AUTO R E NE XE M PLA R – N U R Z U R PE R S ÖN LICHE N VE RW E ND UNG

„ „ VO LKMAR A DERHO LD  | HAMB URG

Das Un-Wesen
­psychischer Krankheiten
Über den aktuellen Zerfall von
­Krankheitskonstruktionen und
den phänomenalen Nutzen der
Übersicht:  In dem vorliegenden Bei­
trag wird zunächst aufgezeigt, welche ­Konstruktionslücke
Fehlentwicklungen in der psychiatri­
schen Diagnosestellung zu verzeichnen
sind. Die mit den Versionen der Dia­
gnosemanuale fortschreitende De-Kon­
textualisierung psychischer Störungen
DOI 10.21706/fd-42-2-112
zieht eine Biologisierung der Psychiatrie
nach sich, die letzten Endes eher der
Pharmaindustrie als den PatientInnen Was »sind« psychi- neurobiologische und biologische Aus­
dient. Die Befundlage der biologischen gangslagen noch Kontextfaktoren noch
Psychiatrie ist dabei alles andere als er­ sche Erkrankungen? kulturelle Bedingungen oder interakti­
mutigend, gerade weil die diagnosti­ ­Zweifel an der Vali­ onelle Faktoren. Die Phänomene ver­
schen Kategorien zu wenig valide sind. lieren ihren Reaktionscharakter und
Das neue System der Research Domain dität psychiatrischer werden so vereigenschaftlicht. Erkran­
Criteria (RDoC), was von funktionellen ­Diagnosen kungen »brechen aus« oder »exa­
neuronalen Teilsystemen des gesunden zerbieren« gemäß einer vermeint­
Gehirns ausgeht, könnte die Neurobio­ lich biologischen Gesetzmäßigkeit. Als
logie weiterbringen. Ob dies gelingt, ist Psychische Erkrankungen und ihre di­ psychisch krank bezeichnete Men­
nicht absehbar. agnostische Einteilung sind eine gesell­ schen werden in der Folge verdinglich­

Klinische Diagnosen dagegen sollten in
erster Linie dem Verstehen und der Ver­
ständigung dienen. Da sie grundsätzlich
Ergebnis eines sozialen Konstruktions­
prozesses sind, sollte ein dialogisches
Ko-Konstruieren mit den bedeutungs­
vollen Anderen in der sozialen Welt des
Betroffenen im Zentrum stehen. Not­
wendig und unhintergehbar ist dabei
eine innere und äußere Polyphonie die­
ser Wirklichkeitskonstruktionen. Psych­
iatrisches Expertenwissen ist Teil dieser
Polyphonie.
Schlüsselwörter:  Psychiatrische Dia­
gnosen, ICD, DSM, Komorbidität,
­De-­­Kontextualisierung, Biologisierung,
Research Domain Criteria (RDoC), Dia­
gnostik als dialogischer Prozess, Poly­
phonie
»
schaftliche und fach-gesellschaftliche
Konstruktion. Die Symp­
tome, die als Kriterien für
die Klassifikation dienen,
sind als Phänomene di­
mensional in einer Popula­
tion ­verteilt, d. h. die Gren­
ze zwischen Normbereich
(›Nor­­malität‹) und Ab­
weichung (›psychische Er­
krankung‹) ist eine willkürliche, auf
Konventionen beruhende Setzung. Di­
agnosen geben also psychischen Phä­
nomenen, die außerhalb einer statis­
tischen Norm liegen, eine scheinbar
kategoriale Ordnung, werden jedoch
allein durch das Clustern von Phäno­
menen hergestellt und gestellt. Diese
Cluster berücksichtigen keinerlei Ursa­
chen, gleich welcher Art, also weder
ter wahrgenommen und behandelt.
Durch Diagnosen verlieren
Phänomene ihren Reaktions­
charakter und werden ver­
eigenschaftlicht
Psychische Erkrankungen zu defi­
nieren wird in modernen Gesellschaf­
ten an Expertinnen und Experten dele­
giert. Symptomzentrierte Diagnosen
sind Ergebnisse eines Rituals, das als
notwendig angesehen wird, um als me­
dizinische Fachdisziplin anerkannt zu
werden. Und so nehmen Psychiaterin­
nen und Psychiater einen mehr oder

112 © K l e t t - C o t t a Ve r l a g , J . G . C o t t a ’s c h e B u c h h a n d l u n g Familien
dynamik
N a c h f o l g e r G m b H , Ro te b ü h l s t r. 7 7 , 7 0 1 7 8 S t u ttg a rt

weniger ebenbürtigen Rang neben
­ihren medizinischen Kolleginnen und
Kollegen ein. Und auf diese Weise be­
halten sie auch weitgehend die Kont­
rolle über ein Fachgebiet, für das auch
andere Disziplinen, allen voran die
Psychologie, »Herrschaftsanspruch« er­
­­­heben könnten.
Ein großes Ziel des ICD-10 und
DSM-IV und ihrer Weiterentwicklung
war es Mitte der 1990er Jahre, die Dia­
gnosepraxis international und v. a.
zwischen wissenschaftlichen Studien
»
vergleichbar zu machen. Das führte
zwar national und interna­
tional zu ­ einer besseren
­Zuverlässigkeit (Reliabili­
tät) von Diagnosen in wis­
senschaftlichen klinischen
Studien. In Feld­studien zur
Verwendung des DSM-5 in
der Alltagspraxis war die
Reliabilität der Diagnosen jedoch
durchgängig schwach, oftmals nicht
besser als mit den alten Diagnosesyste­
men (Freedman et al., 2013). Die Fort­
entwicklung der Diagnostischen Ma­
nuale ging sogar mit gravierenden
Fehlentwicklungen einher, wie im Fol­
genden ausgeführt wird.
