Sie sind auf Seite 1von 20

PELAYANAN KB – PIL KB

Fasilitas: BPS ________________________


Tanggal: ______________________________

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda cek (√) pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan, yaitu :
1. Pada kolom “Y” (Ya): jika sarana/prasarana tersebut tersedia.
2. Pada kolom “T” (Tidak): jika saat ini sarana/prasarana tersebut belum tersedia.
3. Pada kolom “TB“ (Tidak Berlaku): jika tidak berlaku untuk kondisi saat ini.
4. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan langkah yang akan dilakukan untuk mengatasinya.

KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN


Pengamatan ini dapat dibantu oleh Bidan lain dan dapat diamati pada lebih dari 1 klien
1. Provider memastikan 1. Menjelaskan bahwa ada beberapa pertanyaan yang akan diajukan untuk
apakah ada hal yang perlu melihat apakah alat kontrasepsi yang dipilih sesuai bagi klien tsb.
diwaspadai bagi 2. Melakukan anamnesis riwayat kesehatan dan riwayat reproduksi klien
penggunaan Pil KB 3. Memeriksa apakah klien memiliki kondisi kesehatan yang dapat
kombinasi maupun menjadi masalah atau akan membutuhkan kunjungan yang lebih sering
progestin saja. untuk penggunaan metode pil KB, seperti:
Bila metode yang dipilih adalah PIL KOMBINASI, kondisi kesehatan
berikut dapat merupakan risiko:
 Pendarahan vagina yang tak jelas penyebabnya
 Menyusui bayi berusia kurang dari 6 bulan
 Bekuan darah pada tungkai, paru atau mata (penyakit
thrombophlebitis atau thrombo-embolik)
 Penyakit hati aktif
 Perokok dan berusia di atas 35 tahun
 Menderita atau diduga menderita kanker payudara
 Sakit kepala yang sangat berat (atau migraine yang kadang terjadi
dengan gejala neurologis)
 Anemia “Sickle cell”
 Diabetes (sudah terdiagnosis > 20 tahun dan ada masalah vaskuler)
 Tekanan darah tinggi (> 160/100mm Hg)
 Serangan jantung, stroke, atau sakit jantung
 Minum Rifampin untuk tuberkulosis atau obat-obatan untuk penyakit
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
epilepsi (kejang-kejang)

CATATAN: Bila klien mengatakan, bahwa ia sehat, tanyakan hanya


tentang menyusui, kebiasaan merokok dan ada/tidaknya pendarahan
vagina

ATAU
Bila metode yang dipilih adalah PIL PROGESTIN, kondisi kesehatan
berikut dapat merupakan resiko :
 Pendarahan vagina tak diketahui sebabnya
 Menyusui dengan bayi usia kurang dari 6 minggu
 Penyakit hati aktif (kulit/mata kuning)
 Kanker payudara yang diketahui /dugaan
 Sakit kepala berat (atau migraine dengan gejala neurologis)
 Stroke, penyakit aktif kardiovaskuler.

CATATAN: Bila klien mengatakan, bahwa ia sehat, tanyakan hanya


tentang menyusui, kebiasaan merokok dan ada / tidaknya pendarahan
vagina

Untuk setiap metode tersebut di atas:


