmittel: Gehstock und Rollator. Kein Pflegegrad, keine
Pflegestufe. Vollmacht und Patientenverfügung habe die Tochter.
Allgemeiner Aufnahmebefund:
70-jährige Patientin in reduziertem AZ und normalem EZ. Narbe am Sternum reizlos.
Herztöne rein und rhythmisch, normofrequent. Pulmo: bds. vesikuläres Atemgeräusch über
alle Lungenfelder. Keine RG, Ruhedyspnoe, Tachypnoe. Keine Zyanose. Abdomen:
regelrechte Peristaltik über alle vier Quadranten. Bauchdecke weich, keine Resistenzen.
Nierenlager frei. Kein Klopfschmerz über der Wirbelsäule. Periphere Pulse seitengleich nicht
palpabel.
Neurologischer Untersuchungsbefund:
Kopf: freie und aktive sowie passive Beweglichkeit. NAP frei. Kein Meningismus. Keine
Kalottenschmerzen. Hirnnerven: Pupillen isokor, mittelweit und rund. Direkte und indirekte
Lichtreaktion seitengleich prompt. Kein Nystagmus. Keine Augenmuskelparese. Blickfolge
sakkadiert. Gesichtsfeld fingerperimetrisch frei. Fazialisparese links. Trigeminale Sensibilität
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intakt. Zunge und Gaumensegel mittig. Leichte Dysarthrie, keine Dysphagei. Hörschwäche
seit der Geburt. Hörgerät bds.. Motorik: Armvorhalteversuch: leichte Pronation bds..
Beinvorhalteversuch: links Absinktendenz nach 5 Sekunden, rechts unauffällig. Grobe Kraft
an den oberen Extremitäten 5/5 bds.. Grobe Kraft an den unteren Extremitäten links 5/5,
rechts Fußheber 3/5. Faustschluss komplett möglich. Reflexe: MER seitengleich an den
oberen und unteren Extremitäten mittellebhaft auslösbar. Babinski bds. negativ.
Koordination: FNV unsicher und ataktisch. Bradydiadochokinese bds.. Feinmotorik
verlangsamt bds.. Romberg schwankend. Sensibilität: wird als seitengleich angegeben.
ADL/Fortbewegung: Patientin kann alleine auf Zimmerebene 10-15 Meter gehen. Für längere
Strecken Unterstützung eines Rollators erforderlich. Kognitiver und psychischer Befund: Die
Patientin ist wach, kooperativ und freundlich. Sie ist orientiert zu allen Qualitäten. Keine
Aphasie, Apraxie oder Neglect. Keine Konzentrations-, Aufmerksamkeits- oder
Gedächtnisstörung. Keine Hinweise auf formale oder inhaltliche Denkstörung. Keine
Anzeichen für eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung.
Sozialmedizinische Beurteilung:
Anlage
Durchgeführte Diagnostik:
Befund_gr