Pharmakologie

Inhaltsverzeichnis
Pharmakologische Grundlagen Thyreostatika
Antihypertensiva (Allgemein Antihistaminika
RAAS-Inhibitoren Immunsuppressiva

Beta-Blocker Glucocorticoide

Calciumantagonisten Chemotherapeutika
Thiaziddiuretika Radiotherapie
Schleifendiuretika Antidiabetika
Kaliumsparende Diuretika Insuline

Antikoagulation Antibiotika

Thrombozytenaggregationshemmer Antimykotika

Nitrate und Molsidomin Virustatika

Antiarrhythmika Antidepressiva

Herzglykoside Parkinson-Medikamente

Schmerztherapie Antikonvulsiva

Protonenpumpenhemmer Antipsychotika

Lipidsenker Benzodiazepine

Bisphosphonate Intravenöse Narkotika

Sympathomimetika Inhalationsanästhetika

Parasympathomimetika Intoxikation

Antisympathotonik Thérapie von Obstipation

Parasympatholytika Phosphodiesterase-Hemmer

β2-Sympathomimetika Nebenniere
Optimale Einstellungen von Drucker

Innere Medizin ,Chirurgie , Notfallmedizin

Allgemeinmedizin und andere....Ich teile es euch nachher mit
 Pharmakologische Grundlagen

Übersicht
Pharmakokinetik: „LADME“ ist ein Akronym, das die Phasen der Pharmakokinetik umfasst. Es
kann weiter in Invasion und Elimination unterteilt werden und steht für:
Invasion (Anfluten)
Liberation (Freisetzung)
Absorption (Resorption)
Distribution (Verteilung)
Elimination (Abfluten)
Metabolisierung
Exkretion
Pharmakodynamik: Wichtig in diesem Zusammenhang sind
Rezeptortypen und ihre Interaktion mit dem Pharmakon
Dosis-Wirkungs-Beziehungen
Pharmakogenetik: Befasst sich mit den genetisch bedingten Unterschieden in
Arzneimittelmetabolismus und -wirkung.

Pharmakokinetik

! Die Pharmakokinetik beschreibt, wie ein Pharmakon vom Körper aufgenommen, verteilt,
metabolisiert und ausgeschieden wird!

Liberation (Freisetzung)
Beschreibt die Freisetzung des Wirkstoffs aus der Darreichungsform, was vor allem für feste Formen
(Kapsel, Tablette oder Zäpfchen) relevant ist
Generell kommen viele Applikationswege zur Anwendung
Intravenös (i.v.)
Intramuskulär (i.m.)
Subkutan (s.c.)
Inhalativ
Oral
Dermal
Rektal
Seltenere Formen sind z.B. buccal (auf Wangenschleimhaut), sublingual (unter die Zunge), intraartikulär (in
ein Gelenk)
Absorption (Resorption)
Zur Beschreibung der Resorption sind unterschiedliche Größen relevant:
Bioverfügbarkeit: Beschreibt, in welcher Geschwindigkeit und Konzentration ein Pharmakon im
systemischen Kreislauf erscheint. Die Angabe erfolgt in Prozent der Ausgangskonzentration
Die Bioverfügbarkeit ist zum großen Teil von zwei Mechanismen abhängig
First-Pass-Effekt: Oral verabreichte Pharmaka sind beim Durchtritt der Leber einer ersten
Verstoffwechselung unterworfen, die zu einer geringeren Bioverfügbarkeit führen kann
Fähigkeit zur Passage von Membranen: Abhängig vom Substanzcharakter (siehe Tabelle)
Bioäquivalenz: Zwei Pharmaka, die sich in ihrer Bioverfügbarkeit bei Anwendung gleicher Dosis
nicht unterscheiden

Substanzcharakter Bedeutung Beispiele

Lipophilie Vorwiegend Übertritt über die Lipiddoppelschicht Scopolamin
unpolare von Membranen ist weitestgehend Tertiäres Amin
Substanzen ungehindert möglich

Erlaubt topische Aufnahme über Einsatz bei

die Haut Kinetosen
ZNS-Gängigkeit: Weitestgehend
freie Diffusion durch die Blut-Hirn-
Schranke
Ausscheidung vor allem über
Biotransformation des
Leber-/Gallensystems
Hydrophilie Vorwiegend Passage der Lipiddoppelschicht von Butylscopolamin
polare Membranen benötigt spezielle Quartäres Amin
Substanzen Durchtrittsmöglichkeiten Einsatz zur
Kleinere hydrophile Stoffe können Spasmolyse im
entlang eines Gradienten durch Gastrointestinaltrakt
Membranporen diffundieren
Ausscheidung vor allem über die
Niere
Amphiphilie Sowohl lipophile als auch hydrophile Eigenschaft Lokalanästhetika, z.B.
Lidocain
Distribution (Verteilung)

! Nachdem das Pharmakon in die Blutbahn gelangt ist, erfolgt die initiale Verteilung zuerst in
die am stärksten durchbluteten(!) Organe!
Wichtig zur Einschätzung der Verteilung in den Geweben sind:
Verteilungskoeffizient = C (Konzentration in organischem Lösungsmittel) / C (Konzentration in
Wasser)
Maß für die Polarität/Hydrophilie eines Stoffes
Verteilungsvolumen (V in Liter/kg) = M (Menge des Pharmakons) / C (Plasmakonzentration des
Pharmakons)
Beschreibt die Verteilung eines Pharmakons zwischen Plasma und Gewebe
Lipophile Stoffe haben meistens ein großes Verteilungsvolumen
Plasmaproteinbindung: Pharmaka haben eine unterschiedliche Affinität, an Plasmaproteine (wie
z.B. Albumin) zu binden.
Wirksam ist nur der freie, ungebundene Anteil eines Pharmakons
Pharmaka können um die Plasmaproteinbindung konkurrieren

Metabolisierung (Biotransformation)
Die Biotransformation ist eine Reaktion, der sowohl körpereigene als auch körperfremde Stoffe
unterworfen sind und die vorwiegend in der Leber abläuft. Die hauptsächliche Aufgabe der

Biotransformation ist es, Stoffe zu entgiften und durch chemischen Umbau die nachfolgende Exkretion
zu ermöglichen.
Kinetik: Im Rahmen der Metabolisierung und Exkretion können bestimmte zeitliche Abläufe
(Kinetiken) beobachtet werden:
Kinetik nullter Ordnung: Die Reaktion läuft mit konstanter Geschwindigkeit und ist unabhängig
von der Substratkonzentration (z.B. Abbau von Alkohol)
Kinetik erster Ordnung: Die Reaktion verläuft proportional zur Substratkonzentration (gilt für
die meisten Pharmaka)
Ablauf: Die Biotransformation kann in zwei Phasen unterteilt werden
Phase-I-Reaktion: Entstehung eines polaren Metaboliten (vorwiegend mittels Oxidation durch
Cytochrom-P450-System) → Ermöglicht Phase-II-Reaktion
Phase-II-Reaktion: Konjugationsreaktion → Kopplungen des Metaboliten mit Glucuronsäure
(häufigste Kopplungsreaktion), aktivierter Essigsäure, Schwefelsäure, Aminosäuren oder
Glutathion
Bedeutung: Die Metabolisierung kann zu folgenden Effekten am Metabolit führen
Entgiftung: In den meisten Fällen führen die Reaktionen zu einer Deaktivierung des Pharmakons
mit Steigerung der Hydrophilie → Ermöglicht Ausscheidung über Niere oder Galle
Aktivierung: Überführung von Prodrugs in ihre aktive Wirkform
Giftung: Entstehung von toxischen Metaboliten

! Die Biotransformation ist nicht grundsätzlich eine nützliche Reaktion für den Organismus!
Exkretion
Clearance: Maß für Eliminationsleistung = fiktives Plasmavolumen, das innerhalb eines bestimmten
Zeitraums vollständig von einer gegebenen Substanz befreit wird (→ z.B. Kreatinin-Clearance)
Halbwertszeit (HWZ): Zeitraum, in dem die Plasmakonzentration eines Pharmakons die Hälfte der
Ursprungskonzentration erreicht hat
Kontextsensitive Halbwertszeit: Von der Applikationsdauer abhängige Halbwertszeit eines
[1] [2]
Pharmakons

! Nach 4 Halbwertszeiten sind mehr als 90% der Substanz eliminiert!

Je nach Stoffeigenschaft stehen unterschiedliche Formen der Exkretion zur Verfügung:

Renale Elimination: Vor allem hydrophile Substanzen

Glomeruläre Filtration
Tubuläre Sekretion
Tubuläre Rückresorption
Biliäre Elimination: Lipophile und hydrophile Substanzen
Lipophile Substanzen können durch den enterohepatischen Kreislauf rückresorbiert werden
Pulmonale Elimination: Vor allem für Inhalationsanästhetika relevant

Pharmakodynamik

! Die Pharmakodynamik beschreibt, wie das Medikament an seinem Zielort in Abhängigkeit

von der Dosis und anderen Faktoren wirkt!

Rezeptortypen
Jedes Molekül mit Funktion im Organismus kann ein Angriffspunkt für Pharmaka sein:
Wirkung an Rezeptoren im engeren Sinne
Membranständig
G-Protein-gekoppelte Rezeptoren
Ionenkanäle
Rezeptorproteinkinasen
Intrazellulär
Wirkung an Enzymen
Wirkung auf DNA (z.B. Zytostatika)
Wirkung durch physikalischen/chemischen Einfluss (z.B. osmotische Diuretika, Antazida)
Interaktion zwischen Rezeptor und Pharmakon
Affinität: Die Stärke der Bindung eines Pharmakons an den Rezeptor
Bindungen meist leicht lösbar
Seltener kovalente Bindungen die nahezu irreversibel sind (z.B. ASS-Bindung an die
Cyclooxygenase)
Agonist: Das gebundene Pharmakon hat einen ähnlichen Effekt wie der natürliche Transmitter (z.B.
β2-Agonisten)
Antagonist : Das Pharmakon reduziert oder hemmt die Wirkung eines Agonisten
Kompetitiv: Agonist und Antagonist konkurrieren um den gleichen Rezeptor (Bsp.: Acetylcholin
und nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien)
Nicht-kompetitiv: Bindung außerhalb des Rezeptorareals führt zu einer Änderung der räumlichen
Struktur des Rezeptors
Funktionell: Unterschiedliche Wirkorte zweier Transmitter, die in ihrer Funktion gegensätzlich sind

Partialagonist: Entfaltet eine agonistische Wirkung am Rezeptor, die aber geringer als die Wirkung
eines reinen Agonisten ist

Dosis-Wirkungs-Beziehung
Die Zusammenhänge zwischen Wirkstoffkonzentration und Wirkung eines Pharmakons werden mit den
folgenden Begriffen beschrieben:
Efficacy/Effektivdosis (ED): Menge an verabreichtem Wirkstoff, bei dem ein bestimmtes
Wirkungsausmaß (Effektivität in %) erreicht wird
Schreibweise: Bspw. ED50= 50% der maximalen Wirkstärke
Letale Dosis (LD): Gibt die im Tierversuch ermittelte letale Dosis eines Wirkstoffs an
Therapeutische Breite (Quotient LD50/ED50): Dosisspanne zwischen therapeutischer und tödlicher
Wirkung; je größer die therapeutische Breite, desto sicherer ist ein Medikament
Große therapeutische Breite: z.B. Glucocorticoide oder Penicillin
Geringe therapeutische Breite: z.B. Lithium oder Theophyllin
Potenz (Potency): Maß für die Wirkstärke eines Pharmakons bezogen auf die Dosis
Gemessen wird, welche Menge eines Pharmakons benötigt wird, um die ED50 zu erreichen
Non-Response: Nicht-Ansprechen eines Patienten auf eine medikamentöse Therapie, trotz
adäquater Dosierung und Dauer
Bei wiederholter Gabe kann sich die Wirkung eines Pharmakons verringern:
Toleranz
Mechanismen der Toleranzentwicklung umfassen z.B. die Down-Regulation von Rezeptoren oder
die Induktion von metabolisierenden Enzymen
Durch Dosissteigerung meist zu durchbrechen
Tachyphylaxie
Der zugrunde liegende Mechanismus ist die Leerung von körpereigenen Speichern
Keine Durchbrechung durch Dosissteigerung möglich
Pharmakogenetik
Die Pharmakogenetik befasst sich mit den genetisch bedingten Unterschieden in Enzymen, die zu
Veränderungen von Arzneimittelmetabolismus und -wirkung führen.
Ist das betroffene Enzym am Abbau des Pharmakons beteiligt, kommt es bei:
Hyperaktiven Varianten des Enzyms zu einer verringerten Wirkung
Hypoaktiven Varianten des Enzyms zu einer Kumulationsneigung mit verstärkten Nebenwirkungen
Ist das betroffene Enzym an der Aktivierung des Medikaments beteiligt, sind die Auswirkungen
entsprechend umgekehrt.
Beispiele für klinisch relevante Genvarianten sind
CYP2D6-Polymorphismus
Es kommen hyper- und hypoaktive Varianten des Enzyms vor
An der Metabolisierung vieler Pharmaka beteiligt
Es sind geschlechtsspezifische Unterschiede in der Metabolisation über CYP2D6 bekannt
N-Acetyltransferase-Polymorphismus
Es kommen hyper- und hypoaktive Varianten des Enzyms vor
Baut unter anderem Isoniazid, Sulfasalazin und Hydralazin ab
Atypische Pseudocholinesterase
Pseudocholinesterase ist zuständig für den Abbau von Succinylcholin durch Esterhydrolyse
Thiopurin-Methyltransferase-Polymorphismus (TPMT)
Die TPMT ist am Abbau von Azathioprin beteiligt

Medikamenteninteraktionen und Cytochrom-P450-System ••

Interaktionen
Interaktionen präsentieren sich durch Wirkungsverstärkungen bzw. -abschwächungen sowie
Nebenwirkungen
Pharmaka↑ ≈ Interaktionen↑
Größtes Interaktionspotential bei Enzyminduktoren des Cytochrom-P450-Systems

Cytochrom-P450-System
Grundlagen
Eine CYP-Induktion führt zu einer beschleunigten Umsetzung der Substrate, eine CYP-Inhibition
zu einer verlangsamten
→ Wird ein Substrat über CYP abgebaut, so kommt es durch eine Induktion zu einer
Wirkungsabschwächung, und durch eine Inhibition zu einer Wirkungsverstärkung
→ Wird ein Substrat über CYP aktiviert , so kommt es durch eine Induktion zu einer
Wirkungsverstärkung und durch eine Inhibition zu einer Wirkungsabschwächung
Pharmakogenetik: CYP2D6
Ultrarapid metabolizer → Bei CYP2D6 kann es aufgrund einer Genduplikation auf Chromosom 22
zu einer Überaktivität des Enzyms kommen. Bei diesen Patienten müssen deutlich höhere Dosen
für die gleiche Wirkung eingesetzt werden!

! Carbamazepin bewirkt eine Autoinduktion des CYP3A4-Metabolismus! Daher muss bei

langfristiger Gabe eine Dosiserhöhung erfolgen!

! Rifampicin und Carbamazepin gehören zu den stärksten Induktoren, sodass mit zahlreichen
Interaktionen zu rechnen ist!

CYP Substrate (Auswahl) Inhibitoren Induktoren

(Auswahl) (Auswahl)

CYP1A2 Clozapin Cimetidin Omeprazol

Imipramin Ciprofloxacin Insulin
Theophyllin Fluvoxamin Grillfleisch
Naproxen Ticlopidin Tabakrauch
Duloxetin Amiodaron

CYP2C CYP2C19 Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Omeprazol Prednison

Weitere Substanzen, z.B.: Antimykotika Carbamazepin
Clopidogrel (Azole, z.B. Rifampicin
Indometacin Itraconazol) Johanniskraut
Citalopram Cimetidin

CYP2C9 Verschiedene NSAID Amiodaron Rifampicin

Weitere Substanzen, z.B.: Antimykotika Johanniskraut
Orale Antidiabetika (z.B. (Azole, z.B.
Rosiglitazon) Itraconazol)
Phenprocoumon Cotrimoxazol
Angiotensin-II-Antagonisten (Sulfamethoxazol)
CYP2D6 Einige Beta-Blocker (z.B. Amiodaron Rifampicin
Metoprolol) Verschiedene Dexamethason
Einige Antipsychotika (z.B. Antipsychotika
Haloperidol) und
Antidepressiva
CYP2D6 Einige Beta-Blocker (z.B. Amiodaron Rifampicin
Metoprolol) Verschiedene Dexamethason
Einige Antipsychotika (z.B. Antipsychotika
Haloperidol) und
Antidepressiva
CAVE: Haloperidol wird auch über Metoclopramid
CYP1A2 und CYP3A4
metabolisiert!
Einige SSRI, SNRI und SSNRI (z.B.
Fluoxetin, Fluvoxamin, Venlafaxin
, Duloxetin, Citalopram) und
weitere Antidepressiva
Antiarrhythmika (z.B. Flecainid)
Zahlreiche weitere Substanzen

CYP3A4 Statine außer Pravastatin Amiodaron Carbamazepin

CYP3A5 Steroidhormone (z.B. Östrogene, Antimykotika Rifampicin
Glucocorticoide, Testosteron) (Azole, z.B. Johanniskraut
CYP3A7 Orale Kontrazeptiva Itraconazol) Glucocorticoide
Immunsuppressiva Clarithromycin Barbiturate
Ciclosporin Makrolide (v.a. Einige HIV-
Tacrolimus Erythromycin) Virostatika
Makrolide (z.B. Clarithromycin) Einige HIV-
Carbamazepin Virostatika
Haloperidol Grapefruit-Saft
Benzodiazepine
Venlafaxin
Citalopram
Phenprocoumon
Amiodaron
Verapamil
HIV-Virostatika
Calciumantagonisten
Zahlreiche weitere Substanzen
 Antihypertensiva
Die antihypertensive Therapie stützt sich vorrangig auf fünf Medikamentengruppen (Thiazide,
ACE-Hemmer, Sartane, Calciumantagonisten und Betablocker )

Günstig bei Ungünstig bei

Thiazide Herzinsuffizienz Stoffwechselstörungen
z.B. Osteoporose Diabetes mellitus
Hydrochlorothiazid (Calciumretention) Hyperurikämie, Gicht
(HCT) Isolierte systolische Hyperlipidämie
, Chlortalidon Hypertonie Metabolisches Syndrom
oder Xipamid Hypertonie bei Schwarzen Hypokaliämie
Patienten [5] Schwangerschaft
ACE-Hemmer Diabetes mellitus (Mittel der Fortgeschrittene Niereninsuffizienz
z.B. Ramipril, 1. Wahl: nephroprotektiv) Beidseitige Nierenarterienstenose
Enalapril, Fosinopril Herzinsuffizienz Hyperkaliämie
Linksventrikuläre Dysfunktion Schwangerschaft
AT1-Rezeptorblocker Linksventrikuläre Stenosierende Vitien (Mitral- und
Hypertrophie Aortenklappenstenose sowie HOCM)
z.B. Valsartan Arteriosklerose
Vorhofflimmern
Z.n. Herzinfarkt
Junge Patienten
Metabolisches Syndrom
Betablocker Koronare Herzkrankheit Bradykarde HRST (z.B. AV-Block)
z.B. Metoprolol Z.n. Myokardinfarkt pAVK
Herzinsuffizienz Metabolisches Syndrom (Hyperlipidämie)
Tachykarde HRST Diabetes mellitus
Glaukom Asthma bronchiale
Schwangerschaft Raynaud-Syndrom
Prinzmetal-Angina
Calciumantagonist pAVK Herzinsuffizienz
z.B. Amlodipin Stabile Angina pectoris Instabile Angina pectoris, akuter
Myokardinfarkt
Metabolisches Syndrom Bradykarde HRST
(Hyperlipidämie) Gastroösophageale Refluxkrankheit
Raynaud-Syndrom Schwangerschaft Ay
h
am
Prinzmetal-Angina wa
Achalasie li

„ABCD“ → ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker, Betablocker, Calciumantagonisten, Diuretika

 RAAS-Inhibitoren

KLINIK ARZT
•••••

Définition
Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation des
Blutdrucks. In der Therapie der arteriellen Hypertonie stellt es einen Angriffspunkt für die ACE-Hemmer
und Sartane dar. Durch Verminderung der Bildung oder Antagonisierung von Angiotensin II wird unter
anderem der Blutdruck gesenkt – andere Indikationen sind die medikamentöse Therapie nach
Myokardinfarkt und die chronische Herzinsuffizienz. Aufgrund ihrer nephroprotektiven Wirkung werden
ACE-Hemmer und Sartane bei Vorschädigung der Nieren (v.a. bei Diabetes mellitus) eingesetzt, sind
jedoch bspw. bei chronischer Niereninsuffizienz relativ kontraindiziert.

Übersicht
Wirkstoffe günstig ungünstig

(Auswahl)

ACE- Enalapril, Lisinopril, Diabetes mellitus (Mittel Beidseitige

Hemmer Ramipril, Captopril der 1. Wahl: Nierenarterienstenose
nephroprotektiv) Hyperkaliämie
Sartane Valsartan, Herzinsuffizienz Ggf. bei fortgeschrittener
Candesartan, Zustand nach Herzinfarkt Niereninsuffizienz (siehe
Losartan Junge Patienten Kontraindikationen)
Metabolisches Syndrom

Direkte Aliskiren Zulassung bislang nur zur Therapie des arteriellen Hypertonus
Renin-
Inhibitoren
Wirkung

Wirkmechanismus und Wirkung

ACE-Hemmer Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE) → Angiotensin I zu
Angiotensin II↓ → Vasokonstriktion durch Angiotensin II↓ → RR↓
Aldosteron-Sekretion↓ → Na+- und Wasserrückresorption↓ → RR↓
Nephroprotektion bei renalen Erkrankungen (auch Diabetes mellitus):
Proteinurie↓ und Progress der Erkrankung↓
Remodeling↓ nach Myokardinfarkt
Hemmung/Rückbildung der Myokardhypertrophie bei hypertensiver Erkrankung

AT1- Mittel der 2. Wahl bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit

Rezeptorblocker Antagonismus am AT1-Rezeptor → Vasokonstriktion durch Angiotensin II↓
(Sartane) und Sekretion Aldosteron↓ → RR↓
Anhand aktueller Studienlage auch andere Wirkungen vergleichbar mit
ACE-Hemmern (Remodeling↓ u.a.)

Direkte Renin- Direkte Hemmung des Renins → Angiotensinogen zu Angiotensin I↓ →

Inhibitoren Angiotensin I und Angiotensin II↓ → Vasokonstriktion durch Angiotensin II↓ →
RR↓
Aldosteron-Sekretion↓ → Na+- und Wasserrückresorption↓ → RR↓

Nebenwirkung ••

Allgemeine Nebenwirkungen von ACE-Hemmern und Sartanen

Hypotension
Anstieg der Retentionsparameter bis Niereninsuffizienz und Nierenversagen
Hyperkaliämie: Verminderte Aldosteronsekretion
Kombinationstherapie mit Thiaziden ist sinnvoll, da sich Kaliumrückresorption und -verlust die Waage
halten
Angioneurotisches Ödem
Allergische Reaktionen (Exanthem, Pruritus)

Spezielle Nebenwirkungen von ACE-Hemmern

Reizhusten: Häufig trockener Husten (bis zu 20 %; bei Sartanen dagegen selten
Weitere: Geschmacksstörungen, gastrointestinale Nebenwirkungen
Spezielle Nebenwirkungen von Sartanen Häufig Schwindel und Kopfschmerzen

Spezielle Nebenwirkungen von direkten Renin-Inhibitoren

Gastrointestinale Beschwerden, vor allem Diarrhö Hyperkaliämie: Verminderte Aldosteronsekretion

CAVE: Aliskiren in Kombination mit ACE-Hemmern oder Sartanen führt zu einer weiteren
Erhöhung des Hyperkaliämie-Risikos!
Indikation
Arterieller Hypertonus
Chronische Herzinsuffizienz
Myokardinfarkt ! Aliskiren ist nur bei arteriellem Hypertonus zugelassen!

Diabetische Nephropathie

Kontraindikation
Kontraindikationen von ACE-Hemmern und Sartanen
Absolute Kontraindikationen
Angioödem
Schwangerschaft: Teratogen
Stillzeit
Relative Kontraindikationen
[1][2][3]
Aortenklappenstenose
Störungen der Nierenfunktion, ab einer GFR <60 mL/min sollte eine Dosisanpassung erfolgen
Beidseitige Nierenarterienstenose sowie Einzelniere
Kontraindikationen von direkten Renin-Inhibitoren
Aliskiren
Die Kombination mit potenten P-Glycoprotein-Inhibitoren (bspw. Ciclosporin, Itraconazol, Chinidin)
Die Kombination mit ACE-Hemmern oder Sartanen bei :
Diabetes mellitus (Typ I oder Typ II)
Nierenfunktionsstörung (GFR <60 mL/min)
Interaktion
Auswahl der Interaktionen bei ACE-Hemmern und Sartanen
Kombination mit Antihypertensiva → Hypotonien↑
Kombination mit NSAIDs → Abschwächung der antihypertensiven Wirkung
Kaliumsparende Diuretika oder Kalium erhöhende Pharmaka → Vermehrte Hyperkaliämie↑
Lithiumspiegel↑ durch verminderte renale Ausscheidung
Kombination mit Allopurinol → Erhöhtes Risiko von immunologischen Reaktionen oder
Leukopenien
Direkte Renin-Inhibitoren
Kombination mit moderaten P-Glykoprotein-Inhibitoren (bspw. Ketoconazol, Verapamil,
Clarithromycin, Erythromycin, Amiodaron) → Zunahme der Aliskiren-Plasmaspiegel

Therapieempfehlungen
Um schwere Hypotonien zu vermeiden, sollte mit niedriger Dosierung (am besten unter
kontrollierten Bedingungen in der Praxis) begonnen werden!
 Beta-Blocker

Abstract
Beta-Blocker (oder β-Blocker) spielen eine zentrale Rolle in der Therapie des arteriellen Hypertonus
sowie in der Behandlung von Herzerkrankungen, wie Herzinsuffizienz und KHK

Übersicht
Kardioselektive Beta-Blocker
Hauptindikationen
KHK
Arterielle Hypertonie
Chronische Herzinsuffizienz

Wirkstoff Elimination Wirkdauer PAA Lipophilie Gut zu wissen

(früher
ISA)
Metoprolol Hepatisch ca. 12 - + Standardpräparat
Stunden

Atenolol Renal ca. 18 - - Sinnvoll bei Leberinsuffizienz

Stunden Bevorzugt bei älteren Menschen
aufgrund der geringen ZNS-
Gängigkeit eingesetzt

Bisoprolol Hepatisch ca. 18 - + Standardpräparat

Renal Stunden Besonders ausgeprägte β1-
Selektivität
Nebivolol Hepatisch ca. 24- - ++ Besonders lange Wirkdauer → Bei
Renal 30 schlechter Compliance sinnvoll
Stunden Periphere Vasodilatation
Unselektive Beta-Blocker
! Unselektive Beta-Blocker sind zur Therapie der arteriellen Hypertonie weniger geeignet!
Wirkstoff Rezeptorprofil Elimination Wirkdauer PAA Lipophilie Gut zu wissen

Propranolol β1 Hepatisch ca. 12 - +++ Spezielle Indikationen

β2 Stunden Thyreotoxische Krise
Akute Aufregung und
Unruhe
Portale Hypertension
Essentieller Tremor
Carvedilol β1 Hepatisch ca. 18 - ++ Hybrid-Blockade
β2 Renal Stunden α1: Periphere
α1 Vasodilatation
β1: Negativ inotrope
Wirkung am Herzen

Sotalol β1 Renal ca. 24 - - Zusätzliche Blockierung

β2 -30 von K+-Kanälen
Stunden (Klasse-III-Wirkung der
Antiarrhythmika)
Früher bei HRST,
heutzutage aufgrund
proarrhythmogener
Effekte kaum mehr
verwendet
Timolol β1 Hepatisch ca. 12 - + Indikationen: Chronisches
β2 Renal Stunden Glaukom (Senkung der
Kammerwasserproduktion)
Wirkung •

! Die Wirkung adrenerger Substanzen (wie Adrenalin, Noradrenalin) an β-Rezeptoren wird

kompetitiv gehemmt!
Effekte unter β -Rezeptorhemmung
1
Herz
Negativ inotrop, dromotrop, chronotrop → RR↓, antiischämisch (Geringerer
Sauerstoffverbrauch)
Automatie↓
Niere: Renin↓ → Renale Perfusion↓ und RAAS↓ (RR↓)
Fett: Lipolyse↓

Effekte unter β -Rezeptorhemmung

2
Glatte Muskulatur peripherer Gefäße: Dilatation↓
Leber und Skelettmuskel: Glykogenolyse↓
Pankreas: Insulinsekretion↓
Fett: Lipolyse↓

!
Hypoglykämie- und Hyperglykämieneigung: Da sowohl die Glykogenolyse, die Lipolyse als auch
die sympathische Gegenregulation (Maskierung der Hypoglykämie-Symptome) einerseits und die
Insulinsekretion andererseits gehemmt werden, kann es zu Hypoglykämien und Hyperglykämien
kommen!Klinisch bedeutsamer ist die Gefahr der symptomarmen Hypoglykämie!

Nebenwirkung •

Nebenwirkungen unter β -Rezeptorhemmung

1
Herz
Negativ inotrop → Hypotension und Zunahme einer Herzinsuffizienz
Negativ dromotrop → Block des Sinus-/AV-Knotens
Negativ chronotrop → Bradykardie
Niere: Renin↓ → Renale Perfusion↓
ZNS: Sedation, Kopfschmerz, Schlafstörungen, Albträume und depressive Verstimmung

! Die β -Selektivität von kardioselektiven Beta-Blockern lässt mit steigender Dosierung nach!
1

Nebenwirkungen unter β -Rezeptorhemmung

2
Dilatation der glatten Muskulatur↓ (vermehrte Kontraktion der Gefäße) → Minderperfusion in der
Peripherie ....Kalte Extremitäten, Potenzstörungen und Raynaud-Syndrom möglich
Glykogenolyse↓ → Hypoglykämie Ay
ham
↑ Fett: Lipolyse↓ → Lipoproteine und Triglyceride wa
Bronchokonstriktion Pankreas: Insulinsekretion↓ → Hyperglykämie
li

! Eine β2-Hemmung kann zur Bronchokonstriktion und somit zur Zunahme der Symptomatik
eines Asthma bronchiale führen!
Indikation Indikation im Herz-Kreislauf-System
Koronare Herzkrankheit
Arterieller Hypertonus
Akutes Koronarsyndrom
Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Kompensierte chronische Herzinsuffizienz
Statistisch nachweislich lebensverlängernde Effekte bei einschleichender, sukzessiver
Dosissteigerung über Wochen
Weitere Indikationen
Portale Hypertension: Propranolol (unselektiver Beta-Blocker) senkt den Pfortaderdruck
Hyperthyreose/thyreotoxische Krise: Behandlung der sympathomimetischen Symptome, Propranolol
hemmt zudem die Konversion von T4 zu T3
Migräne: Einsatz zur Anfallsprophylaxe
Essentieller Tremor
Glaukom: β-Rezeptorblockade → Kammerwasserproduktion↓

Kontraindikation
Absolute Kontraindikationen
Deutliche Bradykardie bzw. bestehender AV-Block/Sinusknotensyndrom
Hypotonie
Phäochromozytom (unbehandelt)
Kardiale Dekompensation
Asthma bronchiale
Kombination mit Calciumantagonisten vom Diltiazem- oder Verapamil-Typ → Gefahr des AV-Blocks
Unselektive Beta-Blocker: Akutes Koronarsyndrom
Relative Kontraindikationen
Psoriasis
Raynaud-Syndrom, pAVK
(Schwangerschaft)

! Keine Kombination von Beta-Blockern mit Calciumantagonisten vom Diltiazem- oder

Verapamil-Typ aufgrund möglicher Nebenwirkungen wie Bradykardie, AV-Block und Hypotonie!
Dosierungsempfehlungen
! Beta-Blocker müssen ein- und ausgeschlichen werden!
Einschleichen
Vorwiegend zentrale Bedeutung bei Herzinsuffizienz: Beginn mit geringster Dosis unter ständiger
Überwachung aufgrund des negativen inotropen Effekts. Verdopplung der Medikamentendosis alle
14 Tage bei Notwendigkeit und Toleranz durch den Patienten.

Unter Kontrollen sollte die Dosis über mindestens 10-14 Tagen schrittweise reduziert werden
 Calciumantagonisten

Übersicht

Ca2+-Antagonist Wirkstoffauswahl Myokard Sinusknoten- AV- Gefäßtonus

Wirkung Überleitung
Nifedipin-Typ Kurzwirksam (HWZ (↓) ∅ ∅ ↓↓
(Dihydropyridin- <2 h): Nifedipin,
Typ) Nimodipin
Mittellang wirksam
(HWZ 8–12 h):
Nitrendipin,
Lercanidipin
Langwirksam (HWZ
>24 h): Amlodipin

Diltiazem-Typ Diltiazem ↓ ↓ ↓ ↓

Verapamil-Typ Verapamil, Gallopamil ↓–↓↓ ↓ ↓↓ (↓)

Wirkung
Nifedipin-Typ
Vorwiegend periphere Vasodilatation

! Halbwertszeit (≈Wirkdauer): Nifedipin (2 h) → Nitrendipin (8–12 h) → Amlodipin (35–50 h)!

Diltiazem-Typ
Negativ inotrop, chronotrop, dromotrop sowie periphere Gefäßdilatation, jedoch verhältnismäßig
geringerer Effekt als Nifedipin- bzw. Verapamil-Typ

Verapamil-Typ
Vorwiegend negativ inotrop, chronotrop und dromotrop
Nebenwirkung •

Nifedipin- Vasodilatation: Kopfschmerzen, subjektive Überwärmung, Flush, Knöchelödeme

Typ Herz-Kreislauf: Reflextachykardie
Gefahr bzw. Verstärkung einer Angina pectoris-Symptomatik mit Steal-Phänomen

In der Dauertherapie Medikamente mit langsamem Wirkbeginn und langer

Wirkung einsetzen, um eine Reflextachykardie zu vermeiden (→ Amlodipin)
Selten Gingivahyperplasie

Diltiazem- Alle Nebenwirkungen wie bei Nifedipin- und Verapamil-Typ, jedoch in geringerem
Typ Ausmaß
CYP3A4-Substrat
Verapamil- AV-Block I (selten AV-Block III möglich)
Typ Herzstolpern
Bradykardie
Obstipationen
CYP3A4-Substrat

! Verapamil wirkt primär auf die Ca2+-Kanäle im Herzen und ist durch die negative Wirkung auf
die Kontraktion des Myokards bei einer Herzinsuffizienz kontraindiziert!

Indikation
Arterielle Hypertonie
Stabile Angina pectoris
Herzrhythmusstörungen: Supraventrikuläre Tachykardie
Raynaud-Syndrom (Nifedipin)
HOCM (nur Verapamil)
Prophylaxe bei Clusterkopfschmerz (nur Verapamil)
Vasospasmusprophylaxe bei Subarachnoidalblutung (nur Nimodipin)

Kontraindikation
Alle Calciumantagonisten Hypotension Akutes Koronarsyndrom Schwangerschaft

Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ

HOCM
Schwere stenosierende Herzklappenvitien
Calciumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ
Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion
AV-Block (Grad II und III)
Sehr strenge Indikationsstellung und Überwachung bei vorliegendem AV-Block Grad I
Kombination mit Betablockern → Gefahr des AV-Blocks
 Diuretika
Abstract
Eine Beeinflussung des Wasser- und Elektrolythaushaltes ist bei der Behandlung vieler Erkrankungen
indiziert. Hierzu zählen unter anderem Herz- und Niereninsuffizienz, arterielle Hypertonie, Hirnödem
oder Elektrolytentgleisungen.Eine Veränderung der Harnmenge und Harnzusammensetzung gelingt
durch die Gabe von Diuretika.
Wirkprofil der Diuretika
Renale Zielstruktur/Wirkung Wirkung auf Menge der
Serumelektrolyte H2O-
Ausscheidung
Natrium Kalium Calcium

Thiaziddiuretika Hemmung Na+-Cl−-Kotransporter ↓* ↓ ↑ ↑

im distalen Tubulus

Schleifendiuretika Hemmung Na+-K+-2Cl−- ↓* ↓ ↓ ↑↑

Kotransporter im aufsteigenden
Ast der Henle-Schleife
Kaliumsparende Verminderte Natriumresorption ↓* ↑ – (↑)
Diuretika und Kaliumsekretion im distalen
Tubulus und proximalen
Sammelrohr durch Hemmung der
Expression von Na+-Kanälen im
Sammelrohr
(Aldosteronantagonisten) oder
Blockade der Na+-Kanäle in
Sammelrohr und distalen Tubuli
(kaliumsparende
aldosteronunabhängige
Diuretika)
Osmodiuretika Osmotischer Effekt im (↑) – – ↑↑
Tubulussystem
Carboanhydrase- Hemmung der Carboanhydrase (↓) (↓) – (↑)
Hemmer im proximalen Tubulus (geringer
diuretischer Effekt) →
Bikarbonatausscheidung↑
 *Die meisten Diuretika steigern den Harnfluss über eine Salurese, d.h. durch die verstärkte
Ausscheidung von Elektrolyten (v.a. Na+, Cl− ), wodurch Wasser sekundär mit
ausgeschieden wird.

Carboanhydrase-Hemmer

Leitsubstanz: Acetazolamid
Wirkung: Hemmung der Carboanhydrase
Im Auge → Kammerwasserproduktion↓
Im proximalen Tubulus → Geringer diuretischer Effekt , führt zu starker
Bikarbonatausscheidung
Liquorproduktion↓
Indikation
Akutes Glaukom (Applikation lokal, systemisch)
Idiopathische intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri)
Nebenwirkung: Metabolische Azidose

Osmodiuretika

Substanzen: Mannit (Mannitol®), Glycerin, Sorbit (nicht-resorbierbare Zucker)

Mannit und Sorbit werden auch als Laxantien eingesetzt
Wirkung
Intravenöse Applikation erforderlich → Keine Aufnahme in die Zellen → Intravasale
Wasserbindung
Glomeruläre Filtration ohne Rückresorption → Osmotische Diurese
Keine Salurese
Indikation: Hirnödem, akutes Glaukom, (forcierte Diurese zur Verhinderung eines Nierenversagens
)
Nebenwirkungen: Exsikkose, initiale Volumenbelastung → Daher bei kardialer Dekompensation
kontraindiziert (bzw. ungeeignet zur Behandlung kardialer Ödeme) a
yh
am
 Thiaziddiuretika

KLINIK ARZT
Abstract •••••

Thiaziddiuretika kommen insbesondere zur Behandlung der arteriellen Hypertonie sowie einer
chronischen Herzinsuffizienz zum Einsatz

Übersicht
Leitsubstanz: Hydrochlorothiazid (HCT)
Weitere Vertreter: Xipamid, Chlortalidon

Wirkung •

Hemmung des Na+-Cl−-Kotransporters im distalen Tubulus → Ausscheidung von Natriumchlorid↑

(Salurese)
Erhöhte Natriumkonzentration im Harn führt zu einem vermehrten Austausch mit Kalium →
Ausscheidung von Kalium↑ (Kaliurese)
→ Siehe: Wirkprofil der Diuretika
Thiazide verlieren in der Monotherapie bereits bei einer GFR <50 mL/min ihre Wirkung
Sonderfall: Xipamid → Wirksam auch bei Niereninsuffizienz

Nebenwirkung
Wirkung auf Serumelektrolyte
Kalium, Magnesium↓
Hyponatriämie
Calcium↑ → Günstig bei Osteoporose
Hyperglykämieneigung → Ungünstig bei Diabetes mellitus
Anstieg LDL-Cholesterin → Ungünstig bei Patienten mit metabolischem Syndrom,
Hypercholesterinämie
Hyperurikämie

Schwartz-Bartter-Syndrom
Indikation
Arterielle Hypertonie → Gehört zu den Mitteln der 1. Wahl sowohl in der Mono- als auch in der
Kombinationstherapie
Behandlung von chronischen Ödemen
Kardial → Chronische Herzinsuffizienz
Renal → Nephrotisches Syndrom
(Zur Behandlung von Aszites nicht empfohlen)
Sequentielle Nephronblockade
Urolithiasis durch calciumhaltige Steine bzw. Hyperkalzurie
(Renaler Diabetes insipidus )

Kontraindikation
Niereninsuffizienz: Kreatinin >2 mg/dL
Hypokaliämie oder Hyponatriämie
Hyperkalzämie
Exsikkose

Interaktion
Hypokaliämie → Verstärkte Digitalis-Wirkung
Verstärkung der Hypokaliämie durch additive Wirkung: Vor allem bei Laxantien und
Glucocorticoiden (mineralocorticoide Wirkung)
NSAR führen zur Abschwächung der antihypertensiven Wirkung durch verstärkte Natrium- und
Wasserretention → Blutdrucksteigerung
Kompetitiver Antagonismus am Anionentransporter im proximalen Tubulus → Wirkungsverstärkung
verschiedener Zytostatika und depolarisierender Muskelrelaxanzien
Verstärkung der Lithium-Wirkung
 Schleifendiuretika

KLINIK ARZT
Abstract •••••

Schleifendiuretika sind aufgrund ihrer schnellen und starken Wirkung ein potentes Mittel in der
Akuttherapie jeglicher Art von Ödemen. Sie finden sich in jedem Notarztkoffer, da sie bei einer
kardialen Dekompensation mit Lungenödem rasch eine Linderung bewirken. Weitere Indikationen ist
die Niereninsuffizienz

Übersicht
Wirkstoffe
Hauptvertreter: Furosemid, Torasemid
Weitere: Bumetanid, Piretanid, Etacrynsäure, Etozolin

Wirkung
Blockade des Na+-K+-2Cl--Kotransporters
Siehe: Wirkprofil der Diuretika
Furosemid intravenös bewirkt eine Venodilatation (schnelles venöses Pooling) → Vorlastsenkung
Beruht auf einer verstärkten Prostaglandinsynthese, die auch zu einer Steigerung der renalen
Perfusion führt

Nebenwirkung
Elektrolytverlust
Hypokaliämie
Verlust von Calcium , Magnesium und Chlorid
Hyperglykämieneigung
Hyperurikämie
Ototoxizität mit möglichen Hörschäden
Insbesondere bei Niereninsuffizienz führen hohe Furosemiddosierungen zu einer Akkumulation
und damit zu einer erhöhten Ototoxizität
Hypovolämie → Thromboseprophylaxe bei intravenöser Therapie durchführen!
Exsikkose

! Durch die Elektrolytverschiebungen (vorwiegend Hypokaliämie) kann es zu

lebensbedrohlichen Arrhythmien kommen!
Indikation
Behandlung von Ödemen
Kardial → Akute und chronische Herzinsuffizienz, sowohl periphere Ödeme als auch
Lungenödeme
Renal → Nephrotisches Syndrom
Hepatisch → Leberzirrhose
Niereninsuffizienz: Bei akutem Nierenversagen nur zum Volumenmanagement bei drohender
Überladung
Akut und chronisch → Auch bei deutlich eingeschränkter GFR (<30 mL/min) einsetzbar, im
Gegensatz zu Thiaziden
Forcierte Diurese
Kurzerklärung: Massive Diurese zur renalen Elimination von zu hohen Stoffkonzentrationen bzw.
toxischen Substanzen
Durchführung: Intravenöse Gabe von großen Flüssigkeitsmengen (6 Liter und mehr) in
Kombination mit Schleifendiuretika
Indikation: Hyperkalzämische Krise, schwere Hyperkaliämie, Rhabdomyolyse, Intoxikation (z.B.
Lithium)
Nicht bei akutem Nierenversagen!
Sequentielle Nephronblockade
Hintergrund: Bei der Behandlung von Ödemen kann es zur Diuretika-Resistenz kommen: Trotz
hoher Dosierung von Schleifendiuretika kann keine ausreichende Diurese erzielt werden.
Methode: Kombination aus Schleifendiuretikum und Thiazid (dann trotz eingeschränkter GFR
wirksam) → Erneuter diuretischer Behandlungseffekt (möglich)

! Erhöhte Gefahr der Hypokaliämie und -volämie! Strenge Überwachung!