HANYA apabila ada satu atau lebih kondisi tersebut, provider
menjelaskan bahwa kontrasepsi tersebut tidak sesuai dengan membantu
klien untuk memilih metode lainnya.
2. Provider memberikan Dengan alat bantu visual, secara singkat menjelaskan
informasi spesifik yang karakteristik penting dari metode tersebut dengan
relevan mengenai menekankan pada hal-hal berikut:
kontrasepsi yang dipilih.
Bila metode yang dipilih adalah Pil Kombinasi
1. Jenis: menjelaskan ada berbeda merk dengan dosis yang sedikit
berbeda.
2. Efektifitas : Menjelaskan bahwa pil sangat efektif bila diminum setiap
hari (0.1 – 8 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama
pemakaian).
3. Cara pil mencegah kehamilan: menekan ovulasi dan menebalkan
cairan serviks selain perubahan lain di saluran genital.
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
4. Cara penggunaan pil : satu pil setiap hari, dianjurkan pada waktu yang
sama.
5. Efek samping umum:
a. Dapat menyebabkan mual, pusing, nyeri pada payudara, sakit kepala,
berat badan naik/turun.
b. Dapat menyebabkan pendarahan atau bercak di antara masa haid atau
tidak haid.
c. Efek samping biasanya hilang setelah 2 atau 3 siklus
3. Provider menjelaskan Menjelaskan bahwa klien harus segera melaporkan ke klinik apabila
tanda-tanda komplikasi mengalami tanda-tanda komplikasi berikut:
pemakaian metode yang Bila pilihan adalah Pil kombinasi:
dipilih.  Nyeri hebat pada bagian bawah abdomen atau panggul
 Nyeri dada yang hebat
 Nyeri pada kaki yang hebat
 Sakit kepala yang sangat berat
 Pendarahan banyak
ATAU
Bila pilihan adalah Pil Progestin
 Nyeri yang sangat pada abdomen bagian bawah atau panggul
 Sakit kepala yang sangat hebat
 Perdarahan yang banyak
4. Provider memberikan Dengan menggunakan alat Bantu visual, menjelaskan cara penggunaan
penjelasan khusus tentang metode tersebut secara rinci:
Pil KB Kombinasi maupun Bila metode yang dipilih adalah Pil Kombinasi atau Pil Progestin saja;
Progestin saja. 1. Minum satu pil pada waktu yang sama (khususnya Pil Progestin) setiap
hari.
2. Minum pil pertama antara hari pertama dan ketujuh (hari pertama lebih
baik) masa haid.
3. Bila memulai setelah hari ke 7, gunakan metode cadangan atau jangan
melakukan hubungan selama 1 minggu.
4. Mulai paket baru segera (pada hari berikutnya) setelah menghabiskan
paket sebelumnya.
5. Menjelaskan hal-hal yang perlu dilakukan bila terjadi diare atau muntal
(minimal 24 jam)  gunakan metode cadangan (kondom) paling tidak
selama 7 hari.
6. Menjelaskan hal yang perlu dilakukan bila terlambat haid 2 periode 
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
atau lebih datang ke klinik.
7. Menjelaskan hal yang perlu dilakukan bila lupa meminum pil.
Untuk Pil Kombinasi:
1. Bila hanya lupa 1 pil, minum pil tersebut segera ketika ingat (bahkan
bila minum 2 pil dalam 1 hari)
2. Bila lupa 2 pil, minum 2 pil sehari hingga kekurangan terkejar dan
gunakan metode kontrasepsi darurat dan hindari hubungan selama 7
hari
Untuk Pil Progestin saja:
Bila lupa minum pil sampai 3 jam dari waktu rutin, lanjutkan minum pil
tersebut dan gunakan metode kontrasepsi darurat dan hindari hubungan
selama 48 jama kemudian
5. Provider memberikan Pil Menulis resep dan/atau memberikan metode tersebut (untuk Pil Kombinasi
KB yang sesuai atau Pil Progestin saja)
6. Provider memberikan 1. Membahas kunjungan ulang dan tindak lanjut
petunjuk tentang 2. Mengulang penjelasan efek samping dan tanda-tanda komplikasi
kunjungan ulang dan / atau 3. Mendorong klien untuk kembali setiap saat bila ada pertanyaan atau
tindak lanjut masalah
4. Menyakinkan klien bahwa metode yang dipilih dapat dihentikan setiap
saat bila diinginkan
5. Mengucapkan salam perpisahan dengan sopan
6. Mengisi rekam medik klien

Hasil pengamatan
Jumlah kriteria 06
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi
PELAYANAN KB - SUNTIK KB

Fasilitas: BPS ________________________


Tanggal: ______________________________

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda cek (√) pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan, yaitu :
1. Pada kolom “Y” (Ya): jika sarana/prasarana tersebut tersedia.
2. Pada kolom “T” (Tidak): jika saat ini sarana/prasarana tersebut belum tersedia.
3. Pada kolom “TB“ (Tidak Berlaku): jika tidak berlaku untuk kondisi saat ini.
4. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan langkah yang akan dilakukan untuk mengatasinya.

KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN


Pengamatan ini dapat dibantu oleh Bidan lain dan dapat diamati pada lebih dari 1 klien
Modul ini digunakan, bila klien telah memilih Suntik KB sebagai metode kontrasepsi yang ingin digunakan .
1. Bidan memastikan apakah 1. Menjelaskan bahwa ada beberapa pertanyaan yang akan diajukan untuk
ada hal yang perlu melihat apakah alat kontrasepsi yang dipilih sesuai untuknya.
diwaspadai bagi 2. Melakukan anamnesis riwayat kesehatan dan riwayat reproduksi klien.
penggunaan Suntik KB 3. Memeriksa apakah klien memiliki kondisi kesehatan yang dapat
Kombinasi maupun menjadi masalah atau akan membutuhkan kunjungan yang lebih sering
Progestin saja. untuk metode yang telah dipilih, yaitu:
Bila metode yang dipilih adalah Suntikan Kombinasi
(Cyclofem/CycloGeston), kondisi kesehatan berikut dapat merupakan
risiko:
 Pendarahan vagina yang tak terdiagnosa
 Menyusui (bayi berusia kurang dari 6 bulan)
 Bekuan darah pada tungkai, paru atau mata (penyakit
thrombophlebitis atau thromboemboli)
 Penyakit hati aktif
 Perokok berusia di atas 35 tahun
 Ada atau diduga menderita kanker payudara
 Sakit kepala yang sangat berat (atau migraine yang kadang terjadi
dengan gejala neurologis)
 Anemia “Sickle cell”
 Diabetes (durasi >20 tahun; ada masalah vaskuler)
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
 Tekanan darah tinggi (  160/100 mmHg)
 Serangan jantung, stroke atau sakit jantung
 Minum Rifampicin untuk tuberculosis atau obat-obatan untuk
penyakit dengan kejang

CATATAN: Bila klien mengatakan, bahwa ia sehat, tanyakan hanya


tentang menyusui, kebiasaan merokok dan ada/tidaknya pendarahan
vagina

Apabila metode yang dipilih adalah suntikan Progestin, kondisi


kesehatan berikut dapat merupakan resiko:
 Pendarahan vagina tak terdiagnosa.
 Menyusui dengan bayi usia kurang dari 6 minggu.
 Penyakit hati aktif (kulit/mata kuning).
 Kanker payudara yang diketahui / dugaan
 Sakit kepala berat (atau migraine dengan gejala neurologis)
 Stroke, penyakit aktif kardiovaskuler.

CATATAN: Bila klien mengatakan, bahwa ia sehat, tanyakan hanya


tentang menyusui, kebiasaan merokok dan ada/tidaknya pendarahan
vagina

Untuk setiap jenis suntik tersebut di atas:


HANYA apabila ada satu atau lebih kondisi tersebut, jelaskan bahwa
kontrasepsi tersebut tidak sesuai dan Bantu klien untuk memilih metode
lainnya.
2. Bidan memberikan 1. Dengan alat bantu visual, secara singkat menjelaskan karakteristik
informasi spesifik yang penting dari metode tersebut dengan menekankan pada hal-hal berikut:
relevan mengenai Suntik
Kombinasi maupun 2. Bila metode yang dipilih adalah Suntikan Kombinasi
Progestin saja. 3. Jenis: Cyclofem atau CycloGeston (DMPA dan Estradiol cypionate)
4. Efektivitas: Sangat efektif bila digunakan setiap bulan (< 1 kehamilan
per 100 wanita selama tahun pertama pemakaian)
5. Cara obat suntik mencegah kehamilan: menghambat ovulasi dan
menebalkan getah serviks selain beberapa perubahan lain pada saluran
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
genital
6. Cara pemakaian: satu suntikan setiap bulan
7. Efek samping umum:
a. Dapat menyebabkan perubahan pola menstruasi (menstruasi tak
teratur/bercak atau amenorhea) pada sebagian wanita.
b. Dapat menyebabkan mual, pusing, nyeri pada payudara , sakit
kepala, berat badan naik/turun.
c. Efek samping ini biasanya hilang setelah 2 atau 3 suntikan.
ATAU

