Essstörungen und Adipositas

Univ.- Prof. Dr. Imad Maatouk

Medizinische Klinik II
Schwerpunkt Psychosomatik, Psychotherapie, Psychoonkologie

Medizinische Klinik und Poliklinik II

Direktor: Prof. Dr. H. Einsele
Das Körpergewicht im Zentrum der Aufmerksamkeit

 Binge Eating Disorder (BED)

 Bulimia Nervosa
 Anorexie
 Essstörung, nicht näher bezeichnet

Alle Betroffenen beschäftigen sich

auffällig stark mit ihrem Gewicht…
Der BMI als Kriterium
Schönheitsideale ändern sich…
…und sind schwer erreichbar…
…variieren stark…
 Kritik am BMI
Fettverteilung: Taille/Hüft Umfang:

Abdominale Gynoidale Fettverteilung:

Fettverteilung: hüftbetont
Stammbetont
Höheres Risiko für
Folgeerkrankungen
Klassifikation der Adipositas

Kategorie BMI (kg / m2) Risiko für

Begleiterkrankungen

Normalgewicht 18,5 – 24,9 Durchschnittlich

Übergewicht > 25,0

Präadipositas 25 – 29,9 gering erhöht
Adipositas Grad I 30 – 34,9 erhöht
Adipositas Grad II 35 – 39,9 hoch
Adipositas Grad III > 40,0 sehr hoch
1985
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

2005
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Epidemiologie in Deutschland

Adipositas
Männer 19,9%, Frauen 21,6%

Adipositas Grad 2
Männer 3,9%, Frauen 5,2%

Adipositas Grad 3
Männer 1,2%, Frauen 2,8%

Deutscher Gesundheitsbericht 2017

 Adipositas: Gene oder Umwelt ?
30-70% der Varianz im BMI können durch genetische
Einflussfaktoren aufgeklärt werden

The Economist 2003

Verlauf Übergewicht/Adipositas in der Jugend

• 53% der adipösen

Jugendlichen bereits
mit 5 J. Übergewicht

• 90% der adipösen Kinder

(3 J.) auch in der Jugend

• Gewichtszunahme bereits
in der Altersspanne 2-6 J.

M Geserick et al. N Engl J Med 2018;379:1303-1312.

Umweltfaktoren

Schwangerschaft u. Säuglingsalter
Gestationsdiabetes
Fetale Mangelernährung
Nicht gestillte Kinder

Inaktiver Lebensstil
TV-Konsum, Computerspiele,
Großstadtleben

Ernährung
Hoher Fettkonsum, Snacks (Süßigkeiten),
ballaststoffarme Nahrungsmittel

Andere Faktoren
Mütterliche Adipositas u. Essstörungen,
frühe Menarche, Vernachlässigung, sexueller Missbrauch
Begleiterkrankungen

Risiko, an einer Depression zu erkranken 55% erhöht

(OR 1,55) – und umgekehrt (!)

Frauen und Männer gleichermaßen betroffen

Bei Übergewicht ebenfalls, aber schwächer ausgeprägt

Luppino et al. 2010

Begleiterkrankungen

Binge-Eating-Disorder: bis zu 30% (Herpertz 2008)

– 1-3% der Allgemeinbevölkerung; ausgeglichenes Geschlechterverhältnis

Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ:

1% – 30 % im Kollektiv bariatrischer Patienten

Traumatisierung (Frauen)

ADHS

Suchterkrankungen
Klassifizierung BED nach BMI

Binge Eating Störung

Symptomatik BED

 Regelmäßige Essanfälle
(sehr große Nahrungsmenge in abgrenzbarem Zeitraum; Kontrollverlust)
 Merkmale: schnell essen, unangenehm voll, allein essen, große Mengen ohne
Hunger, angeekelt
 Verzweiflung hinsichtlich der Essanfälle
 Im Durchschnitt 1x pro Woche über drei Monate
 keine AN, keine BN
Behandlungsansätze BED (I)

