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Spezialisierte Akutmedizin und

Medizinische Rehabilitation

info@fachklinik-ichenhausen.de
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Im Verbund der
m&i-Klinikgruppe Enzensberg
m&i-Fachklinik Ichenhausen · Krumbacher Straße 45 · 89335 Ichenhausen

Abteilung Neurologie/
Frau Innere Medizin/Geriatrie
Dr.med. Yvonne Pfohmann-Denk Ärztlicher Direktor
Langestr. 14 a Dr. med. Joachim Durner
89160 Dornstadt Facharzt für Neurologie, Innere Medizin
Physikalische und Rehabilitative Medizin,
Klinische Geriatrie

Telefon 08223 99-1034


06.04.2020 Telefax 08223 99-1039
A.Zaratin/pg/sai joachim.durner@fachklinik-ichenhausen.de
3309
Fachbereich Neurologie/Geriatrie
Ltd. Oberärztin Karin Junginger
karin.junginger@fachklinik-ichenhausen.de
n./ Therapiezentrum Burgau Behandlungsspektrum:
Akutmedizin für Parkinson und MS
Kapuzinerstr. 34, 89331 Burgau, Schwab Neurologische Erkrankungen
Phase B, C und D
Geriatrische Rehabilitation
Zertifizierte Parkinson-Fachklinik
M o l l , Hannelore, * 15.07.1949, Multiple Sklerose Schwerpunktklinik
wohnhaft Maienweg 12/5, 89081 Ulm Neurologische Ambulanz einschl. CT
Interdisziplinäres Schlaflabor

Fachbereich Innere Medizin/


Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, Akutgeriatrie/Rheumatologie/
Schlaflabor
Ltd. Oberärztin
wir berichten Ihnen abschließend über o.g. Patientin, die sich vom Dr. med. Hannelore Hösch
hannelore.hoesch@fachklinik-ichenhausen.de
31.03.2020 bis .. in unserer stationären neurologischen
Behandlungsspektrum:
Rehabilitationsbehandlung befand. Internistische Akutversorgung (Kranken-
haus der Grundversorgung)
Aufnahme Zertifizierte Rheumaklinik
Geriatrische Akutversorgung
ICD10 Diagnose Internistische Rehabilitation
I63.4 Multiple Ischämien im hinteren Stromgebiet bei Rheumaambulanz
Rheumatikerschulung
I65.1 hochgradigem V.a. eine Basilaristhrombose/-stenose Diabetikerschulung
Interdisziplinäres Schlaflabor
I10.00 Benigne essentielle Hypertonie
G81.9 Rückläufige leichtgradige Hemiparese links
G51.0 Leichte Fazialisparese links
R53 Rückläufige allgemeine Kraftminderung
R13.9 Dysphagie
R27.8 Kapazität und Belastbarkeit reduziert
Z98.8 Z.n. 4-fach Myokardrevaskularisation bei
I25.13 diffuser schwerer koronarer 3-Gefäßerkrankung mit mehrfach
signifikanten Stenosen der RIVA, RCX und RCA
E78.0 Hypercholesterinämie
E78.2 Gemischte Hyperlipidämie
Verlauf
ICD10 Diagnose
I63.4 *Multiple Ischämien im hinteren Stromgebiet bei
I65.1 *hochgradigem V.a. eine Basilaristhrombose/-stenose
I10.00 *Benigne essentielle Hypertonie
E78.0 *Hypercholesterinämie
G81.9 *Rückläufige leichtgradige Hemiparese links
G51.0 *Leichte Fazialisparese links

Bankverbindung: HypoVereinsbank Kempten, Konto-Nr. 365 159 629 (BLZ 733 200 73), IBAN: DE83 7332 0073 0365 1596 29, Swift/BIC: HYVEDEMM428
m&i-Klinikgesellschaft in Ichenhausen GmbH, Sitz: Füssen - Hopfen am See · AG Kempten HRB 7979 · GF: Heinz Dahlhaus, Etzel Walle
Moll , Hannelore , 15.07.1949 2

R53 *Rückläufige allgemeine Kraftminderung


R13.9 *Dysphagie
R27.8 *Kapazität und Belastbarkeit reduziert
Z98.8 *Z.n. 4-fach Myokardrevaskularisation bei
I25.13 *diffuser schwerer koronarer 3-Gefäßerkrankung mit mehrfach signifikanten
Stenosen der RIVA, RCX und RCA
E78.2 *Gemischte Hyperlipidämie

Letzte Medikation:

Bei identischem Wirkstoff und vergleichbarer Galenik können auch Handelspräparate anderer Hersteller
eingesetzt werden! Der Patient wurde darüber informiert. Bitte beachten Sie, dass bei Parkinson-Medikation,
Antiepileptika, Interferon-Präparaten ein Austausch in der Regel nicht möglich ist. Im Zweifelsfall sind wir jederzeit
für telefonische Rückfragen erreichbar.