Bila metode yang dipilih adalah Suntikan Progestin


1. Jenis: 2 bulan: Net-En (Noristerat) atau
3 bulan: DMPA (Depo-Provera, DepoGeston, Depo-Progestin)
2. Efektivitas: sangat efektif (< 1 kehamilan per 100 wanita selama tahun
pertama pemakaian) dan segera efektif
3. Cara kerja kontrasepsi suntik: menebalkan getah serviks sehingga
mencegah penetrasi sperma, merubah endometrium, ada hambatan pada
ovulasi.
4. Cara pemakaian kontrasepsi suntik: satu suntikan setiap 2 bulan
(NetEn) dan 3 bulan untuk DMPA
5. Efek samping umum:
a. Dapat menyebabkan perubahan pola menstruasi, pendarahan/bercak
tak teratur di antara periode menstruasi atau amenorrhea (lebih
sering terjadi dengan DMPA)
b. Perubahan menstruasi biasanya mulai setelah 2-3 suntikan dan 50%
pemakai tidak mendapat haid hingga akhir tahun pertama
c. Dapat menyebabkan berat badan naik (khususnya DMPA)
d. Dapat menyebabkan mual, pusing, payudara nyeri, sakit kepala,
perubahan emosional (mood)
e. Dapat menunda kembalinya kesuburan (6-12 bulan)
3. Bidan menjelaskan tanda- Menjelaskan bahwa klien harus segera melaporkan ke klinik apabila
tanda komplikasi mengalami tanda-tanda komplikasi berikut:
pemakaian Suntik Bila pilihan adalah suntik kombinasi
Kombinasi maupun 1. Nyeri hebat pada bagian bawah abdomen atau panggul
Progestin saja. 2. Nyeri dada yang hebat
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
3. Nyeri pada kaki yang hebat
4. Sakit kepala yang sangat berat
5. Darah atau pus di tempat suntik
6. Pendarahan banyak
ATAU

Bila pilihan adalah suntik Progestin


1. Nyeri yang sangat pada abdomen bagian bawah atau panggul
2. Sakit kepala yang sangat hebat
3. Perdarahan yang banyak
4. Darah atau pus di tempat suntik
4. Bidan memberikan Dengan menggunakan alat bantu visual, menjelaskan cara penggunaan
penjelasan khusus tentang metode tersebut secara rinci:
cara penggunaan metode
yang dipilih. Bila metode yang dipilih adalah Suntik kombinasi
1. Menjelaskan cara pemberian suntikan dan pengaruhnya
2. Memberikan suntikan pertama antara hari pertama dan ketujuh masa
haid
3. Bila mulai setelah hari ke 7, gunakan metode cadangan atau hindari
hubungan selama 1 minggu
4. Kembali ke klinik untuk mendapatkan suntikan setiap 30 hari
5. Dapat kembali 3 hari lebih awal / lambat untuk suntikan berikutnya
6. Menjelaskan hal yang harus dilakukan bila suntikan berikutnya
diberikan setelah lewat 3 hari: pakai kondom, metode kontrasepsi lain
atau hindari hubungan intim sampai menyuntik lagi
ATAU

