RINCIAN TAGIHAN OBAT

Apotik / Inst Farmasi

: INSTALASI FARMASI RS NURHAYATI (0121A017)
Kantor Cabang
: TASIKMALAYA
Kedeputian Wilayah
: REGIONAL V - BANDUNG
Provinsi
: JAWA BARAT
Bulan Pelayanan
: JUNI - 2022

No FPK : 0121A017220631

NO REFASALSEP JNS RESEP NO KARTU NO TGLPEL OBAT JMLOBA BIAYA JML OBAT BIAYA Keterangan Verifikasi
RESEP RSP T TAGIHAN SETUJU SETUJU

1 0121r0040622v008228 Obat Kronis Blm Stabil 0000069423456 19925 04/07/2022 Akarbose 50 Dexa tab 50 mg 46,00 34.445 46,00 34.445

2 0121r0040622v008228 Obat Kronis Blm Stabil 0000069423456 19925 04/07/2022 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 46,00 4.534 46,00 4.534

3 0121r0040622v008228 Obat Kronis Blm Stabil 0000069423456 19925 04/07/2022 Omeprazol 20 Hexp kap 20 mg 23,00 3.798 23,00 3.798

4 0121r0040622v008228 Obat Kronis Blm Stabil 0000069423456 19925 04/07/2022 Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 1,00 112.140 1,00 112.140
3ml
5 0121r0040622v008228 Obat Kronis Blm Stabil 0000069423456 19925 04/07/2022 Gabapentin 300 Dexa kaps 300 mg 23,00 18.930 23,00 18.930

Menyetujui,
GARUT,28 Juli 2022
Kabid PMP/PMR Verifikator
Petugas Apotek / Ins.Farmasi

Wiwit Sugriawati
Hardy Hutahaean
Lisna Kurniawati S. FARM
NPP:04193 NPP : 04479
1994052720170716

Mengetahui,

Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Direktur/Pimpinan Apotek/Ins.Farmasi

NPP:01980

Agus Ramlan Hidayat

dr.