Eine zeitgleiche Gabe von Schleifendiuretika und Flüssigkeit zur „Nierenspülung“ soll im
akuten Nierenversagen nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)
Die Gabe von Schleifendiuretika bei Oligurie bzw. Anurie bei Patienten mit akutem
Nierenversagen soll nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Kontraindikation
Anurie
Elektrolytstörungen
Hypokaliämie
Hyponatriämie
a m
Hypovolämie
A yh
Allergie gegen Sulfonamide
Pharmakokinetik
Furosemid intravenös wirkt für etwa 6 Stunden → Gabe sollte morgens und mittags erfolgen
 Kaliumsparende Diuretika

Abstract
Aldosteron ist das wichtigste Mineralcorticoid im menschlichen Organismus.. Neben einem primären
Hyperaldosteronismus führen Herzinsuffizienz sowie Leberzirrhose zu einer sekundären Erhöhung
dieses Hormons

Übersicht

Substanzklasse Substanzen Wichtige Fakten

Aldosteronantagonisten
Eplerenon Wirkung: Hemmung der Expression von
Spironolacton Na+-Kanälen im Sammelrohr
Nebenwirkungen
Hyperkaliämie
Nur Spironolacton: Endokrine
Nebenwirkungen
♂: Gynäkomastie, Impotenz
♀: Amenorrhö, Hirsutismus
Kontraindikation: Schwere
Niereninsuffizienz

Kaliumsparende Triamteren Wirkung: Blockade der Na+-Kanäle in

aldosteronunabhängige Diuretika Amilorid Sammelrohr und distalen Tubuli
Nebenwirkung: Hyperkaliämie
Kontraindikation: Schwere
Niereninsuffizienz

Wirkung
Gemeinsame Endstrecke: Na+-Kanäle im distalen Tubulus und den proximalen Sammelrohren
Triamteren und Amilorid hemmen diese Kanäle direkt (Wirkung luminal, also über den Harn )
Schneller Eintritt der Wirkung
Aldosteronantagonisten hemmen über die Bindung am Aldosteronrezeptor die Expression dieser
Kanäle sowie basolateraler Na+-K+-ATPasen (Wirkung über den Blutweg)
(Verzögerter Eintritt der Wirkung (Beginn nach ≥24 Stunden, volle Wirkung nach einigen Tagen
Wirkung ist abhängig von der Anwesenheit von Aldosteron
Auswirkung
Verminderte Natrium-Resorption führt zu einer geringeren Kalium-Sekretion: Serumnatrium↓,
Serumkalium↑ Geringer diuretischer Effekt
Nebenwirkung
Hyperkaliämie
Hyponatriämie
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Spironolacton zeigt nicht selten endokrine Nebenwirkungen → Bei Auftreten Umstellung auf
Eplerenon (spezifischer Aldosteronantagonist)
Bei Männern: Gynäkomastie, Impotenz
Bei Frauen: Amenorrhö

Indikation
Aldosteronantagonisten
Mittel der Wahl beim primären und sekundären Hyperaldosteronismus
1. Primärer Hyperaldosteronismus (nur Spironolacton zugelassen)
2. Sekundärer Hyperaldosteronismus
Herzinsuffizienz
Ab Stadium II indiziert, Verbesserung der Prognose
Geringe Dosierung, um Hyperkaliämie zu vermeiden
Leberzirrhose mit Aszites bzw. Ödemen (nur Spironolacton zugelassen)
Ggf. zur Behandlung einer chronischen Neigung zur Hypokaliämie

Triamteren und Amilorid

Vor allem in Kombination mit Thiaziden zur Behandlung chronischer Ödeme

Kontraindikation •

Niereninsuffizienz
Spironolacton ist ab einem Kreatinin von 1,8 mg/dL und einer GFR <30 mL/min kontraindiziert
Eplerenon ist ab einer GFR <30 mL/min kontraindiziert
Hyperkaliämie
Hyponatriämie
Triamteren und Amilorid sollten nicht mit ACE-Hemmern bzw. AT1-Rezeptorblockern kombiniert
werden
m
ha
Ay
 Nicht-orale Antikoagulation
(Heparine)
Übersicht
Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung

Ausgewählte Applikation Monitoring bei Antidot

Wirkstoffe Therapie

aPTT Anti-FXa-
Aktivität

Unfraktioniertes Heparin Heparin(-natrium) Zur Prophylaxe: ✓ ✓

(UFH) Subkutan (Protamin)
Therapie:
Intravenös mit
Perfusor!

Fraktioniertes Heparin Dalteparin Subkutan ✓ partiell

1
bzw. Enoxaparin
Certoparin
Niedermolekulares
Heparin (NMH)
Synthetisches Heparin Fondaparinux Subkutan ✓ -1

Heparinoid Danaparoid Zur Prophylaxe: ✓ -1

(Glykosaminoglykan- Subkutan
Mischung) Akute HIT II:
Intravenös mit
Perfusor

Rekombinantes Hirudin Bivalirudin Nur intravenös ✓ -

Desirudin
Lepirudin

Synthetisches L-Arginin- Argatroban Nur intravenös ✓ -

Derivat
Wirkung
Wirkung

UFH Bindung an Antithrombin und Thrombin (Exosite-2-Rezeptor) → Bildung von

Heparin-Antithrombin-Thrombin-Komplexen → Verstärkte und schnellere
Hemmung von Thrombin (ca. 1.000× effektiver als Antithrombin alleine) →
Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin↓
Zusätzlich Faktor Xa-Hemmung → Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin↓
In vitro werden zudem Faktoren IXa, XIa und XIIa gehemmt
Halbwertszeit: 60–90 Minuten
Koagulatorische Komponente durch verminderte Aktivierung des antikoagulatorischen
Protein C durch Thrombin
Wirkung i.v. sofort, s.c. nach bis zu 60 min

NMH Alleinige Bindung an Antithrombin → Selektive Faktor Xa-Hemmung →

Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin↓
Halbwertszeit: 3–4 Stunden

Fondaparinux Alleinige Bindung an Antithrombin → Selektive Faktor Xa-Hemmung →

und Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin↓
Danaparoid

Argatroban Direkte Thrombinhemmung (Wirkung unabhängig von Antithrombin)

Hirudin

!
Die Wirkung der meisten nicht-oralen Antikoagulantien ist abhängig von Antithrombin.
Demnach ist bei Antithrombin-III-Mangel (z.B. aufgrund eines nephrotischen Syndroms) mit
einem Wirkverlust zu rechnen!

Nebenwirkung •••

! Die deutliche Zunahme des Blutungsrisikos ist die zentrale gemeinsame Nebenwirkung aller
Antikoagulantien!

Spezifische Nebenwirkungen

UFH und NMH Allergische Reaktionen

Heparin-induzierte Thrombozytopenie: HIT-II-Risiko NMH:UFH = ca. 1:10
Osteoporose
Fondaparinux Gelegentlich Verminderung der Thrombozytenzahl

Danaparoid Selten Asthmaexazerbation

Hirudin Allergische Reaktionen, Fieber
Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)
Eine Heparintherapie kann insb. bei der Therapie mit unfraktioniertem Heparin (UFH) eine
Thrombozytopenie zur Folge haben. Dabei werden zwei Typen unterschieden: Der relativ harmlose Typ
I (HIT I), der auf einer direkten Interaktion zwischen Heparin und den Thrombozyten beruht, und der
prognostisch ungünstige Typ II (HIT II), bei dem es zu einer Thrombozytenaggregation im Rahmen
einer Antikörperbildung kommt.

! Bei einer Therapie mit Heparinen sollte die Thrombozytenzahl regelmäßig sowie einmalig vor
Therapiebeginn (Ausgangswert) bestimmt werden!

HIT I HIT II

Beginn der In den ersten 5 Tagen nach Ab 5. Tag nach Therapiebeginn

Thrombopenie Therapiebeginn (5.–14. Tag)

Ausmaß der Eher moderat: >100.000/μL Massiver Abfall: <100.000/μL (bzw. unter
Thrombopenie 50% des Ausgangswertes)

Pathophysiologie Direkte Interaktion, keine Antikörper! Auto-Antikörper gegen einen Komplex

aus Heparin und Plättchenfaktor 4

Häufigkeit Ca. 10–20% 1–5% bei UFH; 0,1–1% bei NMH

Komplikationen I.d.R. keine Thromboembolische Ereignisse

Diagnostik Ausschlussdiagnose Kleines Blutbild: Massiver Abfall der

Thrombozyten (siehe oben)
Nachweis thrombozytenspezifischer
Antikörper
Plättchenfaktor-4-Heparin-ELISA
Heparin-induzierter
Plättchenaggregationsassay (HIPAA)

Konsequenzen Therapie weiterführen, Sofortige Therapieumstellung, ggf.

Normalisierung der Thrombozyten zu
erwarten
Lyse erforderlich
Keine Gabe von
Thrombozytenkonzentraten
Allergie in Patientenausweis (bzw.
Allergiepass) dokumentieren

! Bei einer HIT II muss die bisherige Heparintherapie sofort abgesetzt und durch eine
Antikoagulation mit Danaparoid, Argatr
Argatroban Fondaparinux (Off-Label) ersetzt werden!

! Bei Patienten, die schon zuvor Heparin erhalten haben, kann die HIT II auch direkt nach
erneuter Applikation (aufgrund von vorbestehenden Antikörpern) auftreten!
Indikation •

Unterschiedliche Dosierungen nach Indikation

Prophylaxe (Low-Dose)
Indikation
Thromboseprophylaxe: Bei Bettlägerigkeit, peri- und postoperativ, Immobilität anderer Art

Anwendungsempfehlungen
Unfraktioniertes Heparin: Subkutane Anwendung alle 8–12 h
Niedermolekulares Heparin: Bei niedermolekularen Heparinen reicht i.d.R. die Gabe einmal pro
Tag (subkutan) aus
Menge richtet sich nach Risiko, Nierenfunktion und Körpergewicht
Medikamentenauswahl, Dosierung und Praxishinweise siehe: Medikamentöse
Thromboseprophylaxe

Therapie (High-Dose, „Vollheparinisierung“)

Indikationen
Vorhofflimmern
Thrombose, Lungenembolie
Akutes Koronarsyndrom
Mechanischer Klappenersatz
Prophylaxe der Thrombenbildung bei Hämodialyse, Herz-Lungen-Maschine u.a.
Anwendungsempfehlungen
Unfraktioniertes Heparin: Intravenöse Applikation erforderlich, Bolus mit anschließender
kontinuierlicher Gabe über Perfusor
Niedermolekulares Heparin: Subkutane Anwendung
Menge richtet sich nach Körpergewicht; Anpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion, ggf.
kontraindiziert

Besondere Patientengruppen
Schwangerschaft
Unfraktioniertes Heparin und niedermolekulares Heparin können während der Schwangerschaft
eingesetzt werden
Weder plazenta- noch muttermilchgängig
Weniger Nebenwirkungen unter NMH

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Bei schwerer Niereninsuffizienz: Akkumulation von NMH → Erhöhtes Blutungsrisiko →
Dosisanpassung oder Umstellung auf UFH
Therapieempfehlungen Übersicht Vor- & Nachteile

Unfraktioniertes Niedermolekulares Heparin (NMH)

Heparin (UFH)

Vor- & Applikation Bei therapeutischem Subkutane Anwendung für jede Indikation
Nachteile Einsatz Perfusor
notwendig

Pharmakokinetik Schnellerer Renale Elimination:

und -dynamik Wirkungseintritt Anwendungsbeschränkung bei
durch Wirkung auf Niereninsuffizienz
Thrombin

Antagonismus Protamin Kein vollständiger Antagonist verfügbar

antagonisiert Effekt
Beendigung bei
therapeutischem
Einsatz zügig
möglich
Monitoring Bei therapeutischem Nur bei eingeschränkter Nierenfunktion
Einsatz regelmäßige (und deutlichem Über- oder Untergewicht)
PTT-Bestimmung notwendig
notwendig Bestimmung der Anti-FXa-Aktivität 4 h
Zielwert: 1,5– nach Applikation
2,5fache Thrombozytenzahl
Verlängerung
Thrombozytenzahl

Nebenwirkungen Im Vergleich zu NMH

Ayh
HIT II ca. 10×
am
häufiger
wal

Häufiger schwere
Blutungsereignisse
i

Bevorzugter Einsatz Notfallsituation Thromboseprophylaxe, ambulantes

Heparinisierung bei Setting
fortgeschrittener Wird zur Heparinisierung generell dem
Niereninsuffizienz UFH vorgezogen (weniger
Nebenwirkungen, einfachere
Handhabung), sofern keine
Kontraindikationen bestehen
 Phenprocoumon und neue orale Antikoagulantien

Übersicht Überblick über die gebräuchlichen oralen Antikoagulantien

Wirkstoffe Wirkmechanismus Wichtige Fakten

Vorteile Nachteile

Vitamin-K- Phenprocoumon Unselektiver Etablierte, kostengünstige Substanzen Schlechte Steuerbarkeit

Antagonisten kompetitiver Bei lebensbedrohlichen Blutungen:
Warfarin
(Cumarine) Antagonist von Direkte Aufhebung der Antagonisierung Regelmäßige
Vitamin K → durch Ersatz (z.B. mit PPSB) und/oder Kontrolle des INR-
Synthesehemmung verzögert durch Neu-Synthese der Werts(↑) bzw. Quick-
von II, VII, IX und X Gerinnungsfaktoren (mit Vitamin K) Werts(↓) notwendig
Weitere Indikationen: ggf. Bridging vor
Thromboembolieprophylaxe bei geplanten operativen
Künstlichem Herzklappenersatz Eingriffen notwendig
Bei erhöhtem Thromboembolie-Risiko Zahlreiche Interaktionen
nach Myokardinfarkten (zusätzlich zu (siehe: →
Thrombozytenaggregationshemmern) Phenprocoumontherapie
Valvuläres Vorhofflimmern - Interaktionen)
Zur Initialtherapie einer
Lungenembolie und
tiefen
Beinvenenthrombose
nicht geeignet

„Neue“ orale Antikoagulantien bzw. direkte orale Antikoagulantien (DOAK)

Orale direkte Dabigatran Selektiver Gute Steuerbarkeit (ähnlich wie Bisher noch wenig
Thrombin- Thrombin- Heparine) bei oraler Applikation Erfahrung mit den
Inhibitoren Antagonismus I.d.R. keine regelmäßige Kontrolle Substanzen,
der Gerinnungsparameter notwendig kostenintensiv
→ u.a. verbesserte Patienten- Bei lebensbedrohlichen
Compliance (kein Blutabnehmen Blutungen → Bisher
mehr!) keine etablierten
Geringeres Risiko für intrakranielle diagnostischen
Blutungen [1] Verfahren
Weitere Indikation: Auch zur akuten Bei valvulärem
Orale direkte Apixaban Selektive direkte Therapie einer Lungenembolie und Vorhofflimmern bzw.
Faktor-Xa- Hemmung von tiefen Beinvenenthrombose als künstlichen Herzklappen
Rivaroxaban
Inhibitoren Faktor Xa Alternative zu Heparinen zugelassen nicht empfohlen
Edoxaban (Apixaban, Rivaroxaban)
bzw. sogar
kontraindiziert
(Dabigatran)
Regelmäßige
Laborkontrollen
(Nierenfunktion ,
Leberfunktion .,
Blutbild)
 Generelle Hinweise für eine orale Antikoagulation
Indikationen aller oralen Thromboembolieprophylaxe:

Antikoagulantien nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose

nach stattgehabter Lungenembolie
bei längerer Immobilisation nach Knie- oder Hüftchirurgie
bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern

Wichtigste Nebenwirkung aller
oralen Antikoagulantien!
Gemeinsame
Kontraindikationen
Dosisabhängige Erhöhung des Blutungsrisikos! (Insb. in Kombination mit weiteren
Substanzen, die die Hämostase beeinträchtigen, z.B. ASS, Clopidogrel, Ticagrelor)
Konstellationen, die die Wahrscheinlichkeit für lebensbedrohliche Blutungskomplikationen
erhöhen
Schwere Niereninsuffizienz
Schwangerschaft und Stillzeit

Nebenwirkung •

Cumarine
Dosisabhängige Erhöhung des Blutungsrisikos (insb. in Kombination mit weiteren Substanzen, die die Hämostase
beeinträchtigen, z.B. ASS, Clopidogrel, Ticagrelor)
Gegenmaßnahmen bei Blutungen
Bei kleinen Wunden können zwar verstärkte Blutungen auftreten, mit einer Abheilung ist aber auch ohne antagonisierende
Maßnahmen zu rechnen
Bei schweren oder lebensbedrohlichen Blutungen → Absetzen der Cumarine, Gabe von Vitamin K und
Prothrombinkonzentrat (PPSB)
Thromboembolie-Neigung zu Beginn einer Therapie: Sowohl die Synthese gerinnungsfördernder als auch
gerinnungshemmender Faktoren ist Vitamin-K-abhängig
Pathophysiologie : die gerinnungshemmenden Faktoren Protein S und Protein C weisen eine kürzere
Halbwertszeit (6–10 Stunden) auf als die Gerinnungsfaktoren II, IX und X (2–4 Tage). Dies bedingt zunächst eine erhöhte
.Gerinnungsneigung, die im schlimmsten Fall zu ausgeprägten Cumarin-Nekrosen (infolge Mikroembolien) führen kann
Cumarin-Nekrose: Nekrose zumeist kutan und/oder in subkutanem Fettgewebe mit Prädilektionsstellen an Hüfte, Gesäß,
Oberschenkeln sowie der weiblichen Brust
Verminderung des Risikos durch überbrückende Gabe von Heparin zur sofortigen Antikoagulation zu Beginn einer
Phenprocoumontherapie indiziert

Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren und direkte Thrombin-Inhibitoren

Dosisabhängige Erhöhung des Blutungsrisikos (insb. in Kombination mit weiteren Substanzen, die die Hämostase
beeinträchtigen, z.B. ASS, Clopidogrel, Ticagrelor)
Gegenmaßnahmen bei Blutungen:
Spezifisches Antidot für Dabigatran: Idarucizumab
Spezifisches Antidot für Apixaban und Rivaroxaban: Andexanet alfa
Zusätzlich sollten je nach Ausmaß der Blutung folgende Maßnahmen erwogen werden:
Absetzen der Antikoagulation, Aktivkohle-Gabe (bei kurz zurückliegender Einnahme)
Senkung des Blutdrucks
Gabe von PPSB
Interventionelle Maßnahmen zum Stillen der Blutungen
Indikation
Cumarine Phenprocoumon Sekundärprophylaxe einer:
Warfarin Tiefen Beinvenenthrombose
Lungenembolie
Thromboembolieprophylaxe nach:
Knie- oder Hüftgelenkersatz
Vorhofflimmern
Herzklappenersatz und bestimmte erworbene Herzfehler
Myokardinfarkt
Standard-Ziel-INR: 2,0–3,0 (bei mechanischen Herzklappen tlw. 2,0–3,5; bei
besonderen Risikokonstellationen auch höher)

Orale direkte Dabigatran Therapie und Sekundärprophylaxe einer:

Thrombin-Inhibitoren Tiefen Beinvenenthrombose
Lungenembolie
Orale direkte Faktor- Apixaban
Thromboembolieprophylaxe nach:
Xa-Inhibitoren Rivaroxaban Knie- oder Hüftgelenkersatz
Edoxaban Nicht-valvulärem Vorhofflimmern (und erhöhtem Schlaganfallrisiko)

Kontraindikation •

Generelle Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation

Leberfunktionsstörungen mit eingeschränkter Lebersyntheseleistung, Koagulopathien
Akute, klinisch relevante Blutungen
Verdacht auf oder erhöhte Gefahr für Gefäßläsionen oder klinische Situationen, die mit einem Risiko für eine schwere Blutung
einhergehen
Schwere arterielle Hypertonie, Aneurysmen
Endokarditis
Frische kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. ischämischer Schlaganfall)
Gastrointestinale Blutungen
Operative Eingriffe, interventionelle Eingriffe mit erhöhter Blutungsgefahr (Probeentnahmen)
Sturzneigung
Gleichzeitige Anwendung von mehreren Antikoagulantien

! Jegliche Konstellation, die die Wahrscheinlichkeit für lebensbedrohliche Blutungskomplikationen erhöht, stellt eine
Kontraindikation für eine orale Antikoagulation dar!
Spezielle Kontraindikationen für orale Antikoagulantien
Cumarine Phenprocoumon Schwangerschaft (Aufgrund nachgewiesener teratogener Wirkung, während der Stillzeit dürfen
Cumarine nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Da die Substanzen
Warfarin
muttermilchgängig sind, müssen die gestillten Säuglinge prophylaktisch Vitamin K erhalten)
Direkte Dabigatran Schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion (GFR <30 mL/min): Substanz wird renal
Thrombin- eliminiert → Gefahr der Kumulation
Inhibitoren Antikoagulation nach Herzklappenersatz
Gleichzeitige Gabe von Ketoconazol, Itraconazol, Ciclosporin, Tacrolimus und Dronedaron
Schwangerschaft und Stillzeit A yh
Direkte Apixaban Sehr schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion (GFR <15ml/min) am
Faktor-Xa- Schwangerschaft und Stillzeit wa
Inhibitoren
Rivaroxaban li
Edoxaban
Interaktion
Phenprocoumontherapie - Interaktionen
Die Wirkung von Phenprocoumon kann durch zahlreiche Interaktionen mit Wirkstoffen und anderen Substanzen beeinflusst werden.
Wirkungsverstärkung
Konkurrenz um metabolischen Abbau (über CYP3A4 und CYP2C9) in der Leber: Z.B. durch zahlreiche Antidepressiva, einige
Protonen-Pumpen-Inhibitoren, einige Antiarrhythmika (z.B. Amiodaron), zahlreiche Antibiotika (z.B. Cotrimoxazol), Grapefruit
und viele mehr
Konkurrenz und Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung: Z.B. durch einige NSAR, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe
Schädigung der Darmflora (z.B. durch antibiotische Therapie): Geringere bakterielle Vitamin-K-Synthese
Wirkungsabschwächung
Induktion des metabolischen Abbaus (CYP3A4, CYP2C9): z.B. durch Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut, Ingwer,
Lakritze
Direkter Antagonismus durch erhöhte Vitamin-K-Aufnahme, z.B. Vitamin-K-haltige Lebensmittel: Grünkohl, Spinat, Brokkoli,
Rosenkohl und weiteres grünes Gemüse
Aufnahmehemmung von Phenprocoumon: Z.B. durch Magensäurehemmung (PPI), Colestyramin

Therapieempfehlungen •

Bridging (Antikoagulation)
Da die Cumarinwirkung mehrere Tage anhält, ist bei gegebenem hohen Blutungsrisiko bei Operationen und Interventionen eine
Umstellung auf Heparin (bevorzugt niedermolekulare Heparine) vorzunehmen. Die Cumaringabe wird unter engmaschigen
Kontrollen des Quick-/INR-Wertes unterbrochen. Bei einem INR von <2,0 erhält der Patient (niedermolekulares) Heparin in
therapeutischer Dosis . Beim Wiedereinschleichen des Cumarins erfolgt dieser Vorgang in umgekehrter Reihenfolge: Bis zum
Erreichen des gewünschten Quick-/INR-Wertes wird Heparin verabreicht.
Aussetzen der Heparine direkt vor der Operation
Wiederansetzen der Heparine direkt postoperativ und Wiedereinstellung auf Phenprocoumon
CAVE! Zunächst erhöhte Gerinnungsneigung! Bei der Einstellung auf Phenprocoumon muss zunächst weiter heparinisiert
werden, da sowohl die Synthese gerinnungsfördernder Faktoren (Faktoren II, VII, IX und X) als auch gerinnungshemmender
(Protein C und S) Vitamin-K-abhängig ist. Die gerinnungshemmenden Faktoren Protein S und C weisen dabei eine kürzere
Halbwertszeit (6–10 Stunden) als die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (2–4 Tage) auf.

Kritik am Bridging-Konzept
In einer 2015 im New England Journal of Medicine publizierten Studie zeigte sich bei Patienten mit Vorhofflimmern, dass
wahrscheinlich bei den meisten elektiven Eingriffen ein Verzicht auf das Bridging möglich ist, ohne dass thrombembolische
Komplikationen zunehmen. Blutungskomplikationen waren in der Gruppe ohne Bridging sogar signifikant seltener. [2]

! Die Entscheidung für oder gegen ein Bridging bei antikoagulierten Patienten ist zwischen Hausarzt/Internist und
Operateur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung zu treffen!
Gegenüberstellung gebräuchlicher Antikoagulantien Medikamente hemmen die plasmatische Gerinnung hemme

Applikationsformen HWZ Einschränkung Monitoring Antidot Vorteile/Nachteile

bei
Niereninsuffizienz
Unfraktioniertes Heparin (UFH) Subkutan: Zur Ca. 2 Keine Immer Protamin Schneller
Prophylaxe h Einschränkung Monitoring Wirkungseintritt (in
Intravenös mit durch PTT Notfallsituationen
Perfusor: Zur
Therapie notwendig einsetzbar), gute
Steuerbarkeit
HIT als NW
Siehe auch Vor- &
Nachteile von UFH
und NMH

Niedermolekulare Heparine (NMH) Subkutan Ca. Kontraindiziert Kein Keine vollständige Seltener
3–4 bei GFR <30 Monitoring Antagonisierung Nebenwirkungen als
h mL/min notwendig möglich UFH (z.B. HIT)
Kritische Kumulation
bei
Niereninsuffizienz
möglich
Siehe auch Vor- &
Nachteile von UFH
und NMH

Vitamin-K- Phenprocoumon Nur oral Ca. Keine Immer Vitamin K , Größte

Antagonisten (z.B. ---------) 6,5 Einschränkung Monitoring PPSB Langzeiterfahrungen
Tage durch INR vorteilhaft
notwendig Monitoring kann
Warfarin (z.B. ---- Ca.
auch vorteilhaft sein
-----) 30–
45 h

Direkte orale Rivaroxaban Nur oral Ca. Kontraindiziert Kein Spezifische Kritische Kumulation
Antikoagulantien (z.B. --------) 5–9 bei GFR <15 Monitoring Antagonisierung mit bei
h mL/min notwendig Andexanet alfa. Niereninsuffizienz
Unspezifisch durch möglich
Apixaban (z.B. -- Im Kontraindiziert Gabe von PPSB Keine
------) Mittel bei GFR <15 antagonisierbar Langzeiterfahrung
ca. mL/min
Aufgrund der kurzen
13 h
HWZ kann sich ein
Vergessen der
Dabigatran (z.B. Ca. Kontraindiziert Seit 2015 gibt es mit
Medikation schnell
--------) 13– bei GFR <30 Idarucizumab (z.B. -
negativ auswirken
18 h mL/min --------) einen
zugelassenen, sehr
teuren Antikörper als
spezifisches Antidot
Unspezifisch werden
Faktorenkonzentrate
wie PPSB
verabreicht
 Thrombozytenaggregationshemmer

Übersicht
Wirkstoffgruppe Wirkstoffe Indikation
Irreversible Acetylsalicylsäure Primärprophylaxe eines akuten Koronarsyndroms bei
Cyclooxygenase-1- (ASS) koronarer Herzkrankheit
Hemmer (ASS) Sekundärprophylaxe zerebraler Ischämien, pAVK
und der KHK
In Kombination mit ADP-Rezeptor-Antagonist
Bei akutem Koronarsyndrom
Als Sekundärprophylaxe nach Stentimplantation
ADP-Rezeptor- Clopidogrel Als Alternative zu ASS bei ASS-Unverträglichkeit
Hemmer (z.B. zur Primärprophylaxe eines akuten
Koronarsyndroms bei koronarer Herzkrankheit)
In Kombination mit ASS
Bei akutem Koronarsyndrom
Als Sekundärprophylaxe nach Stentimplantation

Prasugrel In Kombination mit ASS bei akutem Koronarsyndrom

Ticagrelor In Studien: Analoge Indikationen zu Clopidogrel

Ticlopidin Obsolet wegen der Gefahr einer Leukopenie

Glykoprotein- Abciximab PCI mit hohem Risiko

IIb/IIIa- Komplikationen während einer PCI
Tirofiban
Antagonisten (i.v.-
Applikation) Eptifibatid

Allgemeine Alle Thrombozytenaggregationshemmer bewirken je nach Potenz eine mehr

Kontraindikationen oder weniger verlängerte Blutungszeit. Diese Substanzen dürfen daher bei
folgenden Erkrankungen bzw. Konstellationen nur mit Vorsicht angewandt
werden bzw. sind ggf. sogar kontraindiziert:
Akute pathologische Blutung (z.B. bei Magenulzera oder intrakraniellen
Blutungen)
Schwere lebensbedrohliche Blutungen in der Anamnese
Schwere Hypertonie
Schwere Leberinsuffizienz
Schwere Niereninsuffizienz
Wirkung
Acetylsalicylsäure (ASS)
Wirkung: Thrombozytenaggregationshemmend, antipyretisch, antiphlogistisch und analgetisch
Indikationen
Niedrig dosiert (75-325mg/Tag): Thromboembolieprophylaxe
Hoch dosiert (1-3g/Tag): Symptomatische Therapie leichter bis mittelschwerer Schmerzen,
Fiebersenkung bei grippalen Infekten
Wirkmechanismus
ASS hemmt die Aktivität der Cyclooxygenasen 1 und 2 (COX 1 und COX 2) irreversibel ,
dadurch kommt es:
COX-1-vermittelt zur Hemmung der Thromboxan-Synthese (TXA2) in den Thrombozyten →
Thrombozytenaggregation↓
COX-2-vermittelt zur Hemmung der Prostazyklin-Synthese im Endothel → Antipyretische und
analgetische Wirkung
Wirkungseintritt innerhalb von Minuten
Wirkung auf die Thrombozytenaggregation
Thrombozytenaggregationshemmung bereits durch niedrige Dosierungen
Höhere Dosierungen notwendig für analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung
Irreversible COX-Hemmung führt zu einem relativen Überwiegen der Thromboxan-Hemmung
gegenüber der Prostaglandin-Hemmung
Wirkdauer
Thrombozytenaggregationshemmung: 7-11 Tage
Analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung: Ca. 6-8 Stunden
Blutungsrisiko

Heute nicht mehr als gravierend angesehen

Präoperativ muss ASS bei Eingriffen mit niedrigem bis moderatem Blutungsrisiko i.d.R. nicht
abgesetzt werden

! Eine notfallmäßige Aufhebung der Thrombozytenaggregationshemmung ist akut nur durch

Gabe von Thrombozytenkonzentraten möglich!

ADP-Rezeptor-Hemmer
Wirkung über Hemmung der ADP-abhängigen Thrombozytenaktivierung
Wirkungseintritt mit Verzögerung

Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten
Über eine Blockierung der GP-IIb/IIIa-Rezeptoren auf der Oberfläche der Thrombozyten gelingt eine
Hemmung der Aggregation.
Rascher Wirkungseintritt
Nebenwirkung
Gemeinsame Nebenwirkungen
Blutungen

Spezielle Nebenwirkungen
Acetylsalicylsäure (ASS)
ASS-Unverträglichkeit
Pathogenese: Immunologisch vermittelt, am ehesten über eine Störung des Leukotrien-
Stoffwechsels
Klinik : Morbus Widal
Symptomtrias (sog. "Samter-Trias"):
ASS- oder NSAR-Unverträglichkeit
Asthmatische Beschwerden, insb. Verschlimmerung eines bestehenden Asthma bronchiale
(siehe auch: Analgetika-Asthma)
Sinusitis und Polyposis nasi
Urtikaria
Angioödeme
Anaphylaxie
Problem: ASS ist Mittel der Wahl zur Prophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse
Therapie: Adaptive ASS-Desaktivierung
Prinzip: Toleranzinduktion durch wiederholte Gabe geringer ASS-Dosen (30mg 3*/Tag)
Indikation: Bei ASS-Intoleranz und wichtiger ASS-Indikation
Durchführung (Beispiel)[4][2
Stationäre Überwachung
Langsame Aufdosierung
Langfristige Erhaltungstherapie (dauerhafte ASS-Einnahme)
Reye-Syndrom
Definition: ASS-assoziierte akute Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung
Ätiologie: Unklar
Auftreten im Kindesalter bei Virusinfektion und Einnahme von Acetylsalicylsäure
Pathologie: Diffuse Schädigung der Mitochondrien
Klinik
Gastrointestinal: Übelkeit, heftiges Erbrechen
Neuropsychiatrisch: Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen im Rahmen einer
hepatischen Enzephalopathie
Diagnostik Fettleberhepatitis AST/ALT↑, Ammoniak↑ Therapie: Symptomatisch

! Bei Kindern unter 15 Jahren darf wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms im Rahmen eines
fieberhaften Infekts kein ASS gegeben werden!
ADP-Rezeptor-Hemmer
Gelegentlich
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Hautausschläge
Thrombozytopenie
Leukozytopenie

Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten
Vereinzelt
Allergische Reaktionen
Thrombozytopenien

Kontraindikation
Alle Thrombozytenaggregationshemmer bewirken je nach Potenz eine mehr oder weniger verlängerte
Blutungszeit. Diese Substanzen dürfen daher bei folgenden Erkrankungen bzw. Konstellationen nur mit
Vorsicht angewandt werden bzw. sind ggf. sogar kontraindiziert:
Akute pathologische Blutung (z.B. bei Magenulzera oder intrakraniellen Blutungen)
Schwere lebensbedrohliche Blutungen in der Anamnese
Schwere Hypertonie
Schwere Leberinsuffizienz
Schwere Niereninsuffizienz

Interaktion
NSAR (bspw. Ibuprofen ) können die Hemmung der Thrombozytenaggregation durch Acetylsalicylsäure
abschwächen
Alle NSAR außer ASS sind reversible(!) Hemmer der Cyclooxygenase → Erfolgt zunächst die Einnahme
eines NSAR und anschließend von ASS, sind die Bindungsstellen an der Cyclooxygenase besetzt und ASS
kann nicht binden → Geringere irreversible Hemmung der Cyclooxygenase
Ist eine Medikation sowohl mit ASS (bspw. Erkrankung an KHK) als auch mit NSAR (bspw. Erkrankung an
Arthritis) indiziert, wird empfohlen, das NSAR erst 2 Stunden nach Einnahme von ASS einzunehmen!
Clopidogrel: Die Wirkung von Clopidogrel kann durch die gleichzeitige Gabe von Protonenpumpenhemmern (wie
bspw. Omeprazol) abgeschwächt werden

"ASS-Prophylaxe"
Eine Studienanalyse verschiedener randomisierter Studien zur ASS-Kardioprotektion konnte einen
protektiven Effekt einer Langzeittherapie mit Acetylsalicylsäure (≥75mg/Tag) gegenüber
Ösophagus-, Pankreas-, Lungen-, Magen-, Prostata-, und kolorektalen Karzinomen belegen. Eine
Ay

allgemeine Therapieempfehlung zur ASS-Karzinomprophylaxe existiert jedoch noch nicht.

h
am
wa
l
i
 Nitrate und Molsidomin

Définition
Nitrate bewirken pharmakologisch die vermehrte Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) durch die
Endothelzellen der Blutgefäße. Es resultieren eine Erweiterung der Koronarien sowie eine systemische
Vasodilatation mit Senkung der kardialen Vorlast

Wirkung
Exogene Zufuhr von NO durch Nitrate oder Molsidomin → Aktivierung der Guanylatcyclase → cGMP
→ Intrazelluläres Calcium↓ → Relaxation der glatten Muskulatur → Verbesserte Myokardperfusion
mit günstigerer O2-Bilanz
Periphere Vasodilatation →
Vorlastsenkung durch Weitstellung der Kapazitätsgefäße (venöses „Pooling“)
Nachlastsenkung erst in höherer Dosierung durch Weitstellung der arteriellen Gefäße
Koronardilatation: Insgesamt kommt es dadurch zu einer verbesserten Myokardperfusion

Wirkstoffe
Wirkstoffe, die NO enzymatisch freisetzen
Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat)
Isosorbidmononitrat (ISMN)
Isosorbiddinitrat (ISDN)
Pentaerithrityltetranitrat (PETN)
Wirkstoffe, die NO nicht-enzymatisch freisetzen
Molsidomin

Nebenwirkung
Kreislaufdysregulation: Hypotonie, reflektorische Tachykardie → Nitratsynkope
Nitratkopfschmerz: Hirngefäßdilatation → Intrakranieller Druck↑
Gastroösophagealer Reflux: Relaxation des unteren Ösophagussphinkters
Toleranzentwicklung
Indikation

Behandlung von Angina pectoris-Anfällen: Nitroglycerin

Molsidomin wird in der Therapie akuter Angina pectoris-Anfälle nicht eingesetzt. Es wird im
symptomfreien Intervall verwendet.
Kurzfristige Blutdrucksenkung bei hypertensiver Entgleisung
Hypertensives Lungenödem
Chronische Herzinsuffizienz
Leichte Formen der Achalasie
Topisch als Salbe bei Analfissur

Kontraindikationen
Hypotonie Stenosen des linksventrikulären Auswurftraktes (Aortenstenose, HOCM
Myokardinfarkt mit Rechtsherzversagen Erhöhter intrakranieller Druck
Probleme der Langzeitanwendung
Langzeittherapie bessert die Prognose nicht
PETN ist das einzige Nitrat, welches bei einer Langzeittherapie die Prognose von Patienten mit
einer KHK nicht verschlechtert.
Nitrattoleranz: Eine Langzeittherapie mit Nitraten führt zu einem Gewöhnungseffekt des
Organismus mit nachlassender Wirkung.
Theorien zur Entstehung
Verbrauch von SH-Gruppen-Spendern wie Glutathion und Cystatin bei Verwendung von
enzymatisch NO-freisetzenden Wirkstoffen
Entstehung von Sauerstoffradikalen (ROS) und Induktion einer endothelialen Dysfunktion unter
Langzeitanwendung aller Nitrate außer PETN (Toleranzentwicklung auch unter Molsidomin
beschrieben)
Strategien zur Vermeidung
Nitratpause zur Nacht
Molsidomin zur Nacht bei Therapie mit ISMN oder ISDN
Verwendung von PETN als Nitrat zur Langzeittherapie

Interaktion
Nach Einnahme von Sildenafil: Mindestens 24-stündige Karenzzeit in Hinblick auf Nitrate
Gefahr: Lebensbedrohliche Blutdruckabfälle (Kontraindikation: RRsys < 90 mmHg)

! Auch bei Myokardinfarkt oder Angina pectoris gilt die vorherige Einnahme von Sildenafil als
Kontraindikation für den Einsatz von Nitraten!
Ay
Pharmakokinetik ha
m
Notfallsituation: Zumeist sublinguale Gabe (1–2 Hübe – nur Nitrate!)
Buccale, transkutane oder intravenöse Applikation möglich
 Antiarrhythmika
Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan-Williams
Die Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan-Williams stammt aus dem Jahre 1970 und wird
heutzutage zunehmend problematischer, da die neueren spezifischen Kanal- und Rezeptorblocker
nicht berücksichtigt werden.
Klasse Wirkmechanismus Beispiel- Indikation
Wirkstoff

Ia Natriumkanal- Ajmalin Ajmalin

Blocker Chinidin Mittel der Wahl bei AV-Reentrytachykardien (z.B.
WPW)
Akuttherapie von ventrikulären und
supraventrikulären Tachykardien
Chinidin wird aufgrund erheblicher Nebenwirkungen
heutzutage kaum noch verwendet

Ib Lidocain Als Reservemedikament bei akuten ventrikulären

Rhythmusstörungen

Ic Propafenon Zur medikamentösen Kardioversion bei

Flecainid Vorhofflimmern
Supraventrikuläre Tachykardien

II Beta-Blocker Metoprolol Tachykardie

Myokardinfarkt

III Kaliumkanal- Amiodaron Amiodaron

Blocker Dronedaron Ventrikuläre Tachykardie
Sotalol VHF
Dronedaron
Nach erfolgreicher Kardioversion bei Vorhofflimmern
zum Erhalt des Sinusrhythmus
!Eingeschränkte Zulassung
Sotalol
Supraventrikuläre und ventrikuläre
Herzrhythmusstörungen
Aufgrund proarrhythmogener Effekte heutzutage kaum
noch verwendet

IV Calciumkanal Verapamil Supraventrikuläre Tachykardie

-Blocker Diltiazem
Weitere Antiarrhythmika
Adenosin
Wirkung: Kurzfristige Blockierung der AV-Überleitung bei rascher i.v. Bolus-Injektion (sehr kurze
Halbwertszeit: <10 Sekunden)
Indikationen: Mittel der ersten Wahl bei supraventrikulären Tachykardien
Diagnostische Wertigkeit: Demaskierung von Vorhofflattern bei tachykarden
Herzrhythmusstörungen
Therapeutische Wertigkeit: Terminierung von Tachykardien mit schmalen QRS-Komplexen
möglich (insb. der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie)
Therapieempfehlung: Einsatz nur unter Monitorüberwachung und nach Vorbereitung auf evtl.
Komplikationen (z.B. Asthmaanfall)
Kontraindikation
Präexzitationssyndrom mit Vorhofflimmern (Gefahr des Kammerflimmerns)
Asthma bronchiale
Digitalis
Frequenzsenkung bei tachykarden Erregungsstörungen des Vorhofes (z.B. VHF)
Parasympatholytika (z.B. Atropin)
Antibradykarde Wirkung
Sympathomimetika (z.B. Orciprenalin)
Antibradykarde Wirkung
If-Kanal-Hemmer: Ivabradin
Wirkung: Frequenzsenkung über Blockierung des If-Kanals in den Schrittmacherzellen des
Sinusknotens
Indikation
Reservemittel zur symptomatischen Behandlung der stabilen KHK und chronischen
Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) im Sinusrhythmus
Anwendung erfolgt in Kombination bei unzureichendem Effekt einer Beta-Blocker-Gabe oder
wenn Beta-Blocker kontraindiziert sind

! Klasse-I-Antiarrhythmika sind nach Herzinfarkt und bei Herzinsuffizienz kontraindiziert!