Kognitive Verhaltenstherapie (CBT)

Idee:
• Gedanken (Kognitionen) und Einstellungen gegenüber dem
Gewicht und Aussehen beeinflussen Selbstwert und Gefühle
dem Körper gegenüber
• Das kann z.B. zu restriktivem Essen und Diäten führen und
das dann wiederum zu Binge Eating.
Ansatz:
• Self-monitoring; Essmuster identifizieren /ändern
• Negative Gedanken identifizieren /“Kognitionen re-
strukturieren“
Behandlungsansätze BED (II)

Interpersonelle Therapie (IPT)

Idee:
• Schwierigkeiten in Beziehungen mit anderen oder in der
Verarbeitung von Emotionen
• Das kann zu Binge Eating führen als unangemessene
„Verarbeitungsstrategie“
Ansatz:
• Binge Eating wird nicht direkt fokussiert
• Adressiert werden v.a. Interpersonelle Defizite,
Rollenkonflikte, Trauer oder Verlust
Behandlungsansätze BED (III)

Erfolg der Behandlung:

• Viele Studien zeigen, dass CBT und IPT zu einer
Reduktion der Essanfälle führen
• Nach 2- 4 Jahren haben nur noch < 50% eine BED

Aber:
• Kein deutlicher Gewichtsverlust
 Multimodales Therapieprogramm

• Studie für Patienten mit BED

• Gruppenprogramm
• 3 Bausteine:
• Bewegung (Walken)
• Ernährungsberatung
• Gruppengespräche
• Begleitendes Tagebuch
 Einzelfallstudie
Patientin:
• Diagnose einer BED
• 103 kg zu Beginn der Intervention
• nach 6 Monaten: 83 kg
• Hohe Stressbelastung zuhause (Pflege kranker Eltern
und Herzerkrankung des Ehemannes)
• Posttraumatische Belastungsstörung mit Schlafstörungen
und Angstattacken
 Patientin mit Binge Eating Disorder
BMI von 37.8 (103 kg) zu Beginn der Intervention
Patient0202

100

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depression

depressive
50
binge episode

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time in days
Konservative Therapie der Adipositas

 Starke Lebensstiländerung notwendig

 Ernährung
 Bewegung
 Begleitend Psychotherapie (bei Komorbidität)
 Essstörung, nicht näher bezeichnet

Geringe Erfolgsquote (15%) können das

Gewicht halten…
Adipositaschirurgie

 BMI >40 oder >35 mit erheblicher somatischer Komorbidität

 Konservative Möglichkeiten ausgeschöpft (ärztlich begleitet)
 OP-Risiko
 Motivation
 Aufklärung/Einverständnis

Anatomische und hormonelle

Konsequenzen (Hungergefühl)…
Bleibende Gesichtsreduktion bis 30%
Überlebensdauer UND Lebensqualität
Klassifizierung der Bulimie

Bulimie
Bulimia nervosa - Diagnosekriterien

• Wiederholte Episoden von Essanfällen (sehr große

Nahrungsmenge in abgrenzbarem Zeitraum;
Kontrollverlust)
• Wiederholte Anwendung von unangemessenen
kompensatorischen Maßnahmen (z.B. selbstinduziertes
Erbrechen, Missbrauch von Laxantien)
• Essanfälle und kompensatorische Massnahmen
mindestens einmal pro Woche (über 3 Monate hinweg)
• Figur und Körpergewicht haben einen übermäßigen
Einfluss auf die Selbstbewertung.
• keine Anorexie
Bulimia nervosa (II)

• Prävalenz im Alter von 14-24 Jahren: ca. 0.9 %

• 2/3 der Patientinnen mit Bulimie haben auch eine
Angststörung
• Die häufigste Angststörung bei BN ist die Zwangsstörung
(ca. 60%); die zweithäufigste ist die Soziale Phobie (ca.
25%)
• 50-75% der Patientinnen haben komorbid auch eine
Depression
• Häufig sind sehr starke Scham- und Schuldgefühle da, so
dass die Erkrankung lange verschwiegen wird!
Bulimia nervosa (III)