Kulturelle Differenzen wurden durch
die Diagnose-Manuale nivelliert. Dass
indigene Sichtweisen und Erklärungen
verdrängt wurden und sich die Phar­
maindustrie weitere Märkte erschlie­
ßen konnte, wird als Kolonisierung
­gewertet, die für die Bevölkerung der
neu »erschlossenen« Länder oftmals
mehr Nachteile als Vorteile hervor­
bringt (Summerfield et al., 2008; Wat­
ters, 2009).
»Komorbidität« wird suggeriert, in­
dem frühere, sinnvolle Regeln des
Diagnostizierens außer Kraft gesetzt
­ dazu, psychiatrische Leistungen abzu­
wurden. Zu den Fehlentwicklungen
­ rechnen. Was die Validität der Diagno­
gehören: die Abkehr von der Hierar­
chie- und Schichtenregel bei Über­
lappung diagnostischer Kategorien;
falsche Interpretation diagnostischer
Begriffe aufgrund fehlender oder un­
präziser Definitionen; der sogenannte
polythetische Ansatz, demgemäß le­
Familien
dynamik
AU TORE NE X E M P LA R – NUR Z UR P E RSÖ NLICHE N VE RW E NDUN G
diglich ein Mindestmaß an diagnosti­
schen Kriterien für die Diagnose erfüllt
sein muss; unscharfe Abgrenzung
­zwischen Zusatzsymptomen und ko­
morbiden Störungen; Nichtberücksich­
tigung von Ausschlusskriterien; Ein­
bezug sukzessiv (Längsschnitt) und
simultan (Querschnitt) auftretender
Symptome. Der so entstehende Ein­
druck, dass es hohe Raten an »Komor­
biditäten« gebe, steht im Widerspruch
dazu, dass die Diagnosen keinesfalls
eigenständige Grunderkrankungen ab­
bilden.
Die schon früher bemängelte Beobachterabhängigkeit
der Diagnosen wurde durch das DSM-5 nicht reduziert,
sondern nur stärker verschleiert
Eine reine Querschnittsbetrachtung
der Symptomatik führt außerdem
zu häufigen Diagnosewechseln, wenn
Symptome hinzutreten oder wegfallen
oder sich auch nur der Bericht der Pati­
entinnen und Patienten über die Symp­
tome ändert.
Die schon früher bemängelte Beob-
achterabhängigkeit der Diagnosen wur­
de also nicht reduziert, sondern durch
die scheinbar gewachsene Objektivität
nur stärker verschleiert. Sie wird unter
Umständen noch verstärkt durch man­
gelhafte psychopathologische Kom­
petenz, subjektive Vorlieben, Gegen­
übertragungsphänomene, aber auch
strategische Überlegungen. Hierunter
fallen sowohl das betrügerische ›up­
graden‹ aus ökonomischem Interesse
als auch das ›downgraden‹ zur Stig­ma-
Minimierung. Diagnosen dienen auch
sen betrifft, so zeigen sich Leistungsträ­
ger weitgehend unbekümmert.
Mit der Einführung des DSM-5 ging
die strukturelle Validität der diagnosti­
schen Konstrukte noch weiter verloren.
Was sich als eigenständige Krankheits­
kategorie eigentlich hinter einem Clus­
ter verbirgt, bleibt unzugänglich oder
verliert sich in der weiterhin großen
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Heterogenität innerhalb der Syndro­
me. Dies wird als beabsichtigte und
vorteilhafte ›Ätiologieunabhängigkeit‹
dargestellt.
Daher hat Thomas Insel, seinerzeit
Direktor des National Institute of Mental
Health (NIMH), bereits zwei Wochen
vor der Veröffentlichung des DSM-5
angekündigt, dass das NIMH dem Ma­
nual die Unterstützung entziehe und
keine Forschung finanzieren werde,
die ausschließlich auf DSM-5-Diagno­
sen beruhe. Er begründete dies mit der
mangelhaften Validität des DSM-5 und
des darin enthaltenen Sammelsuriums
an Symptombeschreibungen. Die Pati­
entinnen und Patienten hätten etwas
Besseres verdient. Er verglich diese Art
psychiatrischer Diagnosestellung mit
einer Praxis in der Somatik, bei der Be­
schreibungen unterschiedlicher Arten
von Brustschmerz ohne eine Zuord­
nung zu den Ursachen als ausreichen­
de Diagnosen verwendet würden (In­
sel, 2013).
Die Veränderungen der diagnos­
tischen Kategorien und der Kriterien
innerhalb der Cluster sind, über die
verschiedenen Versionen der Diagno­
se-Manuale hinweg, groß. Auch der
Versuch des DSM-5, Diagnosen neu zu
ordnen, macht dies erneut deutlich.
Die Diagnose Schizophrenie zeigt
besonders deutlich, wie willkürlich
die Ordnungsversuche der Diagnose-­
Manuale sind. Historisch liegt z. B. die
Schnittmenge der verwendeten Symp­
tomcluster für Schizophrenie seit ihrer
Erfindung durch Bleuler (1911) bis
1984 bei 27 %, d. h. über 70 % der Men­
schen, die in einem System so definiert
werden, würden in einem anderen Dia­
gnose-System diese Diagnose nicht er­
halten (Katschnig, 1984). Für Betroffe­
113
 AUTO R E NE XE M PLA R – N U R Z U R PE R S ÖN LICHE N VE RW E ND UNG
ne ist jedoch von lebensgeschichtlich
entscheidender Bedeutung, ob sie diese
Diagnose erhalten oder nicht.
Mit dem DSM-5 wurden auch die
Untergruppen der Schizophrenie nach
Bleuler (1911) – hebephren, kataton,
paranoid und undifferenziert – wegen
geringer Stabilität, Reliabilität und
prognostischer Relevanz abgeschafft.