 Amiodaron
KLINIK
•••••

Définition
Amiodaron wird als Klasse-III-Antiarrhythmikum im Rahmen von akuten ventrikulären Tachykardien
sowie bei Kammerflimmern (kardiopulmonale Reanimation) nach frustraner Defibrillation eingesetzt

Wirkung
Hauptwirkung: Blockade von spannungsabhängigen K+-Kanälen
Zudem Inhibierung von β-Rezeptoren sowie Na+- und Ca2+-Kanälen
Wirkt als einziges Antiarrhythmikum (fast) nicht negativ inotrop → Einsatz auch bei eingeschränkter
kardialer Ejektionsfraktion möglich

Nebenwirkung
Häufige und starke Nebenwirkungen bei langdauernder Anwendung
Einlagerung in die Kornea → reversible Beeinträchtigung des Sehvermögens (in ca. 90% der
Fälle)
Photosensibilität der Haut (Hyperpigmentierung der Haut)
Lungenfibrose : Schwerwiegendste, aber eher seltene Nebenwirkung
Schwere Leberfunktionsstörungen
Verlängerung der QT-Zeit
Periphere Neuropathie
Schilddrüsenfunktionsstörungen (Hyperthyreose oder Hypothyreose)
Vor Therapie mit Amiodaron Schilddrüsenfunktion testen

Ggf. Einsatz alternativer Substanzen: Dronedaron

Epididymitis

! "Am-iod!-aron" ist mit ca. 37% stark jodhaltig!

Indikation
Akuttherapie i.v.
Therapie der 1. Wahl bei akuten ventrikulären Tachykardien sowie bei Kammerflimmern nach
erfolgloser Defibrillation
Behandlungsbedürftige supraventrikuläre Tachykardien bei Patienten mit Herzinsuffizienz (stark
eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion <30%)
Dauertherapie oral
Bei therapierefraktärem, stark beeinträchtigendem Vorhofflimmern zur Rhythmuskontrolle →
Wiederherstellung bzw. Erhalt eines Sinusrhythmus (gelingt die Rhythmuskontrolle nicht, ist
Amiodaron zur alleinigen Frequenzkontrolle nicht indiziert)

! Amiodaron kann sowohl in der Akut- als auch in der Dauertherapie bei fortgeschrittener
Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion eingesetzt werden!

Kontraindikation
Hyper- und Hypothyreose, genauso wie Allergien gegen Jod
Lungenerkrankungen
Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Interaktion
CYP3A4-abhängige Metabolisierung
Hemmung mehrerer CYP-Enzyme (u.a. CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9) → Amiodaron verstärkt die
Wirkung u.a. von Vitamin-K-Antagonisten (Blutungsrisiko!), Simvastatin (erhöhtes Risiko für eine
Rhabdomyolyse), Digoxin, Ciclosporin (→ siehe auch Pharmakologische Grundlagen)

Pharmakokinetik
Amiodaron ist sehr lipophil
Mit dem Blut zirkulierendes Amiodaron verteilt sich zunächst in Myokard und Muskulatur (innerhalb
von Stunden bis Tagen)
Nach wenigen Wochen bis Monaten kommt es zur Einlagerung in das Fettgewebe → Von dort
sehr langsame Freisetzung
Lange Wirkdauer
Nachweis geringer Konzentrationen noch Monate bis Jahre nach Therapieende möglich
Geringer Anteil wird hepatisch metabolisiert und biliär ausgeschieden

Orale Therapie i.v.-Bolusgabe

Wirkungseintritt nach 4-14 Tagen wenige Minuten

Maximale Wirkung nach ca. 4 Wochen nach 15 Minuten
 Herzglykoside
(Digitalis)
KLINIK
•••••

Abstract
Digitoxin und Digoxin sind Herzglykoside, die eine Hemmung der Natrium/Kalium-ATPase in den
Kardiomyozyten bedingen. Dadurch steigt der intrazelluläre Natriumgehalt, wodurch sich der
Wirkgradient des Natrium/Calcium-Antiporters verringert und der Calciumgehalt intrazellulär steigt. Dies
führt zu einer Kontraktionskraftsteigerung (positiv inotrop) und einer Verlangsamung der
Erregungsleitung im Herzen (negativ dromotrop). Da eine geringe therapeutische Breite besteht, muss
der Blutspiegel streng kontrolliert werden. Eingesetzt werden Herzglykoside insb. zur
Frequenzkontrolle bei tachykardem Vorhofflimmern, vor allem bei gleichzeitig bestehender
Herzinsuffizienz. Zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz bei Patienten im Sinusrhythmus
werden Digitalisglykoside nicht mehr allgemein empfohlen und gelten als Medikamente der ferneren
Wahl.

Übersicht

Wirkbeginn Charakteristika
Digoxin oral: 2–3 h hydrophil Ausschließliche renale Elimination → Kumulation bei
i.v.: Niereninsuffizienz
10–30 min Therapie bei Digitalisintoxikation: Digitalisantikörper
Digitoxin oral: 3–4 h lipophil Hepatische Metabolisierung → Bevorzugter Einsatz bei
i.v.: Niereninsuffizienz
30–120 min Therapie bei Digitalisintoxikation
Digitalisantikörper
Colestyramin
Hämoperfusion

"Digit"-oxin wie "lipid" ist lipophil und wird daher hepatisch eliminiert! Digoxin ist hydrophil und
wird ausschließlich renal eliminiert!

"Großer Name (Digitoxin) = großes Organ (Leber), kleiner Name (Digoxin) = kleines Organ
(Niere)"
Wirkung
Positiv inotrop und negativ dromotrop:
Hemmung der Natrium/Kalium-ATPase in den Kardiomyozyten → Steigerung des intrazellulären
Natriumgehalts → Verringerter Wirkgradient des Natrium/Calcium-Antiporters → Anstieg des
intrazellulären Calciumgehalts → Kontraktionskraftsteigerung (positiv inotrop) und Verlangsamung
der Erregungsleitung im Herzen (negativ dromotrop)
Negativ dromotrope Wirkung erfolgt zudem über direkte Aktivierung des Parasympathikus durch
zentrale Aktivierung der Vaguskerne
Negativ chronotrop:
Zentrale Aktivierung der Vaguskerne → Erhöhung des Vagotonus → reflektorische Senkung des
Sympathikotonus → Herzfrequenz↓

Nebenwirkung

! Geringe therapeutische Breite: Bei einem ausgeprägten Nebenwirkungsprofil muss der

Blutspiegel streng kontrolliert werden!

Gastrointestinale Nebenwirkungen (Erbrechen, Durchfälle)

Herzrhythmusstörungen
Neurotoxizität: Sehstörungen
Digitalis-Intoxikation
Ätiologie
Überdosierung
Bei Digoxin: Niereninsuffizienz
Verzehr Herzglykosid-haltiger Pflanzen
Begünstigende Faktoren: Elektrolytstörungen
Hypokaliämie
Hyperkalzämie
Symptome/Klinik: Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Sehstörungen (Gelb- und/oder
Grünstich)
EKG: Muldenförmige ST-Senkung, Herzrhythmusstörungen jeglicher Art (Extrasystolen bis totaler
AV-Block oder Kammerflimmern)
Therapie
Bei Digoxin und Digitoxin
Digitalis-Antitoxin
Magen-Darm-Spülung, Aktivkohlegabe
Kaliumwert hochnormal einstellen
Bei Digitoxin
Einsatz von Colestyramin
Hämoperfusion
Indikation
Frequenzkontrolle einer Tachyarrhythmia absoluta
Herzinsuffizienz: Anwendung nicht mehr allgemein empfohlen, ggf. als Reservemittel
Ausnahme: Frequenzregulierung bei gleichzeitig bestehender tachykarder Herzrhythmusstörung
Siehe auch
Herzinsuffizienz: Medikamentöse Therapie in der klinischen Anwendung
Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern - klinische Anwendung

Kontraindikation
Elektrolyte: Hypokaliämie und Hyperkalzämie → verstärkte Wirkung der Glykoside
Herz
AV-Block ≥II°
Sick-Sinus-Syndrom
Wolff-Parkinson-White-Syndrom
Hypertrophische Obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)
Niere: Digoxin ist kontraindiziert bei Niereninsuffizienz

Interaktion
Wirkungsverstärkend
Erythromycin
Butylscopolamin
Nitrendipin
Wirkungsmindernd
Anionenaustauscherharze (Colestipol, Colestyramin)
Dosierungsempfehlungen

Digoxin Digitoxin
Aufdosierung Grundsätzlich wird bei der Frequenzkontroll-Therapie mit Digitalis zunächst zur
Aufsättigung eine höhere Dosis verabreicht, welche dann im Verlauf (nach
2–5 Tagen) auf eine geringere Erhaltungsdosis reduziert und dann beibehalten
wird.

Loading dose 0,5–1 mg (Vollwirkdosis)

Beispiel für 2× täglich 0,25 mg für 2–3 Tage 3x täglich 0,1 mg für 3–5 Tage
schnellere
Aufdosierung

Erhaltungsdosis* 0,2–0,375 mg/d 0,07–0,1 mg/d**

Therapeutischer 0,5–0,8 ng/mL 10–20 ng/mL
Wirkspiegel im
Blut

Digitoxin und Digoxin können auch durch sofortige Therapie mit der Erhaltungsdosis langsam aufgesättigt *
werden, wodurch die Vollwirkdosis nach 5 Halbwertszeiten (HWZ) erreicht wird (Digoxin: HWZ von 1,6 Tage →
(nach 8 Tagen Vollwirkung; Digitoxin: HWZ von 6 Tagen → nach 30 Tagen Vollwirkung

Teilweise 1 Tag die Woche Pause **

!
Wegen der geringen therapeutischen Breite oder der starken interindividuellen
Schwankungen ist auf eine regelmäßige Kontrolle des Serumglykosidspiegels zu achten.
Insbesondere ältere und/oder Patienten mit geringem Körpergewicht benötigen oftmals eine
geringere Dosis!
 Schmerztherapie

Medikamentöse Schmerztherapie •••

Prinzip Erläuterung
„By the mouth“ Orale Applikation bevorzugen
Langwirksame (retardierte) Analgetika
„By the clock“ Regelmäßiges und festgelegtes Einnahme-Zeitschema
„By the ladder“ Entsprechend des WHO-Stufenschemas symptomorientierte Schmerzmedikation

Merkwort für die Prinzipien der Schmerztherapie: „DNA“ – „Durch den Mund“ - „Nach der
Uhr“ – „Auf der Leiter“!

! Jeder Schmerztherapie geht eine gründliche Anamnese zu Schmerzintensität und -qualität

voraus!

WHO-Stufenschema
Stufe I Nicht-Opioid-Analgetikum (± Koanalgetikum ± Adjuvans)
Stufe II Nicht-Opioid-Analgetikum + niedrig-potente Opioide (± Koanalgetikum ± Adjuvans)

Stufe III Nicht-Opioid-Analgetikum + hoch-potente Opioide (± Koanalgetikum ± Adjuvans)

Die Therapie chronischer Schmerzen sollte sich am WHO-Stufenschema orientieren. Die Medikation
besteht aus einer Basistherapie (retardierte Präparate, die nach festem Schema und Dosierung
eingenommen werden) und einer adäquaten Bedarfsmedikation (unretardierte Analgetika, die
Schmerzspitzen therapieren). Weiterhin kann eine Begleitmedikation mit Koanalgetika und
Adjuvanzien erfolgen, um spezielle Schmerzformen wirkungsvoller zu behandeln bzw. um
Nebenwirkungen der Therapie entgegenzuwirken. Ist der Patient nicht schmerzfrei, muss in die nächst
höhere Stufe übergegangen werden.

!
Ein häufiger „Fehler“ in der Schmerztherapie ist die Durchführung einer analgetischen
Therapie mittels alleiniger Gabe eines Opioids. Um eine effektive und ausbalancierte
Analgesie zu erreichen, sollte in jeder Behandlungsstufe die (zusätzliche) Gabe eines Nicht-
Opioid-Analgetikums sowie ggf. eines Koanalgetikums erfolgen!

Tumorschmerzen sollen konsequent nach dem WHO-Stufenschema behandelt werden.

Hierzu gehören Schmerzanamnese, individuell titrierte Dauertherapie, Bedarfsmedikation
sowie die Behandlung Morphin-induzierter Nebenwirkungen. (DGIM - Klug entscheiden in der
Hämatologie und medizinischen Onkologie)
Kurzübersicht Analgetika (Beispielsubstanzen)
Nicht-Opioid-Analgetika Niedrig-potente Opioide Hoch-potente Opioide
Diclofenac Tramadol Morphin
Ibuprofen Tilidin Oxycodon
Acetylsalicylsäure Dihydrocodein Levomethadon
Celecoxib Fentanyl
Paracetamol Pethidin
Metamizol Buprenorphin
Piritramid
Genaue Informationen zu den Substanzen befinden sich in den jeweiligen Kapiteln

Bedarfsmedikation
Um Schmerzspitzen und Durchbruchschmerzen adäquat zu behandeln, sollte jedem Schmerzpatienten
eine Bedarfsmedikation bereitgestellt werden. Für diese gilt:
Unretardiertes, schnellwirksames Analgetikum bevorzugen
Bei bereits bestehender Opioidtherapie der WHO-Stufe III: Bedarfsdosis 1/6 der Opioid-
Gesamttagesdosis
Bei Einsatz der Bedarfsmedikation ≥3×/d oder unzureichender Analgesie durch diese sollte die
Basismedikation überprüft und ggf. eine höhere Stufe nach dem WHO-Stufenschema oder eine
Dosiserhöhung der Basistherapie erwogen werden.

Koanalgetika
Koanalgetika können in jeder Stufe des WHO-Stufenschemas als Begleitmedikation gegeben werden.
Neuropathische Schmerzen (Bspw. diabetische Neuropathie, Post-Zoster-Neuralgie)
Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin, Imipramin
Antikonvulsiva: Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin
Hirndruck und Nervenkompression
Glucocorticoide
Knochenmetastasen und -schmerzen
Bisphosphonate (z.B. Pamidronat)

Adjuvanzien
Mit Adjuvanzien wird den Nebenwirkungen der Therapie mit Analgetika sowohl prophylaktisch als auch
therapeutisch entgegengewirkt.
Laxantien
Ay

Antiemetika
ha

Protonenpumpeninhibitoren
m
Weitere Verfahren der Schmerztherapie
Supportiv können zahlreiche Verfahren eine Schmerzreduktion erzielen. Die Erfolge können dabei
interindividuell sehr unterschiedlich sein.
Regionalanästhesie-Verfahren: Lokalanästhetika
Z.B. bei myofaszialem Schmerzsyndrom: Lokal begrenzte, schmerzhafte Funktionsstörungen der
Muskulatur, die als Schmerz-/Triggerpunkte fungieren.
Therapie: Wärme, Benzodiazepine und Lokalanästhetika
Physikalische Maßnahmen: Massagen, Thermotherapie, Physiotherapie, Desensibilisierung etc.
Psychotherapie
Entspannungsverfahren
Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
Autogenes Training
Biofeedback
Kognitive Verhaltenstherapie
Patientenedukation
Hypnose
Akupunktur

Phantomsensationen

Ätiologie: Phantomsensationen sind eine wichtige und häufige Komplikation nach Amputation
Mehr als 50% der Patienten haben Empfindungen in den Bereichen, die amputiert wurden
Definition

Phantomschmerz
Schmerzqualität: Intermittierender Schmerz, der verschiedene Qualitäten haben kann, z.B.
brennend, kribbelnd, juckend, quetschend
Phantomempfindung
Telescoping
Ursache: „Erlernen eines Schmerzes“ durch Sensibilisierung nozizeptiver Strukturen in peripheren,
spinalen und supraspinalen Strukturen → Übererregung an glutamatergen NMDA-Rezeptoren
Prophylaxe bzw. spezielle Therapie
Frühzeitige Regionalanästhesie: Eine perioperative Regionalanästhesie senkt die
Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Phantomschmerzen
NMDA-Antagonisten
Koanalgetika: Z.B. trizyklische Antidepressiva
Spiegeltherapie
Durchführung
 Nicht-Opioid-Analgetika
(WHO Stufe 1 Analgetika)
Übersicht
Wirkprofil Applikation Bedeutende
Nebenwirkungen
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR, NSAID) - Unselektive COX-Hemmer
Diclofenac Analgetisch Per os Magen- und
Antipyretisch Rektal Darmulzera
Antiphlogistisch Intramuskulär Indometacin > ASS,
Hemmung der Topisch Diclofenac >
Thrombozytenaggregation Ibuprofen
Renale
Ibuprofen Per os
Nebenwirkungen
Rektal
Akutes
Topisch
Nierenversagen
Verschlechterung
Indometacin Per os
eines chronischen
Rektal
Nierenversagens
Topisch
Chronische
Analgetikaniere
Acetylsalicylsäure (ASS) Per os Erhöhung des
Intravenös kardiovaskulären
Risikos (außer ASS
Naproxen Per os
und Naproxen)
Nicht-steroidale Antirheumatika - Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe)

Celecoxib, Etoricoxib Analgetisch Per os Erhöhung des

Antiphlogistisch kardiovaskulären
Risikos
Renale
Nebenwirkungen
Parecoxib Intravenös
Verschlechterung
Intramuskulär
eines chronischen
Nierenversagens
Blutdrucksteigerung

Kaum gastrointestinale
Nebenwirkungen!
 Weitere Nicht-Opioid-Analgetika
Paracetamol Analgetisch Per os Hepatotoxizität
Antipyretisch Rektal Akutes
Intravenös Leberversagen bei
Intoxikation
Begrenzte
Nephrotoxizität

Metamizol (auch Analgetisch Allergische Reaktionen

Novaminsulfon, Antipyretisch bis hin zum
Handelsname z.B. -------- Spasmolytisch anaphylaktischen
-) Schock
Blutbildveränderungen:
Agranulozytose
Blutdruckabfälle
Flupirtin Analgetisch (zentral) Per os Unspezifische
Spasmolytisch Rektal gastrointestinale
CAVE: Seit Juni 2018 in
Intramuskulär Nebenwirkungen
Deutschland nicht mehr
Kopfschmerzen und
zugelassen!
Müdigkeit
Hepatotoxisch

Wirkung •

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR, Non-steroidal anti-

inflammatory drugs, NSAID)
Wirkmechanismus
Reversible Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase 1 und 2 (COX) → Verminderte
Prostaglandinsynthese
Nicht-selektive COX-Hemmer: z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin, Piroxicam, ASS
Selektive COX-2-Hemmer: Coxibe (z.B. Celecoxib, Parecoxib)
Wirkung
Analgetisch , antipyretisch und antiphlogistisch (antirheumatisch)
(Bis auf Acetylsalicylsäure) Nur geringe und reversible Thrombozytenaggregationshemmung
COX-2-Hemmer wirken kaum antipyretisch und führen zu keiner
Thrombozytenaggregationshemmung
Weitere Nicht-Opioid-Analgetika
Paracetamol
Wirkmechanismus: Reversible Hemmung der Cyclooxygenase + zentrale Effekte
Analgetisch und antipyretisch (gerne in der Kinderheilkunde eingesetzt)
Nicht antiphlogistisch!
Metamizol

Wirkmechanismus: Reversible Hemmung der Cyclooxygenase + zentrale Effekte

Höchste antipyretische und analgetische Potenz unter den Nicht-Opioid-Analgetika
Besonderheit: Starke spasmolytische Wirkung
Kaum antiphlogistische Wirkung
Flupirtin
CAVE:Die Zulassung in Deutschland wurde aufgrund erhöhter Hepatotoxizität 2018 aufgehoben !

Nebenwirkung •••

Nicht-steroidale Antirheumatika
Magen: Magen- und Duodenalulzera mit Gefahr für gastrointestinale Blutung und Perforation
Unter NSAR-Gabe ist je nach Dosierung das Ulkusrisiko etwa 5-fach erhöht
Seltener treten gastrointestinale Nebenwirkungen bei selektiven COX-2-Inhibitoren auf
Bei jeder längeren NSAR-Therapie sollte eine Begleittherapie mit Protonenpumpen-Inhibitoren in
Erwägung gezogen werden
Kombinationstherapie: NSAR und Protonenpumpen-Inhibitoren [1]
Indikation: Erhöhtes Risiko für eine gastroduodenale Ulkusblutung
Alter: ≥65 Jahre
Positive Ulkusanamnese
Helicobacter-pylori-Infektion
Schwerer Verlauf einer Grunderkrankung
Gleichzeitige Therapie mit Glucocorticoiden, SSRI oder gerinnungshemmenden
Medikamenten

! Die gleichzeitige Gabe von NSAR und eines Glucocorticoids erhöht das Ulkusrisiko etwa um
den Faktor 10–15!

Niere: Besteht eine Niereninsuffizienz, ist die Nierendurchblutung in verstärktem Maße von der
Wirkung von Prostaglandinen abhängig; da NSAR eine Hemmung der Prostaglandinsynthese
bewirken, kann ihre Einnahme zu einer schädigenden Minderdurchblutung der Nieren führen
Folgen: Vermehrte Natrium- und Wasserretention, Ödeme, Anstieg von Blutdruck, Hyperkaliämie,
selten akutes Nierenversagen

Nicht-steroidale Antiphlogistika sollen nicht regelmäßig eingesetzt werden bei Patienten mit
Hypertonie oder CKD jeder Genese, inklusive Diabetes. (DGIM - Klug entscheiden in der
Nephrologie)
 Pseudoallergische Reaktionen
Analgetika-Asthma
Angioödem
Morbus Widal
Definition: Unverträglichkeitsreaktion nach Einnahme von ASS oder anderen nicht-steroidalen
Antiphlogistika
Symptomtrias (sog. "Samter-Trias"): Symptome setzen zumeist nicht gleichzeitig, sondern über
mehrere Jahre zeitversetzt ein
ASS- oder NSAR-Unverträglichkeit Polyposis nasi Asthma bronchiale

Herz: Hohe kardiovaskuläre Toxizität aller(!) NSAR (außer ASS und

Naproxen) Einfluss auf die Thrombozytenwirkung
Acetylsalicylsäure führt als einziges NSAR zu einer irreversiblen
Thrombozytenaggregationshemmung
Auch nicht-selektive COX-Hemmer führen durch eine reversible(!) Bindung an der
Cyclooxygenase-1 (COX-1) zu einer vorübergehenden Thrombozytenaggregationshemmung
Selektive COX-2-Hemmer (z.B. Parecoxib) führen dagegen zu keiner wesentlichen Beeinflussung
(Thrombozyten besitzen nur COX-1).
Weitere
Bei ASS: Reye-Syndrom mit akuter Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung

Weitere Nicht-Opioid-Analgetika
Paracetamol
Gute Verträglichkeit
Bei Paracetamol-Überdosierung: Hepatotoxisch und nephrotoxisch!
Hepatotoxizität ab 4 g/d möglich; Letaldosis zwischen 12 und 20 g (in Einzelfällen 7 g)
Das Antidot von Paracetamol ist Acetylcystein!
Metamizol
Allergische Reaktion (Exanthem bis anaphylaktischer Schock)
Agranulozytose
Hypotension
In Kombination mit sympathikolytischen Medikamenten (z.B. Betablocker, Opioide) verstärkt sich
die blutdrucksenkende Wirkung
Flupirtin
CAVE: Die Zulassung in Deutschland wurde aufgrund erhöhter Hepatotoxizität 2018 aufgehoben!
Unspezifische gastrointestinale Nebenwirkungen, Kopfschmerzen und Müdigkeit
Leberenzymerhöhung und grüner Urin

Pharmakotherapie in der Schwangerschaft

Zu bevorzugen: Paracetamol
Zu vermeiden NSAR im 2. und 3. Trimenon
Metamizol
Indikation
Schmerzen
Gemeinsame Indikation aller Nicht-Opioid-Analgetika
Metamizol besonders wirkungsvoll bei viszeralen Schmerzen (v.a. Koliken)
NSAR gut wirksam bei Schmerzen des Bewegungsapparates

Orthopädisch-rheumatische Indikation (nur NSAR

Nicht-rheumatische Entzündungen an Gelenken
Schmerztherapie bei Beschwerden im Bewegungsapparat
Rheumatoide Arthritis: Nur als supportive Akut-Maßnahme in der Therapie der chronischen
Erkrankung
Akuter Gichtanfall

Fieber
Insbesondere Paracetamol, Ibuprofen und Metamizol

Thrombozytenaggregationshemmung (nur ASS)

In niedriger Dosierung zur Prophylaxe von arteriellen, ischämischen und kardiovaskulären
Ereignissen
Thrombozytenaggregationshemmer sind nicht zur Prophylaxe von venösen Thrombosen
geeignet!

Kontraindikation
Ergeben sich aus den Wirkungen und Nebenwirkungen
NSAR: Gastroduodenale Ulkuskrankheit, akute Blutung, Niereninsuffizienz
Diclofenac: Herzinsuffizienz NYHA II–IV, KHK, pAVK, zerebrovaskuläre Erkrankungen
Paracetamol: Leberinsuffizienz
Weiterhin keine NSAR während des 3. Trimenons der Schwangerschaft (während der übrigen
Schwangerschaft und Stillzeit nur nach strenger Indikation) und kein ASS bei Kindern mit
fieberhaftem Infekt unter 15 Jahren (Reye-Syndrom)
Ay
ha
m
wa
li
 Opioide
(WHO Stufe 2 und 3 Analgetika)

Übersicht
Gebräuchliche Opioid-Analgetika in der Schmerztherapie
niedrig-potente Opioide (WHO hoch-potente Opioide (WHO
Stufe II) Stufe III)
Reine Agonisten Tramadol Morphin
Tilidin Oxycodon
Dihydrocodein Levomethadon
Fentanyl
Piritramid
Pethidin
Gemischte Buprenorphin (höchste
Agonisten/Antagonisten Rezeptoraffinität)

!
Buprenorphin hat eine höhere Rezeptoraffinität als Opioide mit einer höheren Potenz (z.B.
Fentanyl), so dass bei gleichzeitiger Gabe die Wirkung des höher-potenten Opioids
ausbleiben würde! Naloxon und Naltrexon können Buprenorphin nicht antagonisieren, da es
die höchste Rezeptoraffinität hat!

Begrifflichkeiten
Maximal erreichbare Analgesie
Analgetische Potenz
Sufentanil (ca.1000) >Fentanyl (ca.125) >Levomethadon (2–4) >Oxycodon (2) >Morphin (1) >Codein (0,2)
>Tramadol (0,1–0,2)
Opioid-Analgetika in der Anästhesie

Opioid Analgetische Wirkdauer Wichtige Fakten

Potenz
Fentanyl 125-fach 20–30 min Leitsubstanz der Opioid-Analgetika in der Anästhesie
Starke Lipophilie
Rasche Anflutung ins ZNS
Deutliche Kumulation bei kontinuierlicher Zufuhr
Applikation: Auch als Fentanylpflaster in der Therapie
chronischer Schmerzen einsetzbar

Remifentanil 100–200-fach 3–4 min Inaktivierung durch unspezifische Esterasen im Blut

Sehr kurze Wirkdauer
Keine Kumulation, kein Überhang nach der Narkose

Keine Dosisanpassung bei Leber-/Niereninsuffizienz

erforderlich

Sufentanil 1.000-fach 30–45 min Höchste analgetische Potenz aller Opioide

Ähnliche Lipophilie wie Fentanyl mit ähnlicher
Pharmakodynamik
Die Kumulation ist etwas geringer ausgeprägt
Alfentanil 30–40-fach <10 min Geringere Lipophilie als Fentanyl
Trotz geringer Lipophilie rasche Anflutung, da
Alfentanil besser die Zellmembran passieren kann

Geringere Kumulationsgefahr → Gute Steuerbarkeit

Nicht zentral wirksame Opioide

Loperamid
Pharmakokinetik
Geringe Bioverfügbarkeit
Nicht ZNS-gängig
Pharmakodynamik
Potenter μ-Rezeptoragonist am Plexus myentericus des Darms
Obstipierender Effekt durch
Hemmung der propulsiven Peristaltik, Erhöhung des Sphinkter-Tonus
Hemmung der Flüssigkeitssekretion ins Darmlumen
Wirkung

Agonistische und partialagonistische Wirkung an μ-, κ- oder δ-Rezeptoren des zentralnervösen

antinozizeptiven Systems
Wirkungen (und Nebenwirkungen) unterscheiden sich je nach Rezeptorbindung

Rezeptorbindung Wirkung
μ-Rezeptor Starke Analgesie
Atemdepression
Obstipation
Miosis
Bradykardie
Starke Abhängigkeit
Euphorie

κ-Rezeptor Analgesie
Dysphorie
Sedierung
δ-Rezeptor Analgesie
Atemdepression
Toleranz
Abhängigkeit

Nebenwirkung •

Nebenwirkungen in therapeutischer Dosierung

Atemdepression → CO2↑ Hirndruckanstieg
Sedierung
Opioid-Toleranz-Entwicklung und Opioidabhängigkeit
Orthostatische Dysregulation: RR↓
Miosis
Übelkeit und Erbrechen (emetisch)
Vermehrtes Schwitzen
Kontraktion der glatten Muskulatur
Obstipation
Harnverhalt
Konstriktion des Sphincter oddi
Juckreiz
Therapie: Naloxon oder H1-Antihistaminika
 ! In der Therapie des chronischen Schmerzsyndroms ist nicht mit einer klinisch-relevanten
Atemdepression zu rechnen!

!
Während sich im Verlauf der Opioidtherapie die Nebenwirkungen Sedierung, orthostatische
Dysregulation, Übelkeit und Erbrechen bessern, ist dies bei der Obstipation nicht der Fall!

Für Informationen zu Opioidintoxikation und -abhängigkeit siehe: Opioide (Intoxikation und

Abhängigkeit).

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Indikation
Schwere Schmerzzustände
Intravenös: Bspw. Piritramid und Pethidin bei Harnleiterkoliken
Oral: Bspw. Fentanyl-Sublingualtablette bei Tumordurchbruchschmerzen

Transdermales Pflaster: Bspw. bei chronischem Schmerzsyndrom oder Tumorschmerz,

enthaltener Wirkstoff ist meist Fentanyl
Stabile Plasmakonzentration wegen Hautdepot
Verzögerung der maximalen Analgesie (ca. 12 Std.)
Konstante Wirkstoffabgabe bis zu 72 Std.
Notfallmedizin
Z.B. Morphin i.v.
Wirkt schmerzlindernd, beruhigend und angstlösend
Akutes Koronarsyndrom
Lungenödem
Analgosedierung: Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil werden i.d.R. mit Hypnotika kombiniert
zur Sedierung beatmeter Patienten auf Intensivstation eingesetzt
Langzeitanalgesie bei Intensivpatienten: Fentanyl oder Sufentanil i.v., insb. bei Patienten mit
assistierter Beatmung
(Trockener) Husten: Dihydrocodein bzw. Codein aufgrund des starken antitussiven Effektes in
bestimmten Hustensäften enthalten
Diarrhö: Loperamid (wirkt obstipierend)

! Aufgrund einer schnellen Toleranzentwicklung sollte bei schweren Schmerzzuständen keine

dauerhafte intravenöse Gabe von Opioiden erfolgen!
Ay
h am
wa
li
 Protonenpumpenhemmer

Définition
Protonenpumpeninhibitoren sind die wirksamsten magensäurereduzierenden Medikamente und haben
H2-Antihistaminika wie Ranitidin weitestgehend abgelöst.
+

Vergleich der Wirkstoffe

Die Vergleichsdaten zur Wirkung der verschiedenen PPI sind sehr heterogen. Im Allgemeinen wird
jedoch von einer gleichen Wirkung bei entsprechender Dosierung ausgegangen. [2][3][4]

Standarddosen
PPI Standarddosis
Omeprazol 20 mg

Pantoprazol 40 mg
Lansoprazol 30 mg

Rabeprazol 20 mg
Esomeprazol 20 mg (kontrovers)

! Die max. Reduktion der Säurebildung ist bei allen PPI gleich! Daher kann die Auswahl des
Wirkstoffes nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten erfolgen.

Wirkung
Irreversible Hemmung der H+/K+-ATPase der Parietalzellen mit resultierendem pH-Anstieg im Magen

Vollständige Suppression der Magensäuresekretion

Nebenwirkung
Gastrointestinale Nebenwirkungen (in bis zu 10%)
Hypomagnesiämie, sehr selten bei Langzeitanwendung (>3 Monate)
Zentralnervöse Nebenwirkungen: Schwindel, Kopfschmerzen
Selten Sehstörungen
Exantheme
Reaktive Hypergastrinämie
Osteoporose bei langfristiger Gabe
Selten akute interstitielle Nephritis
Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Indikation
Ulcus ventriculi und duodeni
Refluxkrankheit
Kombinationstherapie bei Helicobacter-pylori-Eradikation
Zollinger-Ellison-Syndrom
Gastropathien durch nicht-steroidale Antirheumatika
Besondere Indikation: MALT-Lymphom (Stadium I und II)

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe

 Lipidsenker

Abstract
Lipidsenker werden in der Therapie von Dyslipidämien sowie in der Prävention kardiovaskulärer
Erkrankungen eingesetzt. Eine zentrale Rolle nehmen die Statine ein, andere Lipidsenker kommen in
speziellen Indikationen, als zusätzliche Therapie bei unzureichender Wirkung der Statine oder bei
Statinunverträglichkeit zum Einsatz.

Statine •••

Statine gehören zum führenden medikamentösen Therapieprinzip der Hyperlipidämie, wenn eine
Lifestyle-Änderung (Ernährungsumstellung, Bewegung etc.) nicht ausreichend ist. Die lipidsenkende
Wirkung erfolgt über eine Hemmung der HMG-CoA-Reduktase, dem Schlüsselenzym der
Cholesterinbiosynthese, und führt zu einer verminderten Bildung von LDL-Cholesterin bei gleichzeitig
kompensatorisch erhöhter Expression von hepatischen LDL-Rezeptoren. Dadurch senken Statine v.a.
das Gesamt- und LDL-Cholesterin um bis zu 60%, weshalb sie bevorzugt in der Therapie der
Hypercholesterinämie eingesetzt werden.

Wirkung
Wirkmechanismus
Kompetitive Hemmung der HMG-CoA-Reduktase
Kompensatorisch erhöhte Expression der LDL-Rezeptoren

Effekte
Effekte auf den Lipidhaushalt (prozentuale Effekte unterscheiden sich je nach gewähltem Statin
und Dosierung)
HDL-Cholesterin↑
LDL-Cholesterin↓↓
Triglyceridkonzentration↓
Weitere Effekte : C-reaktives Protein↓, Plaquestabilität↑

! Die benötigte Dosis, um eine bestimmte LDL-Senkung zu erreichen, variiert je nach Statin!
Nebenwirkungen
Allgemeine Nebenwirkungen
Häufig Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden
Leicht erhöhtes Risiko für einen Diabetes mellitus Typ 2

Leber
Transaminasen↑ : In bis zu 2% der Fälle

Muskel („Statin-Myopathie“) [1]

Myalgie
Symptome: Muskelschmerzen, Schwäche, Krämpfe
Vorkommen: Bei bis zu 10% der behandelten Patienten
„Echte“ Myopathie
Symptome: Häufig Muskelschmerzen, Muskelschwäche
Risikofaktoren: Ältere Patienten, Mehrfachmedikation (siehe: Medikamentöse Risikofaktoren für
eine Statin-Myopathie), Leber- bzw. Niereninsuffizienz, Leistungssportler
Labor: Anstieg der CK auf mehr als das 10-Fache der Normwerte möglich
Komplikation: Schwere Rhabdomyolyse mit akutem Nierenversagen
Prozedere bei V.a. Statin-Myopathie: Immer eine Kontrolle der CK veranlassen inkl.
regelmäßiger Verlaufskontrollen
Fehlende CK-Erhöhung: Fortsetzung der Therapie möglich
CK-Erhöhung: Pausieren oder Absetzen der Therapie erforderlich (siehe auch: Management der
Statin-Myopathie)

Indikationen
Statine sind bei der Behandlung der Hypercholesterinämie essentieller Bestandteil der Primär- und
Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen.
Primärprävention: Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko
Sekundärprävention: Manifeste kardiovaskuläre Erkrankung, z.B. KHK , pAVK, ischämischer
Schlaganfall, Aortenaneurysma
Siehe auch: Therapie arteriosklerotisch bedingter Erkrankungen und Kardiovaskuläre Risiko-Scoring-
Systeme

! Statine sind die medikamentöse Therapie der ersten Wahl bei Hypercholesterinämie und
hohem kardiovaskulärem Risiko!
Kontraindikationen •••

Lebererkrankungen
Muskelerkrankungen
Schwangerschaft, Stillzeit

Interaktionen •••

Medikamentöse Risikofaktoren für eine Statin-Myopathie

Komedikation mit Lipidsenker 2. Wahl : Insb. Fibrate
Gabe von Wirkstoffen, die CYP3A4 hemmen
[2]
Amiodaron
Calciumantagonisten
[2]
Verapamil- oder Diltiazem-Typ
[2]
Amlodipin
[2]
Colchicin
[2]
Ticagrelor
[2]
Immunsuppressiva (Ciclosporin, Tacrolimus)
[3]
Makrolide (v.a. Erythromycin und Clarithromycin)
[3]
Proteaseinhibitoren
[3]
Azol-Antimykotika
Interaktion mit Vitamin-K-Antagonisten (z.B. ---------)
Erhöhung der INR

!
Im Rahmen einer Statintherapie sollte, insb. bei Muskelschmerzen, immer das Risiko für eine
Rhabdomyolyse bedacht werden!

Allgemeine Therapieempfehlungen
Abendliche Einnahme (v.a. bei Simvastatin ): Körpereigene Cholesterinsynthese ist abends am
höchsten
Kombinationstherapie mit Colestyramin

Pharmakokinetik ausgewählter Wirkstoffe

Statin HWZ (h) CYP-450 Bioverfügbarkeit
Simvastatin 2 CYP3A4 ca. 5%
Pravastatin 2 ∅ ca. 20%
Lovastatin 3 CYP3A4 ca. 5%
Ay
ham

Atorvastatin 14 CYP3A4 ca. 10%

w
al
i
 Bisphosphonate

Wirkung
Hemmung der Osteoklasten
Antiresorptive Freisetzung aus dem Knochen

Nebenwirkung •

Komplexbildung mit Calcium

Mineralisationsstörung in Folge einer Hypokalzämie → Osteomalazie
Intravenös gegeben besteht die Gefahr des Nierenversagens
Ösophagitis, selten
Aseptische Knochennekrose des Kiefers: Vor allem bei hochdosierter intravenöser Gabe bei
Tumorpatienten. Vor der Gabe sollte prophylaktisch eine Sanierung der Zähne erfolgen.
Atypische Frakturen

!
Bisphosphonate sollten morgens und mindestens 30 Minuten vor dem Essen (Verhindern der
Komplexbildung mit Calcium) mit reichlich Leitungswasser in aufrechter Körperhaltung
(Verhindern von Ösophagitis) eingenommen werden!