Ärztliche Empfehlungen für weitere Behandlung:

Anamnese:
Wir übernehmen die Patientin zur neurologischen Rehabilitationsbehandlung Phase C aus
dem Therapiezentrum Burgau. Dort befand sich die Patientin vom 03.03.2020 bis zum
31.03.2020 bei Z.n. multiplen Ischämien im hinteren Stromgebiet bei hochgradigem V.a. eine
Basilaristhrombose/-stenose.
Bei anhaltenden Angina pectoris-Beschwerden begleitend von einer Dyspnoe-Symptomatik
erfolgte eine kardiologische Abklärung. Koronarangiographisch wurde eine schwere 3-
Gefäßerkrankung diagnostiziert. Am 17.02.2020 erfolgte die Aufnahme in die Herzchirurgie
des Universitätsklinikum Ulm. Es wurde eine vierfach Myokardrevaskulation durchgeführt.
Nach Abschluss der OP wurde die Patientin intubiert und beatmet auf die Intensivstation
aufgenommen. Die Patientin wurde am ersten postoperativen Tag extubiert. Im
postoperativen Verlauf war die Patientin sehr adynam, es zeigte sich eine verwaschene
Sprache sowie eine Muskelschwäche links. In einem cMRT zeigten sich multiple Ischämien
im hinteren Stromgebiet. Aufgrund der Herz-OP und der demarkierten Ischämien wurde von
einer Lysetherapie abgesehen. In der DSA zeigte sich eine hochgradige Stenose der A.
basilaris im mittleren Drittel bei Versorgung der A. basilaris von der A. vertebralis links.
Aufgrund der technischen Hochrisiko-Konstellation wurde auf eine Stenteinlage verzichtet.
Im Verlauf zeigte sich die Hemisymptomatik bis auf eine leichte Schwäche links rückläufig.

Am 03.03.2020 wurde die Patientin zur neurologischen Frührehabilitation im


Therapiezentrum Burgau aufgenommen. Seit Beginn des stationären Aufenthaltes zeigte
sich intermittierend eine erschwerte Atmung bei bekannter KHK, die zu einer Einschränkung
der Belastbarkeit führte. Wegen einer unzureichenden Miktion nach einer erstmaligen
Entfernung des Blasendauerkatheters am 11.03.2020 wurde die Medikation versuchsweiße
um Phenoxybenzamin ergänzt und ein neuer Blasendauerkatheter gelegt. Am 15.03.2020
kam es zum Temperaturanstieg bis 37,6°C. Zudem klagte die Patientin über starke
Schmerzen an der Blase und beim Wasserlassen, sodass bei positiv nachgewiesenem
Harnwegsinfekt (Uricult 15.03.2020: Nachweis von Enterecoccus faecalis)
antibiogrammgerecht eine Therapie mit Nitrofurantoin vom 15.03.2020 bis 20.03.2020
erfolgte.

Jetzige Beschwerden und funktionelle Einschränkungen:


Zum Aufnahmezeitpunkt besteht bei der Patientin eine generelle Kraft- und
Ausdauerminderung sowie leichte Ruhedyspnoe. Des Weiteren leidet die Patientin seit 3
Moll , Hannelore , 15.07.1949 3

Tagen an Verstopfung und leichten Bauchschmerzen. Deswegen ist sie beunruhigt und auf
den Stuhlgang fixiert.

Vegetative Anamnese:
Schlaf: sei normal. Gewicht: sei stabil. Appetit: unauffällig. Miktion: Die Patientin ist mit BDK
versorgt. Stuhlgang: Obstipation seit 3 Tagen. Alkohol- und Nikotinkonsum: verneint.
Allergien: Kakao.