­ interessen der Pharmaindustrie beein­
Ebenso werden die Symptome 1. Ran­
ges von Kurt Schneider nicht mehr als
Kriterien angewendet. Schneider hatte
diese ursprünglich (1938) zwar nur
heuristisch angenommen, sie galten
jedoch über Jahrzehnte als »patho­
­ für die Verordnung der SSRI zugäng­
gnomonisch«, d. h. für eine sichere Dia­
gnosestellung ausreichend. Nach über
70 Jahren wurden sie nun doch nicht
empirisch bestätigt. Späte Empirie für
eine angeblich evidenzbasierte wissen­
schaftliche Diagnostik!
Zur Diagnose einer Schizophrenie
reichen im ICD-10 und wohl auch im
kommenden ICD-11 vier Wochen Sym­
ptomdauer aus, im DSM sind es hinge­
gen sechs Monate. Das ist ein gravie­
› 
render Unterschied, der auch nach drei
Revisionen zwischen den ExpertInnen­
gruppen bestehen bleibt. Dies belegt
erneut, wie willkürlich Entscheidun­
gen getroffen werden – Entscheidun­
gen, die gleichwohl gravierende Fol­
gen für viele Klientinnen und Klienten
haben.
Interessengeleitetes
Vorgehen
Fachgesellschaften berufen sich bei der
Definition diagnostischer Einheiten
zwar auf wissenschaftliche Evidenz.
Tatsächlich erfolgt die Entscheidungs­
findung jedoch durch Mehrheitsab­
stimmungen – und diese sind inte­
ressengeleitet. Denn die Mehrheit der
Abstimmenden partizipiert an dem
­lukrativen Pharmalobbyismus mit bis
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zu siebenstelligen jährlichen Honora­
ren. Viele machen geltend, sie seien
­unbeeinflussbar, da sie Honorare von
mehreren Firmen bezögen.
Die meisten Cluster, die psychische
Abweichung bezeichnen, unterliegen
kulturellen Normen und werden seit
Jahrzehnten von den Vermarktungs­
flusst. So sorgten z. B. Initiativen der
Pharmaindustrie in Japan dafür, dass
zuvor als nicht krankhaft erlebte leich­
tere Depressionen nach der Einfüh­
rung der Antidepressiva vom Typ SSRI
lich wurden. Dass bei leichten und
mittelschweren Syndromen die Anti­
­ pressionen (2016) fasst im Abschnitt
depressiva den Placebos so gut wie
1
nicht überlegen sind (NNT = 10) und
diese Syndrome auch ohne Medikation
remittieren, konnte erst später in Me­
taanalysen nachgewiesen werden, in­
dem aufgrund des freedom of informati-
on act (US-Congress 2005) auch
unpublizierte Studien mit negativen
Ergebnissen ausgewertet werden
konnten:
In einer Metaanalyse, in der Studien
mit direkten Vergleichen zwischen offe-
ner Psychotherapie und offener Pharmako-
therapie depressiver Episoden ausgewertet
wurden, fand sich eine signifikante, in Be-
zug auf die absolute Patientenzahl jedoch
geringe Überlegenheit von Antidepressiva
gegenüber Psychotherapie (NNT = 14)
(Cuipers et al., 2015), sodass die Autoren
selbst zum Schluss kommen, dass die hier
identifizierten Unterschiede wohl nicht
als klinisch relevant betrachtet werden
‹
können. 
(S3 NVL Unipolare Depression, 
Version 3, 2015, S. 19)
1
NNT: Number needed to treat, dt. Anzahl
der notwendigen Behandlungen. Die NNT
ist eine statistische Maßzahl, die angibt, wie
viele Patientinnen und Patienten pro Zeit­
einheit (z. B. ein Jahr) mit der Testsubstanz
oder Testmethode behandelt werden müs­
sen, um das gewünschte Therapieziel zu
erreichen.
In Deutschland werden nichtsdesto­
trotz immer häufiger SSRI bei depres­
siven Syndromen verschrieben, ohne
dass z. B. jemals eine verkürzte Ar­
beitsunfähigkeit nach Pharmakothera­
pie bei den Krankenkassen zu ver­
zeichnen war. Dies ist ein Beispiel
dafür, wie de-kontextualisierende dia­
gnostische Kategorien einen direkten
und schwer korrigierbaren Weg in die
Pharmakotherapie ebnen und – im In­
teresse der Pharmaindustrie – auch eb­
nen sollen.
Geradezu irreführend ist auch
folgende Therapieempfehlung: Die
­
aktuelle Versorgungsleitlinie für De­
­
­Pharmakotherapie mittelschwere und
schwere Depressionen einfach zu­
sammen (S. 66). Bei mittelschweren
Depressionen, bei denen es kaum
­
Wirkvorteile der Pharmakotherapie im
Vergleich mit Placebo (NNT = 10) gibt,
sollen so offenbar ebenfalls möglichst
viele Betroffene »leitliniengerecht« mit
Antidepressiva behandeln werden.
Weitere Anstiege der Verschreibun­
gen gelingen sogar auch mit den
Neuroleptika – und das trotz vieler
­
alarmierender Befunde über ihre
schädigenden Nebenwirkungen. Zu­
­
dem zeigen neuere Studien eine deut­
lich geringere nachweisbare Wirkung
mit e­ iner Erhöhung der NNT von frü­
her 3 – 4 auf heute 6.
Steigerungen der Medikamenten-
Verordnungen sind ebenfalls bei der
generalisierten Angststörung, dem
ADH-Syndrom, der Bipolaren Störung
im Kindes- und Jugendalter zu ver­
zeichnen – und demnächst vermutlich
auch bei Trauerreaktionen, die, halten
sie länger als vier Wochen an, gleich­
falls als pathologisch gewertet werden,
sodass eine antidepressive Therapie
­
empfohlen wird.