Indikation
Osteoporose
Tumorinduzierte Hyperkalzämie sowie tumorbedingte Osteolysen
Supportive Therapie beim multiplen Myelom
Morbus Paget
Koanalgetisch zur Therapie von Metastasen-bedingten Knochenschmerzen

Kontraindikation
Alendronat: GFR unter 35 mL/min
Schwere Hypokalzämie
Erkrankungen des Ösophagus (vorwiegend Alendronat)
Schwangerschaft/Stillzeit
Ay
ha
m
 Sympathomimetika

Définition
Sympathomimetika sind Substanzen, die ähnlich wie Adrenalin oder Noradrenalin zu einer Aktivierung
des sympathischen/adrenergen Systems führen. Dem Wirkmechanismus nach werden direkte von
indirekten Sympathomimetika unterschieden. Grundsätzlich vermitteln die Substanzen über α- und β-
Rezeptoren eine Aktivierung des Körpers im Sinne einer "fight-or-flight"-Situation, wobei unter anderem
Blutdruck, Herzfrequenz sowie die muskuläre Kontraktilität gesteigert und sowohl digestive als auch
sekretorische Funktionen supprimiert werden. Bei Verabreichung sind hypertensive Krisen und
tachykarde Herz-Rhythmus-Störungen zu berücksichtigen.

Übersicht •

Agonismus an adrenergen Rezeptoren

α1-Rezeptoren β1-Rezeptoren β2-Rezeptoren D1- D2-
Rezeptoren Rezeptoren
Noradrenalin ↑↑↑↑ ↑↑ ∅ ∅ ∅
Adrenalin ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑ ∅ ∅

Dopamin ↑↑ (in hoher ↑↑↑ (in mittlerer dosisabhängige ↑↑↑ ↑↑↑

Dosierung) Dosierung) Wirkung

Dobutamin ↑ ↑↑↑↑ ↑↑ ∅ ∅

Wirkung
Einteilung
Direkte Sympathomimetika: Stimulation von Adrenorezeptoren
Indirekte Sympathomimetika: Vermehrte präsynaptische Freisetzung von Noradrenalin
Applikation: Bevorzugt intravenös, aber auch intraossäre (oder endotracheale ) Gabe möglich
Sympathomimetische Wirkung
Organ Rezeptoren Wirkung
Auge α1 Mydriasis
Fernakkommodation
Bronchien β2 Bronchodilatation
Herz β1 Herzfrequenz↑ (positiv chronotrop)
Kontraktilität↑ (positiv inotrop)
Überleitung↑ (positiv dromotrop)
Erschlaffungsgeschwindigkeit↑ (positiv lusitrop)
Gefäße α1 Kontraktion von renalen und dermalen Gefäßen (führend)
β2 Periphere Gefäßdilatation
Magen-Darm-Trakt α1 Sphinkterkontraktion
Sekretion↓

β2 Peristaltik↓
Harnblase α1 Sphinkterkontraktion
β2 Detrusorerschlaffung
Skelettmuskulatur β2 Kontraktion↑
Glykogenolyse↑
Fettgewebe β1 Lipolyse↑
β2
β3

Niere β1 Reninfreisetzung↑

Nebenwirkung
Hypertensive Episoden
Notwendigkeit einer intraarteriellen Blutdruckmessung bei hochdosierter Katecholamin-Gabe
Downregulation von β-Rezeptoren bei dauerhafter Katecholamin-Gabe
Notwendigkeit einer Dosissteigerung im Verlauf

!
Indikation
Aufgrund der potentiell lebensbedrohlichen Nebenwirkungen sollte eine i.v.-Gabe von
Adrenalin nur von erfahrenen Ärzten und unter Monitoring durchgeführt werden!

Kardiopulmonale Reanimation: Adrenalin Sepsis: Noradrenalin

Mittel der Wahl beim kardiogenen Schock (akuter Herzinsuffizienz): Dobutamin in ausreichend hoher
Dosierung Anaphylaxie: Adrenalin Low-flow-Priapismus: Etilefrin oder Adrenalin Ay
ha
m
 Parasympathomimetika

KLINIK
•••••

Abstract

Parasympathomimetika können anhand ihrer Wirkungsweise in direkte und indirekte Formen

unterschieden werden. Direkte Parasympathomimetika vermitteln über eine Bindung an den M-
Cholinorezeptor eine cholinerge Wirkung und werden bspw. in der Augenheilkunde eingesetzt, um eine
Miosis herbeizuführen. Indirekte Parasympathomimetika steigern hingegen über eine Hemmung der
Acetylcholinesterase die Wirkung des körpereigenen Acetylcholins. Sie werden bspw. zur Therapie bei
Myasthenia gravis oder postoperativer Darmatonie sowie zur Antagonisierung nicht-depolarisierender
Muskelrelaxantien verwendet.

Übersicht

Wirkmechanismus Wirkstoffe
Direkte Bindung an M-Cholinorezeptoren Pilocarpin
Parasympathomimetika Carbachol
Bethanechol
Indirekte Reversible Hemmung der Neostigmin
Parasympathomimetika Acetylcholinesterase Pyridostigmin
Distigmin
Physostigmin (ZNS-
gängig!)
Edrophonium
Antidementiva
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Irreversible Hemmung der Alkylphosphate
Acetylcholinesterase
Wirkung
Organ Wirkung
Auge Miosis → Erweiterung des Kammerwinkels
Nahakkommodation
Bronchialsystem Bronchokonstriktion
Bronchiale Sekretion↑
Herz Bradykardie
Verlängerung der AV-Überleitung (AV-Blockade möglich!)
Gefäße Leichte Senkung des Blutdrucks
Magen-Darm-Trakt Peristaltik↑
Speichel- und Magensaftsekretion↑
Schweißdrüsen Sekretion↑
Harnblase Muskeltonus↑
Relaxation des Sphinkters

Nebenwirkung
Direkte Parasympathomimetika
Sehstörung durch Miosis

Indirekte Parasympathomimetika
Bradykardie und Herzrhythmusstörungen Diarrhö Schweißausbrüche
Vermehrter Speichel und Magensaft Übelkeit

Zur Parasympathomimetika-Vergiftung siehe auch: Phosphorsäureester

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Indikation
Direkte Parasympathomimetika
Glaukom: Pilocarpin, Carbachol
Neurogene Blasenentleerungsstörungen: Bethanechol
Mundtrockenheit: Pilocarpin
Indirekte Parasympathomimetika
Myasthenia gravis: Neostigmin, Pyridostigmin, Distigmin
Postoperative Darmatonie , neurogene Blasenentleerungsstörungen: Distigmin
Antagonisierung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien: Neostigmin
Leichte und mittelschwere Demenz: Donepezil, Rivastigmin, Galantamin
Anticholinerges Syndrom: Physostigmin (Antidot)
 Antisympathotonik

KLINIK
Abstract •••••

Antisympathotonika und Sympatholytika senken die Aktivität des Sympathikus. Während Sympatholytika die
(Nor‑)Adrenalin-Rezeptoren an den Erfolgsorganen blockieren, hemmen Antisympathotonika die Synthese,
Speicherung oder Freisetzung von Noradrenalin. Beide Substanzgruppen werden vorwiegend in der
Kombinationstherapie der arteriellen Hypertonie eingesetzt, sind dabei jedoch (mit Ausnahme der
Betablocker) nicht Mittel der ersten Wahl.

Allgemeine Wirkmechanismen

Der Sympathikus kann über zwei Mechanismen auf direkte Weise gehemmt werden :
Sympatholytika: Vermindern die Wirkung sympathischer Hormone und Neurotransmitter (die endogenen
Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin) durch Blockade der wirkungsvermittelnden Rezeptoren
Alpha-Blocker
Beta-Blocker
Antisympathotonika: Verringern den Sympathikotonus durch Senkung der Produktion, Speicherung
und Freisetzung der endogenen Katecholamine (vorwiegend Noradrenalin)

!
Alle drei Medikamentengruppen der direkten Sympathikus-Hemmung, α-Blocker, β-Blocker und
Antisympathotonika, können zur Therapie der arteriellen Hypertonie eingesetzt werden.

Übersicht der Katecholaminwirkung nach Rezeptoren

Siehe auch: Sympathomimetische Wirkung
Postsynaptische α1-Rezeptoren: Verursachen eine Kontraktion von glatten Muskelzellen in Gefäßen,
Blasenhals etc. (sympathischer Grundtonus)
Präsynaptische α2-Rezeptoren: Vermitteln ein negatives Feedback bei Noradrenalin-Ausschüttung und
somit eine Drosselung der Sympathikusaktivität (gegensätzliche Wirkung zu α1) sowie weitere
inhibitorische Effekte (Sedierung, anticholinerge Wirkung)
Postsynaptische α2-Rezeptoren: Liegen vor allem im Ncl. tractus solitarii der Medulla oblongata, wo sie
die Blutdruckregulation z.B. über den Barorezeptorreflex vermitteln
Antisympathotonika •

! Allen Antisympathotonika gemeinsam ist die orthostatische Dysregulation als entscheidende

Nebenwirkung!

Wirkmechanismus Indikation Nebenwirkungen

Clonidin Stimulation von Unterstützend bei Orthostatische
Präsynaptischen α2- Alkoholentzugstherapie, Dysregulation
Rezeptoren (zentral und Delirium tremens und Müdigkeit,
peripher): Opioidentzugstherapie Sedierung,
Sympathikotonus↓ → Hypertensive Krise depressive
Gefäßwiderstand↓ , Postoperatives Shivering Verstimmung
Herzzeitvolumen↓ → RR↓ Glaukom Mundtrockenheit
Postsynaptischen α2- Initialer
Rezeptoren und Blutdruckanstieg
Imidazolin-Rezeptoren (bei schneller i.v.-
in der Medulla oblongata: Gabe)
peripherer Rebound-Hypertonie
Gefäßwiderstand↓ → RR↓ nach abruptem
Peripheren Absetzen der
postsynaptischen α1- Medikation
Rezeptoren bei lokal hohen
Konzentrationen wie z.B. i.v.
Bolusgabe: paradoxe RR-
Steigerung durch
Vasokonstriktion
α- Stimulation zentraler α2- Antihypertensive Therapie bei Orthostatische
Methyldopa Rezeptoren → hypertensiven Dysregulation
Sympathikotonus↓ → Schwangerschaftserkrankungen Müdigkeit,
Gefäßwiderstand↓ , Sedierung,
Herzzeitvolumen↓ → RR↓ depressive
Verstimmung
Ausgeprägte
Flüssigkeitsretention

Autoimmune
hämolytische
Anämie
Prolaktinerhöhung
 Urapidil Postsynaptische Blockade Hypertensive Krise bzw. Seltener:
des α1-Rezeptors Notfall (insbesondere wenn ein Orthostatische
Stimulation zentraler Phäochromozytom Dysregulation
Serotoninrezeptoren zugrundeliegt ) Kopfschmerzen
Gastrointestinale
Nebenwirkungen

Moxonidin Vorwiegend über Stimulation Arterielle Hypertonie Selten: Müdigkeit,

zentraler Imidazolin- Mundtrockenheit
Rezeptoren →
Sympathikotonus↓ →
Peripherer Gefäßwiderstand↓
→ RR↓
Agonist an zentralen α2-
Rezeptoren → Sympathikotonus↓

Reserpin Blockade der Orthostatische

Wiederaufnahme von Dysregulation
Noradrenalin und Dopamin Förderung einer
in die präsynaptischen Vesikel Depression
Gastrointestinale
Nebenwirkungen

Tizanidin Stimulation zentraler α2- Muskelverspannungen im Orthostatische

Rezeptoren → Senkung Rahmen von Multipler Sklerose Dysregulation
peripherer oder orthopädischen Müdigkeit,
Muskelverspannungen und - Erkrankungen Mundtrockenheit
krämpfe Asthenie
Selten:
Halluzinationen

!
Alle Antisympathotonika können als Reservemedikamente in der Kombinationstherapie der
Hypertonie eingesetzt werden! Moxonidin wird dabei aufgrund von guter Verträglichkeit zunehmend
bedeutsamer!
Alpha-Blocker •

Wirkmechanismus Indikation Nebenwirkungen

Doxazosin Vorwiegend α1- Arterielle Hypertonie Wenig Reflextachykardie
Blockade Flüssigkeitsretention :
Prazosin Ödeme, Wirkabschwächung
Glattmuskuläre Dilatation in
Terazosin Gefäßen: Orthostatische
Dysregulation ,
Nasenschleimhautödem
Indoramin
Darm: Übelkeit,
Obstipationen
Tamsulosin und Benigne Prostatahyperplasie
Iris:
Alfuzosin →
Akkommodationsstörungen,
Blasenauslasswiderstand↓
IFIS
Blasenhals: Retrograde
Ejakulation ,
Miktionsfrequenz↑
Phenoxybenzamin Irreversible α1- Phäochromozytom Wie oben
und α2-Blockade Neurogene Zusätzlich: Starke
Blasenentleerungsstörungen Reflextachykardie
Yohimbin Vorwiegend α2- Erektile Dysfunktion Sympathikotone
Blockade Nebenwirkungen
Tremor
Blutdruckanstieg
Erregungszustände
etc.

! α-Blocker sind in der Behandlung der Hypertonie nur Mittel der 2. Wahl, da für sie bisher keine
Verbesserung der Prognose nachgewiesen werden konnte. i
wa
l

a m
A yh
 Parasympatholytika
(anticholinerge Wirkung)
Abstract
Parasympatholytika (Anticholinergika) heben über eine kompetitive Hemmung die Wirkung von
Parasympathomimetika am M-Cholinorezeptor auf. Acetylcholin wird postganglionär verdrängt, wobei
alle Parasympatholytika ähnliche Eigenschaften wie Atropin, dem Leitpharmakon der
Medikamentengruppe, aufweisen.

Übersicht
Substanz Chemische Wichtige Fakten
Eigenschaften

Atropin Tertiäre Amine → Leitsubstanz

Lipophil Indikation
Gute orale Bevorzugte Substanz bei Bradykardien während der
Bioverfügbarkeit OP-Einleitung
Liquorgängig Auge: Lange Wirkdauer → Nur zur therapeutischen,
nicht zur diagnostischen Mydriasis
(Augenhintergrundspiegelung)
Scopolamin Wirkprofil ähnlich wie Atropin
Besondere Wirkung
Ausgeprägte zentrale Dämpfung (teilweise mit
Amnesien)
Antiemetisch
Indikation: Kinetosen
Tropicamid Wirkprofil ähnlich wie Atropin, aber deutlich kürzere
Wirkdauer
Indikation
Auge: Kurze Wirkdauer → Vor allem zur
diagnostischen Mydriasis
(Augenhintergrundspiegelung)
Indikation
Biperiden Antidot bei Antipsychotika-induzierten
extrapyramidalen Störungen (EPS)
Therapieoption bei Morbus Parkinson
 Oxybutynin, Wirkung vor allem auf glatte Muskulatur →
Darifenacin, Spasmolyse
Tolterodin Indikation: Imperativer Harndrang bei Überaktivität
des M. detrusor vesicae, Dranginkontinenz,
Pollakisurie
Butylscopolamin Quartäre Amine → Ausgeprägte Wirkung an glatter Muskulatur des
Hydrophil Magen-Darm-Trakts und der Harnblase→
Geringe orale Bevorzugtes Spasmolytikum
Bioverfügbarkeit Gute Wirkung bei intravenöser Gabe, begrenzt bei
Keine oraler Gabe
Liquorgängigkeit Indikation
Spasmolyse (z.B. bei Pankreatitis oder akuter
Choledocholithiasis)
Ipratropiumbromid Ausgeprägte Wirkung auf das Bronchialsystem und
den Kreislauf
Indikation (inhalativ)
Asthma bronchiale (Akuttherapie bei
therapierefraktärem Asthma)
COPD (ab Stufe I)
Tiotropiumbromid Wirkprofil ähnlich wie Ipratropiumbromid, aber deutlich
längere Wirkdauer
Indikation (Inhalativ)
COPD (ab Stufe II) zur Dauertherapie
Asthma bronchiale (ggf. zusätzlich in Stufe 4-5 bei
Patienten ≥12 Jahren)
Wirkung

! Parasympatholytika (Anticholinergika) heben über eine kompetitive Hemmung die Wirkung

von Parasympathomimetika am M-Cholinorezeptor (Acetylcholinrezeptor) auf!

Auge Mydriasis
Akkommodationslähmung
Verengung des Kammerwinkels

Bronchialsystem Bronchodilatation
Abnahme der bronchialen Sekretion
Herz Zunahme der Herzfrequenz
Verkürzung der AV-Überleitung
Der Blutdruck wird nur in höheren Dosierungen beeinflusst
Gefäße Aufhebung der parasympathomimetischen Wirkung
Magen-Darm-Trakt Abnahme der Peristaltik
Speichel- und Magensaftsekretion↓
Schweißdrüsen Verminderte Sekretion
Harnblase Tonusabnahme

•
Nebenwirkung
Anticholinerge Nebenwirkungen

Nebenwirkungen Kontraindikationen

Unterdrückung von Mundtrockenheit

Drüsenfunktionen Steigerung des Magen-pH
Hyperthermie und Hautrötung
Herz-Kreislauf Tachykardie Tachyarrhythmien
Vasokonstriktion Herzinsuffizienz

Tonusverminderung der Darmatonie/Verdauungsstörungen Colitis ulcerosa

glatten Muskulatur Miktionsstörung/Harnverhalt Achalasie
Harnverhalt
Prostatahyperplasie
Auge Glaukom Glaukom
Akkommodationsstörung
ZNS Erregung bei ZNS-gängigen/lipophilen Myasthenia gravis
Parasympatholytika (z.B. Atropin) Zerebralsklerose
Anticholinerges Syndrom [1][2]
Ätiologie
Tollkirschenvergiftung (Atropin)
Medikamente
Trizyklische Antidepressiva mit anticholinerger Wirkung (vorwiegend Doxepin, Amitriptylin,
Imipramin und Trimipramin)
Parasympatholytika
Antipsychotika
Antihistaminika der 1. Generation
Weitere zentral wirkende Pharmaka
[3]
Drogen
Klinik
Zentrale Symptome
Schläfrig-komatöse Form: Dämpfung, Somnolenz, Koma
Agitierte Form: Desorientierung, motorische Unruhe, Halluzinationen, Erregbarkeit
Beide Formen: Schwindel, Amnesie, Atemdepression
Periphere Symptome: Mundtrockenheit, heiße Haut, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen,
Mydriasis, Harnretention
Maximalvariante: Anticholinerges Delir
Anticholinerges Syndrom mit ausgeprägten Symptomen eines Delirs, insb. Störungen des
Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
Diagnostik
Ausschlussdiagnose (siehe auch: Ausschlussdiagnostik bei organischem Psychosyndrom)
Mind. ein zentrales und zwei periphere Symptome
Beim anticholinergen Delir zusätzlich: Erfüllung der Diagnosekriterien des Delirs
Therapie
Antidot: Physostigmin
Differentialdiagnosen
Intoxikation (siehe auch: Differentialdiagnose Drogenintoxikation)
Nebenwirkung von Opioiden oder Anästhetika, bspw. durch Überdosierung
Metabolische Ursachen für Bewusstseinsstörung, bspw. Hypoglykämie
Postoperative Unruhe/Somnolenz anderer Genese (siehe auch: Allgemeine postoperative
Komplikationen)

„Feuerrot, glühend heiß, strohtrocken, total verrückt!“

Indikation
Bradykarde Rhythmusstörungen
Perioperativ

Diagnostische oder therapeutische Mydriasis

Koliken
Darmkoliken
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung: Ipratropiumbromid
Parkinsonoide Erkrankungen und EPS: Biperiden
Detrusorhyperaktivität, -Instabilität bei einer Dranginkontinenz

Kontraindikation
Die Kontraindikationen leiten sich im Wesentlichen von den typischen anticholinergen Nebenwirkungen
ab (siehe Abschnitt Nebenwirkungen).
Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Ay
ha
m
wa
li
 β2-Sympathomimetika
(Beta-2-Agonisten)

Abstract
β2-Sympathomimetika werden in der Pulmonologie als Bronchospasmolytikum und in der Geburtshilfe
als Tokolytikum eingesetzt 2
1
Wirkung
Alle β2-Sympathomimetika haben eine selektive Stimulation am β2-Rezeptor gemein!
Bronchodilatation
Tokolyse
Dilatation der Gefäße
Hemmung der Histaminfreisetzung

Eigenschaft Wirkstoff Wirkungseintritt Wirkdauer Spezielle Indikation und

Applikation

Kurzwirksam Salbutamol Nach ca. 30 s 4–8 h Asthma bronchiale ab Stufe I als

Fenoterol Bedarfsmedikation
Reproterol COPD ab GOLD A als Bedarfs-
Terbutalin und ggf. als Dauermedikation
Tokolyse: Fenoterol (Geburtshilfe
i.v.)
Siehe auch:
Dosierungsanweisungen:
Kurzwirksame ß2-
Sympathomimetika und
Anticholinergika
Langwirksam Formoterol Nach ca. 30 s ≥12 h Asthma bronchiale ab Stufe III in
Kombination mit inhalativem
Salmeterol Nach ca.
Glucocorticoid
10 min
COPD ab GOLD A als
Basismedikation
Siehe auch:
Dosierungsanweisungen:
Kurzwirksame ß2-
Sympathomimetika und
Anticholinergika
Nebenwirkung
Kardial
Blutdrucksteigerung, Angina pectoris, Tachykardie, ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Zentralnervös/muskulär
Unruhe, Schlafstörungen oder Tremor
Stoffwechsel und Mineralhaushalt
Hyperglykämie
Hypokaliämie (Gefahr von lebensgefährlichen Arrhythmien!)
Toleranzentwicklung
Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Indikation
Asthma bronchiale und COPD
Spasmolyse der Bronchien
Vorzeitige Wehen in der Geburtshilfe
Tokolyse

Kontraindikation
Phäochromozytom
Glaukom
Ausgeprägte Hyperthyreose
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

Ay
ha
m
 Thyreostatika

Übersicht

Wirkstoffe Wirkmechanismus

Thionamide Inhibierung der Schilddrüsenhormonsynthese

(schwefelhaltig)
Thiamazol
Carbimazol
Propylthiouracil
Perchlorate Inhibierung der Jodaufnahme in die Thyreozyten
Natrium-Perchlorat
Lithium Inhibierung der Freisetzung von Schilddrüsenhormonen → off-label-Einsatz
bei thyreotoxischer Krise

Jodid (in Kombination mit Hemmung der proteolytischen Abspaltung von T3 und T4 von Thyreoglobulin
Thionamiden) → Freisetzung von T3 und T4↓
Siehe auch: Jod-
Plummerung

Wirkung
Thionamide
Hemmung der Thyreoperoxidase → Inhibierung der Jodisation → Schilddrüsenhormone↓
(Wirkungseintritt mit einer Latenz von 6–8 Tagen)
Konversion von T4 zu T3 wird durch Propylthiouracil zusätzlich gehemmt

Perchlorate
Hemmung der Aufnahme von Jodid in die Schilddrüse (rascher Wirkungseintritt)

Sonstige
Lithium: Inhibierung der Freisetzung von Schilddrüsenhormonen
Jodid: In hohen Dosen >5 mg/d hemmt Jod die Freisetzung von T3/T4. Es kann daher auch zur präoperativen
 Nebenwirkung •

Thionamide
Schilddrüse: Diffuse Struma durch TSH-induzierten Wachstumsreiz für die Schilddrüse
Kombination von Thionamiden und L-Thyroxin nach Erreichen einer Euthyreose sinnvoll, um die
Entstehung einer Struma zu verhindern
Geschmacksstörungen
Allergie/Überempfindlichkeit: Häufig Hauterscheinungen (Exanthem, Pruritus) nach Therapie mit
Carbimazol/Thiamazol
Vorgehen: Umstellung auf Propylthiouracil
Knochenmark: Reversible Knochenmarksuppression (aplastische Anämie, Thrombozytopenie) und
Agranulozytose
Leber: Transaminasen↑, Cholestaseparameter↑, cholestatischer Ikterus, akutes Leberversagen
Siehe auch: Therapiemonitoring der Thionamid-Thyreostatika

Perchlorate
Viele und häufige Nebenwirkungen wie Gastritis, Allergien, Struma oder Lymphadenopathie
Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Indikation
Thionamide
Hyperthyreose
Thyreotoxische Krise
Vor Radiojod-Therapie und Thyreoidektomie

Perchlorate
Hyperthyreose
Protektiv vor Kontrastmittelgabe oder Szintigraphie bei speziellen Indikationen
Siehe auch: Thyreostatische Therapie (inkl. Dosierungen und Verordnungshinweisen)
 Antihistaminika

Abstract
H1-Antihistaminika lassen sich in zwei Generationen unterteilen. Während die erste Generation aufgrund
ihrer Lipophilie und der daraus folgenden ZNS-Gängigkeit mit einer sedierenden Nebenwirkung belastet
ist, sind Antihistaminika der zweiten Generation vergleichsweise nebenwirkungsarm. Das Einsatzgebiet
der H1-Antihistaminika ist vorwiegend die Therapie allergischer Reaktionen (z.B. allergische Rhinitis),
wobei sie auch bei Kinetosen und als Schlafmittel gegeben werden.

Übersicht
Gruppe Generation Antihistaminikum Indikation Charakteristika

1. Dimetinden Antiemetikum Ausgeprägt

sedierend
Diphenhydramin Schlafmittel
H1- Anticholinerge
Meclozin Anaphylaktischer
Antihistaminika Schock Nebenwirkungen
Promethazin
Antiallergikum,
Clemastin
Juckreiz
Dimenhydrinat

2. Loratadin Antiallergikum, Kaum sedierend

Juckreiz
Cetirizin
Azelastin Anaphylaktischer
Schock
Fexofenadin

H2-Antihistaminika Ranitidin Senkung der Nur Mittel der

Magensäureproduktion 2.Wahl
Cimetidin

Wirkung
H1-Antihistaminika
Kompetitiver Antagonismus am Histamin-H1-Rezeptor:
Hemmung einer allergischen Bronchokonstriktion
Hemmung einer Erhöhung der Gefäßpermeabilität

Zentral: Sedierung (deutlich weniger bei Antihistaminika der 2. Generation)

H2-Antihistaminika
Kompetitiver Antagonismus am Histamin-H2-Rezeptor: Senkung der Salzsäureproduktion im Magen
Nebenwirkung
Sedierung sehr häu g bei Antihistaminika der 1. Generation (>10% der Fälle), bei der 2. Generation
leichte Müdigkeit möglich
Anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Mydriasis und Tachykardie sind ebenfalls eher
bei Antihistaminika der 1. Generation zu erwarten.
Antiadrenerge (Hypotension) und antiserotonerge (Zunahme des Appetits) Wirkungen kommen vor

H2-Antihistaminika Verminderung des Androgenspiegels → U.a. Brustveränderungen (z.B. Gynäkomastie

Indikation •

H1-Antihistaminika
Kompetitiver Antagonismus am Histamin-H1-Rezeptor

1. Generation: Z.B. Dimetinden, Diphenhydramin, Promethazin

Wegen zentraler Wirkung vor allem als Schlafmittel oder Antiemetikum (Diphenhydramin bei
Kinetosen) eingesetzt
Anaphylaktischer Schock (z.B. Clemastin, Dimetinden)
Antiallergikum, Juckreiz
2. Generation: Z.B. Fexofenadin, Loratadin, Cetirizin
Antiallergikum, Juckreiz: Gegenüber Antihistaminika der 1. Generation bevorzugt, da geringere
sedierende Wirkung

H2-Antihistaminika
Therapie von Magen- und Zwölf ngerdarmgeschwüren durch Senkung der Salzsäureproduktion (z.B.
Ranitidin).
Zusätzlich zu H1-Antihistaminika bei anaphylaktischem Schock

Kontraindikation •

H1-Antihistaminika
Anticholinerg-wirkende Antihistaminika (die meisten aus der 1. Generation)
Prostatahyperplasie Glaukom Pylorusstenose
Die meisten Antihistaminika der 2. Generation dürfen aufgrund von unzureichenden Erfahrungswerten
in der Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei kleinen Kindern nicht gegeben werden.
Loratadin ist hierbei eine Ausnahme, da es eines der am besten untersuchten Antihistaminika der 2.
 Immunsuppressiva

Abstract
Immunsuppressiva senken auf unterschiedliche Arten die Immunabwehr des Körpers. Zur
Immunsuppression kommen verschiedene Substanzen zum Einsatz, die mit uneinheitlichen
Wirkmechanismen Einfluss auf die zelluläre und humorale Immunantwort nehmen. Einsatzgebiet sind
vorwiegend Organtransplantationen, Autoimmunerkrankungen sowie die zytostatische Therapie. Eine
erhöhte Infektanfälligkeit ist allen Immunsuppressiva als Nebenwirkung gemein.

Übersicht

Wirkmechanismus zelluläre humorale

Immunantwort↓ Immunantwort↓

Ciclosporin A Bindung an Cyclophilin → ✓

Hemmung von Calcineurin →
IL-2-Produktion↓ →
Aktivierung der T-
Lymphozyten↓

Tacrolimus Bindung an FKBP 12 → ✓

Hemmung von Calcineurin →
IL-2-Produktion↓ →
Aktivierung der T-
Lymphozyten↓

Sirolimus (Rapamycin) Bindung an FKBP 12 → ✓

Hemmung von mTOR-Kinase
→ Hemmung des IL-2-
vermittelten Zellzyklus →
Hemmung der Proliferation
der T-Lymphozyten
Mycophenolat-Mofetil Hemmung der ✓ ✓
Inosinmonophosphat-
Dehydrogenase → selektive
Proliferationshemmung von
Lymphozyten
 Glucocorticoide Hemmung des intrazellulären ✓ ✓
NF-κB → multiple
Entzündungs- und
Immunmediatoren werden
gehemmt

Zytostatika Azathioprin (6- Purin-Analogon ✓ (✓)

Mercaptopurin (Antimetabolit) → u.a. Einbau
) einer falschen Base → DNA-
Replikation↓
Methotrexat Folsäure-Antagonist ✓ ✓
(Antimetabolit) → Purin- und
Pyrimidin- und dadurch DNA-
Synthese↓
Cyclophosphamid Alkylans: Alkylierung von (✓) ✓
DNA/RNA → Vernetzung und
Strangbrüche → DNA-
Synthese gestört
Biologicals Spezifische Bindung an (✓) (✓)
relevante Strukturen in der
Immunkaskade
Wirkung ••

Ciclosporin A Immunsuppression
Hemmung der Interleukin-2-Produktion → Aktivierung zytotoxischer T-
Lymphozyten wird gemindert
Cytochrom-P450-abhängige Metabolisierung → Aufgrund der geringen
therapeutischen Breite muss in Abhängigkeit von der weiteren Medikation die
Dosierung individuell gefunden werden
Zytostatische Therapie
Bindung an Multidrug Resistance Glykoprotein P-170

Tacrolimus Bindung an FKBP-12 → Hemmung von Calcineurin → IL-2-Produktion↓ →

(FK506) Aktivierung der T-Lymphozyten↓

Glucocorticoide Akute Wirkung (Minuten) → nicht gänzlich geklärt, membranstabilisierender

Effekt wird angenommen

Langfristige Wirkung (Stunden und Folgezeit) → Direkter Einfluss auf

Genexpression

Azathioprin Azathioprin ist ein Prodrug → hepatische Metabolisierung zu 6-Mercaptopurin

→ Einbau in die DNA als „falsches“ Nukleosid, dies führt u.a. zu einer
Hemmung der Synthese von Purinnukleotiden
Zytostatischer Effekt in höherer Dosierung durch Hemmung der
Zellproliferation
Immunsuppressiver Effekt in niedriger Dosierung mit deutlicher Hemmung der
Proliferation von Lymphozyten
Methotrexat Methotrexat (Folsäureantagonist) → Kompetitive Hemmung der
Dihydrofolatreduktase und Verdrängung der Dihydrofolsäure → Minderung der
Tetrahydrofolsäure-Konzentrationen (Substrat für die Purinnukleotidsynthese) →
DNA-Synthese↓
Subkutane Applikation möglich
Biologicals
Rekombinant hergestellte Proteine, die gezielt in immunologische Prozesse eingreifen
Meist Antikörper (seltener Proteine mit Bindungsfunktion)
Einsatz bei Autoimmunerkrankungen und Malignomen
Zwar teilw. aufwendig und kostspielig, stellt aber in einigen Fällen eine deutliche Steigerung des
Behandlungserfolges dar

Antikörper Typ Target Anwendung

Infliximab chimär TNF-α-Hemmung Therapierefraktäre chronisch-entzündliche
Systemerkrankungen
Rheumatoide Arthritis
Adalimumab human M. Crohn, Colitis ulcerosa
Spondylitis ankylosans
Psoriasis-Arthritis
Etanercept Fusionsprotein
CAVE: Nebenwirkungen und
Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie

Rituximab chimär CD20 B-Zell-NHL

Symptomatischer Morbus Waldenström

Alemtuzumab humanisiert CD52 CLL (off-label)

Eskalationstherapie der Multiplen Sklerose

Natalizumab humanisiert α4-Integrin Eskalationstherapie der Multiplen Sklerose

Omalizumab humanisiert IgE Schweres Asthma bronchiale (Stufe V)

Muromonab- Maus-AK CD3 von T- Steroid-resistente akute Abstoßungsreaktion

CD3 Lymphozyten nach Transplantation

Basiliximab chimär α-Kette (CD25- Prophylaxe von Nierenabstoßung nach

Antigen) des IL-2- Transplantation (in Kombination mit anderen
Rezeptors von T- Immunsuppressiva)
Lymphozyten

Daclizumab humanisiert α-Kette (CD25- Keine Zulassung mehr (Marktrücknahme für die
Antigen) des IL-2- Indikation Multiple Sklerose im März 2018)
Rezeptors von T-
Lymphozyten
Trastuzumab humanisiert
Bevacizumab humanisiert VEGF
HER2/neu HER2/neu-positives Mammakarzinom
Magenkarzinom mit HER2/neu-
Überexpression
Onkologie: Als Targeted therapy möglicher
Bestandteil zytostatischer Therapien bei
Kolonkarzinom
Mammakarzinom
Lungenkarzinom
Ovarialkarzinom
Nierenzellkarzinom
Zervixkarzinom
einer Vielzahl von Malignomen im Rahmen
von Studien
Augenheilkunde: Altersbedingte
Makuladegeneration (intravitreal)

Cetuximab chimär EGFR Metastasiertes Kolonkarzinom (ohne KRAS-

Mutation) [1]
Plattenepithelkarzinom im Kopf- und
Halsbereich

Canakinumab humanisiert Interleukin-1 Indiziert zur Behandlung periodischer

(spezifisch für IL- Fiebersyndrome, wie
1β) Familiäres Mittelmeerfieber
Still-Syndrom
Cryopyrin-assoziierte periodische
Syndrome
Off-label auch zur Immunsupprimation im
Rahmen weiterer Erkrankungen mit
chronisch-entzündlicher Komponente (z.B.
Gicht, Atherosklerose) [2][3][4]
Die Namensgebung besitzt eine gewisse Systematik und teilt die Medikamente in die
folgenden vier Abschnitte: 1. Präfix (variabel), 2. Wirkbereich (bspw. -ci(r)- für Blutkreislauf,
oder -li(m)- für Immunsystem), 3. Organismus, aus dem der Antikörper stammt (bspw. -u- für
human, oder -xi- für chimär) und 4. Endung -mab (steht für „monoclonal antibody“)!
Nebenwirkung •••

! Eine immunsuppressive Therapie geht ihrem Wirkprinzip entsprechend mit dem Risiko einer
erhöhten Infektanfälligkeit einher!

Bei allen Patienten unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft
und Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO)
aufgefrischt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

Ciclosporin A
Nephrotoxisch
RR↑
Neurotoxisch
Fibröse Gingivahyperplasie
Hirsutismus und/oder Hypertrichose
Diabetogene Wirkung (insb. nach Organtransplantationen) → Strenge Indikationsstellung bei:
Hyperurikämie
Hyperlipidämie
Leberenzymerhöhungen
Zunahme von Malignomen und Infektionserkrankungen
Beispiel: Erhöhung des Risikos für Plattenepithelkarzinome um 50% bei vorausgegangener oder
gleichzeitiger PUVA (im Rahmen einer Psoriasis-Therapie)

Tacrolimus
Nebenwirkungen ähnlich wie Ciclosporin A (allerdings kaum Gingivahyperplasie und Hirsutismus),
zusätzlich Haarausfall → Keine Kombination von Tacrolimus und Ciclosporin

Glucocorticoide (siehe dort)

Azathioprin/6-Mercaptopurin
Myelosuppressiv
Verstärkung durch Interaktion mit Allopurinol
Es gibt Patienten mit genetischem Polymorphismus (verminderte Thiopurin-Methyltransferase), bei
denen es zu einem langsameren Abbau und damit zur Überdosierung von Azathioprin kommen
kann. Da vor der Therapie eine Testung ohne weiteres möglich ist, wird empfohlen, diese vor einer
geplanten hohen Dosierung vorzunehmen.
Pankreatitis, Hepatitis
Deutlich erhöhtes Risiko für Nicht-Melanom-Hautkrebs
Methotrexat
Myelosuppression
Mukositis (v.a. Stomatitis, Enteritis), Infektanfälligkeit
Hepatotoxizität, Nephrotoxizität
Lungenfibrose
Haarausfall

„Rescue-Therapie“ („------------Rescue“)
Durch die Gabe von Folsäure kann die Wirkung von Methotrexat bzw. die Nebenwirkungsrate
abgeschwächt werden
Eingesetzt werden Folsäure und Folinsäure (aktive Folsäure, -----------=Calciumfolinat)
Indikation
Prophylaktisch mit 24–48h Latenz bei Dauermedikation (bspw. Therapie einer rheumatoiden
Arthritis) → Folsäure
Methotrexat-Intoxikation, hochdosierte MTX-Gabe (Beginn: 24h nach Applikation; Dauer:
Solange MTX-Spiegel in kritischer Höhe) → Folinsäure

Als Immunsuppressiva eingesetzte Zytostatika (z.B.

Cyclophosphamid)
→ Siehe: Spezifische Nebenwirkungen und Charakteristika ausgewählter Zytostatika

Biologicals
Allgemeine Nebenwirkungen
Grippeähnliche Beschwerden
Leukozytose oder Leukopenie
Thrombozytopenie, Anämie
Allergische Reaktionen
GPT, GOT und AP↑
Spezielle Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie (Infliximab, Adalimumab, Etanercept)
Schwangerschaft
Immunsupprimierte Personen
Akute klinisch-manifeste Infektion
Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose), da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich

→ Vor Beginn der Medikation latente Tuberkulose ausschließen

Multiple Sklerose
Malignome
Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)

! Zum Ausschluss einer latenten Tuberkulose bzw. um die Aktivierung zu vermeiden, muss vor
Einsatz ein Quantiferon-Test (früher Tuberkulintest) durchgeführt werden!
Indikation
Erkrankungen mit autoimmuner Komponente
Rheumatoide Arthritis
Kollagenosen (Dermatomyositis/Polymyositis, systemischer Lupus erythematodes)
Blasenbildende Hauterkrankungen (Bullöses Pemphigoid, Pemphigus vulgaris)
Vaskulitiden (Granulomatose mit Polyangiitis)
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
Autoimmunhepatitis
Lungenfibrose, Sarkoidose
Multiple Sklerose
Myasthenia gravis
Glomerulonephritis
Zytostatische Therapie
Immunsuppression nach Organtransplantation

Interaktion
Azathioprin
Allopurinol: Hemmung der Xanthinoxidase , was zu einer erhöhten Knochenmarkstoxizität des
Azathioprins führt
Vermeiden einer gleichzeitigen Gabe
Bei notwendiger Komedikation: Senkung der Azathioprin-Dosis auf etwa 25% der
Normaldosierung

! Allopurinol bewirkt eine toxische Kumulation von Azathioprin! Die benötigte Wirkstoffmenge
reduziert sich auf ca. 1/4 der Dosis und muss unbedingt angepasst werden!

Ay
ha
m
wa
li
 Glucocorticoide

Définition
Glucocorticoide sind die Medikamente mit den meisten Indikationen in der Medizin. Durch ihre
multiplen Eigenschaften, deren Pathophysiologie häufig noch unbekannt ist, werden sie sowohl in der
Akuttherapie (z.B. Anaphylaxie) als auch in der Langzeittherapie chronischer Erkrankungen eingesetzt.