Medikation bei Aufnahme:


Medikamente Morgen Mittag Abend z. Nacht
Acetylsalicylsäure ASS 100 mg 1
Clopidogrel Clopidogrel 75 mg 1
Ezetimib Ezetimib 10 mg 1
RamiprilRamipril 2,5 mg 1
Metoprolol Metoprolol 47,5 mg ½
Esomeprazol Esomeprazol 40 mg 1
Atorvastatin Atorvastatin 40 mg 1
Zopiclon Zopiclon 3,75 mg 1 / 20 Uhr
Vitamin C 500 mg 1 1
Phenoxybenzamin Dibenzyran 10 mg 1 1
Mirtazapin Mirtazapin 30 mg 1 / 20 Uhr
Bisacodyl Laxans gtt 10 1
Domperidon Motilium 10 mg 1 1
Simeticon Sab Simplex ( Tropfen ) 30 30 30
Certoparin Mono Embolex 3000 IE s. c. 1

Bedarf:
Medikamente Indikation
Klysma Obstipation > 3 Tage
Metamizol Metamizol 500 mg, bis 3x/d Bauchschmerzen
Lecicarbon Zäpfchen Obstipation > 2 Tage

Soziale Anamnese:
Patientin sei verwitwet seit 5 Jahren. Sie lebt alleine in einer Eigentumswohnung, Aufzug
vorhanden. Sie habe zwei Kinder. Hilfsmittel: Gehstock und Rollator. Kein Pflegegrad, keine
Pflegestufe. Vollmacht und Patientenverfügung habe die Tochter.

Allgemeiner Aufnahmebefund:
70-jährige Patientin in reduziertem AZ und normalem EZ. Narbe am Sternum reizlos.
Herztöne rein und rhythmisch, normofrequent. Pulmo: bds. vesikuläres Atemgeräusch über
alle Lungenfelder. Keine RG, Ruhedyspnoe, Tachypnoe. Keine Zyanose. Abdomen:
regelrechte Peristaltik über alle vier Quadranten. Bauchdecke weich, keine Resistenzen.
Nierenlager frei. Kein Klopfschmerz über der Wirbelsäule. Periphere Pulse seitengleich nicht
palpabel.

Neurologischer Untersuchungsbefund:
Kopf: freie und aktive sowie passive Beweglichkeit. NAP frei. Kein Meningismus. Keine
Kalottenschmerzen. Hirnnerven: Pupillen isokor, mittelweit und rund. Direkte und indirekte
Lichtreaktion seitengleich prompt. Kein Nystagmus. Keine Augenmuskelparese. Blickfolge
sakkadiert. Gesichtsfeld fingerperimetrisch frei. Fazialisparese links. Trigeminale Sensibilität
Moll , Hannelore , 15.07.1949 4

intakt. Zunge und Gaumensegel mittig. Leichte Dysarthrie, keine Dysphagei. Hörschwäche
seit der Geburt. Hörgerät bds.. Motorik: Armvorhalteversuch: leichte Pronation bds..
Beinvorhalteversuch: links Absinktendenz nach 5 Sekunden, rechts unauffällig. Grobe Kraft
an den oberen Extremitäten 5/5 bds.. Grobe Kraft an den unteren Extremitäten links 5/5,
rechts Fußheber 3/5. Faustschluss komplett möglich. Reflexe: MER seitengleich an den
oberen und unteren Extremitäten mittellebhaft auslösbar. Babinski bds. negativ.
Koordination: FNV unsicher und ataktisch. Bradydiadochokinese bds.. Feinmotorik
verlangsamt bds.. Romberg schwankend. Sensibilität: wird als seitengleich angegeben.
ADL/Fortbewegung: Patientin kann alleine auf Zimmerebene 10-15 Meter gehen. Für längere
Strecken Unterstützung eines Rollators erforderlich. Kognitiver und psychischer Befund: Die
Patientin ist wach, kooperativ und freundlich. Sie ist orientiert zu allen Qualitäten. Keine
Aphasie, Apraxie oder Neglect. Keine Konzentrations-, Aufmerksamkeits- oder
Gedächtnisstörung. Keine Hinweise auf formale oder inhaltliche Denkstörung. Keine
Anzeichen für eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung.

Barthel-Index bei Aufnahme/Entlassung: / Punkte.

Weitere Befunde siehe Anlage.

Verlauf und Epikrise:

Sozialmedizinische Beurteilung:

Anlage
Durchgeführte Diagnostik:

Labor: Siehe Anlage.

Befund_gr