Familien
dynamik

De-Kontextualisierung
und Biologisierung
psychischer Phänomene
Die gute Absicht und der gute Zweck,
die Diagnosestellung unabhängig von
der theoretischen Orientierung des Di­
agnostikers zu machen, hat sich ins Ge­
genteil verkehrt: Mit den Theorien sind
auch die psychosozialen Kontexte aus
dem Blick geraten. Und obwohl heuti­
ge Diagnosen scheinbar ursachenun­
abhängig gestellt werden, führt die
Diagnosestellung oft zu einer impli­
­ gesellschaftlichen/ethnischen Verste­
ziten und expliziten Biologisierung
und ›Genetisierung‹ der syndromalen
Konstrukte. Beides hat Nachteile. Die
De-Kontextualisierung führt häufig
­ phänomenologisch oftmals einer ers­
dazu, dass die Diagnose für die betrof­
fenen Menschen ungünstige bzw. die
falschen Konsequenzen hat. Die Biolo­
gisierung bahnt zu oft den Weg in pri­
märe oder sogar ausschließliche Phar­
makotherapie. Nachfolgend gehe ich
auf die Nachteile im Einzelnen ein.
Primat der Pharmakotherapie
Die Biologisierung dient v. a. der Phar­
makologisierung der psychiatrischen
Behandlung. Syndrome werden so de­
finiert, dass sie spezifischen pharma­
kologischen Interventionen zugänglich
werden.
Scham etwa wird durch die genera­
lisierte Angststörung den Antidepres­
siva zugänglich, »aufsässiges« Verhal­
ten von Kindern durch die Bipolare
Störung den Antipsychotika, eine län­
gere Trauerreaktion den Antidepres­
siva. Die Gattungsnamen der Psy­cho­
pharmaka suggerieren eine diagno­
sespezifische heilsame Wirkung. Oft
wird – völlig irreführend – eine Analo­
gie zur Diabetesbehandlung mit Insu­
› 
lin hergestellt:
Ein Psychose-Kranker in der akuten
Situation hat ein Problem mit dem Ge-
hirnbotenstoff Dopamin. Diese Menschen
brauchen dann ein Medikament, genauso
Familien
dynamik
AU TORE NE X E M P LA R – NUR Z UR P E RSÖ NLICHE N VE RW E NDUN G
wie ein Patient mit zu hohem Blutzucker
‹
Insulin braucht. Durch Reden geht das
Problem nicht weg.
(Falkai, zit. n. Hübener, 2012, S. 18)
Angebliche »Nicht-Versteh­
barkeit« von Verhalten
Je stärker die Gesellschaften, die in­
ternationale Diagnosen verwenden,
von den (Post-)Industriegesellschaften
abweichen, umso weniger kulturell
kompatibel sind diese Diagnosen.
­
Zudem entfremden sie von anderen
­
hens- und Handlungskonzepten. Be­
kannt ist diesbezüglich das schamani­
sche Konzept eines »initial call«, das
ten psychotischen Episode entspricht,
und der Besessenheit von Geistern, die
mit einem Ritual für die Betroffenen
und ihre Familie oder die Dorfgemein­
schaft beantwortet wird.
Prognose
Diagnosen erlauben keine auch nur an­
nähernd sichere Prognose. Von Gesun­
dung bis Chronifizierung ist meist alles
möglich. Trotzdem werden Diagnosen
oft zu einer selbsterfüllenden Prophe­
zeiung, indem sie eine negative Zu­
kunft vorhersagen.
Stigmatisierung
Diagnosen haben oft stigmatisieren­
den, seltener entlastenden Charakter.
Der Versuch, das Ausmaß der Stigmati­
sierung psychischer »Erkrankungen«
durch ihre Biologisierung zu mindern,
ist vermutlich gescheitert. Mit der
gesellschaftlichen Expansion biologi­
­
scher Erklärungsmodelle nimmt die
soziale Stigmatisierung eher zu, nicht
ab. Hirnkranke erfahren stärkere sozia­
le Ablehnung als Menschen, die durch
negative Lebenserfahrungen in psychi­
sche Krisen geraten sind. Sie scheinen
uns fremder, in ihren Handlungen
­unverständlicher und unkontrollierba­
rer – und sich selbst ebenfalls (Anger­
meyer et al., 2014).
© K l e t t - C o t t a Ve r l a g , J . G . C o t t a ’s c h e B u c h h a n d l u n g 115
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 AUTO R E NE XE M PLA R – N U R Z U R PE R S ÖN LICHE N VE RW E ND UNG
Placebostudien und Tierforschung
legen jedoch die hohe Bedeutung von
positiven Erwartungen und Hoffnung
für neuroplastische Prozesse auch und
gerade unter Psychopharmaka nahe.
Psychopharmaka können unter ne­
gativen Erwartungsbedingungen eine
ebenfalls negative Wirkung haben
­(Nocebo-Effekt, vgl. Rief et al., 2016).
› 
Biologische
­Argumente gegen
die Biologisierung
Diagnosen lassen sich bis heute nicht
durch eindeutige biologische Phäno­
mene (Biomarker) absichern. Es gibt
z. B. bis heute – also auch nach 40 Jah­
ren Bildgebung – keine konsistenten
und verlässlichen anatomischen und
funktionellen Veränderungen, die sich
eindeutig den klinischen Beobachtun­
gen bei Menschen mit Schizophrenie-
Diagnose zuordnen lassen oder die zu
Veränderungen in der Behandlung ge­
führt hätten (Fusar-Poli et al., 2016,
S. 2011). Der Nachweis, dass es sich bei
der Schizophrenie um eine Erkran­
kung des Gehirns handelt, konnte also
bis heute nicht erbracht werden. Grie­
singers Diktum »Geisteskrankheiten
sind Hirnerkrankungen« sollte drin­
gend ad acta gelegt werden. Auch für
Depressionen wurden bis heute keine
brauchbaren neurobiologischen Er­
klärungen gefunden. Die »chemical
imbalance«-Theorie ist mittlerweile ob­
solet. Auch wenn sich neurobiologi­
sche Substrate vereinzelt finden lassen,
sind sie fast immer nur ein Zwischen­
glied in einer langen Transmissions­
kette mit unklarem Beginn. So ist z. B.
regional erhöhtes Dopamin bei psy­
chotischen Phänomenen sicher nicht
die »Ursache« von Psychosen.