Übersicht
Wichtige Vertreter mit gut zu merkenden Eigenschaften

Vorkommen Tagesbedarf bzw. Relative Relative

Cushing-Schwellen- glucocorticoide mineralcorticoide
Dosis Wirkung Wirkung
(Cushingschwelle)*
und Äquivalenzdosen

Cortisol Entspricht 30 mg (physiologische 1 1

(Hydrocortison) körpereigenem Menge der
Hormon Tagessekretion)
Cortison wird
in der Leber zu
Cortisol
umgewandelt
Prednisolon Synthetisches 7,5 mg 4 0,8
oder Glucocorticoid
Prednison

Dexamethason 1 mg 30 -
oder

Betamethason

* Überschreitet man den Tagesbedarf, droht logischerweise ein Hypercortisolismus/Cushing-Syndrom

(Werte gelten für Erwachsene, bei Kindern etwa 25% der Dosis)
Weitere Glucocorticoide

relative relative
glucocorticoide mineralcorticoide
Wirkung Wirkung

Cortison 0,8 0,8

6-Methyl-Prednisolon 5 -
Budesonid (inhalativ, topisch): Für >30.000 unklar
Dosierungsanweisungen: siehe COPD - Medikamentöse
Therapie in der klinischen Anwendung
Fluticason (inhalativ, topisch): Für >90.000 unklar
Dosierungsanweisungen: siehe z.B. COPD -
Medikamentöse Therapie in der klinischen Anwendung

Wirkung
Antiinflammatorische und immunsuppressive Wirkung
Akute Wirkung (Minuten): Nicht gänzlich geklärt, ein membranstabilisierender Effekt wird
angenommen
Langfristige Wirkung (Stunden und Folgezeit): Genomischer Effekt
Hemmung des intrazellulären NF-κB → Multiple Entzündungs- und Immunmediatoren werden
gehemmt → Zelluläre und humorale Immunantwort↓
Nebenwirkung ••••

Systemische Glucocorticoide (Akuttherapie)

!
Selbst wenn in der Akuttherapie im Rahmen eines anaphylaktischen Schocks beispielsweise
sehr hohe Dosierungen von Glucocorticoiden gegeben werden (z.B. Prednisolon 250 mg im
Schuss), sind in der Regel keine relevanten Nebenwirkungen zu erwarten!

Systemische Glucocorticoide (Langzeittherapie)

Haut Atrophie der Haut, Striae distensae, Steroidakne
Hauteinblutungen (Ekchymosen, Hämatome)
Wundheilungsstörungen
Elektrolyte Mineralocorticoide Wirkung (Aldosteronwirkung)
Verstärkte Natrium- und Wasserresorption → Hypertonie, Ödeme
Verstärkte Kaliumausscheidung → Hypokaliämie

Knochenstoffwechsel Hypokalzämie: Hemmung der 1-α-Hydroxylase → Verminderte Vitamin-

und D-Produktion mit verringerter Resorption von Calcium aus dem Darm und
Bewegungsapparat gesteigerter Ausscheidung in der Niere → Hypokalzämie
Knochenatrophie: Direkte Hemmung der Osteoblastenaktivität →
Unabhängig von der Dosis besteht die Notwendigkeit zur Osteoporose-
Prophylaxe mit Vitamin D und Calcium bei einer geplanten
Glucocorticoidtherapie für länger als drei Monate
Myopathie und Muskelatrophie
Knochennekrosen (z.B. Hüftkopfnekrose)

Kohlenhydrat- und Katabole Wirkung

Fettstoffwechsel Lipolyse: Abbau des Fettgewebes → Hyperlipidämie und Umverteilung
→ Stammfettsucht, "Stiernacken", "Vollmondgesicht"
Proteinolyse mit Erhöhung des Blutzuckerspiegels (diabetogene
Wirkung → Glucocorticoid-induzierter Diabetes mellitus)
Sexualhormone Störungen der Sexualhormonsekretion und des -abbaus
♀: Menstruationsstörungen, Hirsutismus
♂: Impotenz
Hämatologie Immunsuppression!
Hemmung der Zytokinbildung und -freisetzung
Lymphozytopenie, Eosinopenie und Monozytopenie
Erythrozyten↑, Thrombozyten↑ → Erhöhtes Thromboserisiko
Neutrophile Granulozyten↑, hierbei Eosinophile↓, Basophile↓ und
Lymphozyten↓ → Dadurch insgesamt Leukozytose bei relativ führendem
Neutrophilen-Anteil
 Gastrointestinal Glucocorticoide alleine erhöhen das Risiko für einen Ulkus in Magen oder
Duodenum vermutlich unwesentlich bis gar nicht
CAVE: Die Kombination aus Glucocorticoiden und NSAR erhöht das
Ulkusrisiko mit der Gefahr für gastrointestinale Blutungen oder Perforation
etwa um den Faktor 10–15!

ZNS und Psyche Euphorie oder Dysphorie

Depressive Episoden
Auge Katarakt
Glaukom
Bei Kindern Wachstumshemmung

! Viele der hier aufgeführten Nebenwirkungen sind zugleich Symptome bzw. diagnostische
Befunde eines Cushing-Syndroms!

Lokal wirksame Glucocorticoide

Inhalative Glucocorticoide
Nebenwirkungen
Candidabefall der Mundschleimhaut → Mundsoor
Atrophie der Stimmbandmuskulatur → Heiserkeit

Prophylaxe: Mundausspülung nach jedem Glucocorticoid-Sprühstoß

Kutan-applizierte Glucocorticoide
Nebenwirkungen
Hautatrophie (häufig irreversibel), die sich klinisch als Zigarettenpapier-artige, atrophe Haut
mit multiplen Teleangiektasien äußert

!
In besonders Glucocorticoid-sensitiven Hautbereichen (Gesicht, intertriginöse Regionen und
Anogenitalbereich) sollte eine möglichst kurzfristige Anwendung von nur schwach wirksamen
Glucocorticoiden erfolgen!
Indikation
Substitutionstherapie
Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison)
Adrenogenitales Syndrom

Symptomatische Therapie
Akuttherapie
Allergische Reaktionen und anaphylaktischer Schock
Antiemetische Therapie (z.B. perioperativ oder im Rahmen von Zytostatika-Behandlungen)
Akuter Asthmaanfall (Asthma bronchiale)
Toxisches Lungenödem
Akuter Schub einer autoimmunogenen Erkrankung (z.B. Multiple Sklerose)
Hirnödem
Dauerhafte Therapie
Chronische, entzündliche Erkrankungen (z.B. Asthma bronchiale, COPD)
Rheumatologische Erkrankungen (z.B. Sarkoidose, Sjögren-Syndrom)
Endokrine Orbitopathie bei Morbus Basedow
Lokale Therapie
Multiple Verwendung in Salben, Tropfen, Injektionslösungen usw.
Schwangerschaft: Betamethason-Therapie zur fetalen Lungenreife-Induktion

Kontraindikation

! In der Akuttherapie (vitale Bedrohung) gibt es keine absoluten Kontraindikationen!

Relative Kontraindikationen
Die relativen Kontraindikationen leiten sich weitestgehend aus den Nebenwirkungen ab.
Gastroduodenale Ulkuskrankheit
Osteoporose
Infektionserkrankungen
Glaukom
Schwangerschaft
Thromboseneigung (z.B. bei hereditärer Thrombophilie)
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Therapieempfehlungen
Systemische Therapie
Gabe möglichst einmalig morgens vor 8 Uhr
Grundsätzlich keine i.m. Applikation

!
Wird die Cushingschwelle über einen längeren Therapiezeitraum überschritten, so muss die
Glucocorticoiddosis schrittweise reduziert werden, um die Gefahr des Auftretens einer
Nebennierenrindeninsuffizienz zu minimieren!

Lokale Therapie
Intraartikuläre Injektion mit Kristallsuspensionen von Hydrocortison, Prednisolon oder
Triamcinolon (Triamcinolonhexacetonid) : Z.B. bei Arthrose, juveniler idiopathischer Arthritis
Bei Tendinitis
Fächerförmige Infiltration in Sehnennähe
Eine intratendinöse Injektion ist unbedingt zu vermeiden (Gefahr der Sehnenruptur!)

! Bei einer intraartikulären Injektion besteht stets die Gefahr der Keimverschleppung und einer
iatrogenen bakteriellen Arthritis!
 Zytostatika
(Chemotherapeutika)

Abstract
Unter den Oberbegriff Zytostatika fallen zunehmend mehr heterogene Pharmaka. Sie alle haben das Ziel gemein, direkt oder indirekt zur Reduktion von schne
proliferierenden Zellen (meist im Rahmen von Malignomen) beizutragen. Um dieses Ziel zu erreichen, werden multiple Nebenwirkungen in Kauf genommen.
Während sich im Rahmen der Zytostatika-Therapie häufig klassische Befunde wie z.B. Übelkeit, Erbrechen, Neutropenie mit erhöhter Infektanfälligkeit oder ein
Beeinflussung von schnell-teilenden Zellen (Haarausfall, Mukositis) zeigen, sind nach Abschluss der Behandlung vorwiegend Zweitneoplasien (z.B. AML)
gefürchtet. Die moderne Zytostatika-Therapie wird zwar wegen angemessener Begleitmedikation immer verträglicher, aufgrund möglicher Langzeitkomplikatio
ist jedoch eine strenge Indikationsstellung notwendig.

Übersicht
Die einzelnen Bestandteile der Tabelle finden sich ebenfalls in den entsprechenden Abschnitten dieses Kapitels

Zytostatikagruppe Untergruppen Pharmaka Wirkmechanismus Indikation Nebenwirkungen

Alkylantien Oxazaphosphorine Cyclophosphamid Alkylierung von Leukämien Hämorrhagische Zystitis:

DNA/RNA → Multiples Myelom Prophylaktische Gabe von
Vernetzung und Mesna (2-
Ifosfamid Gynäkologische
Strangbrüche → DNA- Mercaptoethansulfonat-Natri
Tumoren
Synthese gestört und Flüssigkeit
Bronchialkarzinom
Myelosuppression

N-Lost-Derivate Chlorambucil Multiples Myelom Selten Lungenfibrose

Melphalan CLL, CML

Alkylsulfonate Busulfan

Hydrazine Temozolomid Glioblastom Emetogen

Dacarbazin Myelotoxisch
Procarbazin

Platin-haltige Cisplatin Cross-Links zwischen Urothelkarzinom Emetogen

Substanzen Carboplatin beiden DNA-Strängen Lungenkarzinom Nephrotoxisch
Oxaliplatin → DNA-Replikation↓ Ovarialkarzinom Ototoxisch
Neurotoxisch (zentrale und
periphere Neuropathien)
Topoisomerase- Anthrazykline Doxorubicin Interkalierung in die Akute Leukämien Kardiotoxizität
Hemmstoffe Daunorubicin DNA → Hemmung der Ovarialkarzinom
Idarubicin Topoisomerase II →
Epirubicin DNA-Replikation↓

Topoisomerase-I- Irinotecan Hemmung der Ovarialkarzinom U.a. myelotoxisch

Hemmer Topotecan Topoisomerase I → Kolorektales (dosislimitierend bei Topotec
DNA-Replikation↓ Karzinom

Topoisomerase-II- Etoposid Hemmung der Bronchialkarzinom Myelotoxizität

Hemmer Topoisomerase II → Ovarialkarzinom
Definitive Hodenkarzinom
Doppelstrangbrüche Lymphome
der DNA → DNA-
Replikation↓
Mitosehemmstoffe Vinca-Alkaloide Vincristin Bindung und Lymphome Neurotoxizität (vor allem
(Spindelgifte) Vinblastin Zerstörung von Tubulin Wilms-Tumor Vincristin führt zur (periphere
der Mikrotubuli → Neuropathie)
Stillstand der Mitose in
der Metaphase

Taxane Docetaxel Mikrotubuli- Mammakarzinom Myelotoxizität

Paclitaxel Stabilisierung → Ovarialkarzinom Lungenfibrose

Spindelapparat↓ → Prostatakarzinom Periphere Neuropathie
Stillstand der Mitose in Magenkarzinom
der Metaphase

Antimetabolite Folsäure-Antagonisten Methotrexat Hemmung der Immunsuppression Myelotoxizität

Dihydrofolatreduktase Osteosarkom Hepatotoxizität
u.a. durch Verdrängung Mukositis (Stomatitis,
Pemetrexed Pleuramesotheliom
der Dihydrofolsäure → Ösophagitis, Enteritis)
Nicht-kleinzelliges
Bildung von Gegenmaßnahme: Folsäure-
Bronchialkarzinom
Purinnukleotiden↓ Rescue

Pyrimidin-Antagonisten Cytarabin U.a. Einbau einer Mammakarzinom Wirkungsverstärkung durch

5-FU (5- falschen Base → DNA- Urothelkarzinom Folinsäure
Fluorouracil) Replikation↓ Kolorektales Myelotoxizität
Gemcitabin Karzinom
Capecitabin Pankreaskarzinom

Purin-Antagonisten Azathioprin U.a. Einbau einer Immunsuppression Wechselwirkung mit Allopurin

6-Mercaptopurin falschen Base → DNA- Akute Leukämien Nutzung als
Replikation↓ Immunsuppressivum

Fludarabin CLL Myelotoxizität

Ribonukleotidreduktase- Hydroxyurea Hemmung der CML Myelotoxizität

Hemmer (Hydroxycarbamid) Ribonukleotidreduktase Essentielle Hyperurikämie
→ DNA-Replikation↓ → Thrombozythämie
Massive Zytoreduktion Polycythämia vera
Andere Antibiotika Bleomycin Interkalierung und Hodenkarzinom Lungenfibrose (Bleomycin)
Actinomycin D Alkylierung der DNA → Wilms-Tumor
Behinderung des
Mitomycin Palliative Nephrotoxizität
Ableseprozesses →
Chemotherapie Interstitielle Pneumonie
RNA-Synthese↓
verschiedener
Tumoren
Intravesikal nach
transurethraler
Resektion eines
Harnblasenkarzinoms

Enzyme L-Asparaginase Spaltung der Akute Leukämien Häufig allergische Reaktione

Aminosäure L-
Asparagin, die z.B. für
ALL-Zellpopulationen
essentiell ist
Wirkung
Zytostatikagruppe Untergruppen Pharmaka Wirkmechanismus
Alkylantien Oxazaphosphorine Cyclophosphamid Alkylierung von DNA/RNA → Vernetzung und Strangbrüche → DNA-Synthe
Ifosfamid gestört

N-Lost-Derivate Chlorambucil
Melphalan

Alkylsulfonate Busulfan

Hydrazine Temozolomid
Dacarbazin

Procarbazin

Platin-haltige Cisplatin Cross-Links zwischen beiden DNA-Strängen → DNA-Replikation↓

Substanzen Carboplatin
Oxaliplatin

Topoisomerase- Anthrazykline Doxorubicin Interkalierung in die DNA → Hemmung der Topoisomerase II → DNA-
Hemmstoffe Daunorubicin Replikation↓
Idarubicin
Epirubicin

Topoisomerase-I- Irinotecan Hemmung der Topoisomerase I → DNA-Replikation↓

Hemmer Topotecan

Topoisomerase-II- Etoposid Hemmung der Topoisomerase II → Definitive Doppelstrangbrüche der DNA

Hemmer DNA-Replikation↓
Mitosehemmstoffe Vinca-Alkaloide Vincristin Bindung und Zerstörung von Tubulin der Mikrotubuli → Stillstand der Mitose
(Spindelgifte) Vinblastin der Metaphase

Taxane Docetaxel Mikrotubuli-Stabilisierung → Spindelapparat↓ → Stillstand der Mitose in der

Paclitaxel Metaphase

Antimetabolite Folsäure-Antagonisten Methotrexat Hemmung der Dihydrofolatreduktase u.a. durch Verdrängung der
Pemetrexed Dihydrofolsäure → Bildung von Purinnukleotiden↓

Pyrimidin-Antagonisten Cytarabin U.a. Einbau einer falschen Base → DNA-Replikation↓

5-FU (5-Fluorouracil)
Gemcitabin
Capecitabin

Purin-Antagonisten Azathioprin U.a. Einbau einer falschen Base → DNA-Replikation↓

6-Mercaptopurin
Fludarabin

Ribonukleotidreduktase- Hydroxyurea Hemmung der Ribonukleotidreduktase → DNA-Replikation↓ → Massive

Hemmer (Hydroxycarbamid) Zytoreduktion
Andere Antibiotika Bleomycin Interkalierung und Alkylierung der DNA → Behinderung des Ableseprozess
Actinomycin D → RNA-Synthese↓
Mitomycin

Enzyme L-Asparaginase Spaltung der Aminosäure L-Asparagin, die z.B. für ALL-Zellpopulationen
essentiell ist
 Nebenwirkung
Allgemeine Nebenwirkungen
Zytostatika schädigen vor allem schnell wachsendes Gewebe
Magen- und Darmschleimhaut: Mukositis, Ösophagitis, Enteritis mit Durchfall
Hämatopoese (Myelosuppression)
Granulozytopenie und Lymphozytopenie
Thrombozytopenie
Anämie
Haarfollikel: Haarausfall
Zentral induziertes Erbrechen
Gonadenschädigung (bei Kinderwunsch: Prophylaktische Kryokonservierung von Eizellen/Ovarialgewebe oder Spermien)

Spezifische Nebenwirkungen und Charakteristika ausgewählter Zytostatika

Zytostatikagruppe Pharmaka Charakteristika und spez. Nebenwirkungen
Alkylantien Cyclophosphamid Hämorrhagische Zystitis und Urothelkarzinom

Ifosfamid Prophylaktisch: Gabe von Mesna (2-Mercaptoethansulfonat-Natrium) und Flüssigkeit sowie

intermittierende statt kontinuierliche Gabe des Cyclophosphamids [1]
Myelosuppression

Busulfan Selten Lungenfibrose

Chlorambucil
Melphalan

Temozolomid Emetogen
Dacarbazin Myelotoxisch
Procarbazin

Cisplatin Emetogen
Carboplatin Nephrotoxisch
Oxaliplatin Ototoxisch
Neurotoxisch (zentrale und periphere Neuropathien)

Anthrazykline Doxorubicin Kardiotoxizität

Daunorubicin
Idarubicin
Epirubicin
Topoisomerase-I- Irinotecan U.a. myelotoxisch (dosislimitierend bei Topotecan)
Hemmer Topotecan
Topoisomerase-II- Etoposid Myelotoxisch
Hemmer

Mitosehemmstoffe Vincristin Neurotoxisch (vor allem Vincristin führt zur (peripheren) Neuropathie)
(Spindelgifte) Vinblastin

Docetaxel Myelosuppression
Paclitaxel Lungenfibrose
Periphere Neuropathie

Antimetabolite Methotrexat Myelotoxisch

Hepatotoxisch
Mukositis (Stomatitis, Ösophagitis, Enteritis)
Gegenmaßnahme: Folsäure-Rescue

Cytarabin Wirkungsverstärkung durch Folinsäure, Myelosuppression

5-FU
Gemcitabin
Capecitabin

Azathioprin Wechselwirkung mit Allopurinol

6-Mercaptopurin Nutzung als Immunsuppressivum

Hydroxyurea Myelosuppression
(Hydroxycarbamid) Hyperurikämie
Indikation
Generelle Indikationen
Neoadjuvante Zytostatikatherapie: Präoperativ zur Reduktion der Tumormasse
Adjuvante Zytostatikatherapie: Postoperativ zur Senkung des Rezidivrisikos und/oder Verbesserung der Prognose
Palliative Zytostatikatherapie: Fehlende Kurabilität – Einsatz aus unterschiedlichen Gründen (Verlängerung der Lebenszeit, Minderung der tumorbedingte
Symptomatik, usw.)
Konditionierung: High-Dose-Zytostatikatherapie (manchmal in Kombination mit Ganzkörperbestrahlung) zur Ausschaltung des eigenen Knochenmarks vor
Knochenmark- oder Stammzelltransplantation

Spezielle Indikationen

Zytostatikagruppe Pharmaka Indikation (Auswahl)

Alkylantien Cyclophosphamid Leukämien
Multiples Myelom

Busulfan Multiples Myelom

Chlorambucil CLL, CML
Melphalan

Temozolomid Glioblastom

Dacarbazin Malignes Melanom

Cisplatin Urothelkarzinom
Carboplatin Lungenkarzinom
Oxaliplatin Ovarialkarzinom

Topoisomerase-Hemmstoffe Doxorubicin Akute Leukämien

Daunorubicin Ovarialkarzinom
Idarubicin Mammakarzinom
Epirubicin

Irinotecan Ovarialkarzinom
Topotecan Kolorektales Karzinom

Etoposid Bronchialkarzinom
Ovarialkarzinom
Hodenkarzinom
Lymphome

Mitosehemmstoffe (Spindelgifte) Vincristin Lymphome

Vinblastin Wilms-Tumor

Docetaxel Mammakarzinom
Paclitaxel Ovarialkarzinom
Prostatakarzinom
Magenkarzinom
Antimetabolite Methotrexat Immunsuppression
Osteosarkom

Cytarabin Mammakarzinom
5-FU Urothelkarzinom
Gemcitabin Kolorektales Karzinom
Capecitabin Pankreaskarzinom

Azathioprin Immunsuppression
6-Mercaptopurin Akute Leukämien

Hydroxyurea CML
Essentielle Thrombozythämie
Polycythämia vera
Andere Bleomycin Hodenkarzinom
Actinomycin D Wilms-Tumor

L-Asparaginase Akute Leukämien

Orale Anwendung möglich
Der oralen Anwendung von Zytostatika kommt vor allem in Palliativsituationen eine besondere Bedeutung zu: Durch die orale Einnahme kann langfristig ein
ambulantes und kurzstationäres Behandlungskonzept umgesetzt werden.
Auswahl wichtiger Wirkstoffe
Alkylantien: Busulfan, Chlorambucil, Melphalan, Cyclophosphamid, Temozolomid
Anthrazykline: Idarubicin
Pyrimidin-Antagonist: Capecitabin
Topoisomerase-Hemmer: Etoposid
Antimetabolite: Methotrexat, 6-Mercaptopurin, Hydroxyurea

Therapieempfehlungen
Mögliche supportive Therapie unter Radiochemotherapie
Antiemetische Therapie: z.B. Ondansetron, Granisetron
Prophylaxe einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie: Cotrimoxazol
Prophylaxe von Schleimhautmykosen: Antimykotikagabe
Prophylaxe von Hyperurikämie und Tumorlysesyndrom
Flüssigkeitsgabe
Harnalkalisierung
Allopurinol oder Rasburicase
Antibakterielle Prophylaxe: Bspw. mit Levofloxacin
Förderung der Leukozytenproliferation bei Neutropenie: G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor)
Indikation: Zytostatika-Regime mit hohem Risiko der febrilen Neutropenie

Eine antiemetische Behandlung unter Einschluss von NK1-Rezeptor-Antagonisten, welche für hoch emetogene Chemotherapie einschließlich
Carboplatin vorgesehen ist, soll unterlassen werden bei Patienten, welche eine Chemotherapie mit niedrigem oder moderatem Risiko für Übelkeit un
Erbrechen erhalten (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).

Auf die Anwendung von G-CSF im Kontext einer Chemotherapie-induzierten Neutropenie soll in Situationen ohne belegten klinischen Nutzen verzich
werden. Dies gilt insb. bei manifester Neutropenie (außer bei Infekt mit zusätzlichen Risikofaktoren) und prophylaktisch bei niedrigem Risiko einer
febrilen Neutropenie (<20%) (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).
 Strahlentherapie
(Radiotherapie)
KLINIK
•••••

Abstract
Neben der operativen Behandlung und dem Einsatz von Chemotherapeutika stellt die Strahlentherapie
den dritten großen Therapieansatz in der Behandlung von bösartigen Tumorerkrankungen dar. Zum
Einsatz kommt sie dabei sowohl in Ergänzung zur kurativen Behandlung (seltener auch als alleiniger
Behandlungsansatz) oder aber bei palliativer Situation: Insbesondere die Bestrahlung von
Knochenmetastasen ist effektiv bezüglich einer Schmerzlinderung und Stabilisierung des Knochens zur
Verhinderung von Frakturen.
Außerhalb der Onkologie besitzt die Strahlentherapie auch Einsatzgebiete. So kann bspw. zur
Behandlung einer endokrinen Orbitopathie eine Bestrahlung des Retrobulbärraumes erfolgen.

Indikation
Malignome
Kurativ
Neoadjuvante Strahlentherapie zum Downstaging (bspw. Rektumkarzinom)
Adjuvante Strahlentherapie, um postoperativ verbliebene Tumorzellen abzutöten (bspw.
Mammakarzinom)
Die Strahlentherapie kann auch intraoperativ zum Einsatz kommen
Primäre (alleinige) Strahlentherapie (bspw. bei Prostatakarzinom möglich)
Kombination mit Chemotherapie (Radiochemotherapie) → Durch die Chemotherapie ist es
möglich, die Strahlensensibilität des Tumors zu vergrößern
Palliativ
Präventive lokale Bestrahlung von osteolytischen Knochenmetastasen → Ziel der
Remineralisierung, Prophylaxe von Frakturen
Strahlentherapie schmerzender Knochenmetastasen zur Symptomlinderung
Behandlung einer Einflussstauung bei Tumoren des Mediastinums

Weitere
Endokrine Orbitopathie, Arthrose, ggf. Morbus Cushing u.a.
Ablauf/Durchführung
Grundlagen der Strahlentherapie
Grundprinzip: Einsatz von ionisierender Strahlung → Hemmung der Zellteilung, Zellzerstörung
Begriffe
Konventionelle Strahlentherapie: Konventionelle Fraktionierung
Fraktionierung: Die Gesamtdosis wird auf tägliche kleine Einzeldosen aufgeteilt (meistens 1,5-
2,5Gy)
Hypofraktionierung
Erklärung: Höhere Dosis pro Fraktion → Kürzere Gesamtbestrahlungszeit
Indikation: Z.B. Wunsch des Patienten → Palliativsituation, in der die Liegezeit im
Krankenhaus vermindert werden soll
Hyperfraktionierung
Erklärung: Weitere Aufteilung einer Tages-/Wochenfraktion in mehrere Unterfraktionen
geringerer Dosis bei gleicher Gesamtbestrahlungszeit → Höhere Gesamtstrahlendosis
möglich
Indikation: Tumoren mit hoher Teilungsrate
Akzelerierung
Erklärung: Erhöhung der Fraktionsfrequenz bei gleichbleibender Dosis → Kürzere
Gesamtbestrahlungszeit und stärkerer Effekt bei mehr Nebenwirkungen
Indikation: Tumoren mit schneller Entwicklung einer Strahlenresistenz
Boost-Therapie (Dosisaufsättigung)
Erklärung: Nach der initialen Strahlentherapie wird die Strahlendosis in dem Bereich erhöht,
aus dem der Tumor entfernt wurde
Ziel: Verringerung der Lokalrezidivrate
Durchführung: Applikation der Dosis über externe Strahlenquelle (Photonen- oder
Elektronentherapie) oder als Brachytherapie
Indikation
U.a. Mamma-Karzinom, Prostata-Karzinom, Kopf-Hals-Tumoren, Rektumkarzinom,
Ösophaguskarzinom
Ein Boost wird häufig bei neoadjuvanten Konzepten durchgeführt
Teletherapie (Perkutane Strahlentherapie): Strahlentherapie von außen
Durchführung: Bestrahlung des Zielgewebes aus mehreren Winkeln zur Schonung des
umliegenden Gewebes
Varianten
"Konventionelle" hochenergetische Teletherapie: Bestrahlung innerer Organe und ZNS
Weichstrahltherapie (Nahstrahltherapie): Bestrahlung von dermatologischen Krankheitsbildern
(z.B. Basaliom, Keloide, Psoriasis)
Brachytherapie: Strahlentherapie von innen
Bspw. Einbringen von radioaktiven Seeds (reiskorngroße Strahlenquellen) in ein Zielorgan
Low-Dose-Bestrahlung möglich
Komplikationen •

Akute Strahlenreaktion
Übelkeit, Schwächegefühl, Dysphagie, Erbrechen unmittelbar nach Bestrahlung
Hautrötung
Schleimhautentzündung (Stomatitis, Ösophagitis, Enteritis, etc.), Infekte
Knochenbestrahlung (blutbildendes Knochenmark): Anämie, Thrombozytopenie und
Leukozytopenie
Strahlenpneumonitis: Mehrere Wochen nach Bestrahlung kommt es zu Dyspnoe, trockenem
Reizhusten, Hämoptysen und evtl. Fieber
Frühes Zeichen ist eine respiratorische Partialinsuffizienz
Chronische Strahlenschäden
Gewebefibrosierung im Bereich des bestrahlten Tumors
Bspw. Lungenfibrose (streifenförmig-retikuläre Zeichnungsvermehrung im Röntgen)
Knochenmark: Anämie, Thrombozytopenie und Leukozytopenie
Herz: Erhöhte Gefahr eines Myokardinfarkts
Darm: Funktionsstörung
Schilddrüsenfunktionsstörungen (Hypothyreose)
Fertilitätsstörung
Fibrosierung der Ovarien mit Amenorrhö
Azoospermie
Schädelbestrahlung
Leukenzephalopathie: Krankhafte Veränderung der weißen Substanz
Wachstumsstörung → Wachstumshormonmangel → Substitution mit rekombinantem
Somatotropin (rhGH)
Xerostomie (Bestrahlung der Speicheldrüsen, Funktionsverlust) → Erhöhte Häufigkeit von
Strahlenkaries (Caries radiatio)
Malignom (Lymphom, Schilddrüsenkarzinom u.a.)
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 Antidiabetika
Définition
Antidiabetika sind alle pharmakologischen Wirkstoffe außer Insulin, die zur „blutzuckersenkenden“ Therapie im
Rahmen eines Diabetes mellitus Typ 2 verwendet werden können

Übersicht ••••

Übersicht der Antidiabetika-Gruppen

Wirkstoffgruppe Wirkung Nebenwirkungen Kontraindikationen

Biguanide Verstärkung der Laktatazidose Situationen mit

(Metformin) Insulinwirkung durch Gewichtsabnahme (eher Akkumulation von
Erhöhung des vorteilhaft!) Metformin, eines
Kohlenhydratumsatzes Häufig gastrointestinale anaeroben
(keine Erhöhung der Störungen (Diarrhö, Glucosestoffwechsels
Insulinsekretion!) Bauchkrämpfe) (Hypoxämie!) oder einer
azidotischen
Stoffwechsellage (z.B. bei
Katabolie) → Provokation
einer Laktatazidose
Nierenversagen bzw.
diesbezügliche
Risikosituationen
Chronische
Niereninsuffizienz (GFR
<30 mL/min)
Herzinsuffizienz NYHA
III und IV
Chronische
respiratorische
Insuffizienz
Alkoholismus

Sulfonylharnstoffe Erhöhung der Höchstes Hypoglykämie- Schwere

(z.B. Glibenclamid, Insulinsekretion aus Risiko unter den oralen Niereninsuffizienz oder
Glimepirid) pankreatischen β- Antidiabetika! Leberinsuffizienz
Zellen Gewichtszunahme(!) Schwere kardiovaskuläre
Blutbildveränderungen: Komorbidität
Agranulozytose, Adipositas
Hämolyse

Glinide (Nateglinid, Erhöhung der Hypoglykämie-Risiko

Repaglinid) Insulinsekretion aus Gewichtszunahme(!)
pankreatischen β- Hepatotoxizität (selten)
Zellen
 DPP-4-Inhibitoren Erhöhung der Gastrointestinale Leberfunktionsstörungen
(Saxagliptin, glucoseabhängigen Beschwerden (häufig) Schwere
Sitagliptin) Insulinausschüttung Pankreatitis Niereninsuffizienz
durch Hemmung der Kopfschmerzen, (Relative Kontraindikation)
Dipeptidylpeptidase-4 Schwindel
→ Hemmung des Chronische Pankreatitis
Abbaus von GLP-1 → oder
Förderung der Pankreasraumforderungen
Insulinsekretion durch in der Familienanamnese
gesteigerte GLP-1-
Wirkung

GLP-1-Analoga Direkte Stimulation am Gastrointestinale Schwere

(Exenatide, GLP-1-Rezeptor (GLP- Beschwerden (insb. Niereninsuffizienz
Liraglutid, 1-analoge Wirkung) Magenentleerungsstörung Chronische Pankreatitis
Albiglutid) Erhöhung der → Gewichtsabnahme) und
glucoseabhängigen Pankreasraumforderungen
Insulinausschüttung Risiko↑ für Pankreatitis, in der Familienanamnese
Hemmung der evtl. auch Vorbestehende
Glucagonsekretion Pankreaskarzinome, symptomatische
Warnhinweise für das gastrointestinale
medulläre Motilitätsstörungen
Schilddrüsenkarzinom

SGLT-2-Inhibitoren Vermehrte renale Genitalmykosen und Ab mittelgradiger

(Canagliflozin, Glucoseausscheidung Harnwegsinfektionen Niereninsuffizienz
Dapagliflozin, durch Hemmung des Polyurie und Exsikkose kontraindiziert (GFR
Empagliflozin) SGLT-2-Transporters Diabetische Ketoazidose <60ml/min)
in der Niere möglich (auch bei Typ 2!) Rezidivierende
("Glucosurikum") Harnwegsinfektionen (z.B.
Kardioprotektiv bei Diskutiert werden bei anatomischen oder
Herzinsuffizienz karzinogene Effekte funktionellen
(Mammakarzinom, Behinderungen der
Blasenkarzinom) Harnwege)

α- Verminderung der Gastrointestinale Sämtliche vorbestehende

Glucosidasehemmer enteralen Störungen (Meteorismus, Verdauungsstörungen
(Acarbose) Glucoseresorption Flatulenz, Völlegefühl) (z.B. CED)
Schwere
Niereninsuffizienz

Glitazone Verminderung der Gewichtszunahme(!) Herzinsuffizienz

(Pioglitazon) Insulinresistenz durch Ödeme und kardiale Schwere Leberinsuffizienz
Bindung an PPAR- Dekompensation Z.n. oder bestehendes
Rezeptor Frakturrisiko↑ Harnblasenkarzinom, nicht
(Osteoporose) abgeklärte
Makrohämaturie
Indikation
Siehe: Diabetes mellitus Typ 2 - Stufenschema

Gemeinsame Kontraindikationen der Antidiabetika

Diabetes mellitus Typ I: Erfordert immer eine Insulintherapie (Siehe: Grundlagen der Insulintherapie)
Schwangerschaft und Stillzeit: Alle Antidiabetika sind kontraindiziert, der Glucosestoffwechsel hat insb. in
der Spätschwangerschaft eine erhebliche Dynamik.
Siehe auch: Gestationsdiabetes
Niereninsuffizienz
Verbleibende Antidiabetika: Gliptine , Repaglinid und Pioglitazon sind bei GFR <30ml/min die
einzigen verbleibenden Optionen
Morbidität und Operationen
Pausieren der antidiabetischen Medikation bei
Operationen in Allgemeinanästhesie
Akuten stationären Krankheitsbildern (Infektionen, Dekompensationen)
Elektiven Prozeduren mit Erhöhung des Hypoglykämie-Risikos (Nüchternphasen, Unvorhersehbarkeit
der Nahrungsaufnahme)

!
Siehe auch: Diabetes mellitus - Stationäres Blutzuckermanagement

Sulfonylharnstoffe weisen das höchste Risiko für das Auftreten einer Hypoglykämie auf. Alle anderen
Substanzen haben in der Monotherapie kein wesentliches Hypoglykämie-Risiko. Bei
Kombinationstherapien, insb. mit Sulfonylharnstoffen, erhöht sich das Hypoglykämie-Risiko deutlich!

! Insb. im hohen Alter ist jede Therapie mit Antidiabetika unter genauer Beachtung möglicher
Kontraindikationen und Interaktionen einzusetzen.

Wirkung
Von entscheidender Bedeutung ist, den prinzipiellen Wirkungsmechanismus zu verstehen, um keine falsche
Indikation für den Einsatz der Antidiabetika zu stellen. Insulinotrope Substanzen bewirken eine vermehrte
Freisetzung von Insulin aus den β-Zellen des Pankreas. Demnach sind sie auf die (Rest‑)Funktion des
Pankreas angewiesen. Nicht-insulinotrope Wirkprinzipien wirken unabhängig von einer etwaigen endogenen
Insulinsekretion und sind daher auch bei erloschener endokriner Pankreasfunktion noch wirksam.

Insulinotrope Wirkungsmechanismen
Glucoseunabhängige Steigerung der Insulinsekretion
Sulfonylharnstoffe: Stimulierung der Insulinsekretion durch Blockade der Kalium-Kanäle der β-Zellen des
Pankreas → Depolarisation der Zellmembran → Calciumeinstrom↑ → Insulinsekretion↑
Extrapankreatisch: Hepatische Gluconeogenese↓ und Insulinsensibilität↑
Glinide: Führen über den gleichen Wirkungsmechanismus wie Sulfonylharnstoffe zu einer Verstärkung der
Insulinsekretion, besitzen jedoch eine andere chemische Struktur und Rezeptorbindungsstelle
Glucoseabhängige Steigerung der Insulinsekretion
 Ansatzpunkt Inkretin-Effekt: Nahrungsaufnahme → Aktivierung enteroendokriner Zellen im
Gastrointestinaltrakt → Freisetzung von Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) → Stimulation der
Insulinsekretion aus den β-Zellen des Pankreas durch GLP-1 → Hemmung der Glucagonsekretion →
Verlangsamung der Magenentleerung (Sättigungsgefühl↑, Gewicht↓) → Abbau von GLP-1 durch das
Enzym Dipeptidylpeptidase-4 → Inkretin-Effekt endet
Indirekte Verstärkung des Inkretin-Effekts durch die Dipeptidyl-Peptidase-4-Hemmer (Gliptine):
Verstärkung des endogenen Inkretin-Effekts durch Hemmung der Dipeptidylpeptidase-4 → Verminderter
Abbau und somit verstärkte Wirkung von GLP-1 → Insulinsekretion wird verstärkt↑
Direkte Verstärkung des Inkretin-Effekts durch GLP-1-Rezeptoragonisten: Aktivierende Bindung an
GLP-1-Rezeptoren → Stimulation der glucoseabhängigen Insulinsekretion

Nicht-insulinotrope Wirkprinzipien
Nicht-insulinotrope Wirkprinzipien wirken unabhängig von einer etwaigen endogenen Insulinsekretion. Sie sind
daher auch bei erloschener endokriner Pankreasfunktion noch wirksam.
Biguanide: Verminderung der Insulinresistenz durch Modifikation der Glucosestoffwechselwege → Senkung
des Blutzuckerspiegels
Aktivität der Atmungskette in den Mitochondrien↓ → Anaerober Glucosestoffwechsel↑ → Aktivierung der
AMP-abhängigen Phosphokinase (AMPK) → Hemmung der hepatischen Produktion von Glucose und
Lipiden (Hemmung der hepatischen Gluconeogenese) → Blutzuckerspiegel↓, LDL↓, Triglyceride↓
Insulinbedarf↓ → Hyperinsulinämie↓ → Appetit↓→ Besonders geeignet bei übergewichtigen Diabetikern
Steigerung der Glucoseaufnahme in Muskelzellen und Fettgewebe → Verbesserung der Glucosetoleranz
nach akuter Glucosebelastung
SGLT-2-Inhibitoren: Reversible Inhibition des Natrium-Glucose-Kotransporters SGLT-2 im proximalen
Tubulus der Niere → Glucose-Rückresorption in der Niere↓ → Glucoseausscheidung↑ und Polyurie
Abhängigkeit von der Nierenfunktion: Eine reduzierte Nierenfunktion setzt die Effektivität der Wirkung
herab
Glitazone: Aktivierung des Transkriptionsfaktors PPARγ im Zellkern → Induktion von Genen, die am
Glucose- und Lipidstoffwechsel beteiligt sind → Speicherung von Triglyceriden↑ → Freisetzung von
Insulinresistenz-steigernden Produkten (z.B. freien Fettsäuren)↓→ Insulinresistenz↓ → Vermehrter
Glucoseverbrauch und verminderte hepatische Glucosefreisetzung
α-Glucosidasehemmer: Verzögerung der Glucoseresorption in Intestinum durch Hemmung der Disaccharid-
Spaltung durch die α-Glucosidase am Bürstensaum der Darmepithelzellen.
Hierdurch wird insb. ein postprandialer Blutglucoseanstieg vermindert

Biguanide (Metformin)

Wirkstoff
Wirkstoff Metformin (z.B. -----------)

Applikation p.o.

Standarddosierung Metformin 500–1000 mg p.o. 1–2×/Tag, maximale Tagesdosis 2000–3000 mg

Vorschlag zur Eindosierung: Metformin 500 mg p.o. 0-0-1 zu Therapiebeginn, nach
1 Woche Steigerung auf Metformin 500 mg p.o. 1-0-1, nach 2 Wochen Steigerung
auf Metformin 1000 mg p.o. 1-0-1
 Indikationen Diabetes mellitus Typ 2
Mittel der 1. Wahl: Siehe Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
Polyzystisches Ovarsyndrom (PCO-Syndrom)
Off-Label-Use

Zu beachten Einschleichende Dosierung zu Therapiebeginn beachten

Kombination mit allen anderen Antidiabetika möglich
Bei Kombination mit Sulfonylharnstoffen Risikohinweise bez. kardiovaskulären
Ereignissen
Laktatazidose unter Metformin
Keine Hypoglykämiegefahr bei Monotherapie
Siehe auch klinisches Wirkprofil (unterhalb der Tabelle)

Kontraindikationen Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe

Diabetische Ketoazidose und diabetisches (Prä‑)Koma
Schwere Nierenfunktionsstörungen
Niereninsuffizienz (GFR <30 mL/min)
Zustände, die die Nierenfunktion beeinträchtigen (z.B. Dehydratation, schwere
Infektionen, hohes Fieber, Schock, Sepsis)
Indikation insb. bei alten Patienten stets kritisch prüfen!
Intravaskuläre Applikation von iodhaltigen Kontrastmitteln (z.B. für radiologische
Untersuchungen
Metformin sollte 48 Stunden vor der Prozedur abgesetzt werden
Chirurgische Eingriffe
Metformin sollte 48 Stunden vor der Prozedur abgesetzt werden
Dekompensierte Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz
Leberinsuffizienz, Alkoholintoxikation, Alkoholismus, chronische Pankreatitis
Schwangerschaft/Stillzeit

Gravidität/Stillzeit Gravidität: Kontraindikation

Stillzeit: Kontraindikation

Indikation
Biguanide: Mittel der ersten Wahl für alle Typ-2-Diabetiker ab Stufe II
Alle weiteren Substanzen: Bestandteil alternativer und individualisierter Therapiekonzepte ab Stufe II

Siehe: Stufenschema für Typ-2-Diabetiker nach der Versorgungsleitlinie 2013

Kontraindikation
Siehe: Übersicht der Antidiabetika-Gruppen
Ay

Interaktion
h
am

Siehe: „Interaktionen meiden“ im Abschnitt: Therapieempfehlungen für Antidiabetika

wa
li
 Insuline

Définition
Insulin ist ein anaboles Hormon und wird physiologisch bei Hyperglykämien freigesetzt. Durch die
Bindung von Glucose oder GLP-1 (Glucagon-like Peptid 1) an entsprechende Rezeptoren kommt es
kaliumabhängig zur Depolarisation der β-Zellen der Langerhans-Inseln des Pankreas. Die folgende
Insulinfreisetzung senkt vorwiegend den erhöhten Blutzuckerspiegel und ermöglicht eine intrazelluläre
Metabolisierung der Glucose.