• Häufig sind Auslösesituationen für die Entwicklung einer

Bulimie konflikthaft- verunsichernde Lebenssituationen:
z.B.: Aupair-Aufenthalte, Auszug aus dem Elternhaus,
Trennung der Eltern, Verlust einer Bezugsperson,
körperliche Veränderungen in der Pubertät

• Studien zu prognostischen Faktoren für ein gutes Outcome

bei BN zeigen sehr variable Ergebnisse
Kognitive Verhaltenstherapie bei BN

Kognitive Verhaltenstherapie (CBT)

Annahmen:
• Patienten mit Essstörungen schätzen ihren eigenen Wert ein
abhängig von ihrem Aussehen, Gewicht und dessen
Kontrolle
• Die Essanfälle sind v.a. eine Folge des Versuchs, das Essen
stark zu begrenzen → auf das Nichtbefolgen strenger
Diätregeln folgt eine extreme Reaktion
Kognitive Verhaltenstherapie bei BN

Ansatz:
• Zuerst wird auf das Essverhalten –fokussiert: auf den
extremen Kreislauf von Diäthalten – Essanfällen – Erbrechen
• „Reguläres Essen“ wird eingeführt (3 Hauptmahlzeiten, 2
Zwischenmahlzeiten) – Patienten wählen, was sie essen
wollen
• Herausfinden, was das kompensatorische Verhalten v.a.
bezwecken sollte (z.B. nicht voll fühlen, Gefühle modulieren)
• Überschätzung des Aussehens, Gewichts, der Kontrolle
identifizieren
• Andere Bereiche der Selbst- Wertschätzung stärken
Psychoanalytisch fundierte Behandlung

Annahme:
Die bulimischen Symptome wurzeln in dem Bedürfnis, innere
Zustände / Gefühle und Wünsche abzuwehren
und in den Schwierigkeiten, diese inneren Zustände /Gefühle
anzuerkennen und zu regulieren.
Ansatz:
• Fähigkeit stärken, affektive Erfahrungen zu reflektieren und
auszuhalten
• Einsicht in Mechanismen erleichtern, die unbewusste und
verleugnete Teile der Patientin verbergen
 BMI [kg/m2]
lebensbedrohlich < 10
stationär behandlungsbedürftig < 15
Anorexia nervosa < 17,5
Untergewicht 17,5 – 18,5
Normalgewicht 18,5 – 25
Übergewicht/ Präadipositas 25 – 30
Adipositas I° 30 – 35
Adipositas II° 35 – 40
Adipositas III° ≥ 40

Anorexia Bulimia Binge

nervosa nervosa eating
disorder

BMI [kg/m2] <17.5 >17.5 und < 30 >30

Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa
(DSM-IV )

1. Das Körpergewicht wird absichtlich unterhalb des für Alter und

Körpergröße zu erwartenden Gewichtes gehalten (mindestens 15%).
2. Massive Furcht vor Gewichtszunahme oder vor dem Dickwerden
(Gewichtsphobie)
3. Störung der Körperwahrnehmung (Körperbildstörung)
4. Amenorrhoe (bei Frauen)

Untergruppen:
„Restricting Type“: Während der aktuellen Phase der Anorexia nervosa kein
Erbrechen, kein Kontrollverlust, kein Mißbrauch von Abführmitteln bzw.
Diuretika
„Binge-Eating/Purging Type“: Während der aktuellen Phase der Anorexia
nervosa regelmäßige Eßanfälle oder Erbrechen oder Mißbrauch von
Abführmitteln bzw. Diuretika
 Anorexia Nervosa
• 95% der Erkrankten sind weiblichen Geschlechts.