Viele psychische Phänomene lassen
sich als Symptome mehreren unter­
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schiedlichen Krankheitskategorien zu­
ordnen, ebenso gibt es kaum geneti­
sche oder neurobiologische Befunde,
die nicht mehreren Kategorien zuge­
ordnet werden können. Psychische
Phänomene lassen sich also keines­
wegs durch genetische oder neuro­
biologische Befunde erklären. Beide
Phänomenbereiche sind relativ unab­
hängig voneinander:
Looking for the neurochemistry of
mental disorders that don’t necessarily
exist has turned out to be as futile as using
a map of the moon to get around Manhat-
tan.« (»Die Suche nach der Neurochemie
von psychischen Störungen, die nicht un-
bedingt existieren, hat sich als so sinnlos
erwiesen, wie sich mit einer Karte des Mon-
‹
des in Manhattan zu orientieren.«)
(Greenberg, 2013; Übersetzung 
von mir, V. A.)
Zum biologischen Determinismus ge­
sellt sich oft noch ein mehr oder weni­
ger ausgeprägter genetischer Determi­
nismus hinzu. Dabei ist heute erwiesen,
dass Gen-Umwelt-Interaktionen weit
komplexer sind, als es die immer noch
verbreitete 50/50 %-Zuschreibung zu
Gen und Umwelt glauben macht. Die
Verheißungen waren vor 20 Jahren
groß, aber echte therapierelevante Fort­
schritte in der Genetik sind bis heute
nicht zu verzeichnen. Die Genetiker
selbst schreiben die Stagnation in der
Forschung der Tatsache zu, dass bis
heute keine validen und ausreichend
homogenen diagnostischen Konstruk­
te existieren, d. h. auch innerhalb einer
diagnostischen Kategorie die Hetero­
genität zu groß ist. Die genetischen De­
terminanten werden bei Menschen mit
»Schizophrenie-Diagnose« heute in in­
dividuell unterschiedlichen polygene­
tischen Clustern und einzelnen nukleo­
tid Polymorphismen (SNP) vermutet,
die jedoch jeweils nur minimale Effekt­
stärken aufweisen. Genetische sowie
neurobiologische Befunde treffen ent­
weder auf mehrere diagnostische Kate­
gorien oder nur auf Subsyndrome zu.
Andere diagnostische Kategorien sind
nicht in Sicht.
Aktuelle Krise der
Psychiatrie
 »Der Krug geht so lange
 zum Brunnen, bis er …«
Die Psychiatrie hat sich in eine Situa­
tion hineinmanövriert, die von großer
Verunsicherung und Instabilität ge­
kennzeichnet ist. Das Projekt Neuro-
Biologisierung der Psychiatrie hat bis­
her keine Ergebnisse von tragfähiger
Evidenz erbringen können: Diagnos­
tik, Genetik, ursächliche biologische
Mechanismen, kausal wirkende Phar­
makotherapie, ausreichende Effekte
der Pharmakotherapie, Verminderung
der Chronifizierungstendenz, wirk­
same pharmakotherapeutische Früh­
interventionen (bis auf Fischöl bei
­sogenannten Hochrisiko-Personen für
Psychosen) gibt es nicht. Nur aus Sym­
ptomen lassen sich keine validen Syn­
drome ableiten, die durch spezifische
neurobiologische Prozesse determi­
niert werden. Andererseits lassen sich
gegenwärtig aus den neurobiologi­
schen Befunden keine konsistenten di­
agnostischen Klassifikationen ableiten.
Diese Lücke soll durch neue basale dia­
gnostische Kriterien geschlossen wer­
den.
Als basale Kategorien sollen so­
genannte Research Domain Criteria
(RDoC) gelten. Sie stellen den Beginn
eines neuen Ordnungssystems für die
Grundlagenwissenschaft dar. Dieses
System ist vollkommen unbeeinflusst
von bestehenden diagnostischen Kate­
gorien, stattdessen geht es von den
neuronalen Systemen des gesunden
Gehirns aus. Die RDoC sind:
„„ negatives Valenz-System (aversive
Motivation/Angst),
„„ positives Valenz-System,
„„ kognitives System,
„„ System für soziale Prozesse,
„„ arousal/regulatorisches System.
Familien
dynamik

Den RDoC werden dann genetische,
bildgebende, physiologische und kog­
nitive Daten zugeordnet, um weitere
Erkenntnisse aus dieser Zusammen­
schau zu gewinnen. Diese Daten wer­
den jedoch nicht mehr durch Dia­
gnosen abgegrenzt bzw. ausgegrenzt.
Diese Cluster sollen dann mit Sympto­
men und Behandlungseffekten in Be­
ziehung gesetzt werden. Dieses Projekt
wird viele Jahre bis Jahrzehnte dauern.
Ob es erfolgreich sein wird, ist unklar.
Schon jetzt werden von namhaften
Wissenschaftlern erhebliche Zweifel
geäußert (z. B. Fava, 2014). Das NIMH
hingegen ist begeistert. Im Prinzip
­können die Wissenschaftlerinnen und
Wissenschaftler so weitermachen wie
­bisher, lediglich werden die Befunde
ver­­feinert und man ordnet diese ein­
ander anders zu.