Übersicht ••

Insuline und Wirkung Einsatzmöglichkeiten Besonderheiten

Handelsnamen
Normalinsulin (auch Beginn: 15– „Standardinsulin“: Akut Spritz-Ess-Abstand
Altinsulin genannt) 30 min zur Senkung des notwendig: 15–30 min
Maximum: 1– Glucosespiegels Intravenöse Therapie
3h (Insulinkorrekturschema) möglich (einziges Insulin)
Dauer: 5–8 h
Konventionelle
Insulintherapie
Intensivierte
konventionelle
Insulintherapie: Zu den
Mahlzeiten
Schnell- und kurzwirksame Insulinanaloga („Bolus-Insuline“)
Insulin Lispro Beginn: 5–15 Intensivierte Kein Spritz-Ess-Abstand
min konventionelle notwendig
Insulin Aspart

Insulin Glulisin Maximum: 1 Insulintherapie: Zu den Rasche Resorption

h Mahlzeiten aufgrund sofortigem Zerfall
Dauer: 2–3 h in einzelne Insulinmoleküle
 Verzögerungsinsuline und langwirksame Insulinanaloga
NPH-Insuline Beginn: 45– Konventionelle Suspension aus gut
90 min Insulintherapie löslichem Normalinsulin
Maximum: 4– Bei therapierefraktärem und schwer löslichem
10 h Diabetes mellitus Typ II Protamin
Dauer: 10–20 als supportives Spritz-Ess-Abstand
h Basalinsulin (BOT) notwendig: 30–60 min
Kristalline Suspension
Insulin Glargin Beginn: 2–4 Intensivierte Insulinanaloga
h konventionelle Gleichmäßigeres
Maximum: Insulintherapie: Als Wirkungsprofil und längere
Langes Basalinsulin Wirkdauer als NPH-Insuline
Plateau Bei therapierefraktärem aufgrund unterschiedlicher
Dauer: ca. 24 Diabetes mellitus Typ II Mechanismen:
h als supportives Glargin: Bildung von
Basalinsulin (BOT) langsam löslichen
Insulin Detemir Präzipitaten an der
Injektionsstelle
Detemir: Bindung an
Serumalbumin
Degludec: Bildung
langsam löslicher
Multihexamere
Kombinationsinsuline (Mischinsuline)

Kombinationsinsuline Biphasische Konventionelle Enthalten Normalinsulin

Wirkung Insulintherapie und NPH-Insulin in einem
Kurzfristig definierten prozentualen
wie Mischungsverhältnis
Normalinsulin Beispiel: ----------- 30/70, zu
Langfristig 30% Normalinsulin und zu
wie ein NPH- 70% NPH-Insulin
Insulin Einige Hersteller hängen
dem Handelsnamen nur
eine Zahl an (z.B. --------
Comb 15).

Gemeinsame Hypoglykämien
Nebenwirkungen Gewichtszunahme
Lipodystrophie an der Injektionsstelle
Allergische Reaktionen (selten)
Indikation
Typ-1-Diabetes
Typ-2-Diabetes, wenn Gewichtsnormalisierung und körperliche Aktivität sowie der Einsatz von oralen
Antidiabetika zu keiner zufriedenstellenden Einstellung des Blutzuckers führen
Gestationsdiabetes, wenn eine Ernährungsumstellung nicht ausreicht
Intensivmedizinische Behandlung, akutes Nierenversagen oder perioperativ
Bedrohliche Hyperkaliämie: Senkung des Serumkaliums durch Infusion von Normalinsulin
zusammen mit Glucoselösung

Interaktion
Insb. Patienten mit einem Typ-2-Diabetes weisen häufig Begleitmedikationen auf, die im Rahmen einer
antihyperglykämischen Therapie zu bedenken sind. Die Zusammenhänge sind komplex und es
bestehen zahlreiche Fallberichte zu einer Vielzahl von Medikamentengruppen. Bei Hyperglykämien
und Hypoglykämien eines ansonsten stabil eingestellten Patienten ist die Begleitmedikation immer zu
prüfen!
Erhöhter Insulinbedarf
Betablocker Trizyklische Antidepressiva
Diuretika aus der Gruppe der Thiazide und Schleifendiuretika Neuroleptika Lithium
Heparin HIV-Proteasehemmer
Glucocorticoide Schilddrüsenhormone
Immunsuppressiva (Calcineurin-Inhibitoren) (Östrogene (Kontrazeptiva

Verminderter Insulinbedarf Malaria-Therapeutika (z.B. Mefloquin, Chinin)

Analgetika Betablocker
Insb. NSAR MAO-Hemmer
Tramadol (Einzelfallberichte) Fibrate
Antibiotika Haloperidol

Pharmakokinetik
Resorption: Wirkungseintritt, -maximum und -dauer hängen entscheidend von der Resorptionszeit
ab
Verlängerte Resorptionszeit
Kälte
Adipositas
Peripherer Injektionsort
Ay

Oberflächliche subkutane Injektion

h
am

Verkürzte Resorptionszeit Manipulation des Gewebes (z.B. durch Massage)

wa

!
Einige Hersteller vergeben den gleichen Handelsnamen sowohl für das Normalinsulin als
li

auch für die Mischinsuline mit einem variablen Anteil von NPH-Insulinen. Die Fachinformation
sollte aufmerksam gelesen werden!
 Antibiotika
Antibiotika werden gegen bakterielle und einige parasitäre Infektionen eingesetzt. Sie zeigen
entweder eine bakterizide oder eine bakteriostatische Wirkung

Übersicht

Penicilline
Beispielmedikamente Erregerspektrum Wirkung Wirkmechanismus Wichtige Nebenwirkungen Wichtige
Kontraindikatio

Klassische Penicilline Penicillin G Insb. grampositiv bakterizid Beta-Laktam- Penicillin-Allergie Penicillin-Alle

Penicillin V Antibiotika: Speziell Aminopenicilline:
Einzelne Hemmung der Arzneimittelexanthem (vor Schwere
gramnegative Zellwandsynthese allem beim Pfeifferschen Niereninsuffiz
Erreger Drüsenfieber → Gabe
kontraindiziert)
Isoxazolylpenicilline Oxacillin Staphylokokken
Neurotoxizität bei hoher
(Staphylokokkenpenicilline Flucloxacillin
Dosierung
) Dicloxacillin
Jarisch-Herxheimer-
Methicillin (nicht mehr
Reaktion bei Lues-Therapie
im Handel erhältlich)

Aminopenicilline Amoxicillin Grampositiv

Ampicillin Wenige
gramnegative
Erreger

Acylaminopenicilline Piperacillin Grampositiv

Mezlocillin Zahlreiche
gramnegative
Erreger inkl.
Pseudomonas

Aminopenicilline + Beta- Amoxicillin + Grampositiv Beta-Laktam-

Laktamase-Inhibitor Clavulansäure Zahlreiche Antibiotika:
Ampicillin + gramnegative Hemmung der
Sulbactam Erreger Zellwandsynthese
Anaerobier
+ Inhibition der
(bspw.
Betalaktamase
Bacteroides,
Gardnerella)

Acylaminopenicilline + Piperacillin + Grampositiv

Beta-Laktamase-Inhibitor Tazobactam Fast alle
gramnegativen
Erreger, inkl.
Pseudomonas
Anaerobier
Cephalosporine
Beispielmedikamente Erregerspektrum Wirkung Wirkmechanismus Wichtige Wichtige
Nebenwirkungen Kontraindikatio

Cephalosporine Cefazolin Grampositiv bakterizid Beta-Laktam- Kreuzallergie bei Penicillin-Alle

der 1. Wenige gramnegative Erreger Antibiotika: Penicillin-Allergie
Generation Hemmung der Alkoholintoleranz Schwere
Zellwandsynthese Niereninsuffiz
Cephalosporine Cefuroxim Grampositiv
der 2. Zahlreiche gramnegative Erreger + Unempfindlichkeit
Generation gegen einige
Betalaktamasen
Cephalosporine Ceftriaxon
der 3. Cefotaxim

Generation (3a)

Cephalosporine Ceftazidim Grampositiv (teils unzureichende

der 3. Staphylokokkenwirksamkeit)
Generation (3b) Zahlreiche gramnegative Erreger
Pseudomonas

Cephalosporine Cefepim Grampositiv (gute

der 4. Staphylokokkenwirksamkeit)
Generation Zahlreiche gramnegative Erreger
Pseudomonas
→ Cefepim vereint die
Staphylokokkenwirksamkeit der Gruppe
3a und die Pseudomonaswirksamkeit
der Gruppe 3b und begründet damit die
4. Generation

Cephalosporine Ceftarolin Grampositiv

der 5. MRSA
Generation Zahlreiche gramnegative Erreger
(NICHT wirksam gegen Pseudomonas)

Carbapeneme
Beispielmedikamente Erregerspektrum Wirkung Wirkmechanismus Wichtige Wichtige
Nebenwirkungen Kontraindikatio

Imipenem Grampositiv bakterizid Beta-Laktam-Antibiotika: Hemmung Sekundärinfektionen Penicillin-Alle

Meropenem Zahlreiche gramnegative Erreger der Zellwandsynthese (Pilze)
Ertapenem (z.T. auch ESBL ) Neurotoxizität Schwere
+ Beta-Lactamase-fest
Pseudomonas Niereninsuffiz

Fluorchinolone
Beispielmedikamente Erregerspektrum Wirkung Wirkmechanismus Wichtige Nebenwirkungen Wichtige
Kontraindikatio

Fluorchinolone Norfloxacin (I) Insb. gramnegativ bakterizid Hemmung der Hepatotoxizität Schwangersc
Gruppe I und II Ciprofloxacin (II) Ciprofloxacin auch bakteriellen Gyrase Neurotoxizität Stillzeit
Pseudomonas Hyper-/Hypoglykämien Kinder/Jugend
QT-Zeit-Verlängerung Krampfleiden
Fluorchinolone Levofloxacin (III) Gramnegativ Arthropathien und
Gruppe III und IV Moxifloxacin (IV) Grampositiv Knorpelschäden
Moxifloxacin: Muskuläre Beschwerden,
Anaerobier Tendinitis, Sehnenruptur
Photosensibilität
Makrolide
Beispielmedikamente Erregerspektrum Wirkung Wirkmechanismus Wichtige Wichtige
Nebenwirkungen Kontraindikatio

Erythromycin Intrazelluläre Erreger (bspw. Chlamydien, bakteriostatisch Hemmung der bakteriellen Hepatotoxizität Makrolid-Allerg
Azithromycin Mykoplasmen, Rickettsien) Proteinsynthese QT-Zeit- Schwere
Roxithromycin Einige grampositive Erreger und Verlängerung Leberinsuffizie
Clarithromycin gramnegative Erreger CYP3A4- (relativ)
Keine Wirkung auf Enterobacteriaceae Inhibition

Aminoglykoside
Beispielmedikamente Erregerspektrum Wirkung Wirkmechanismus Wichtige Nebenwirkungen Wichtige
Kontraindikatione

Gentamicin Eingeschränkt bakterizid Hemmung der Nephrotoxizität → Vorsicht bei der Schwangerschaft,

Tobramycin grampositiv bakteriellen Kombination mit NSAR, Vancomycin, Stillzeit

Streptomycin Gramnegativ Proteinsynthese Furosemid, etc. Niereninsuffizienz
Synergistisch bei Ototoxizität → Hör- und Hör- und
+ Schädigung der
Enterokokken Gleichgewichtsstörungen Gleichgewichtsstöru
Zellwand
Pseudomonas Neurotoxizität
Tuberkulose-
Erreger

Glykopeptide
Beispielmedikamente Erregerspektrum Wirkung Wirkmechanismus Wichtige Nebenwirkungen Wichtige
Kontraindikatio

Vancomycin Nur(!) bakterizid Hemmung der Nephrotoxizität → Vorsicht bei der Kombination mit NSAR, Schwangersc
Teicoplanin grampositiv Zellwandsynthese Aminoglykosiden, Furosemid, etc. Stillzeit
Ototoxizität Niereninsuffiz
Vancomycin: Bei rascher Infusion Gefahr der Entwicklung
einer anaphylaktoiden Reaktion ("red man syndrome" bzw.
"red neck syndrome")

Tetracycline und Tetracyclin-Derivate

Beispielmedikamente Erregerspektrum Wirkung Wirkmechanismus Wichtige Wichtige
Nebenwirkungen Kontraindikatio

Tetracycline Doxycyclin Penicillin-ähnlich bakteriostatisch Hemmung der bakteriellen Nephro- und Schwangersc
Tetracyclin Einige grampositive Proteinsynthese Hepatotoxizität Stillzeit
Erreger Einlagerung in Kinder bis zum
Einzelne gramnegative Knochen und Zähne Lebensjahr
Erreger Schwere Nier
Intrazelluläre Erreger Schleimhautschäden und
(Bspw. Chlamydien, Leberinsuffizi
Mykoplasmen, Photosensibilisierung
Rickettsien)

Glycylcyclin Tigecyclin Grampositiv bakteriostatisch Struktur ähnlich wie Hepatotoxizität Leberinsuffizi

Gramnegativ Tetracycline; Hemmung der Pankreatitis Schwangersc
bakteriellen Proteinsynthese QT-Zeit-Verlängerung Stillzeit
Nicht empfoh
für Jugendlich
<18 Jahren
 Sonstige
Beispielmedikamente Erregerspektrum Wirkung Wirkmechanismus Wichtige Wichtige
Nebenwirkungen Kontraindikation

Lincosamide Clindamycin Grampositiv, aber bakteriostatisch Hemmung der Gastrointestinale Überempfindlich

keine Wirkung bakteriellen Nebenwirkungen gegenüber dem
gegen Proteinsynthese Pseudomembranöse Wirkstoff
Enterokokken Kolitis
Anaerobier
Sehr gute
Gewebegängigkeit
Kreuzresistenzen
mit Makroliden

Nitroimidazole Metronidazol Anaerobier bakterizid DNA-Strangbrüche Neurotoxizität Metronidazol-All

Cl. difficile Alkoholintoleranz
Protozoen Metallischer
.Bspw Geschmack
Giardiasis),)
Entamoeba
(Amöbiasis),
(Trichomoniasis)

Sulfonamid + Cotrimoxazol Zahlreiche teilweise Sulfamethoxazol: Exantheme Allergie gegen

Dihydrofolatreduktase- (Kombination aus grampositive bakterizid Hemmung der Gastrointestinale Sulfonamide
Hemmer Trimethoprim + Erreger bakteriellen Nebenwirkungen und/oder
Sulfamethoxazol) Zahlreiche Folsäuresynthese Trimethoprim
gramnegative
Erreger

Fosfomycin Fosfomycin Einzelne bakterizid Hemmung der Insb. gastrointestinale Überempfindlich

grampositive Zellwandsynthese Nebenwirkungen gegenüber dem
Erreger Kopfschmerzen Wirkstoff
Gramnegativ Exantheme Schwere
Anstieg von AP und Niereninsuffizien
Transaminasen (GFR <10 mL/m
Blutbildveränderungen Hämodialyse

Oxazolidinone Linezolid Grampositiv bakteriostatisch Hemmung der Gastrointestinale Keine Kombinat

bakteriellen Nebenwirkungen mit MAO-Hemm
Proteinsynthese Metallischer SSRIs, trizyklisc
Geschmack Antidepressiva,
Anstieg von AP und Triptanen oder
Transaminasen Sympathomimet
Blutbildveränderungen
Vaginale und/oder Kinder <18 Jahr
orale Candidiasis
Kopfschmerzen

Rifampicin Rifampicin Grampositiv bakterizid Hemmung der Hepatotoxizität Schwere

Gramnegativ bakteriellen RNA- CYP-Induktionen (v.a. Lebererkrankung
Mykobakterien Polymerase CYP3A4, CYP2C9)

Rotfärbung des Urins

Zyklische Lipopeptide Daptomycin Nur grampositiv bakterizid Einbau von Kopfschmerzen Schwangerscha
Ionenkanälen, die Gastrointestinale und Stillzeit
zur Depolarisation Nebenwirkungen Kinder <18 Jahr
der Zelle führen Myopathie
Therapieempfehlungen
Kalkulierte Antibiotika-Therapie
Unter kalkulierter (bzw. empirischer) Antibiotika-Therapie versteht man die Behandlung mit einem Antibiotikum, bevor bzw. ohne dass ein Antibiogramm vorlieg
Hierbei wird versucht, das angenommene Erregerspektrum bestmöglich abzudecken. Zu berücksichtigen sind:
Entstehungsort der Infektion
Ambulant erworben vs. nosokomial, Normal- vs. Intensivstation
Siehe auch: Nosokomiale Infektion
Geographische Unterschiede (betrifft auch die Erregersituation im Krankenhaus)
Lokale Erreger- und Resistenzsituation
Antibiotische Vorbehandlung des Patienten
Grund- bzw. Vorerkrankungen des Patienten (auch Allergien, Interaktionen mit Medikamenten)
Siehe auch: Risikofaktoren einer Infektion mit MRE
Darreichungsform, Toxizität und Kosten des Antibiotikums

Bei dem klinischen Bild einer schweren bakteriellen Infektion sollen rasch Antibiotika nach der Probenasservierung verabreicht und das Regime
regelmäßig reevaluiert werden (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie).

Bei fehlender klinischer Kontraindikation sollen orale statt intravenöse Antibiotika mit guter oraler Bioverfügbarkeit appliziert werden (DGIM - Klug
entscheiden in der Infektiologie).

Weitere Therapieprinzipien
Gezielte Antibiotika-Therapie: Antibiotische Therapie nach Antibiogramm
Eskalation der Antibiotika-Therapie: Erweiterung der Therapie, indiziert bei Ausbleiben von Besserung und fortbestehendem Infektionsverdacht
Deeskalation der Antibiotika-Therapie: Adjustieren auf ein weniger breites antibiotisches Regime nach genauerer Erregerkenntnis (Antibiogramm)

Auf eine unnötig lange Antibiotikatherapie soll verzichtet werden (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin).

Antibiogramm
Definition: Befundbericht zur Empfindlichkeit eines kulturell nachgewiesenen bakteriellen Erregers gegenüber Antibiotika [2]
Antibiotikaresistenzen: Standardisierte Angabe der Empfindlichkeit eines Erregers nach standardisierter Testung der minimalen Hemmkonzentrationen (MH
definierter Antibiotika
Grenzwerte: I.d.R. nach EUCAST-Grenzwerttabellen

S/I/R-Befundkategorien [3]
Seit 01.01.2019 gilt die Definition der Kategorien S/I/R nach EUCAST [4]

Befundformel Bedeutung Hinweise

S Sensibel bei Standardexposition Wirksamkeit bei Standarddosierungen des getesteten Antibiotikums

I Sensibel bei erhöhter Exposition Wirksamkeit zu erwarten bei erhöhter Einwirkung des getesteten Antibiotikums am Ort der Infektion

R Resistent Keine Wirksamkeit

I bedeutet im Antibiogramm NICHT mehr „intermediär“, sondern wirksam bei erhöhter Exposition – somit ist I kein Zeichen für Resistenz, sondern für
Wirksamkeit unter Optimierung der Wirkstoffeinwirkung am Ort der Infektion!
Ay
h
am
w
al
i
 Antimykotika

Abstract
Die Antimykotika sind hauptsächlich in vier Gruppen unterteilt und unterscheiden sich neben ihrer chemischen Struktur u.a. auch im spezifischen W
Antimykotika (wie z.B. Fluconazol oder lipidformuliertes Amphotericin B) beinahe alle bekannten Pilze einschließen, sind topische Pharmaka (wie z
Wirkspektrum häufig eingeschränkter.

Übersicht
Substanzklasse Wirkstoffe Charakteristika Bevorzugte Applikationsformen Wichtige
Einsatzgebiete Kontraindikationen
Polyene Amphotericin Intravenös: Sehr Hefen lokal Schwere Nieren- oder
B nebenwirkungsreich Invasive intravenös Leberfunktionsstörungen
Auch als lipidformuliertes Candidose Schwangerschaft und
Amphotericin vorhanden Kryptokokkose Stillzeit
Sehr breites Wirkspektrum Schimmelpilze:
Aspergillose
Nystatin Prophylaktische Gabe bei Hefen: Candidose lokal (Haut und Während
Immunsuppression Schleimhaut) Schwangerschaft und
Stillzeit nur unter
sorgfältiger Nutzen-
Risiko-Abwägung

Imidazol- Clotrimazol Breitspektrum-Antimykotika zur Hefen: Candidose lokal

Derivate lokalen Anwendung
Ketoconazol lokal Schwangerschaft (bei
(per os → Therapie oraler Gabe)
des Cushing-
Syndroms)

Bifonazol Dermatophytose lokal Schwangerschaft nur

Erythrasma unter sorgfältiger Nutzen-
(Corynebacterium Risiko-Abwägung
minutissimum)
Triazol-Derivate Fluconazol Breitspektrum-Antimykotika Hefen per os Zahlreiche
Candidose intravenös Arzneimittelinteraktionen,
Kryptokokkose u.a. mit über CYP3A4
Dermatophytosen metabolisierten
Wirkstoffen, die das QT-
Voriconazol Hefen: Candidose
Intervall verlängern
Sorgfältige Nutzen-
Kryptokokkose
Risiko-Abwägung bei
Aspergillose: Mittel
Leber- und
1. Wahl
Nierenfunktionsstörungen
Itraconazol Besonders gut per os Schwangerschaft und
wirksam bei Stillzeit
 Dermatophytose Schwere Herzinsuffizienz
Candida-
Onychomykose
Pityriasis versicolor

Posaconazol Nahezu alle Pilze per os

inkl. Candida und
Aspergillus
Prophylaxe
invasiver Mykosen
bei schwerer
Immunsuppression
Therapierefraktäre
Mykosen
Verschiedene Caspofungin Bessere Verträglichkeit als Hefen: Invasive intravenös Schwangerschaft und
Substanzen Amphotericin B bei ähnlicher Candidose Stillzeit
Wirksamkeit Schimmelpilze:
Jedoch mangelnde Aspergillose
Anreicherung im ZNS

Ciclopirox Weit verbreitetes lokales Hefen: Candidose lokal Schwangerschaft und

Antimykotikum (v.a. bei Dermatophytose keine Anwendung Stillzeit
Onychomykosen) am Auge
Terbinafin Antimykotikum (v.a. bei Dermatophytose per os Leberfunktionsstörungen
Dermatophyten) lokal Schwangerschaft und
Schlechte Verträglichkeit Stillzeit

Griseofulvin Antimykotikum (wirkt nur bei Therapierefraktäre per os Leberfunktionsstörungen

[1]
Dermatophyten) Dermatophytose Schwangerschaft und
Stillzeit

Flucytosin [1] Schmalspektrumantimykotikum Hefen intravenös Schwangerschaft

zur systemischen Anwendung Candidose
Synergismus mit Amphotericin Kryptokokkose
B → Kombinationsbehandlung Schimmelpilze:
Aspergillose

! Fluconazol ist bei der Aspergillose unwirksam!

Ay
ha
m
 Virustatika
(Virostatika)

Définition
Virustatika sind gegen Viren gerichtete Medikamente, die ihre Wirkung an verschiedenen Punkten des
viralen Vermehrungszyklus entfalten. Durch die enge Verknüpfung der Viren mit ihrer Wirtszelle ist eine
Selektivität der Medikamente nicht immer zu erreichen, was zu ausgeprägter Toxizität für den
Menschen führen kann. Ziel ist es, durch eine frühzeitige Therapie mit Virustatika Symptome sowie
Infektiosität zu mindern und die Krankheitsdauer zu verkürzen.

Grundlagen
Der Vermehrungszyklus von Viren ist obligat an die Leistungen der Wirtszelle gebunden. Die meisten
antiviralen Medikamente greifen an Schlüsselproteinen der viralen Vermehrung an, mit dem Versuch
eine möglichst große Selektivität zu erreichen. Da der Höhepunkt der viralen Vermehrung meist mit
Einsetzen der klinischen Symptomatik schon erreicht ist, muss eine rasche Diagnostik erfolgen, um die
Virustatika rechtzeitig einsetzen zu können.

Ansatzpunkt im viralen Vermehrungszyklus Wichtige Medikamente und

Wirkstoffgruppen

Anheften und Eindringen des Virus in die Wirtszelle, Amantadin

Freisetzung der Nukleinsäure

Replikation des Ansatzpunkt DNA-Polymerase Nukleosidanaloga (z.B. Aciclovir,

viralen Genoms Ganciclovir, Foscarnet)
Ansatzpunkt Reverse-Transkriptase NRTI (z.B. Lamivudin)
(z.B. bei HIV-Infektion) NNRTI
Translation der viralen mRNA Fomivirsen
Interferon alfa
Zusammenbau der Viruskomponenten Protease-Inhibitoren (z.B.
Boceprevir)

Ausschleusung und Freisetzung neuer Viren aus der Neuraminidase-Hemmer (z.B.

Wirtszelle Oseltamivir)

Seit der Entdeckung des HI-Virus wurde eine Vielzahl an wirksamen Medikamenten mit
unterschiedlichsten Angriffszielen zur antiviralen Therapie entwickelt. Der Einsatz der Medikamente
erfolgt als sogenannte cART (früher HAART).
Antivirale Pharmaka gegen Herpesviridae

Wichtige Wirkmechanismus Nebenwirkungen Anwendungsgebiet

Pharmaka
Aciclovir Nukleosidanalogon mit selektiver Nephrotoxizität Infektionen mit:
Wirkung Erhöhung der Herpes simplex
(Prodrug ist Transaminasen Varizella zoster
Valaciclovir) Gastrointestinale
Nebenwirkungen → Aciclovir ist dabei die
einzige auch parenteral
anwendbare Substanz
Ganciclovir Nukleosidanalogon mit geringerer Blutbildveränderungen Schwere Infektionen
Selektivität Neutropenie Zytomegalie-Virus
Thrombozytopenie (CMV)
Anämie
Gastrointestinale
Nebenwirkungen
ZNS
Kopfschmerzen
Verwirrung
Parästhesien
Foscarnet Hemmt direkt die viralen DNA- Nephrotoxizität
Polymerasen (benötigt daher Gastrointestinale
keine Aktivierung) Nebenwirkungen
ZNS

Kopfschmerzen
Verwirrung
Parästhesien
Blutbildveränderungen

Fomivirsen "Antisense"-Medikament Nebenwirkungen bei lokale Therapie der

Anwendung am Auge: CMV-Retinitis bei AIDS
Augenentzündungen
Steigerung des
Augeninnendrucks
Netzhautödeme
Antivirale Pharmaka gegen Influenzaviren
Wichtige Wirkmechanismus Nebenwirkungen Anwendungsgebiet
Pharmaka
Amantadin Ionenkanalblocker Gastrointestinale Influenza A
Nebenwirkungen Zusätzliche
Neurologisch Anwendung als
Unruhe Parkinson-
Schwindel Medikament
Seltener:
Krampfanfälle
Herz-/Kreislauf
Orthostatische
Dysregulation
QT-Zeit-
Verlängerung
Oseltamivir Neuraminidase-Hemmer → Hemmen die Gastrointestinale Influenza A und B
Ausknospung des Virus und verhindern die Nebenwirkungen
Aussaat in die Blutbahn Kopfschmerzen
Infektionen der
oberen
Atemwege

Antivirale Pharmaka gegen Hepatitis B und C

Wichtige Wirkmechanismus Nebenwirkungen Anwendungsgebiet
Pharmaka
Antivirale Pharmaka gegen Hepatitis B
Tenofovir, Nukleotidanaloga Nephrotoxizität Kombinationstherapie bei
Adefovir Kopf- und Bauchschmerz Hepatitis B und HIV
Exazerbation der
Erkrankung möglich
Lamivudin, Nukleosidanalogon: Gelegentlich Kombinationstherapie bei
Entecavir, Hemmung der Gastrointestinale Hepatitis B und HIV
Telbivudin reversen Nebenwirkungen
Transkriptase Fieber
Kopfschmerzen
Antivirale Pharmaka gegen Hepatitis B und C
(PEG‑)Interferon- Antiviral und Grippeähnliche Monotherapie bei akuter
α immunmodulatorisch Symptome Hepatitis C und
über inter- und Knochenmarksuppression chronischer Hepatitis B
intrazelluläre ZNS
Mechanismen Depressive
Verstimmung
Krampfanfälle
Induktion von Antikörpern
Antivirale Pharmaka gegen Hepatitis C (Dosierungen und Handelspräparate s. Wirkstoffe und
Präparate bei Hepatitis C)

Ribavirin Nukleosidanalogon Gastrointestinale Kombinationstherapie

Nebenwirkungen bei Hepatitis C mit allen
Hämolytische Anämie HCV-Genotypen
möglich, interferonfreie
Therapieregime jedoch
vorzuziehen!

Simeprevir Proteaseinhibitoren Photosensitivität Kombinationstherapie

Übelkeit bei Hepatitis C mit HCV-
Juckreiz Genotypen 1 und 4
Paritaprevir Zahlreiche
Grazoprevir Arzneimittelinteraktionen
Juckreiz

Telaprevir, Gastrointestinale Aufgrund schlechterer

Boceprevir (in Nebenwirkungen Wirksamkeit und
Deutschland nicht Blutbildveränderungen Verträglichkeit nicht mehr
mehr erhältlich) unterschiedlichen empfohlen (Ehemals:
Ausmaßes Kombinationstherapie bei
Hepatitis C mit HCV-
Genotyp 1)

Ledipasvir (LDV) NS5A-Inhibitoren Zahlreiche Kombinationstherapie

Ombitasvir (OBV) Arzneimittelinteraktionen bei Hepatitis C mit HCV-
Daclatasvir (DCV) Genotypen 1, 4 (5 und 6)
Elbasvir (EBR)
Velpatasvir (VEL)
Wirkstoffe und Dosierungshinweise
Aciclovir
Wirkstoff Aciclovir (z.B. --------, -----)
Applikation p.o.
i.v.
Topisch
Aciclovir Augensalbe
Aciclovir Creme
Standarddosierung p.o.: Aciclovir 200-400mg p.o. 1-1-1-1-(1)
i.v.: Aciclovir 5-10mg/kgKG i.v. 1-1-1
Indikationen HHV-1 und HHV-2
Herpes-simplex-Enzephalitis - Antivirale Therapie
Aciclovir bei (Meningo‑)Enzephalitis
Therapie des Herpes labialis
Therapie der Stomatitis aphthosa
Therapie des Herpes digitalis
Antivirale Therapie des Herpes genitalis
VZV
Antivirale Therapie bei Windpocken
Antivirale Therapie des Herpes zoster

Zu beachten I.v.-Gabe: Immer langsame Kurzinfusion über min. 60 Min: Bei Paravasat
kann es zu Hautnekrosen kommen!
Kurze Wirkdauer bei oraler Gabe: Mindestens 4 Gaben pro Tag sind
erforderlich
Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr während der Therapie achten (insb. bei
älteren und/oder niereninsuffizienten Patienten)

Kontraindikationen Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe

DANI Ab GFR <50 ml/min: Verlängerung des Dosierungsintervall, ggf.
Dosisreduktion
GFR 25-50 ml/min
p.o. Individuelle Verlängerung des Dosierungsintervall
i.v.: Max 2x tägliche Gabe
GFR 10-25 ml/min
p.o.: Max. 3x tägliche Gabe
i.v.: Max 1x tägliche Gabe
GFR <10ml/min
p.o.: Max. 2x tägliche Gabe
i.v.: Max 1x tägliche Gabe, Einzeldosis halbiere
 Antidepressiva
Übersicht •

Nicht-selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer: Trizyklische Antidepressiva (TZA)

Substanzgruppe Substanzen Wichtige Nebenwirkungen Indikation und Besonderheiten
Amitriptylin-Typ Amitriptylin Stark sedierend Eher bei Depressionen mit Unruhezuständen gut wirksam
Trimipramin Stark anticholinerg Zu vermeiden bei Demenzen und älteren Patienten
Doxepin Gewichtszunahme aufgrund starker anticholinerger Wirkung
Sexualstörungen Weitere Indikation: Ko-Analgetikum (Schmerztherapie)
Überdosierungsgefahr
QT-Zeit-Verlängerung
Desipramin-Typ Desipramin Nicht sedierend, sondern antriebssteigernd → Desipramin wurde in Deutschland aufgrund plötzlicher
Nortriptylin Unruhe ungeklärter Todesfälle vom Markt genommen.
Ansonsten ähnliche Nebenwirkungen wie
Amitriptylin-Typ nur in schwächerem Ausmaß
QT-Zeit-Verlängerung
[1] [2]
Imipramin-Typ Imipramin Antriebssteigernd → Unruhe Zu vermeiden bei Demenzen und älteren Patienten
Clomipramin Ansonsten ähnliche Nebenwirkungen wie aufgrund starker anticholinerger Wirkung
Amitriptylin-Typ nur in schwächerem Ausmaß Erste Substanz der Klasse der Antidepressiva
Clomipramin: Gefahr eines Serotonin-Syndroms (Markteinführung: 1958)
QT-Zeit-Verlängerung Weitere Indikation: Ko-Analgetikum (Schmerztherapie)

Selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer
Substanzgruppe Substanzen Wichtige Nebenwirkungen Indikation und Besonderheiten
Selektive Serotonin- Citalopram Antriebssteigernd → Unruhe Bei antriebsgeminderten, depressiven Episoden:
Wiederaufnahme- Escitalopram Kopfschmerzen, Schwindel Mittel der 1. Wahl
Hemmer (SSRI) Sertralin Sexualstörungen (außer bei Bupropion) Weitere Indikationen: Angst- und
Fluvoxamin, Übelkeit, Erbrechen sowie weitere Zwangsstörungen, somatoforme Störungen und
Fluoxetin gastrointestinale Nebenwirkungen weitere psychiatrische Erkrankungen

Paroxetin Bei SSRI: Erhöhtes Blutungsrisiko Duloxetin: Einsatz auch bei Stressinkontinenz
Merkspruch: "Ein Bei SSRI und SSNRI: In Kombination mit
depressives Paar anderen Substanzen, die den Serotonin-
zittert sehr flugs" Spiegel steigern: Gefahr eines Serotonin-
Syndroms
Bei SSRI, Venlafaxin u. Bupropion: QT-Zeit-
Selektive Serotonin- Venlafaxin
Verlängerung
Noradrenalin- Duloxetin
Wiederaufnahme-
Hemmer (SSNRI)

Selektive Noradrenalin- Reboxetin Reboxetin: Eine staatliche Meta-Analyse konnte

Wiederaufnahme- Atomoxetin keinen Nutzen für Reboxetin nachweisen →
Hemmer (SNRI) Aktuell keine Empfehlung zur
Depressionsbehandlung
Atomoxetin: Bisher keine Bedeutung als
Antidepressivum. Einsatz vor allem als Alternative zu
Methylphenidat bei ADHS

Selektive Noradrenalin- Bupropion Vor allem als Zweitlinientherapie bei

Dopamin- antriebsgeminderten, depressiven Episoden
Wiederaufnahme- Weitere Indikation: Raucherentwöhnung
Hemmer
Weitere Substanzen
Substanzgruppe Substanzen Wichtige Nebenwirkungen Indikation und Besonderheiten
Präsynaptische α- Mirtazapin Ausgeprägte Gewichtszunahme durch Bei nicht antriebsgeminderten, depressiven
Blocker Mianserin Appetitsteigerung (insb. Mirtazapin) Episoden: Mirtazapin Mittel der 1. Wahl
(Tetrazyklische Deutliche Sedierung Gabe zur Nacht wegen sedierender
Antidepressiva) QT-Zeit-Verlängerung Wirkung
Mianserin: Agranulozytose
MAO-Hemmer Reversible MAO- Antriebssteigernd → Unruhe Kontraindikation: Kombination mit
Hemmung (vor Kopfschmerzen, Schwindel Serotonin-Agonisten und/oder Clomipramin
allem MAO-A): Übelkeit, Erbrechen sowie weitere gastrointestinale Tranylcypromin: Aufgrund seiner
Moclobemid Nebenwirkungen zahlreichen Wechselwirkungen ist
Irreversible MAO- Tranylcypromin: RR-Anstiege bis zur hypertensiven Tranylcypromin nur bei therapierefraktären,
Hemmung Krise bei Aufnahme von Tyramin stark antriebsgeminderten Depressionen
(gleichermaßen indiziert!
MAO-A und MAO-B):
Tranylcypromin
Melatonin- Agomelatin Akute Leberschäden (Hepatitis, Ikterus) bis hin zur Eher Mittel der 2. Wahl bei schweren
Analoga Leberinsuffizienz Depression (ggf. in Kombination)
Kopfschmerzen, Schwindel Besonderes Wirkprinzip
Übelkeit, Erbrechen sowie weitere gastrointestinale Agonismus an melatoninergen MT1- und
Nebenwirkungen MT2-Rezeptoren → Beeinflussung der
Sedierung zirkadianen Rhythmik → Verringerung
von Schlafstörungen
Antagonismus an serotoninergen 5-
HT2C-Rezeptoren → Indirekte Erhöhung
der Noradrenalin- und Dopaminspiegel
Phytotherapeutika Johanniskraut Ausgeprägte CYP3A4-, CYP2C9- und CYP2C19- Einsatz bei leichten depressiven Episoden
Induktion → Viele Wechselwirkungen (z.B. Bei schweren und chronisch verlaufenden
Wirkungsabschwächung bei oralen Kontrazeptiva, Depressionen konnten keine Vorteile
Benzodiazepinen, zahlreichen Immunsuppressiva) gegenüber Placebo gezeigt werden

Wirkung
Allgemeines
Serotoninspiegel-Erhöhung: Vor allem stimmungsaufhellend (nach 2–3 Wochen Verzögerung)
Noradrenalinspiegel-Erhöhung: Vor allem antriebssteigernd (deutlich früher als die Stimmungsaufhellung)

Spezielle Wirkprinzipien
Trizyklische Antidepressiva
Kurzfristig: Wiederaufnahmehemmung von Serotonin, Dopamin und Noradrenalin
Langfristig: Zentrale Dämpfung über eine Verstärkung der GABA-Aktivität bei Senkung der Adrenorezeptorendichte
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI): Hemmung der Wiederaufnahme des Serotonins aus dem synaptischen Spalt
Präsynaptische α-Blocker (Tetrazyklische Antidepressiva)
Stimmungsaufhellende Wirkung durch indirekte Erhöhung des Serotonin- und Noradrenalinspiegels durch präsynaptische α2-Blockade
Sedierende Wirkung durch Blockade von Histamin-H1-Rezeptoren
MAO-Hemmer: Erhöhung des Serotoninspiegels durch Hemmung des Serotonin- und Noradrenalin-Abbaus durch die Monoaminooxidase (MAO)
Tranylcypromin: Irreversible Hemmung
Moclobemid: Reversible Hemmung
Melatonin-Analoga
Agomelatin: Das Melatonin-Analogon Agomelatin ist eine neuere Substanz, die nicht den gängigen neurophysiologischen Prinzipien der
antidepressiven Wirkung folgt
Wirkung
Agonistische Wirkung auf die melatoninergen MT1- und MT2-Rezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus → Beeinflussung der zirkadianen
Rhythmik → Verbesserung der Schlafarchitektur → Verringerung von Schlafstörungen (aber keine Schlafinduktion)
Antagonistische Wirkung auf serotoninerge 5-HT2C-Rezeptoren → Indirekte Erhöhung der Noradrenalin- und Dopaminspiegel
Das Zusammenspiel der beiden Mechanismen wirkt antidepressiv
Nebenwirkung ••••

Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva

Antriebssteigerung Sedierung Sexualstörungen Gewichtszunahme Übelkeit Anticholinerge Überdosierungsgefahr
Wirkung
TZA Amitriptylin- --- +++ +++ +++ +++ +++
Typ
Desipramin- +(+) + + + +++
Typ
[1][2]
Imipramin- (+) ++ + ++ +++
Typ
SSRI + ++ ++
SSNRI + ++ +++ +

Mirtazapin -- ++ ++
MAO-Hemmer + + +++

! Trizyklische Antidepressiva vom Desipramin-Typ sind bei Suizidalität kontraindiziert, da die antriebssteigernde Wirkung vor der
Stimmungsaufhellung (erst nach 2–3 Wochen) einsetzt und somit ein Suizid provoziert werden kann!

