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5.1 06/13
 gegenüber folgenden
Der Inhaber dieses Passes ist allergisch
Stoffen:

ICesevn
Die äußerliche oder innerliche Anwendung der
beschriebenen Stoffe sowie deren Berührung ist wegen der
Gefahr allergischer Reaktionen unbedingt zu vermeiden.

Stempel der Klinik bzw. des Arztes:

-vagelia Rüßmann-Tzilini
•rankRüßmann
Fachärzte für Kinderheilkunde
Ciesinger Bahnhofplatz 7, 81539 München
Tel.: 08916971697

Unterschrift:

Datum:

2 q 06 IC/ Y
HAL Allergie GmbH • Düsseldorf