Das Gehirn aber ist ein soziales Or­
gan, das durch solche Konzepte nicht
zu fassen ist. Soziale Erfahrungen sind
weitgehend bestimmend für kognitive,
affektive und relationale Lern- und
Entwicklungsprozesse. Im Hinblick
auf die Ausprägung von normab­
weichenden psychischen Phänomenen
sind weitere negative soziale Ereignis­
se und Prozesse von entscheidender
Bedeutung. Wie auch immer die ererb­
te genetische Disposition sich darstellt,
sie ist vermutlich nie hinreichend, um
erhebliche normabweichende Syndro­
me zu determinieren. Es ist vermutlich
eher umgekehrt: Bereits sehr frühe
soziale Erfahrungen scheinen die
­ Diagnosen als
­Genom-Funktion, z. B. durch DNA-­
Methylierung, rückwirkend zu mo­
dulieren.
Für Psychosen wurden z. B. die
­folgenden sozialen Faktoren ermittelt
und bereits repliziert: biologische und
psychische Schwangerschaftskompli­
kationen, Geburtskomplikationen, frü­
he Verlusterfahrungen, frühe instabile
Umwelten, elterliche Konflikte, sexu­
elle, physische und emotionale Trau­
matisierungen, Vernachlässigung, Auf­
wachsen in Städten, soziale Fragmen­
Familien
dynamik
AU TORE NE X E M P LA R – NUR Z UR P E RSÖ NLICHE N VE RW E NDUN G
tierung, soziale Notlagen, soziale
Ablehnung und Niederlagen, Bullying,
Diskriminierung, Migration, Cannabis.
Diese dekonstruktive Darstellung
von »invaliden« Krankheitskonstruk­
tionen soll ermutigen. Das brüchige
Gebäude psychischer Erkrankungen
wird nur noch notdürftig von ei­
nem Gerüst aus diagnostischen und
­pharmakologischen Gewohnheiten
stabi­
lisiert. Dieser Psychiatrie sollte
man unverfroren(er) gegenübertreten.
Längst hat der Kaiser keine Kleider
mehr an. Psychotherapeutisches Han­
deln sollte sich keinesfalls mehr an
diese Krankheits- und Diagnosekonst­
rukte binden und binden lassen.
Im Grunde genommen macht die
Neurobiologie mit der Entwicklung
der oben beschriebenen RDoC vor,
dass ein anderes Ordnungssystem
möglich ist – ein Ordnungssystem, das
sich am gesunden Hirn orientiert und
neue Verstehensansätze eröffnet. Auch
im psycho-sozial-spirituellen Phäno­
menbereich brauchen wir sinnvolle,
Orientierung gebende Verstehensan­
sätze, die wir ja schon haben und die es
weiterzuentwickeln gilt. Es wäre an
der Zeit, dass sie aus ihrem Schatten­
dasein treten und die Lücken, die heu­
tige Diagnosemanuale bisher hinter­
lassen oder hergestellt haben, durch
ihre verstehende und auch erklärende
Potenz schließen.
­dia­logische De- und
­Re-Konstruktion
Diagnosen bleiben auch weiterhin his­
torisch geprägte, d. h. Übergangsphä­
nomene. Daran ändert selbst der Um­
stand nichts, dass neurobiologisch
orientierte Wissenschaftlerinnen und
Wissenschaftler neue Systeme in der
Erwartung konstruieren, mit ihnen
als abweichend definierte psychische
Phänomene später erklären zu können.
Man darf gespannt und begründet
skeptisch sein: Wie auch immer die
Befunde korreliert und kategorisiert
­
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werden, man wird keine Ursachen,
sondern allenfalls Begleitumstände,
­
neu­­­ronale Korrelate oder Bindeglieder
in den Entstehungsmechanismen psy­
chischer Phänomene als Ausdruck le­
bendiger Selbstorganisation finden.
Nimmt man die immer komplexe­
ren und immer stärker sozial deter­
miniert erscheinenden neurowissen­
schaftlichen Befunde zu Bewusstsein,
Selbst- und Wirklichkeitserleben ernst,
wird man in den Erwartungen sehr viel
bescheidener und vorsichtiger. Offen­
sichtlich sind wir nicht mit subjektiv
erlebten Wirklichkeiten, sondern nur
mit inneren repräsentierenden Struk­
turen für die Welt und unser Selbst im
Kontakt. Einen direkten Kontakt durch
Sinneswahrnehmungen mit einer Au­
ßenwelt haben wir jedoch nicht. Es
­erscheint uns nur so durch sogenann­
te phänomenale Repräsentationen im
Sinne eines naiven Realismus (Metzin­
ger, 2013).
Die RDoC sind also eine Anstren­
gung mit offenem Ausgang, die wohl
recht sicher zehn Jahre und länger in
Anspruch nehmen wird. Es ist nicht zu
erwarten, dass die gegenwärtigen Dia­
gnosesysteme bis dahin aufgegeben
werden. Daher muss man einen strate­
gischen Umgang mit ihnen finden, sie
jedoch nicht allzu ernst nehmen. Dies
lässt sich in der Regel mit den Betroffe­
nen gut besprechen. Oft ist es sinnvoll,
sie selbst zu fragen, welchen Umgang
sie sich mit Diagnosen wünschen.
Klinische Diagnosen sollten dem
Verstehen und der Verständigung die­
nen. Da sie grundsätzlich Zuschrei­
bungen darstellen und eine starke
­Tendenz zur Identifikation, Verdingli­
chung, zur potenziellen Selbstentfrem­
dung oder auch Zurückweisung sowie
Aufrechterhaltung dieser Zuschrei­
bung durch institutionelle, soziale und
individuelle adaptive Prozesse in Gang
setzen können, ist Vorsicht geboten.