Spezifische Nebenwirkungen
Trizyklische Antidepressiva
Hemmung der präsynaptischen Wiederaufnahme von Monoaminen → Wirkungsverstärkung von Katecholaminen (z.B. adrenalinhaltiger
Lokalanästhetika) → Tachykardie, hypertensive Krise
Bei Demenzen sollte aufgrund der anticholinergen Wirkung auf die Gabe von trizyklischen Antidepressiva verzichtet werden
Geringe therapeutische Breite → Anticholinerges Syndrom und anticholinerges Delir
Desipramin: Geringste anticholinerge Wirkung unter den trizyklischen Antidepressiva
Kardiotoxizität (Herzrhythmusstörungen)
Reduktion der Krampfschwelle
Orthostatische Hypotonie

SSRI
Sexualstörungen
Durchfälle, Übelkeit, Erbrechen
Schlafstörungen
Kopfschmerzen
Störungen der Hämostase mit erhöhtem Blutungsrisiko
SSNRI
Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit), Hypertonie
Präsynaptische α-Blocker
Ausgeprägte Gewichtszunahme durch Appetitsteigerung (insb. Mirtazapin)
Sedierung über eine gleichzeitige Blockade der Histamin-H1-Rezeptoren
Mianserin: Agranulozytose
MAO-Hemmer
Tranylcypromin: Der Abbau von Tyramin (vermehrt in Käse, Rotwein) wird durch Tranylcypromin gehemmt → Tyramin kann RR-Anstiege bis zur
hypertensiven Krise verursachen (sog. Cheese-Effekt) → Bei Tranylcypromin-Einnahme ist eine tyraminarme Diät einzuhalten
Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Indikation
Trizyklische Antidepressiva: Depression, Ko-Analgetikum (Schmerztherapie)
SSRI, SSNRI: Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, somatoforme Störungen
Duloxetin: Wird sowohl als Antidepressivum als auch in der Behandlung der Belastungsinkontinenz bei Frauen eingesetzt
Mirtazapin: Ängstlich-agitierte Depressionen, Schlaf- und Angststörungen
MAO-Hemmer: Bedeutung heutzutage aufgrund des ungünstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils stark zurückgegangen

Interaktion •

Serotoninerges Syndrom
Kurzbeschreibung: Bei Überdosierung eines Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmers bzw. bei Kombination mit Serotonin-Abbau-Hemmern (MAO-
Hemmer: Tranylcypromin) kann es zu einer lebensbedrohlichen serotonergen Überaktivität kommen. Typischerweise kommt es ähnlich wie bei
einem malignen neuroleptischen Syndrom (Differentialdiagnose) zu Fieber sowie zu neuromuskulären (Hyperreflexie, Tremor, Ataxie) und
psychiatrischen Symptomen (Delir, psychomotorische Unruhe).
Auslöser: Meistens Tranylcypromin (irreversible MAO-Hemmung) in Kombination mit anderen Antidepressiva (vor allem SSRI oder Clomipramin)
Antidepressiva sollten deswegen grundsätzlich nur als Monotherapie eingesetzt werden!
Vor einer Umstellung von Tranylcypromin auf ein anderes Antidepressivum sollte aufgrund der irreversiblen MAO-Hemmung mindestens zwei
Wochen gewartet werden, bis die blockierte MAO wieder regeneriert ist
Antidepressiva in Komedikation mit Tramadol oder Triptanen
Klinik
Vegetativ: Fieber, Hypertonie, Schwitzen
Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen und Diarrhöen
Psychiatrisch: Delir, psychomotorische Unruhe, Angst
Neurologisch: Hyperreflexie, Myoklonien, Tremor, Ataxie
Therapie
Absetzen der Medikamente
Symptomatisch zur Beruhigung und Reduzierung der vegetativen Symptome: Lorazepam, Propranolol

! Die Kombination von Tranylcypromin und SSRI ist streng kontraindiziert!

Ay
ha
Anticholinerges Delir m
Auslöser: Therapie mit trizyklischen Antidepressiva (z.B. Amitriptylin)
wa
li
Klinik und Therapie → siehe Parasympatholytika: Anticholinerges Delir
 Parkinson-Medikamente
Abstract
Die medikamentöse Therapie des Morbus Parkinson richtet sich nach dem Alter des Patienten. Bei
jungen Patienten werden zunächst bevorzugt Dopaminagonisten eingesetzt, um das Auftreten späterer
motorischer Komplikationen hinauszuzögern. L-Dopa ist aber an sich wirkungsstärker und
nebenwirkungsärmer. Die Therapie kann in frühen Stadien eine Reihe der Symptome abmildern,
wodurch sich die Patienten deutlich besser fühlen (sog. Honeymoon-Phase).

Übersicht •

Substanzklasse Wirkstoffe Indikation

Dopaminvorstufen L-Dopa 1. Wahl: Bei Patienten >70. Lebensjahr und bei
multimorbiden Patienten jeden Alters
2. Wahl: Bei Patienten <70. Lebensjahr
Bei Therapierefraktärität im Spätstadium: L-
Dopa als Jejunalsonde
Dopaminagonisten Non- Ropinirol 1. Wahl: Bei Patienten <70. Lebensjahr
Ergot Pramipexol 2. Wahl: Bei Patienten >70. Lebensjahr (oder
Apomorphin multimorbiden Patienten jeden Alters) mit L-Dopa-
Rotigotin Wirkfluktuationen als Kombinationstherapie
Piribedil
Ergot Bromocriptin 2. Wahl: Bei Patienten <70. Lebensjahr
Pergolid
Lisurid
Cabergolin
COMT-Hemmer Entacapon Bei Wirkungsfluktuationen im fortgeschrittenen
Tolcapon Stadium: In Kombination mit L-Dopa
NMDA-Antagonisten Amantadin Mittel der Wahl bei akinetischer Krise
Reduktion L-Dopa-induzierter Dyskinesien
Budipin

MAO-B-Hemmer Selegilin Anfangsstadium: Als Monotherapeutikum bei milder

Rasagilin Symptomatik
Spätstadium: In Kombination mit L-Dopa zur
Verbesserung der Wirkfluktuationen
Anticholinergika Biperiden Ergänzend bei therapierefraktärem Tremor
L-Dopa (Levodopa )
Wirkstoffe
L-Dopa-Präparate stehen als Kombinationspräparate mit einem peripheren Decarboxylasehemmer zur
Verfügung . Die folgenden Dosierungsvorschläge dienen der Orientierung; die differenzierte
Einstellung in einem spezialisierten Zentrum ist dennoch insb. bei schwierigen Fällen sinnvoll.
L-Dopa + Benserazid
L-Dopa + Carbidopa
L-Dopa + Carbidopa + Entacapon

Wirkung
Pharmakokinetik
L-Dopa passiert als Dopamin-Vorstufe (Prodrug) im Gegensatz zu Dopamin die Blut-Hirn-
Schranke
Im ZNS Umwandlung von L-Dopa in wirksames Dopamin
Effekte
Erhöhung der Dopaminkonzentration im ZNS
Wirkung auf Akinese > Rigor > Tremor
Wirksamste Einzelsubstanz beim Parkinson-Syndrom (Goldstandard)
Wirkverstärkung: Kombination mit einem peripheren Decarboxylasehemmer
Periphere Decarboxylasehemmer hemmen die periphere Umwandlung von L-Dopa in Dopamin
Dies führt zu einer Erhöhung der zentralen Verfügbarkeit von L-Dopa und ermöglicht eine
Dosisreduktion von L-Dopa
Des Weiteren werden periphere Dopamin-Nebenwirkungen gesenkt

Wichtige Nebenwirkungen
Motorisch: Hypo- oder hyperkinetische Wirkungsfluktuationen
Hypokinetisch
End-of-Dose-Akinesie / Wearing Off Freezing On-Off-Phänomen
Hyperkinetisch
On-Dyskinesie / Peak-Dose-Dyskinesie Off-Dyskinesie Biphasische Dyskinesien

Vegetativ Nausea und Emesis Orthostatische Hypotonie

Psychisch
Unruhe
Verwirrtheit
Halluzinationen bis hin zu L-Dopa-induzierten Psychosen (siehe hierzu: Therapie psychotischer
Episoden bei M. Parkinson)
Selten: Gestörte Impulskontrolle mit z.B. Libidosteigerung oder Glücksspielsucht
Zu beachten
Wirkungsverlust:
Evtl. Notwendigkeit der Verkürzung der Dosierungsintervalle zum Erzielen gleichmäßigerer
Plasmaspiegel
Titrierung der Erhaltungsdosis
Einschleichende Dosierung
Niedrigste mögliche Erhaltungsdosis wählen
Folgen eines schweren Dopaminmangels, z.B. nach Absetzen der L-Dopa-Therapie oder bei
unzureichender Resorption
Akinetische Krise
Klinik: Vollständige Bewegungsunfähigkeit , unverständliche Sprache, ggf. Hyperthermie;
Gefahr der Entwicklung einer Dehydratation, von Beinvenenthrombosen sowie Pneumonien
Therapie: Intensivmedizinische Betreuung, Flüssigkeitssubstitution, Gabe von L-Dopa,
Apomorphin, Amantadin
Maximalvariante: Malignes L-Dopa-Entzugssyndrom
Klinik: Ähnlich wie maligne Hyperthermie und malignes Neuroleptika-Syndrom → Hyperthermie
und Rigor, zudem mit Akinese, Vigilanzminderung, CK-, Transaminasen- und Leukozyten-
Erhöhung
Therapie: wie bei akinetischer Krise

! L-Dopa wird optimalerweise zwischen Mahlzeiten eingenommen (z.B. 30 min vor einer
Mahlzeit). Eine hohe Eiweißbindung führt zu verminderter Wirkung!

Indikationen
Therapie des Morbus Parkinson: Goldstandard
Patienten >70. Lebensjahr bzw. multimorbide Patienten jeden Alters: 1. Wahl für Monotherapie
Patienten <70. Lebensjahr ohne wesentliche Komorbidität: In Kombinationstherapie mit
Dopaminagonisten, wenn eine ausreichende Symptomkontrolle durch Dopaminagonisten nicht
mehr gewährleistet ist
Siehe: Allgemeine Behandlungsprinzipien beim idiopathischen Parkinson-Syndrom
Siehe: Stadienabhängige Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms
Abklärung eines Parkinson-Syndroms: Siehe L-Dopa-Test
Symptomatische Parkinson-Syndrome (außer: Medikamenten-induzierte Parkinson-
Syndrome, siehe hierzu: Parkinsonoid)
Restless-Legs-Syndrom

Kontraindikationen
Kontraindikation bei Patienten <25. Lebensjahr
Schwere Leber- und Niereninsuffizienz
Gravidität und Stillzeit
Dopaminagonisten •

Wirkstoffe
Non-Ergot-Dopaminagonisten
Ropinirol
Pramipexol
Apomorphin
Rotigotin
Piribedil
Ergot-Dopaminagonisten
Bromocriptin
Pergolid
Lisurid
Cabergolin

Wirkung
Agonistische Wirkung an postsynaptischen Dopaminrezeptoren → Direkte dopaminerge Wirkung,
unabhängig vom Funktionszustand der präsynaptischen striatalen Neurone
Wirkung auf Akinese > Rigor > Tremor

Wichtige Nebenwirkungen
Alle Dopaminagonisten
Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen, orthostatische Hypotension, Schwindel
Motorisch: Dyskinesien (selten)
Psychisch: Unruhe, Impulskontrollstörung (gesteigerte Libido, zwanghaftes Einkaufen,
Glücksspielsucht), Halluzinationen bis hin zur Psychose,(siehe hierzu: Therapie psychotischer
Episoden bei M. Parkinson) vermehrte Tagesmüdigkeit und Schlafattacken
Speziell für Ergot-Derivate: Fibrosen (bspw. Herzklappenfibrosen), Raynaud-Syndrom,
pulmopleurale und retroperitoneale Fibrosen
Bei IPS-Patienten mit kognitiver Leistungseinschränkung, Demenz und/oder psychotischem Erleben
.sollten Dopaminagonisten nicht eingesetzt werden

Indikationen
Therapie des Morbus Parkinson
Medikamentöse Therapie des Prolaktinoms und zum Abstillen: Cabergolin, Bromocriptin
Medikamentöse Therapie der Akromegalie
Ay
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 Antikonvulsiva(Antikonvulsivum )
Abstract Dauerbehandlung von Krampfanfällen (v.a. der verschiedenen Epilepsieformen

Übersicht Klassische Antikonvulsiva

Klassische Antikonvulsiva zeigen meistens eine enge therapeutische Breite, stärkere Nebenwirkungen und
vermehrte Arzneimittelinteraktionen.

Substanz Kürzel Indikationen Charakteristika Wichtige

Nebenwirkungen
Carbamazepin CBZ Monotherapie fokaler Ausgeprägte Hyponatriämie,
Epilepsien CYP3A4- und Hyperhydratation und
Glossopharyngeus- und CYP2C19-Induktion Ödeme
Trigeminusneuralgie → Zahlreiche Blutbildveränderungen
Schmerzhafte diabetische Interaktionen Teratogenität im 1.
Neuropathie Trimenon (Spina bifida
bei Schwangerschaft)

Ethosuximid ESM Einsatz ausschließlich bei Unwirksam bei Gastrointestinale

Absencen anderen Beschwerden
Epilepsieformen Allergische
Hautreaktionen bis hin
zu Stevens-Johnson-
Syndrom
Phenytoin PHT Wegen zahlreicher Hohes Gingivahyperplasie
Nebenwirkungen nur in Interaktionspotential Hypertrichose
Ausnahmefällen zur Zahlreiche Osteopathien
Dauertherapie bei fokalen Nebenwirkungen, Herzrhythmusstörungen
Anfällen insb. bei oraler
Benzodiazepin-refraktärer Dauertherapie
Status epilepticus
Für Dosierungen: siehe
Phenytoin (pädiatrisch)
Valproat VPA Wahlzur .1 Einschleichen nicht Im Vergleich zu
(Valproinsäure) Dauertherapie bei nötig bzw. rasche anderen Substanzen
generalisierten Anfällen Aufdosierung relativ wenige
Wahlzur bei fokalen .2 möglich Nebenwirkungen →
Anfällen Häufig verwendete
Absence Substanz
Es wird zunächst immer eine Monotherapie angestrebt. Erst bei Rote-Hand-Brief zu
Therapierefraktärität sollte eine Kombinationstherapie begonnen werden Valproat: Teratogenität
Hepatotoxizität
Neuere Antikonvulsiva
Neuere Antikonvulsiva zeigen meistens eine größere therapeutische Breite, weniger Nebenwirkungen und
Interaktionen.

Substanz Kürzel Indikationen Charakteristika Wichtige Nebenwirkungen

Gabapentin GBP 2. Wahl zur Bei zahlreichen Mundtrockenheit

Dauertherapie bei Epilepsieformen nicht Somnolenz, Schwindel
fokalen Anfällen wirksam (z.B.
Neuropathische Absencen,
Schmerzen Myoklonien)

Lamotrigin LTG 1. Wahl zur Wenige Langsames Einschleichen

Dauertherapie bei Nebenwirkungen → notwendig → Sonst
fokalen Anfällen Häufig verwendete gefährliche Haut- und
2. Wahl bei Substanz Schleimhautreaktionen
generalisierten Anfällen (Exanthem, exfoliative
Dermatitis, Stevens-
Johnson-Syndrom)
Kaum hepato- und
nephrotoxisches Potential
Levetiracetam LEV 1. Wahl zur Als Mono- und Gute Verträglichkeit
Dauertherapie bei Kombinationstherapie Somnolenz, Schwindel
fokalen Anfällen einsetzbar
Status epilepticus
Pregabalin PGB Kombinationspräparat Teils schwere Somnolenz, Schwindel
zur Dauertherapie bei Entzugssymptomatik Sehstörungen (insb.
fokalen Anfällen nach Absetzen der Diplopie und unscharfes
Neuropathische Therapie → Sehen)
Schmerzen Ausschleichen! Gewichtszunahme
Generalisierte
Angststörungen
Topiramat TPM Zur Dauertherapie Zentralnervöse Störungen
fokaler und Gewichtsabnahme
generalisierter
Epilepsien
Alternative bei
Migräneprophylaxe
Vigabatrin VGB Monotherapie infantiler Kein Einsatz als Irreversible
Spasmen (West- Antiepileptikum Gesichtsfeldstörungen bei
Syndrom) bis zu 40% der Patienten
Wirkung
Wirkmechanismus
Antikonvulsiva wirken je nach Substanz an unterschiedlichen Rezeptoren und Ionenkanälen, um eine
Senkung der neuronalen Aktivität (neuronale Erregung↓, neuronale Hemmung↑) und somit eine Erhöhung
der Krampfschwelle zu erreichen.

Substanz Wirkmechanismus

Carbamazepin Hemmung neuronaler spannungsabhängiger Na+-Kanäle

Lacosamid
Lamotrigin
Oxcarbazepin
Phenytoin
Topiramat
(Teilwirkung)
Valproat
(Teilwirkung)
Zonisamid
(Teilwirkung)

Ethosuximid Hemmung spannungsabhängiger Ca2+-Kanäle (T-Typ und L-Typ) in

Pregabalin thalamischen Neuronen
Gabapentin Hemmung des T-Typs: Ethosuximid, Zonisamid, Valproat
Valproat Hemmung des L-Typs: Gabapentin, Pregabalin
(Teilwirkung)

Zonisamid
(Teilwirkung)

Topiramat Blockade exzitatorischer Glutamatrezeptoren

(Teilwirkung)
Levetiracetam

Valproat Verstärkung der Hemmwirkung GABAerger Neurone

Vigabatrin Hemmung des Abbaus von GABA: Valproat, Vigabatrin
Aktivieren der Synthese von GABA: Valproat

! Die meisten Antiepileptika (vor allem die klassischen) wirken über eine Blockade von
spannungsabhängigen Natriumkanälen!
Nebenwirkung
ZNS: Dosisabhängige Nebenwirkungen bei allen Wirkstoffen
Schwindel, Gangunsicherheit, Doppelbilder
Weitere wichtige Nebenwirkung siehe: Sektion Übersicht

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapieempfehlungen
Auswahl des Medikaments: Insb. abhängig vom Nebenwirkungsprofil und der individuellen
Lebenssituation der Patienten
Valproat ist bei Frauen und Mädchen aufgrund von Teratogenität möglichst zu vermeiden
Zunächst möglichst Monotherapie
Enzyminduktion/-Hemmung: Insb. Carbamazepin und Phenytoin
Gefahr zahlreicher Arzneimittelinteraktionen
Dosisanpassungen: Häufig sowohl bei Leber- als auch Niereninsuffizienz nötig
Elimination/Ausscheidung häufig über Leber und Nieren (bspw. bei Valproat, Lamotrigin,
Carbamazepin, Phenytoin)
Ausnahme: Gabapentin und Levetiracetam werden hauptsächlich über die Niere eliminiert, daher
Dosisanpassung „nur“ bei Niereninsuffizienz
Bindung an Plasmaproteine: Z.B. Valproat, Phenytoin
Dadurch Beeinflussung der Pharmakokinetik bei Hypalbuminämie
Ggf. Blutspiegelmessungen

Für ein dezidiertes, therapeutisches Vorgehen bei Anfall bzw. Epilepsie siehe: Therapie der Epilepsien

Besondere Patientengruppen
Schwangerschaft und Stillzeit
Klassische Antikonvulsiva: Kontraindiziert aufgrund ihres embryotoxischen Potenzials
Neuere Antikonvulsiva: Kontraindiziert aufgrund einer nicht ausreichenden Studienlage zum Einsatz in
der Schwangerschaft (Ausnahme: Lamotrigin)
Mittel der Wahl: Lamotrigin (strenge Indikationsstellung beachten!) → Siehe Tipps & Links („Embryotox“)

Ayha
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 Antipsychotika
(Neuroleptika)
•
Wirkung
Begriffe
Der Begriff "Neuroleptika" ("Nerven-beruhigendes Medikament") wird zunehmend durch den Begriff
"Antipsychotika" ersetzt. In den deutschen Leitlinien sowie in der englischen und amerikanischen
Literatur wird der Begriff "Antipsychotika" bzw. "Antipsychotic Drugs" inzwischen ausschließlich
verwendet. Einzige Ausnahme ist das "maligne neuroleptische Syndrom" (MNS), da es sich hierbei
um eine feststehende Diagnose handelt.
Die klassische Einteilung in "typische" und "atypische" Antipsychotika wird immer weiter verlassen,
da eine strikte Abgrenzung nicht ohne Weiteres möglich ist. Nichtsdestotrotz ist diese Einteilung
didaktisch sinnvoll und wird deswegen an dieser Stelle noch verwendet.

Typische Antipsychotika
Wirkmechanismus: Dopaminantagonismus am D2-Rezeptor
Hochpotente Antipsychotika sind reine Dopaminantagonisten und wirken schon in relativ niedriger
Dosis stark antipsychotisch
Niedrigpotente Antipsychotika wirken antidopaminerg, antihistaminerg und anticholinerg – und
damit insg. vor allem sedierend
Bei Phenothiazinen (Chlorpromazin, Levomepromazin, Perphenazin) ist im Vergleich zu
Butyrophenonen (Melperon, Benperidol, Pipamperon) neben der sedierenden, antihistaminergen
Wirkung vermehrt mit vegetativen, anticholinergen Nebenwirkungen zu rechnen
Substanzen Antipsychotische Sedierende und
Wirkung antiemetische Wirkung
Hochpotente Haloperidol ↑↑↑ ↑
Antipsychotika Benperidol
Flupentixol
Fluspirilen
Fluphenazin
Perphenazin

Mittelpotente Chlorpromazin ↑↑ ↑↑
Antipsychotika

Niedrigpotente Melperon ↑ ↑↑↑

Antipsychotika Levomepromazin
Chlorprothixen
Pipamperon
Promethazin
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika sind Medikamente, die eine geringere Wirkung am D2-Rezeptor zeigen (→
Schwächere extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen). Sie entfalten ihre antipsychotische Wirkung
auch an anderen Rezeptoren (D3, D4, 5-HT und weitere). Es konnte gezeigt werden, dass einige
atypische Substanzen gegen primäre Negativsymptome eine bessere Wirkung als vergleichbare
typische Antipsychotika erzielen. Bezüglich sekundärer Negativsymptome (z.B. sozialer Rückzug
aufgrund paranoider Halluzinationen) wurden bisher keine Unterschiede festgestellt.
Definitionen
Weite Definition: Antipsychotisch wirksame Substanz mit deutlich geringeren motorischen
Nebenwirkungen und geringerer Prolaktinspiegelerhöhung im Vergleich zu den typischen
Antipsychotika → Gilt für alle gebräuchlichen atypischen Antipsychotika
Wirkmechanismus: Dopaminantagonismus an verschiedenen Rezeptoren
Verwendete Substanzen: Clozapin, Olanzapin, Risperidon (als Depot möglich), Quetiapin,
Amisulprid, Ziprasidon, Aripiprazol

Nebenwirkung •••

Typische Antipsychotika

! Alle Antipsychotika senken die Krampfschwelle und können dadurch Krampfanfälle

verschiedener Genese provozieren!
Hochpotente Antipsychotika
Extrapyramidal-motorische Störungen (EPS): Im Prinzip können alle Antipsychotika, die über den
.D2 -Rezeptor wirken, EPS verursachen
Hyperprolaktinämie
QT-Zeit-Verlängerung
Extrapyramidal-motorische Störungen (EPS)
Beginn Symptome Therapie
Frühdyskinesie 1. Woche Zungen- und Schlundkrämpfe, Biperiden
Grimassieren Antipsychotikum absetzen
Torticollis
Blickkrämpfe
Spätdyskinesie Monate– Stereotype Kau- und Antipsychotikum absetzen
Jahre Schmatzbewegungen Umstellung auf Clozapin
Choreatische Bewegungen (keine EPS)

Parkinsonoid 1.–8. Akinese, Rigor, Tremor Biperiden

Woche Antipsychotikum absetzen
Akathisie 1.–8. Quälende Rastlosigkeit Antipsychotikum absetzen
(Sitzunruhe) Woche Sitz- und Stehunruhe Propranolol
Atypische Antipsychotika

! Atypische Antipsychotika sind grundsätzlich nicht nebenwirkungsärmer als typische

Antipsychotika!

Das Nebenwirkungsprofil ist je nach Substanz sehr unterschiedlich. Zu beachten sind vor allem
metabolische und kardiale Nebenwirkungen (QT-Zeit-Verlängerung).

Wirkstoff Nebenwirkungen
Clozapin Agranulozytose (i.d.R. innerhalb von vier Monaten nach Therapiebeginn)
Regelmäßige Blutbildkontrollen sind zu empfehlen
Beeinträchtigung des Stoffwechsels: Metabolisches Syndrom, Hyperglykämien
(Diabetes mellitus), Hypercholesterinämie, Gewichtszunahme
Das einzige Antipsychotikum, unter dem keine EPS und keine
Hyperprolaktinämien beschrieben sind
Olanzapin Beeinträchtigung des Stoffwechsels: Metabolisches Syndrom, Hyperglykämien
(Diabetes mellitus), Hypercholesterinämie, Gewichtszunahme
Anticholinerge Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation
Orthostatische Hypotonie

Quetiapin Sedierung
Beeinträchtigung des Stoffwechsels: Metabolisches Syndrom, Hyperglykämien,
Hypercholesterinämie, Gewichtszunahme
Risperidon Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Vermehrt EPS
Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Prolaktinerhöhung
Amisulprid Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Vermehrt EPS
Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Prolaktinerhöhung

Quetiapin Sedierung
Beeinträchtigung des Stoffwechsels: Metabolisches Syndrom, Hyperglykämien,
Hypercholesterinämie, Gewichtszunahme
Risperidon Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Vermehrt EPS
Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Prolaktinerhöhung
Amisulprid Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Vermehrt EPS
Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Prolaktinerhöhung
Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)
Beim MNS handelt es sich um eine lebensbedrohliche neurologische Störung, die in den meisten
Fällen mit der Einnahme von Antipsychotika assoziiert ist und sich in extrapyramidal-motorischen,
vegetativen und psychopathologischen Symptomen äußert. Wichtigste therapeutische Maßnahme ist
das Absetzen des auslösenden Wirkstoffes. Dopaminagonisten und Dantrolen werden supportiv
eingesetzt.
Ätiologie
Meistens innerhalb von vier Wochen nach Beginn der Einnahme von Antipsychotika (aber auch
anderer ZNS-wirksamer Stoffe wie Carbamazepin, Lithium, Venlafaxin)
Der genaue Mechanismus ist ungeklärt, eine Abhängigkeit von der Therapiedauer oder der
Dosierung konnte nicht gezeigt werden
Pathophysiologie: Es wird vermutet, dass die auslösenden Substanzen bei prädisponierten
Menschen zu einer Dopaminmangelsituation führen können
Klinik
Vegetative Symptome: Hohes Fieber, Tachykardie, Tachypnoe
Psychiatrische Symptome: Vigilanzminderung, Stupor, Verwirrtheitszustände, Mutismus
CAVE: Katatones Dilemma! → Siehe: Differentialdiagnosen
Extrapyramidal-motorische Symptome: Akinese, Tremor, Rigor

FALTER – Fieber, Autonome Instabilität, Leukozytose, Tremor, Erhöhte Enzyme (CK,

Transaminasen), Rigor

Diagnostik: CK↑↑, Transaminasen↑, Leukozytose, metabolische Azidose, Myoglobinurie

Differentialdiagnosen
Perniziöse Katatonie, CAVE: Katatones Dilemma
Serotonin-Syndrom
Maligne Hyperthermie
Therapie
Antipsychotika absetzen!
Intensivmedizinische Betreuung
Dopaminagonisten: L-Dopa, Apomorphin, Bromocriptin
NMDA-Rezeptorantagonist: Amantadin
Dantrolen
Elektrokrampftherapie

! Aufgrund der Rhabdomyolyse besteht die Gefahr einer Crush-Niere!

Indikation •

Wichtige Indikationen Substanzen

Akuttherapie Akute wahnhafte Symptome (z.B. bei
paranoider Schizophrenie)
Bipolar-affektive Störung bzw. bei
manischem Syndrom
Delir
Unruhe-, Erregungs- und
Verwirrtheitszustände
Psychotische Symptome durch Dopamin-
agonistische Therapie eines Morbus
Parkinson
Langfristige Paranoide Schizophrenien und wahnhafte
Therapie Störungen
Begleitmedikation bei Zwangsstörungen
Ticstörungen
Hochpotente Antipsychotika, z.B.
Haloperidol
Atypische Antipsychotika, z.B.
Risperidon
Bevorzugt hochpotente
Antipsychotika, z.B. Haloperidol
Alternativ: Mittel- oder niedrigpotente
Antipsychotika, z.B. Pipamperon,
Melperon
Allgemein: Bevorzugt hochpotente
Antipsychotika, z.B. Haloperidol
Im Kindes- und Jugendalter :
Bevorzugt Risperidon
Im höheren Lebensalter: Risperidon,
alternativ Melperon
Antipsychotikum der Wahl: Clozapin
Bevorzugt atypische Antipsychotika
Bei Therapierefraktärität: Hochpotente
typische Antipsychotika
Bevorzugt atypische Antipsychotika
Bevorzugt: Tiaprid
Alternativ: Risperidon

!
Bei älteren Menschen sollten bevorzugt höherpotente Substanzen (z.B. Haloperidol oder
Risperidon) oder Melperon eingesetzt werden, da diese weniger/keine anticholinergen
Nebenwirkungen zeigen!

Neuroleptika für Verhaltens- und Psychologische Symptome (BPSD) bei demenziell

Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verordnet
werden (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie). A yha
m
wa
li
 Benzodiazepine
Wirkung und Indikation..... Wirkmechanismus
Mechanismus: GABA ist ein inhibitorischer ZNS-Transmitter → Die α-Untereinheit des GABA-A-
Rezeptors wird von den Benzodiazepinen gebunden → GABA-Wirkung↑ → Öffnungsfrequenz von
Chlorid-Kanälen↑ → Inhibitorische GABAerge Wirkung↑ → Reduktion der neuronalen Erregbarkeit
Folge: Demnach können Benzodiazepine vereinfacht als indirekte GABA-A-Agonisten bezeichnet
werden

Wirkungen Indikationen
Anxiolytisch Angst- und Panikattacken
Spannungszustände
Akute paranoide Episoden (z.B. bei Schizophrenie)
Hypnotisch Sedierend Prämedikation (Midazolam) im perioperativen Management
Schwere Schlafstörungen
Spannungs- und Unruhezustände
Amnestisch Prämedikation (Midazolam) im perioperativen Management
Analgosedierung bei interventionellen Maßnahmen
Zentral Spastik
muskelrelaxierend Muskelverspannungen
Antikonvulsiv Epileptische Anfälle (Akutbehandlung)
Wegen Sedation, Abhängigkeit und Toleranzentwicklung
(antikonvulsiver Wirkverlust) kein Einsatz in der Dauertherapie

Wirkdauer Wirkstoff Indikationen Abhängigkeitspotential

Kurz Midazolam Narkose Sehr hoch

Triazolam Einschlafstörungen
Mittellang Oxazepam Ein-/Durchschlafstörungen Hoch bis sehr hoch
Temazepam Angstzustände
Lormetazepam
Flunitrazepam
Lang Lorazepam Angst- und Panikattacken Hoch
Diazepam Spannungszustände
Clonazepam Akute paranoide Episoden
Bromazepam Muskelrelaxierung
Chlordiazepoxid Epilepsien
Nicht mehr zugelassen: Alkoholentzugssyndrom
Tetrazepam
 !
Im Prinzip gibt es keine Indikation für eine langfristige Therapie mit Benzodiazepinen. Über
einen längeren Zeitraum sollten sie nur in Ausnahmefällen und nach individueller Abwägung
der Risiken verordnet werden!

Nebenwirkung
Affektabflachung Hang-over am Folgetag Atemdepression
Muskelschwäche Amnesie Sturzrisiko bei älteren Patienten erhöht Paradoxe Erregung
Appetitsteigerung Libidoverlust

! Bereits nach wenigen Wochen kann es zu einer Benzodiazepin-Abhängigkeit kommen,

sodass jede Indikation streng gestellt werden muss!
Benzodiazepine oder andere Sedativa beziehungsweise Hypnotika bei älteren Patienten
sollen nicht als Mittel der ersten Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir
eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)
Für Informationen zu Intoxikation und Abhängigkeit siehe: Benzodiazepin-Intoxikation und
Benzodiazepin-Abhängigkeit im Kapitel Sedativa (Intoxikation und Abhängigkeit).

Benzodiazepin-ähnliche Substanzen

Substanzen
Zolpidem (Imidazopyridin)
Zopiclon (Cyclopyrrolon): Kann zu Übererregbarkeit führen
Zaleplon (Pyrazolopyrimidin)

Kontraindikation
Neuromuskuläre Erkrankungen
Myasthenia gravis
Ataxie
Engwinkelglaukom
Schwangerschaft
Atemdepression
COPD, respiratorische Insuffizienz
Schlafapnoe-Syndrom
Akute Vergiftungen mit Alkohol, Schlaftabletten, Schmerzmitteln oder Psychopharmaka
(Neuroleptika, Antidepressiva, Lithiumsalze)
Bekannte Abhängigkeit
Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch sowie Polytoxikomanie (Ausnahme: Behandlung
von akuten Entzugserscheinungen wie Tremor und Angstzustände bei Alkoholikern)
 Intravenöse Narkotika
(Intravenöse Hypnotika)

Abstract
Intravenöse Anästhetika sind Pharmaka, die bei der Einleitung einer Narkose zur Herstellung eines
hypnotischen Zustandes verwendet werden. Die Anzahl der dafür gebräuchlichen Medikamente ist
übersichtlich: Während Propofol das Standardmedikament der Narkoseeinleitung darstellt, kommt bei
kardiovaskulären Risikosituationen vor allem Etomidat zum Einsatz. Ketamin wird aufgrund seiner
sympathomimetischen und ausgeprägten analgetischen Komponente bevorzugt in der Notfallmedizin
verwendet. Das Barbiturat Thiopental kann den Hirndruck senken und ist deshalb bei erhöhtem
kraniellen Druck von Nutzen. Alle Pharmaka weisen zwar spezifische Nebenwirkungen und
Charakteristika auf, haben aber eine stark hypnotische Wirkung gemein.

Übersicht •

! Alle angegebenen intravenösen Anästhetika werden zur Bewusstseinstrübung (Hypnose)

eingesetzt!

Kreislauf Atmung Besonderheiten Wirkmechanismus

(HZV) (AMV)

Propofol ↓ ↓-↓↓ Angenehmes Unbekannt: Eine Wirkung über den

Einschlafen und GABAA-Rezeptor und Natrium-
Erwachen Kanäle in der Formatio reticularis
Propofol- wird angenommen
Infusions-
Syndrom
Etomidat ∅ - (↓) ∅ - (↓) Narkoseeinleitung Wirkung auf GABA-Rezeptoren und
bei Formatio reticularis
Risikopatienten

Ketamin ↑ ∅ - (↓) Starkes Antagonismus an NMDA-Rezeptor

Analgetikum Sympathomimetisch
Dissoziative
Anästhesie

Barbiturate ↓ ↓ Senkung des Hemmung der Formatio reticularis

(Thiopental und Hirndrucks
Methohexital)
Wirkung •

Propofol Hypnotisch
Keine Analgesie
Keine Muskelrelaxation
Etomidat Hypnotisch
Keine Analgesie
Keine Muskelrelaxation
Ketamin Dissoziative Anästhesie
Sympathomimetisch
Bronchodilatation
Blutdruck- und frequenzsteigernd
Barbiturate Hypnotisch
Keine Analgesie
Keine Muskelrelaxation

! Unter den intravenösen Narkotika ist Ketamin das einzige, das analgetisch wirkt!
Indikation

Vorteil Bevorzugte Indikation

Propofol Angenehmes Einschlafen und Standardmedikation zur Narkoseeinleitung
Erwachen Bevorzugtes Medikament zur TIVA bei
Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko für
PONV

Etomidat Geringste kardiovaskuläre Zur Einleitung bei kardiovaskulären

Beeinflussung unter den i.v. zu Risikopatienten

gebenden Hypnotika
Ketamin Sympathomimetische Wirkung: "Ideales Notfallmedikament",
"Kreislaufstabilität" Analgosedierung bei Polytraumata
Hypnose bei erhaltenen Therapieresistenter Status asthmaticus
Schutzreflexen Kurznarkotikum
Atemdepression nur bei hoher
Dosierung oder zügiger intravenöser
Injektion
Barbiturate Hirndrucksenkung Narkoseeinleitung in Ausnahmesituationen
Barbituratnarkose beim Status epilepticus
Ay
ha
m
Nebenwirkung
Vegetativ Neuro- Weiteres
psychiatrisch
Propofol RR-Abfall Erregung mit Atemdepression
möglichen Sexuelle Phantasien
Myoklonien Histaminausschüttung
Propofol-Infusions-Syndrom
Injektionsschmerz
Maßnahmen
Injektion in großlumige Vene
Vorinjektion von Lidocain
Vorinjektion von Opioiden

Etomidat Zentrale Myoklonien Leichte Atemdepression

Atemdepression Hirndrucksenkung Histaminausschüttung
Senkung der Injektionsschmerz
Cortisolsynthese

Ketamin Blutdruck- und Hirndruckanstieg Skelettmuskeltonuserhöhung

Herzfrequenzanstieg Halluzinationen Atemdepression nur bei hoher
Hypersalivation Dosierung oder zügiger intravenöser
Injektion
Barbiturate Kardiovaskuläre Hirndrucksenkung Dosisabhängige Atemdepression
Depression Histaminausschüttung
Zunahme Intravenöse Injektion: Gefäßreizung
vegetativer Reflexe Akzidentelle intraarterielle Injektion:
Bronchospasmus, Gewebsnekrose
Laryngospasmus Sofortmaßnahmen
Intraarteriellen Zugang belassen!
Zur Verdünnung: Nachspülen mit
NaCl 0,9% intraarteriell
Zur Minderung des
Gefäßspasmus
Gabe von 5-10ml Lidocain 1%
intraarteriell
Ggf. Blockade des Plexus
axillaris oder des Ganglion
stellatum
Zur Vermeidung einer Thrombose:
Ggf. intraarterielle Heparingabe
 Inhalationsanästhetika
(Volatile Hypnotika)

Abstract
Inhalationsanästhetika können zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose eingesetzt werden.
Ihre Wirkweise ist hypnotisch. Unterschiede finden sich in den spezifischen Charakteristika wie
beispielsweise Löslichkeit im Blut, An- und Abflutung im Organismus, Metabolisierung,
Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Eine Sonderrolle nimmt das Lachgas ein, welches
heutzutage nur noch selten angewendet wird.

Übersicht

Blut/Gas- Charakteristika
Verteilungskoeffizient

Desfluran 0,45 Geringste Metabolisierung

Sympathikus-Stimulation
Stechender Geruch mit Irritation der
Atemwege
Lachgas N2O 0,47 Gute Analgesie bei geringer hypnotischer
(Stickoxydul) Wirkung
Notwendigkeit eines ergänzenden
Anästhetikums

Sevofluran 0,65 Milder Geruch und keine Atemwegsirritation

Maskeneinleitung möglich (z.B. bei der
Kinderanästhesie)
Isofluran 1,40 Unangenehmer Geruch
Relevante Vasodilatation
Muskelrelaxierende Wirkung und gering
negativ inotrop

Halothan, Enfluran und Diethylether sind außer Handel!

Wirkung

Flurane N2O Intravenöse Anästhetika

Hypnotisch +++ (+) +++
Analgetisch + + +

Muskelrelaxierend + ∅ +
Metabolisierung - - +
Kumulation - - ++
Postoperative Analgesie - - +

Steuerbarkeit ++ ++ +

Charakteristische Wirkungen
Desfluran: Geringste Löslichkeit im Blut → Gute Steuerbarkeit
Sevofluran: Keine Atemwegsirritation
Isofluran: Beste muskelrelaxierende Wirkung
Lachgas: Gute Analgesie, aber nur schwach hypnotisch - Keine Muskelrelaxierung

! Alle Inhalationsanästhetika haben eine hypnotische Wirkung!