• Durchschnittliche Erkrankungsdauer ~ 4-6 Jahre

(Hsu 1987, Herzog 1997)

• Mortalitätsrate 0.5-1%/ Jahr - SMR 9,8fach erhöht

(Theander 1985, Herzog 1999)

• Rückfallraten bis zu 80% , 50% Rückfälle im ersten

Jahr nach stat. Therapie
Langzeitverlauf Anorexia nervosa
21 Jahre nach Erstbehandlung
Vollständige Heilung
50,6%

Verstorben nicht an AN
2,6%

Verstorben an AN
Partielle Heilung
15,6%
20,8%

Vollbild der AN
10,4%
Zipfel et al., Lancet, 2000
Todesursachen bei der Anorexia nervosa

Unbekannt
17%
Infektionen
41%

Suizid
17%

Herz-Kreislauf-
Versagen
25%
Körperliche und apparative
Untersuchung
Körperliche Untersuchung:
incl. Gewicht, Größe, Blutdruck, Puls

Labor:
Blutbild, Natrium, Kalium, Magnesium, Phosphat (Verlauf),
Kreatinin, Amylase, Leberenzyme, Urinstatus

Apparative Untersuchungen:
EKG, evtl. Rö-Thorax, evtl. O-Sono,
Knochendichtemessung bei Amenorrhoe>2Jahre
(bei spezieller Indikation: bspw. CCT, EEG)
Differentialdiagnosen (internistisch)

• Hyperthyreose

• Malabsorptionsstörung

• Infektkachexie

• Tumorkachexie

• Raumforderungen u. Strikturen im GI-Trakt

• Pankreasinsuff., CED, M. Whipple

Differentialdiagnose
(psychiatrisch)

• Schizoaffektive Erkrankungen

• Major Depression

• Suchterkrankungen
Therapie der Anorexia nervosa

Symptomzentriert & Konflikt u.

Persönlichkeitsstruktur
Probleme bei der Behandlung
Ich-Syntonie der Symptomatik
Emotionale Sicherheit
Kontrolle
Attraktivität
Selbstbewusstsein
Gefühle vermeiden
besonders sein
Fitness
Erfolg
Beachtung
Keine Periode

Serpell et al., Int J Eat Disord, 1999

 „Die Verbesserung des Ernährungszustandes ist
eine unverzichtbare Voraussetzung für die
Durchführung einer Psychotherapie.
Die Normalisierung der Ernährung ist nicht alles,
aber ohne diese ist alles nichts.“
 Prognostische Indikatoren
Indikatoren für einen schlechten Verlauf:
niedriges Gewicht zu Therapiebeginn
(BMI < 13kg/m²) Hebebrand et al., Am J Psychiatry, 1997

niedriges Gewicht zu Therapieende

(BMI< 15,5kg/m²) Hebebrand et al., Am J Psychiatry, 1997
Vorliegen eines Purging-Type Zipfel et al., Lancet, 2000

Indikatoren für einen guten Verlauf :

früher Erkrankungsbeginn
früher Therapiebeginn Zipfel et al., Lancet, 2000
Indikationen stationäre Aufnahme I

• Gewicht:
< 75% vom Normalgewicht
BMI < 15 kg/m²
Dynamik der Gewichts- entwicklung

• Vitalparameter:
HF < 40/min
RR < 80/50 mm Hg
Synkope
Indikationen stationäre Aufnahme II

• Elektrolytstörungen:
z.B. Hypokaliämie, Hypophosphatämie

• komorbide somatische Erkrankungen:

z.B. Darminfekte

• psychische Krisen:
z.B. ausgeprägte Depression,
Suizidalität
 Therapiephasen
Erste Therapiephase: Symptomorientiert
• Vereinbarung eines Zielgewichtes
• Festlegung der Gewichtszunahme / Woche ca.
0,7 bis 1 kg (700-1000kcal extra pro Tag)
• Unterstützende Maßnahmen (bspw. Bettruhe,
Essbegleitung, -tagebuch, Ausgangsbeschränkung)
• Vereinbarung eines Stufenplans (Vollkost,
Trinknahrung, Magensonde) mithilfe Essvertrag
Zweite Therapiephase: Problemorientiert
• Zunehmende Selbststeuerung der Nahrung
• Bearbeitung der zugrundeliegenden Konflikte
• Soziale Reintegration
• Rückfallprophylaxe, amb. Überleitung
 Therapeutische Grundhaltung
in der ersten Therapiephase
• Halt gebend, strukturierend
• Zentrierung auf die Gewichtszunahme, ohne
Druck auszuüben: „tanzen statt ringen“
• Einfühlen in innere Ängste der Patientin
• Verbalisierung des inneren Erlebens
• Aushalten eigener Ohnmacht
 Ambivalenz der
Beziehungsgestaltung

Vertrauen Kontrolle
Achtung Missachtung
Mitbestimmung Bevormundung
Struktur Chaos
Förderung Überforderung
 Nahrungsaufnahme auf Station

• Mahlzeiten
regelmäßige Struktur mit 6 Mahlzeiten/d
(Frühstück,1. ZM, ME, 2. ZM, AE, Spätmahlzeit)

• Dauer der Mahlzeiten

Zeitrahmen von 30 min / Hauptmahlzeit
und 10 min / Zwischenmahlzeit
(Essbegleitung, gemeinsames Stationsessen)

• Zusammensetzung der Mahlzeiten

abwechselungsreiche Mahlzeitenzusam-menstellung
nach DGE-Empfehlungen als (vegetarische) Vollkost
 Tagesplan mit 2400kcal
• Frühstück • 2. Zwischenmahlzeit
1 Brötchen 1 Stück Kuchen
1 Pk. Butter • Abendessen
1 Pk. Frischkäse 2 Scheiben Brot
1 Pk. Konfitüre 1 Pk. Butter
2 Pk. Zucker 1 Scheibe Käse
1 Pk. Kaffeesahne 1-2 Scheiben Wurst
• 1. Zwischenmahlzeit 1 Schälchen
1 Stück Obst Möhrenrohkost mit
Essig-Öl-Vinegrette
• Mittagessen 2 Pk. Zucker
120 g Fleisch mit
Bratensoße • Spätmahlzeit:
160 g Kartoffeln 1 Stück Obst
150 g Gemüse
150 g Vanillepudding
 Essvertrag I
• Gewichtsvereinbarung
Übergeordnetes Gewicht
Wochenziel: 0,7-1,0 kg /Woche

• Vergünstigungen / Sanktionen
Gestuft: Erreichen des Ziels
Nicht Erreichen des Ziels
Gewichtsabnahme
 Tabelle der Essgewohnheiten
Esstagebuch
und begleitenden Empfindungen
 Medizinisches Monitoring I
Gefahr Refeeding-Syndrom

• Glucose wird nach langer Nahrungskarenz wieder primäre

Energiequelle und der Insulinspiegel 
a) Glucose, Phosphat, Kalium, Magnesium und
H20 in die Zellen
b) Proteinsynthese  und damit der Vitamin-B1-Bedarf 

• mögliche Folgen:
Phosphat   Herzrhythmusstörungen
Hirnfunktionsstörungen
Magnesium   ZNS-Probleme
Herzrhythmusstörungen
Kalium   Herzrhythmusstörungen
Hypotonie
Vitamin B1   Enzephalopathie
Koma
 Medizinisches Monitoring II

• Regelmässige Laborkontrollen (2 x / Woche)

• Substitution von Calcium, Vitamin D, bei Bedarf Phosphat

• Hypokaliämie langsam ausgleichen

(bei mangelndem Ansprechen Hypomagnesiämie
ausschliessen)

• Psychopharmka als Begleitmedikation zeigen keinen Effekt

• Auftreten von peripheren Ödemen sind häufig und harmlos

(DD: Herzinsuffizienz)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!