Dadurch, dass vielfältige belastende,
pathogene, traumatisierende soziale
Prozesse personal verortet und so ver­
eigenschaftlicht werden, führen Diag­
117
 AUTO R E NE XE M PLA R – N U R Z U R PE R S ÖN LICHE N VE RW E ND UNG

nosen weiterhin zu einer hauptsächlich struktion von Wirklichkeiten gerecht che und den gegenwärtigen Denkmus­
individuellen Attribuierung der be­ zu werden. tern von Psychologie und Psychiatrie
dingenden sozialen, kulturellen, ge­ Jede psychiatrische Diagnose ist Er­ gestellt. Der Konstruktionsprozess
sellschaftlichen und ökonomischen gebnis eines sozialen Konstruktions­ dieser Diagnosen bezieht seine Berech­

»
Faktoren. Menschen neigen dazu, prozesses, der nicht physikalische, tigung aus seiner therapeutischen
Fremdzuschreibungen in ihr eigenes nicht einmal biologische,
Selbstbild zu übernehmen und sich sondern psychische und
demgemäß zu verhalten (Wiesner, Ep­ soziale Phänomene inter­ Verstehen gelingt nur durch
stein & Duda, 2015; Hacking, 2006). subjektiv konstruiert. Die
Wichtig und eine große Chance für Be­ Kontext­ und Beobachterab­
Individualisierung und
troffene wäre es deshalb, psychische hängigkeit psychischer Phä­ nicht durch Klassifizierung
Phänomene durchgängig auf ihren re­ nomene ist insofern konse­ und Kategorisierung
lationalen Charakter hin zu untersu­ quent zu berücksichtigen.
chen. Sie sind fast immer Ausdruck ei­ Alles ist immer nur von ei­
nes Beziehungsgeschehens. Aber auch nem bestimmten Beobachter gesagt Funktion. Im besten Falle führt der dia­
diese Betrachtungsweise wäre noch zu und gilt nur in den untersuchten Kon­ gnostische Prozess zum Gefühl des
schwach, um der intersubjektiven Kon­ texten. Diagnosen werden in der Spra­ Verstanden­Werdens und Sich­selbst­
Verstehens, im schlechtesten Falle zum
Gefühl der Stigmatisierung und Dis­
kriminierung.
WERKZEUGKASTEN Für das therapeutische Handeln
sollten Benennungen von abweichend
„ Vergegenwärtige dir, dass Diagnosen immer nur historisch vorübergehende
erlebten oder definierten psychischen
Konstruktionen darstellen.
Phänomenen hilfreich und nicht behin­
„ Diagnosen sind sprachliche Konventionen, die scheinbare Wirklichkeiten mit
dernd oder sogar destruktiv sein bzw.
all ihren Missverständlichkeiten zwischen Menschen erschaffen.
wirken. Damit sind an Diagnosen
„ So stellen sich Diagnosen schnell verzerrend zwischen dich und den Klien­
andere Anforderungen zu stellen. Sie
ten/die Klientin.
sollten sich ihres historischen Über­
„ Nimm die aktuellen Diagnosen des ICD­10 und DSM­5 nicht allzu ernst.
gangscharakters bewusst sein und da­
Sie gelten schon heute als überholt.
mit nicht als wahr, sondern im besten
„ Fasse Diagnosen weder als Ding an sich noch als persönliche Eigenschaft
Falle als nützlich aufgefasst werden.
deiner PatientInnen auf.
Sie sollten dem individuellen und in­
„ Wenn du von »Komorbiditäten« sprichst, bedenke, dass die einzelnen
tersubjektiven Verstehen und Verstan­
Diagnosen keinesfalls eigenständige Grunderkrankungen bezeichnen.
den­Werden dienen, wobei der Andere
„ Versuche zu verstehen, welche vielfältigen belastenden, pathogenen, trau­
nicht allein der professionelle Andere
matisierenden sozialen Prozesse als auch weitere soziale, kulturelle, gesell­
ist, sondern auch die lebensweltlich be­
schaftliche und ökonomische Faktoren zur Entstehung einer psychischen
deutsamen Anderen einzubeziehen
Krise beigetragen haben könnten. Kurz: Beachte Ätiologie und Kontext!
sind. Der Einzelne sollte als soziales
„ Verwende im therapeutischen Handeln nur solche Benennungen von als ab­
Individuum in einem Kontext ver­
weichend erlebten oder definierten psychischen Phänomenen, die hilfreich
standen werden, der die subjektiven
und nützlich sind.
Wirklichkeiten und das Selbsterleben
„ Bedenke, dass Diagnosen zur selbsterfüllenden Prophezeiung werden
ko­konstruiert. Diese Betrachtungs­
können. Menschen neigen dazu, sich mit ihnen zu sehr zu identifizieren.
weise wird durch das Addieren von
„ Stelle Diagnosen in den Dienst des Verstehens und Verstanden­Werdens,
Symptomen, die teilweise und zeitwei­
und beziehe lebensweltlich bedeutsame Andere mit ein.
se vorhanden sein müssen, unmöglich
„ Führe Dialoge über Diagnosen, und finde im diagnostischen Prozess gemein­
gemacht. Verstehen gelingt nur durch
sam mit den bedeutungsvollen Anderen Sinn und Bedeutung in der sozialen
Individualisierung und nicht durch
Welt des Betroffenen – statt professionell zu extrahieren und zu abstrahieren.
Klassifizierung und Kategorisierung.