Nebenwirkung
Allgemeine Nebenwirkungen
Emetogene Wirkung: Kontraindiziert bei Nicht-Nüchternheit (→ siehe Rapid Sequence Induction)
Exzitationen im Exzitationsstadium
Postoperatives Shivering
Vasodilatation
Spezielle Nebenwirkungen [1]
Lachgas
Diffusionshypoxie
Aber nur geringe Wirkung auf renale, kardiovaskuläre, respiratorische und hepatische Funktionen
Desfluran
Sympathoadrenerge Reaktion → Blutdruckanstieg und Tachykardie
Reizung der Atemwege → Gefahr des Bronchospasmus bei hyperreagiblem Bronchialsystem
Sevofluran: Interaktion mit Atemkalk → Bei zu niedriger Frischgaszufuhr entstehen nephrotoxische
Abbauprodukte, die als Compound A - E bezeichnet werden
Isofluran: Senkung der Herzfrequenz → Blutdruckabfall in Abhängigkeit von der Dosierung

! Alle zugelassenen Inhalationsanästhetika haben gegenüber alten Pharmaka einen

vergleichsweise geringen Einfluss auf die kardiovaskuläre Stabilität! Ayh am w
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Pharmakokinetik
Optimale Eigenschaften eines volatilen Anästhetikums zur schnellen Anflutung sind eine geringe
Blutlöslichkeit und hohe Fettlöslichkeit. Faktoren, die eine schnelle Anflutung begünstigen können,
sind: Ein hoher Partialdruck des Anästhetikums in der Einatemluft, eine geringe funktionelle
Residualkapazität, eine hohe alveoläre Ventilation und ein geringes Herzzeitvolumen bei gleichzeitig
hoher Perfusion des Gehirns.
Aufnahme
Blut/Gas-Verteilungskoeffizient: Die Aufnahme des Inhalationsanästhetikums aus dem
Alveolarraum ins Blut erfolgt entlang eines Partialdruckgefälles, bis ein Ausgleich zwischen den
beiden Räumen erreicht ist. Dabei hängt die Geschwindigkeit des Ausgleichs vom
Partialdruckgefälle und von der individuellen physikalischen Löslichkeit des Anästhetikums im Blut
ab. Der Blut/Gas-Verteilungskoeffizient gibt das Verhältnis der Konzentrationen an, bei der sich
das Gleichgewicht einstellt. Eine geringe Löslichkeit und ein hoher Partialdruck führen zu einer
zügigen Aufnahme ins Blut.
Verteilung: Der Transport des Anästhetikums zum Gehirn ist abhängig von der Durchblutung des
Gehirns und dem Anteil des Herzzeitvolumens an dieser Durchblutung. Dabei ist ein geringes HZV
bei gleichzeitig hoher Perfusion des Gehirns günstig.
Blut/Gehirn-Verteilungskoeffizient: Der Wirkungseintritt an den Nervenzellen des Gehirns ist
abhängig von der Diffusionsgeschwindigkeit des Anästhetikums. Die Diffusion wiederum ist
abhängig von der Fettlöslichkeit des Anästhetikums. Auch hier erfolgt die Diffusion entlang eines
Partialdruckgefälles. Das Verteilungsverhältnis beschreibt der Blut/Gehirn-Verteilungskoeffizient.
Ausscheidung: Die volatilen Anästhetika werden in der Regel unverändert wieder abgeatmet (kaum
Metabolisierung). Durch die Fettlöslichkeit kann sich mit zunehmender Narkosedauer das
Anästhetikum im Fettgewebe sammeln (vor allem bei Adipositas) und die Elimination somit
verlängert sein.
 Akzidentelle Vergiftungen
(Intoxikation)

Abstract
Eine Vielzahl von Pflanzen, Medikamenten, Haushalts- oder Industriechemikalien kann bei oraler oder
inhalativer Aufnahme zur Vergiftung führen. Im Zweifel sollte der Erste-Hilfe-Leistende, aber auch der
behandelnde Arzt die Giftzentrale anrufen, um Handlungs- und Therapieempfehlungen zu bekommen.

Gifte •

α-Amanitin (Knollenblätterpilzvergiftung)
Fliegenpilzvergiftung (Pantherina-Syndrom)

Schwarze Tollkirsche - Atropa belladonna

Phosphorsäureester (Alkylphosphate) wie Parathion (E 605)
Blausäure, Cyanide (HCN, KCN, CN−)

Eisenvergiftung
Medikamenten-Intoxikation
Trizyklische Antidepressiva
Wirkung: Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin, sowie u.a. eine
Hemmung kardialer Natriumkanäle
Klinik: Bei leichten Vergiftungen steht die zentrale anticholinerge Symptomatik im Vordergrund, bei
höheren Dosierungen folgen v.a. Vigilanzstörungen, Krampfanfälle und Herzrhythmusstörungen
Anticholinerge Symptomatik: Obstipation, Mundtrockenheit, Tremor, Tachykardie, Mydriasis
ZNS: Reflexveränderungen, Verwirrung, Halluzinationen, Sedierung bis hin zu Koma,
Krampfanfälle
Herz und Kreislauf: Sinustachykardie, Reizleitungsstörungen, Hypotension, ventrikuläre
Tachykardie (bis hin zu Kammerflimmern)
Diagnostik
EKG: Zur Einschätzung der Herzrhythmusstörungen
Labor
Vitalparameter (u.a. besonders auf Hypotension achten)
 Therapie
Supportive Maßnahmen: Atemwege sichern, Oxygenierung, evtl. Volumengabe und
Kreislaufstabilisierung
Dekontamination
Aktivkohle und ggf. Magenspülung
In seltenen Fällen: Endoskopische Dekontamination
Medikamentöse Therapie
Antidot: Bicarbonat
Bei schwerem anticholinergen Syndrom und Ausschluss einer QRS-Verbreiterung: Physostigmin
Bei Arrhythmien: Antiarrhythmika (ausgenommen Klasse IA) und Defibrillation möglich
Bei QRS ≥100 ms: Natriumbicarbonat
Bei Krampfanfällen: Benzodiazepine

! Physostigmin ist bei QRS-Verbreiterung kontraindiziert, da es die Herzrhythmusstörungen

verschlimmern kann und im schlimmsten Fall zum Herzstillstand führt!

Barbiturate
Wirkung
Agonismus an GABAA-Rezeptoren
Überwiegen der inhibitorischen Neurone im ZNS
Zentrale Atemlähmung

Klinik: Bewusstseinsstörungen, Koma, Atemlähmung

Forensik
Holzer'sche Blasen: An Körperstellen mit Druckbelastung sind Blasen mit Barbiturat-Inhalt
nachweisbar
Therapie
Beatmung, Schockbehandlung
Forcierte Diurese
Antidot: Natriumhydrogencarbonat

Benzodiazepine
Klinik
Bewusstseinsstörung
Atemdepression
Hypotonie
Antidot: Flumazenil

!
Flumazenil hat nur eine Halbwertszeit von unter einer Stunde und muss daher
gegebenenfalls nachinjiziert werden!
Lithium
Klinik
Ataxie
Krämpfe
Dysarthrie
Therapie
Sofortiges Absetzen von Lithium
Magenspülung ohne anschließende Aktivkohlebehandlung
Intravenöse Gabe isotoner Flüssigkeit zum Erhalt der renalen Clearance
Hämodialyse

Lokalanästhetika
Klinik
Übelkeit, Schwindel
Metallischer Geschmack
Benommenheit, Verwirrung, Koma
Krämpfe, Herzrhythmusstörungen
Therapie
Lipidinfusion
Adrenalin (bei malignen Herzrhythmusstörungen)
Diazepam (zur Behandlung der ZNS-Störungen)

Opioide
Klinik: Miosis, Atemdepression, Koma, Hypothermie, Hypotonie
Antidot: Naloxon i.v.

! Naloxon hat nur eine Halbwertszeit von etwa 30 Minuten und muss daher gegebenenfalls
nachinjiziert werden!

Paracetamol
Ay
Klinik: Leberzellnekrose ha
m
Antidot: ACC wa
li
Antidote - Überblick

Medikamente Antidote Wirkprinzipien

Anticholinergika Physostigmin Hemmung der Acetylcholinesterase
erhöht Acetylcholinspiegel
Barbiturate Natriumhydrogencarbonat Alkalisierung des Urins führt zu
vermehrter Ausscheidung
Benzodiazepine Flumazenil Reversibler, kompetitiver Antagonist an
der Benzodiazepin-Bindungsstelle des
GABAA-Rezeptors
Digitalis Digitalis-Antitoxin Xenogene Antikörperfragmente, die
Digitalisglykoside binden

Heparin Protamin Komplexbildung mit Heparin

Paracetamol N-Acetylcystein
Phenprocoumon Vitamin K (in schweren Fällen kann
zusätzlich Prothrombinkonzentrat, Fresh
frozen plasma oder rekombinanter Faktor
VIIa verabreicht werden!)
N-Acetylcystein stellt notwendige SH-
Gruppen zur Entgiftung von
Paracetamol-Metaboliten zur Verfügung
Phenprocoumon ist ein kompetitiver
Antagonist von Vitamin K, das bei
Überdosierung substituiert werden kann

Opioide Naloxon, Naltrexon Kompetitiver (reiner) Antagonist an allen

Opiodrezeptoren
Antidote weiterer Gifte
Alkylphosphate Atropin, Obidoxim Abschwächung des
(Parathion, E parasympathomimetischen Effekts
605)

Blausäure Methämoglobinbildner Das dreiwertige Eisen des

(Cyanide) Methämoglobins bindet Cyanide, so
dass deren potentiell letale Wirkung auf
die Zellatmung reduziert wird
Metalle Chelatbildner Inaktivierung durch Chelatbildung
 Sedativa
(Intoxikation und Abhängigkeit)

Benzodiazepin-Intoxikation
Allgemein
Große therapeutische Breite → Lebensbedrohliche Verläufe bei Benzodiazepin-Monointoxikation
selten
Aber: Bei Mischintoxikationen Gefahr von Atemdepression oder Kreislaufversagen
Symptome
Muskelrelaxation: Gangunsicherheit und Stürze
Sedation: Vigilanz↓
Koordinationsstörungen, Ataxie
Hypotonie und Schwindel
Kognitive Störungen (Konzentrationsstörungen, Orientierungsstörungen, gestörter Denkablauf)
Paradoxe Erregung möglich
Bradypnoe

! Typische Trias der Benzodiazepin-Intoxikation: Bewusstseinsstörung, erhaltene

Vitalfunktionen und fehlende neurologische Ausfälle!

Therapie
Bei starker Intoxikation: Notfallmedizinische Maßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen
Ggf. Gabe des Benzodiazepin-Antagonisten Flumazenil
Bei Intoxikation im Kindes- oder Jugendalter siehe auch: Flumazenil (pädiatrisch)

Benzodiazepin-Abhängigkeit
Épidémiologie
Prävalenz der Benzodiazepinabhängigkeit: Ca. 1,1–1,2 Millionen Menschen in Deutschland [1]
Prävalenz der Medikamentenabhängigkeit über alle Substanzgruppen: Ca. 1,5 Millionen Menschen
in Deutschland [1]
Zweithäufigste Abhängigkeitserkrankung nach Nikotinabhängigkeit
Risikogruppen mit erhöhten Prävalenzzahlen [2]
Menschen mit psychiatrischen Vorerkrankungen, insb. Abhängigkeitserkrankungen
Ältere Menschen
Frauen
Diagnosekriterien
Entsprechend den allgemeinen Kriterien des Abhängigkeitssyndroms (ICD-10) bzw. der
Substanzgebrauchsstörung (DSM-5)

Benzodiazepin-Entzugssyndrom
Es handelt sich beim Benzodiazepin-Entzugssyndrom um ein sog. Rebound-Phänomen mit
entgegengesetzten Symptomen nach Absetzen der Medikamente.
Psychiatrisch
Irritabilität, Angst, depressive Verstimmung
Schlafstörungen
Benzodiazepinentzugsdelir u.a. mit:
Bewusstseinsstörungen
Psychosen mit optischen und akustischen Halluzinationen
Mnestischen Störungen
Zerebralen Krampfanfällen
Neurologisch
Schwindel
Tremor
Motorische Unruhe
Vegetativ
Hypertonie, Tachykardie
Schwitzen
Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit
Kopfschmerzen

! Bereits nach wenigen Wochen kann es zu einer Benzodiazepin-Abhängigkeit kommen,

sodass jede Indikation streng gestellt werden muss!
Therapie der Benzodiazepinabhängigkeit
Dauer [3]
I.d.R. 6–10 Wochen
Medikamentöse Maßnahmen
Mögliche Ausschleichschemata im Benzodiazepinentzug: Stufenweises Ausschleichen in
Abhängigkeit von der Entzugssymptomatik
Krampfprophylaxe
Indikation: Bei schwerer Entzugssymptomatik zur Prophylaxe eines zerebralen Krampfanfalls
Mögliche Substanz: z.B. Carbamazepin

! Benzodiazepin-Antagonisten wie Flumazenil sind kontraindiziert, da sie die

Entzugssymptomatik verschlimmern! Ay
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 Thérapie von Obstipation
( Laxantien)
Überblick
Bei der in der Mehrzahl der Fälle vorliegenden funktionellen Obstipation sollte zunächst ein
Therapieversuch durch Ernährungsumstellung auf ballaststoffreiche Kost (Weizenkleie, Flohsamen)
und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sowie vermehrte körperliche Aktivität und Bewegung
unternommen werden. Sollte dies nicht zum Erfolg führen, können osmotisch-wirksame Laxantien
eingesetzt werden.

! Der durch die Laxantientherapie entstehende Kaliumverlust führt zur Hypokaliämie, die
ihrerseits wiederum eine verminderte Darmaktivität bedingt!

! Insbesondere bei längerfristiger, unreflektierter Einnahme kann es zur Laxantienabhängigkeit

kommen!

Stufe I: Allgemeinmaßnahmen und Ballaststoffe [1]

Stufe Ia
Ernährungsumstellung : Ballaststoffreiche Ernährung Ausreichende Trinkmenge: Wasser
Empfehlung zu vermehrter Bewegung
Toilettentraining : 10 Min. nach jeder Hauptmahlzeit
Stufe Ib
Quellstoffe (zusätzliche Ballaststoffe wie Flohsamenschalen, Weizenkleie, Leinsamen)

Stufen II–IV (Medikamentöse Maßnahmen)

Ätiologisch orientiertes Vorgehen: Anderes Vorgehen bei anorektaler Entleerungsstörung als bei
Obstipation ohne Entleerungsstörung.

Vorgehen bei V.a. Entleerungsstörung

Stufe II: Suppositorien/Klysmen
Stufe III: Laxanzien, Suppositorien und/oder Klysmen in Kombination
Vorgehen in Fällen ohne Entleerungsstörung
Stufe II 1. Wahl : Präparate auf der Basis von Macrogol, Natriumpicosulfat oder Bisacodyl
Stufe III: Weitere medikamentöse Wirkprinzipien (Prucaloprid, Linaclotid, Lubiproston )
Stufe IV: Kombinationstherapie mit allen Optionen der Stufe I-III unter Beachtung folgender
zusätzlicher Optionen Klysmen, Lavage (Einlauf)
Opioid-induzierte Obstipation
Laxanzien zur Behandlung oder Vorbeugung von opioidbedingter Obstipation sollen
routinemäßig verordnet werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin)
Stufe V (Interventionen und chirurgische Verfahren)
Therapie der sekundären Obstipation
Wenn möglich Behandlung der Primärerkrankung (z.B. Tumorresektion)
Bei Defäkationsstörungen kann zusätzlich ein Biofeedback-Training sinnvoll sein

Übersicht - Medikamente bei Obstipation

Übersicht: Eigenschaften der Basistherapeutika bei Obstipation

Gruppe Präparate Eigenschaften
Quellmittel Flohsamenschalen Applikationsart: Oral
Leinsamen Wirkungsweise: Unverdauliche, nicht-resorbierbare
Weizenkleie Stoffe quellen im Darmlumen durch Wasseraufnahme auf
→ Aufweichung des Stuhls und Erhöhung des
Stuhlvolumens → Motilitätssteigerung des Colons über
neuromuskuläre Wege → Verbesserter propulsiver
Transport
Wirksamkeit
Lösliche Ballaststoffe (z.B. Flohsamenschalen) wirken
i.d.R. stärker als gebundene Ballaststoffe (z.B.
Weizenkleie)
Weizenkleie führt bei Obstipierten und Nicht-
Obstipierten zur Verkürzung der Darmpassagezeit
Verträglichkeit: Häufig Meteorismus und
Bauchschmerzen
Isoosmotisch Macrogol (z.B. Applikationsart: Oral
wirkende --------) Wirkungsweise: Osmotische Wirkung → Aufweichung
Laxanzien des Stuhls und Erhöhung des Stuhlvolumens →
Motilitätssteigerung des Colons über neuromuskuläre
Wege → Verbesserter propulsiver Transport
Wirksamkeit: Gut (1. Wahl)
Verträglichkeit
Gute Verträglichkeit, auch in Schwangerschaft und
Stillzeit
Kein Anhalt für Serum-Elektrolytverschiebungen
Zusatz von Elektrolyten nicht notwendig bei Nutzung als
Laxans
Stimulative Bisacodyl (z.B. ---- Applikationsart: Oral, rektal
 Stimulative Bisacodyl (z.B. ---- Applikationsart: Oral, rektal

(sekretorische) -----) Duale Wirkungsweise

Laxanzien Natriumpicosulfat Stimulation der propulsiven Motilität des Colons
(z.B. ----------) (prokinetisch)
Rizinusöl Inhibition der Wasserresorption bzw. Stimulation der
Sekretion (sekretagog)
Wirksamkeit: Nachweislich bei kurzfristiger und
mehrwöchiger Gabe
Verträglichkeit
Gute Verträglichkeit, auch in Schwangerschaft und
Stillzeit
Krampfartige Bauchschmerzen als Ausdruck der
motorischen Wirkung möglich
Kein Anhalt für Serum-Elektrolytverschiebungen
Gewöhnung: Selbst bei jahrzehntelangem Gebrauch nur
sehr selten

Zucker und Lactulose (z.B. ---- Applikationsart: Oral

Zuckeralkohole ------) Wirkungsweise: Metabolisierung in kurzkettige
Mannit Carbonsäuren und Gas im Colon → Osmotische Wirkung
Lactose → Aufweichung des Stuhls und Erhöhung des
Stuhlvolumens → Motilitätssteigerung des Colons über
neuromuskuläre Wege → Verbesserter propulsiver
Transport
Wirksamkeit
Je länger der Colontransit, desto geringer die
Wirksamkeit
Weniger wirksam als Macrogol und Senna-Präparate
Lactose: Wirkt nur bei Überschreiten der
Digestionskapazität; billigere Alternative zu Lactulose
bei gleicher Wirksamkeit
Verträglichkeit
Häufig Flatulenz
Auch in Schwangerschaft und Stillzeit anwendbar
Nicht empfohlene Mittel
Osmotisch Magnesiumhydroxid Applikationsart: Oral
wirkende Magnesiumsulfat Wirkungsweise: Geringe intestinale
salzhaltige (Bittersalz) Resorbierbarkeit → Im Colon osmotische Wirkung →
(salinische) Natriumsulfat Sekundäre Stimulation der Motilität
Laxanzien (Glaubersalz) Wirksamkeit: Gut
Verträglichkeit
Hohes Nebenwirkungspotential
Risiko der partiellen Resorption mit Serum-
Elektrolytverschiebung (insb. Hypernatriämie und
Hypermagnesiämie) und daraus resultierendem
paralytischen Ileus oder Nierenversagen
Nicht mehr empfohlen!

Obstipation - Supportive Externa bei der Therapie

Granulationsfördernde oder betäubende Externa sollten bei Fissuren oder Rhagaden mit
Defäkationsschmerz großzügig verwendet werden, um dem Teufelskreis der schmerzbedingten
Stuhlretention entgegenzuwirken.
Kombinationspräparate auf Basis von Zinkoxid und Harnstoff: Zur Förderung der Granulation
und Heilung von Rhagaden und Wunden
Beispiel ----------Salbe [2]
Darreichungsform: Salbe
Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung
Standarddosierung (jedes Alter)
Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
Kombinationspräparate aus Glucocorticoiden und Lokalanästhetika: Zur Durchbrechung eines
schmerzbedingt erhöhten Sphinktertonus
Beispiel ------------Salbe (Fluocinonid und Lidocainhydrochlorid) [2]
Darreichungsformen Salbe
Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung
Standarddosierung (jedes Alter)
Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
Ay
ha
m
 Phosphodiesterase-Hemmer
(PDE-Hemmer )

Wirkung

Wirkstoffe Beispielindikationen Erwünschte Wirkung

Unspezifischer Theophyllin COPD Unspezifische
Phosphodiesterase- Asthma bronchiale Phosphodiesterase-Hemmung
Hemmer (Hemmer der und Adenosin-Rezeptor-
PDE-II, -IV und -V) Blockade
→ Hemmung
proinflammatorischer
Mediatoren und
Verlangsamung des
fibrotischen Umbaus in der
Lunge
→ Relaxation der
Bronchialmuskulatur

Phosphodiesterase-V- Sildenafil Erektile Physiologischer Hintergrund:

Hemmer (PDE-V- (Viagra®) Dysfunktion NO-Freisetzung →
Hemmer) Tadalafil Umwandlung von GTP zu
Vardenafil cGMP → cGMP bewirkt
Vasodilatation und Relaxation
der glatten Muskulatur
Beendigung des Signals:
Abbau von cGMP durch PDE-
V
Pulmonale PDE-V-Hemmer → cGMP↑ →
Hypertonie Vermehrte Vasodilatation und
vermehrte Relaxation der
glatten Muskulatur
→ Senkung des pulmonalen
Gefäßwiderstandes
→ Bluteinstrom ins Corpus
cavernosum↑ → Zunahme
der Erektion
 PDE-IV-Hemmer → cAMP↑
Phosphodiesterase-IV- → Hemmung
Hemmer (PDE-IV- proinflammatorischer
Roflumilast Schwere COPD
Hemmer
Mediatoren und
Verlangsamung des
fibrotischen Umbaus in der
Lunge
→ Relaxation der
Bronchialmuskulatur

! PDE-V-Hemmer werden (zur Therapie der erektilen Dysfunktion) derzeit nicht von der
gesetzlichen Krankenkasse bezahlt!

Nebenwirkung •

Phosphodiesterase-III-Hemmer
Positiv chrono- und dromotrop sowie arrhythmogen
Hypotension
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Phosphodiesterase-IV-Hemmer
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Gewichtsverlust
Psychische Störungen (Schlafstörungen, Angst, Depressionen)
Phosphodiesterase-V-Hemmer
Häufig
Kopfschmerzen und Schwindel
(Farb‑)Sehstörungen
Flush
Schnupfen, verstopfte Nase
Exanthem
Selten: Myokardinfarkt, Schlaganfall

!
Patienten, die Phosphodiesterase-V-Hemmer eingenommen haben, dürfen bei instabiler
Angina pectoris, akutem Koronarsyndrom und Myokardinfarkt keine Nitrate erhalten
(lebensbedrohliche Blutdruckabfälle)!
Ay
ha
Indikation m
Phosphodiesterase-III-Hemmer: Gabe bei der Kurzzeittherapie der schweren Herzinsuffizienz
Phosphodiesterase-IV-Hemmer: Dauertherapie bei schwerer COPD
Phosphodiesterase-V-Hemmer: Gabe bei erektiler Dysfunktion und pulmonal-arterieller Hypertonie
 Nebenniere

Définition
Die Nebennieren sind endokrine Drüsen. In der Rinde entstehen Cortisol, das z.B. den Blutzuckerspiegel
erhöhen kann, Aldosteron, welches den Salz- und Flüssigkeitshaushalt des Körpers über die Nieren
reguliert, und in geringem Maße Androgene. Im Nebennierenmark wird wiederum das Stresshormon
Adrenalin gebildet

Makroskopische Anatomie
Steckbrief
Funktion: Biosynthese und Sekretion der Steroidhormone (Rinde) und Katecholamine (Mark)
Lage: Auf dem oberen Nierenpol

Aufbau
Die Nebenniere ist von einer zarten Bindegewebskapsel umgeben. Makroskopisch wird sie in Mark und
Rinde unterteilt, wobei die Rinde den Großteil des Organs ausmacht.

Topographie
Die Nebennieren sitzen auf den oberen Nierenpolen und haben eine primär retroperitoneale Lage. Sie
befinden sich innerhalb der renalen Fettkapsel.

Lagebeziehungen
Gefäßversorgung und Innervation
Leitungsbahnen der Nebennieren
Gefäßversorgung

Arteriell A. suprarenalis superior aus A. phrenica inferior

A. suprarenalis media aus Aorta abdominalis
A. suprarenalis inferior aus A. renalis
Venös V. suprarenalis dextra in V. cava inferior
V. suprarenalis sinistra in V. renalis sinistra
Innervation der Nebennieren
Sympathisch Nn. splanchnici major et minor aus den Ganglia coeliaca

! Die linke Nebennierenvene mündet in die linke Nierenvene, die rechte Nebennierenvene mündet
hingegen direkt in die Vena cava inferior!
Mikroskopische Anatomie ••

Nebennierenrinde
Schichten der Nebennierenrinde (von außen nach innen)
Schicht Hormonbildung Zellanordnung Gemeinsame histologische Merkmale

Zona Mineralocorticoide Knäuelartig Zahlreiche Lipidtröpfchen: Speicherung der

glomerulosa Cholesterinester (Ausgangsstoff für die
Steroidsynthese)
Zona Glucocorticoide Strangartig
Typische Merkmale Steroidhormon-produzierender
fasciculata
Zellen: Tubuläre Mitochondrien und ausgeprägtes
Zona Androgene Netzartig glattes ER
reticularis

! Der lateinische Begriff für die Anordnung der Zellen verleiht den Zonen der Nebennierenrinde ihre
Namen: glomerulosa (= knäuelartig), fasciculata (= strangartig) und reticularis (= netzartig)!

"Salt, sugar, sex, the deeper you go, the better it gets!"

Nebennierenmark
Histologische Bestandteile
Modifizierte Sympathicusneurone
Nervenfasern
Histologische Zellmerkmale
Große, chromaffine Zellen mit vielen Sekretgranula (zur Katecholaminspeicherung)
Drosselvenen

! Bei den Zellen des Nebennierenmarks handelt es sich um modifizierte zweite

Sympathicusneurone, die durch cholinerge Synapsen innerviert werden!
Hormone der Nebennierenrinde •

Cholesterin ist die Ausgangssubstanz aller in der Nebennierenrinde produzierten Hormone und besitzt ein
Sterangerüst. Dieses verleiht den Rindenhormonen ihren Namen: Steroidhormone. Aufgrund ihres lipophilen
Charakters sind sie membrangängig und entfalten ihre Wirkung intrazellulär durch die Beeinflussung der
Transkription.

Übersicht über die Steroidhormone der Nebennierenrinde

Nebennierenhormone Wichtigste Vertreter Ort der Wirkung

(= Corticosteroide) Synthese

Mineralocorticoide Aldosteron Zona Regulation des Salz- und

glomerulosa Wasserhaushalts (Natrium-
und Wasserretention,
Kaliumausscheidung)
Glucocorticoide Cortisol Zona Mobilisation von
fasciculata Energiereserven (Gesteigerte
Gluconeogenese, Lipolyse und
Proteolyse)
Immunsuppression
Zahlreiche andere
Wirkungen (siehe auch:
Glucocorticoide)
Androgene DHEA Zona Umwandlung in die
(Dehydroepiandrosteron) reticularis aktiveren Hormone
DHEAS Testosteron und Östrogen in
(Dehydroepiandrosteronsulfat) den peripheren Geweben
Androstendion

"GFR, von außen nach innen" (G = Zona glomerulosa, F = Zona fasciculata, R = Zona reticularis).

Grundlagen der Steroidhormonsynthese

Gemeinsame Grundreaktion der Steroidhormonsynthese: Umwandlung von Cholesterin zu Pregnenolon
Schlüsselenzym: Cholesterindesmolase
Prinzip: Entfernung der Seitenkette mit 6 C-Atomen zwischen den C-Atomen 20 und 22 des Cholesterins
→ Hierbei wird die Seitenkette C22 bis C27 oxidativ abgespalten
Mineralocorticoide ••

Mineralocorticoide gehören zur Gruppe der Steroidhormone und werden in der Zona glomerulosa der
Nebennierenrinde synthetisiert. Ihr wichtigster Vertreter ist Aldosteron, das der Regulation des Wasser- und
Elektrolythaushalts dient und sich damit vor allem auf den Blutdruck auswirkt.

Aldosteronsynthese
Aldosteronstruktur: Steroidhormon mit 21 C-Atomen
Ausgangsstoff: Pregnenolon
Syntheseort: Zona glomerulosa der Nebennierenrinde
Ablauf : Pregnenolon → Progesteron → 11-Desoxycorticosteron → Aldosteron

Syntheseschritte
Die Aldosteronsynthese erfolgt über zahlreiche Zwischenschritte. An dieser Stelle wird nur auf die
relevanten Schritte eingegangen.

Aldosteronbiosynthese
Reaktionsschritt Substrat Enzym Produkt
1. Oxidation und Umlagerung Pregnenolon (21 C) 3β-Hydroxysteroid- Progesteron (21 C)
der Doppelbindung Dehydrogenase
2. Hydroxylierung Progesteron 21-Hydroxylase 11-
Desoxycorticosteron
(21 C)
3. 18-Hydroxylierung, 11-β- 11- Aldosteronsynthase Aldosteron (21 C)
Hydroxylierung, Oxidation Desoxycorticosteron

! Die Aldehydgruppe in Position 18 des Ringgerüsts verleiht Aldosteron seinen Namen!

!
Die an der Steroidsynthese beteiligten Hydroxylasen werden in der Literatur teilweise auch
"Monooxygenasen" genannt. Das IMPP benutzt beide Begriffe. Hier wird allerdings einheitlich der
Begriff "Hydroxylase" verwendet!
Aldosteronstoffwechsel
Aldosteron ist ein Teil des sog. Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), das der Regulierung des
Natrium-, Kalium- und Flüssigkeitshaushalts dient.

Regulation
Stimulation der Sekretion
Angiotensin II↑
Kaliumkonzentration im Blutplasma↑
Inhibition der Sekretion: ANP

Wirkung
Wirkort: Tubuluszelle im distalen Tubulus, Verbindungstubulus und Sammelrohr der Niere
Molekularer Wirkmechanismus
Rezeptor: Zytosolischer Mineralocorticoidrezeptor
Gehört zu den ligandenaktivierten Transkriptionsfaktoren
Vermittlung früher Effekte (nach ca. 30 min): Über die Expression der Serum- and Glucocorticoid-
Inducible Kinase (SGK)
Vermittlung später Effekte (nach einigen Stunden): Stimulation der Biosynthese der betroffenen
Moleküle (s.u.)
Effekte beider Wege
Einbau der Na+/K+-ATPase in die basolaterale Membran → Transportiert Na+ aus und K+ in die
Tubuluszelle
Einbau der Na+-Kanäle ENaC (Epithelial Natrium Channel) und K+-Kanäle ROMK (Renal Outer
Medullary Potassium Channel) in die luminale Membran
Einbau einer apikalen H+-ATPase
Wirkung: Natrium- und Wasserresorption↑ sowie Kalium- und Protonenausscheidung↑

! Aldosteron steigert die Natriumresorption und die Kaliumausscheidung in der Niere!

Primärer Hyperaldosteronismus (Morbus Conn)

Durch eine Hyperplasie der Nebennierenrinde kann es zur stark vermehrten Ausschüttung von Aldosteron
kommen. Daraufhin werden in der Niere übermäßig viel Natrium und Wasser rückresorbiert, was bei den
Betroffenen zu einer Erhöhung des intravasalen Volumens und somit zu einem erhöhten Blutdruck führt.
Durch die verstärkte Kaliumausscheidung kann der Kaliumspiegel im Blut gleichzeitig abfallen. Im Gegensatz
dazu kommt es bei einem primären Hypoaldosteronismus (Mangel an Mineralocorticoiden bspw. bei einer
Nebenniereninsuffizienz im Rahmen des M. Addison) zur hypotonen Dehydratation sowie zu verminderter
Kalium- und Protonenausscheidung mit metabolischer Azidose.
Glucocorticoide •••

Glucocorticoide sind Steroidhormone mit vielfältigen lebensnotwendigen Wirkungen. Sie werden auch
"Stresshormone" genannt, weil sie den Körper in Momenten besonderer Belastung (z.B. schwerer
körperlicher Anstrengung oder psychischem Stress) unterstützen, etwa durch Anheben der
Blutglucosekonzentration oder Steigerung des Blutdrucks. In der Klinik finden synthetische Glucocorticoide
als Medikamente häufige Verwendung. Der wichtigste Vertreter beim Menschen ist das Cortisol. Cortison
bezeichnet die inaktivierte Form des Cortisols.

Cortisolbiosynthese
Cortisolstruktur: Steroidhormon mit 21 C-Atomen
Ausgangsstoff: Cholesterin
Schlüsselenzym: 21-Hydroxylase
Wichtiger Cofaktor: Vitamin C
Syntheseort: Zona fasciculata der Nebennierenrinde
Syntheseschritte (verkürzt): Cholesterin → Pregnenolon → 17α-Hydroxyprogesteron → Cortisol

Syntheseschritte
Cortisol wird wie alle Steroidhormone aus Cholesterin über das Zwischenprodukt Pregnenolon gebildet.
Pregnenolon wird entweder in Progesteron oder in 17α-Hydroxypregnenolon umgewandelt. Beide
Synthesewege bringen das Produkt 17α-Hydroxyprogesteron hervor, das von der 21-Hydroxylase in 11-
Desoxycortisol umgewandelt wird, aus dem dann das Cortisol entsteht.

! Alle an der Cortisolsynthese beteiligten Hydroxylasen (17-,21-,11‑) sind Cytochrom-P450-Enzyme!

Cortisolstoffwechsel
Interkonversion: Überführung des aktiven Cortisols in das inaktive Cortison durch Oxidation an der
Position 11
Ablauf
11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase 2 (11β-HSD2) katalysiert die Reaktion von Cortisol zu Cortison

11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase 1 (11β-HSD1) katalysiert die Reaktion von Cortison zu Cortisol

Abbau
In der Leber: Hydrierung am Ring und Reduktion der Ketogruppen → Bildung von Glucuronid- oder
Sulfatestern
Regulation der Synthese
Stimulation: ACTH aus dem Hypophysenvorderlappen
Negative Rückkopplung: Hohe Cortisolkonzentrationen hemmen die CRH- und ACTH-Sekretion

!
Circadiane Rhythmik: Morgendlich hohe CRH-Konzentrationen bedingen hohe Cortisolspiegel am Morgen

Die Regulation der Synthese und Sekretion der Glucocorticoide unterliegt dem hypothalamisch-
hypophysären Regelkreislauf. Über negative Rückkopplung hemmt Cortisol die Ausschüttung von CRH
undACTH aus Hypothalamus und Hypophyse, was zu einer vermindertenCortisolausschüttung führt!
Wirkungen der Glucocorticoide
Wirkung von Glucocorticoiden auf den Stoffwechsel
Cortisol hilft dem Körper, in einer Stresssituation oder bei Nahrungskarenz Energiereserven zu mobilisieren.
Insbesondere dient es der Erhöhung der Blutglucosekonzentration durch Induktion der folgenden Enzyme:

Übersicht der Stoffwechselwirkung von Cortisol

Gewebe Induzierte Enzyme Stoffwechselprozess Stoffwechseleffekt

Leber Pyruvatcarboxylase Gluconeogenese Anabol

Phosphoenolpyruvat- Glycogensynthese: Speicherung der
Carboxykinase mobilisierten Glucose als
Fructose-1,6- Energiereserve
Bisphosphatase
Glucose-6-
Phosphatase
Peripheres Hormonsensitive Lipolyse: Cortisol mobilisiert Energie Katabol
Fettgewebe Lipase aus den peripheren Fettspeichern
Muskelgewebe Proteasen Proteolyse Katabol

! Cortisol wirkt als Insulinantagonist auf den Stoffwechsel!

Hämatologische Wirkungen von Glucocorticoiden

Immunsuppressive Wirkung
Hemmung der Cytokinbildung und -freisetzung
Minderung der T- und B-Zellantwort
Weitere hämatologische Wirkungen
Lymphozytopenie, Eosinopenie und Monozytopenie

Weitere wichtige Glucocorticoidwirkungen

Auswahl der Nebenwirkungen längerfristiger Glucocorticoidtherapie
Elektrolyte Mineralocorticoide Wirkung (Aldosteronwirkung)
Verstärkte Natrium- und Wasserresorption → Hypertonie, Ödeme
Verstärkte Kaliumausscheidung → Hypokaliämie
Knochenstoffwechsel Hypokalzämie: Hemmung der 1-α-Hydroxylase → Verminderte Vitamin-D-
und Produktion mit verringerter Resorption von Calcium aus dem Darm und
Bewegungsapparat gesteigerter Ausscheidung über die Niere → Hypokalzämie
Knochenatrophie: Direkte Hemmung der Osteoblastenaktivität
Knochenabbau: Hemmung der Apoptose der Osteoklasten
Myopathie und Muskelatrophie
Knochennekrosen (z.B. Hüftkopfnekrose)
Bei Kindern Wachstumshemmung
 Androgene
Definition: Männliche Sexualhormone
Funktion: Bei der Geschlechtsfestlegung, Fortpflanzung und Steuerung von Stoffwechselprozessen
beteiligt
Vorkommen: Bei beiden Geschlechtern
Produktionsorte
Vor allem in den Gonaden
In geringen Maßen in der Zona reticularis der Nebennierenrinde
Synthese
Ausgangssubstanz: Cholesterin
Ablauf Bildung von inaktiven Hormonvorstufen in der Nebennierenrinde
Umwandlung zu Östrogen und Testosteron in den peripheren Geweben

Hormone des Nebennierenmarks: Katecholamine

Katecholaminen sind Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin. Während Dopamin und Noradrenalin v.a. als
Neurotransmitter wirken und in den entsprechenden Neuronen gebildet werden, handelt es sich bei Adrenalin
um ein Hormon. Adrenalin und Noradrenalin werden vermehrt im Rahmen von physischen und psychischen
Stresssituationen ausgeschüttet, z.B. bei schwerer körperlicher Arbeit oder mündlichen Prüfungen
Ausgangsstoff: Phenylalanin
Schlüsselenzym: Tyrosinhydroxylase
Syntheseorte Verschiedene Zentren des ZNS
Chromaffine Zellen des Nebennierenmarks
Postganglionäre noradrenerge Neurone
Syntheseschritte Die Bildung der Katecholamine erfolgt aus der essentiellen Aminosäure Phenylalanin
in mehreren Schritten
Katecholaminbiosynthese
Reaktion Substrat Enzym Produkt Besonderheiten
1. Hydroxylierung Phenylalanin Phenylalaninhydroxylase Tyrosin Cofaktor:
Tetrahydrobiopterin
2. Hydroxylierung Tyrosin Tyrosinhydroxylase DOPA (3,4- Cofaktor:
Dihydroxyphenylalanin) Tetrahydrobiopterin
3. DOPA Decarboxylase Dopamin Cofaktor:
Decarboxylierung Pyridoxalphosphat
(PALP)
4. Hydroxylierung Dopamin Dopaminhydroxylase Noradrenalin Cofaktor: Vitamin
des β-C-Atoms C •••
5. Methylierung Noradrenalin Phenylethanolamin-N- Adrenalin Cofaktor: SAM (S-
Methyltransferase Adenosylmethionin)
 ! Die Katecholaminsynthese erfolgt über die folgenden Zwischenprodukte: Phenylalanin → Tyrosin
→ DOPA → Dopamin → Noradrenalin → Adrenalin!

Katecholaminstoffwechsel
Stimulation durch
Sympathicusaktivierung ("fight and flight") → Stimulation des Nebennierenmarks über cholinerge
Synapsen → Induktion der Tyrosin- und Dopaminhydroxylase
Cortisol aus der benachbarten Nebennierenrinde → Induktion der N-Methyltransferase und
Tyrosinhydroxylase

! Adrenalin sorgt für die rasche Bereitstellung von Energiereserven und hat im Allgemeinen die
kürzeste Plasmahalbwertzeit in der Gruppe der Katecholamine!

! In Stresssituationen kommt es zur gesteigerten Produktion von Katecholaminen und

Glucocorticoiden. Da Glucocorticoide (bspw. Cortisol) die Katecholaminsynthese stimulieren,
dienen sie so der Wiederauffüllung der Katecholaminspeicher!
Wirkung
Die Katecholamine wirken über G-Protein-gekoppelte Rezeptoren, sogenannte "Adrenorezeptoren".

Übersicht und Wirkung an peripheren Adrenorezeptoren

Rezeptor G- Wirkung aufs Wirkung Expressionsorte Wirkung am Zielorgan
Protein Effektormolekül auf Second
Messenger
α1 Gq Stimulation IP3 und Gefäße der Haut und Kontraktion der glatten
Phospholipase C DAG↑ → des GI-Trakts Muskulatur↑ →
Ca2+↑ Vasokonstriktion

GI-Trakt und Kontraktion der Sphinkteren↑

Harnblase
α2 Gi Inhibition der cAMP↓ Weißes Fettgewebe Lipolyse↓
Adenylatcyclase
GI-Trakt und Kontraktion der
Harnblase Wandmuskulatur↓

Pankreas Insulinfreisetzung↓
β1 Gs Stimulation cAMP↑ Herz Herzfrequenz↑
Adenylatcyclase Kontraktionskraft↑
Reizleitungsgeschwindigkeit↑

Niere Reninausschüttung↑
β2 Gefäße Kontraktion der glatten
(Herzkranzgefäße, Muskulatur↓ →
Skelettmuskulatur), Vasodilatation,
Bronchien Bronchodilatation
Leber, Glycogenolyse↑
Skelettmuskulatur
Weißes Fettgewebe Lipolyse↑

Pankreas Insulinfreisetzung↑
Uterus Wehenhemmung
β3 Braunes Fettgewebe Lipolyse↑
Abbau
Das aus sympathischen Nervenendigungen freigesetzte Noradrenalin wird größtenteils wieder ins Axon
aufgenommen (Reuptake-Mechanismus). Die im Blut zirkulierenden Hormone Adrenalin und Noradrenalin
werden durch die COMT und MAO zu Vanillinmandelsäure abgebaut. Hier erfolgt eine Übersicht des
Adrenalinabbaus; der Abbau von Noradrenalin erfolgt analog.

Übersicht Katecholaminabbau am Beispiel von Adrenalin

Reaktion Substrat Enzym Produkt
1. Methylierung Adrenalin COMT (Katecholamin-O- 3-Methoxyadrenalin
Methyltransferase) mit dem
Cofaktor S-Adenosylmethionin

2.Oxidative 3-Methoxyadrenalin MAO (Monoaminooxidase) Vanillinmandelsäurealdehyd

Desaminierung mit Cofaktoren FAD und Kupfer

3. Oxidation Vanillinmandelsäurealdehyd Aldehyddehydrogenase Vanillinmandelsäure

! Das gemeinsame Abbauprodukt von Adrenalin und Noradrenalin ist die Vanillinmandelsäure; sie
wird mit dem Urin ausgeschieden!

! Die Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin werden durch die COMT (Katecholamin-O-
Methyltransferase) methyliert und durch die MAO (Monoaminooxidase) oxidiert!

COMT SAM zu MAO, gehen die Katecholamine!

Ay
ha
m
wa
li