„ Erlaube dir, auch Diagnosen als eine fortlaufende gemeinsame Konstruktion
Am Anfang des diagnostischen Pro­
in einem dialogischen Prozess der Verständigung aufzufassen und zu ver­
zesses steht die individuelle Beschrei­
wenden.
bung. Diese jedoch ist ein dialogisches
„ Verstehe neurobiologische Konstruktionen als grundsätzlich anderen Zugang
zu psychischen Phänomenen. Sie können dazu beitragen, psychische Phäno­
mene zu erklären. Halte sie jedoch nicht für die Ursachen.

118 © K l e t t - C o t t a Ve r l a g , J . G . C o t t a ’s c h e B u c h h a n d l u n g Familien
dynamik
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Geschehen, bezieht also immer den
Anderen mit ein, verändert sich durch
den und die Anderen, allein aufgrund
der Komplexität. Die infrage stehen­
den psychischen und sozialen Phäno­
mene sind unscharf, vage, vieldeutig.
Diese Intersubjektivierung und das di­
alogische Ko-Konstruieren in einem di­
agnostischen Prozess mit den bedeu­
tungsvollen Anderen in der sozialen
Welt des Betroffenen sollten statt pro­
fessioneller Extraktion und Abstrak­
tion im Vordergrund stehen. Not­
wendig und unhintergehbar ist dabei
eine innere und äußere Polyphonie
dieser Wirklichkeitskonstruktionen.
Jeder sieht notwendig nur einen/seinen
Teil, der andere sieht es notwendig an­
ders als wir, und wir sehen es meist un­
terschiedlich zu unterschiedlichen Zei­
ten oder sogar auch zur selben Zeit.
Psychiatrisches Expertenwissen ist Teil
dieser Polyphonie. Der diagnostische
Konstruktionsprozess wäre dement­
sprechend Teil der natürlichen Lebens­
welt, vielperspektivisch und vieldi­
mensional. Im dialogischen Prozess
wäre dann Diagnostik und Therapie
kaum mehr zu trennen. Prototyp eines
dialogisch-diagnostisch-therapeuti­
schen Prozesses wären Netzwerkge­
spräche der wichtigsten Protagonisten.
In ihnen kommen vor:
1. subjektive und intersubjektive Phä­
nomene,
2. Beschreibungen statt Definitionen,
eher vage und mehrdeutig,
3. Kontextbedingungen,
4. Entwicklungsgeschichte, Entwick­
lungsbedingungen,
5. Rekonstruktion von Sinn und Be­
deutung von bedeutsamen Lebens­
erfahrungen/-ereignissen,
6. Auswirkungen im Alltag und Le­
bensumfeld,
7. Prozesshaftigkeit der Phänomene,
zeitliche Limitierung, Episodik in
der Sprache der Psychiatrie,
8. Berücksichtigung der hohen natür­
lichen Adaptationsfähigkeit von In­
dividuen und Systemen,
9. Ressourcen,
Familien
dynamik
AU TORE NE X E M P LA R – NUR Z UR P E RSÖ NLICHE N VE RW E NDUN G
10. Begründungen und Bedingtheiten,
11. intersubjektive Bedeutungen,
12. innere Penetranz der Phänomene
(Wie stark habe ich sie? Bin ich sie?).
Psychische Krisen werden so in die
Identität und das biografische Selbst­
verständnis re-kontextualisiert. Diag­
nosen werden dann Teil von Narrati­
ven, eher im Sinne von Sprachbildern
(Metaphern) statt fixer Kategorien.
Diese Konstruktionen sollten pro­
zessoffen und hermeneutisch vielfältig
und unabschließbar sein, um eine un­
angemessene Identifikation mit einer
Konstruktion zu vermeiden. Vermut­
lich ließen sich durch ein solches Vor­
gehen viele Syndrome bereits im Pro­
zess der Verständigung nach Monaten
abschwächen oder weitgehend wieder
auflösen.
Ob ein solcher verstehender, dialo­
gischer, intersubjektiver Prozess An­
schluss finden könnte an die neuro­
biologischen Konstruktionen, bleibt
abzuwarten. Beide bleiben zwar grund­
sätzlich unterschiedliche Zugänge mit
unterschiedlichen Reichweiten. In An­
erkennung des jeweils anderen haben
sowohl erklärende wie verstehende
Zu­­gänge auch auf unabsehbare Dauer
ihre Berechtigung. Damit könnte sich
die aktuelle Psychiatrie wieder heraus­
trauen in ein mehr suchendes, in ethi­
scher Weise auch experimentelles Vor­
gehen in therapeutischen, verstehenden
und erklärenden Zusammenhängen.
ÎÎ Summary
The Non-Entity of Psychic Disorders – On
the Present Disintegration of Illness Con­
structions and the Phenomenal Perks of the
Construction Gap
The article begins by indicating misde­
velopments in psychiatric diagnosis.
The progressive decontextualisation of
psychic disorders from one diagnosis
manual to the next involves a biologi­
sation of psychiatry that in the last ana­
lysis benefits the pharmaceutical in­
dustry more than the patients. Because
the diagnostic categories are not suf­
ficiently valid, the diagnostic showing
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of biological psychiatry has not been
very encouraging. The new Research
Domain Criteria (RDoC) system pro­
ceeding on the basis of functional neu­
ronal part-systems in the healthy brain
may represent an advance in neurobio­
logy. In the near future there is little
hope of establishing whether or not
this is so.
Clinical diagnoses, by contrast,
should primarily serve understanding
and communication. As in fundamen­
tal terms they are the outcome of a soci­
al construction process, their chief con­
cern should be co-construction based
on dialogue with the Significant Others
in the social world of the patient in
question. Necessary and irreducible is
the internal and external polyphony of
these reality constructions. Expert psy­
chiatric knowledge is part of that poly­
phony.
Keywords: psychiatric diagnoses, ICD,
DSM, co-morbidity, decontextualisa­
tion, biologisation, Research Domain
Criteria (RDoC), diagnosis as a dialogic
process, polyphony
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