Untuk metode Suntik Progestin


1. Menjelaskan cara pemberian suntikan dan apa pengaruhnya
2. Berikan suntikan pertama antara hari pertama dan ketujuh dari periode
menstruasi
3. Bila memulai setelah hari ke-7, gunakan metode cadangan atau hindari
hubungan selama 1 minggu
4. Datang kembali untuk suntikan setiap 2 bulan (NetEN) atau 3 bulan
(DMPA)
5. Dapat kembali 2 minggu (NetEN) atau 4 minggu (DMPA) lebih awal /
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
lambat untuk suntikan berikutnya
6. Menjelaskan hal yang perlu dilakukan bila suntikan berikutnya
dilakukan terlambat lebih dari 2 minggu (NetEN) atau 4 minggu
(DMPA)
5. Bidan memberikan 1. Membahas kunjungan ulang dan tindak lanjut
petunjuk tentang 2. Mengulang penjelasan efek samping dan tanda-tanda komplikasi
kunjungan ulang dan/atau 3. Mendorong klien untuk kembali kapan pun apabila ada pertanyaan atau
tindak lanjut masalah
4. Meyakinkan klien bahwa metode yang dipilih dapat dihentikan setiap
saat bila diinginkan
5. Mengucapkan salam perpisahan dengan sopan
6. Mengisi rekam medik klien
Teknik suntik: (kriteria 7-11 harus diamati secara berurutan pada masing-masing klien)
6. Bidan menyiapkan Amati di tempat pelayanan apakah provider melakukan hal-hal sebagai
peralatan yang diperlukan. berikut: (petunjuk yang sama untuk kriteria 7-11):
1. Menyiapkan bahan habis pakai dan obat suntik yang diperlukan
2. Menjelaskan tindakan kepada klien
3. Memeriksa tanggal kadaluarsa obat suntik
7. Bidan melakukan 1. Membersihkan tangan:
penyuntikan. a. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan mengeringkan
tangan dengan handuk bersih pribadi, handuk kertas atau didiamkan
hingga kering, atau
b. Menggosok tangan dengan larutan gliserin- alkohol sebanyak 3-5ml
hingga kering (bila tangan tidak tampak kotor)
2. Mencuci tempat suntikan dengan sabun dan air (bila perlu)
3. Mengocok vial suntikan secara lembut dan merata
4. Membuka tutup vial tanpa menyentuh tutup karet
5. Membuka pembungkus steril jarum dan alat suntik
6. Menusukkan jarum ke tutup karet, membalikkan vial dan menyedot
cairan ke dalam alat suntik
7. Memegang alat suntik yang telah terisi, dengan jarum kearah atas dan
mengeluarkan udara dengan pendorongnya
Atau bila memakai Alat suntik Otomatis:
1. Tidak mengeluarkan udara ke dalam vial sebelum menarik cairan
2. Dengan menaruh vial pada permukaan rata, tarikcairan keluar dengan
menjaga ujung jarum tetap dalam cairan agar udara tidak masuk ke
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
dalam alat suntik
3. Buang sebagian dosis bila alat suntik mengunci dan dosis tidak dapat
disesuaikan
4. Menusukkan jarum ke bagian dalam otot (deltoid pada lengan atau
daerah kuadran atas, luar, bokong)
5. Menarik kembali pendorong (aspirasi)
6. Bila tidak berdarah, menyuntikkan cairan perlahan dan mencabut jarum
7. Menekan lokasi suntikan dengan kapas, tapi tidak menggosoknya
8. Bidan membuang jarum 1. Mendekontaminasi alat suntik dan jarum dengan membilas tiga
dan alat suntik. kali dengan larutan klorin 0,5% (untuk jarum dan alat suntik habis
pakai / disposible biasa)
2. Membuang jarum dan alat suntik ke dalam tempat tidak tembus jarum,
tanpa melepas, menutup atau mematahkan jarum (atau menutup jarum
dengan teknik satu tangan / tidak memegang penutupnya)
3. Membersihkan tangan:
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan mengeringkan
tangan dengan handuk bersih pribadi, handuk kertas atau didiamkan
hingga kering, atau
b. Menggosok tangan dengan larutan gliserin-alkohol sebanyak 3-5 ml
hingga kering (bila tangan tidak tampak kotor)

Hasil pengamatan
Jumlah kriteria 08
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi
PELAYANAN KB – IUD

Fasilitas: BPS ________________________


Tanggal: ______________________________

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda cek (√) pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan, yaitu :
1. Pada kolom “Y” (Ya): jika sarana/prasarana tersebut tersedia.
2. Pada kolom “T” (Tidak): jika saat ini sarana/prasarana tersebut belum tersedia.
3. Pada kolom “TB“ (Tidak Berlaku): jika tidak berlaku untuk kondisi saat ini.
4. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan langkah yang akan dilakukan untuk mengatasinya.

KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN


Pengamatan ini dapat dibantu oleh Bidan lain dan dapat diamati pada lebih dari 1 klien
Form ini digunakan, bila klien telah memilih IUD sebagai metode kontrasepsi yang ingin digunakan
1. Provider memastikan 1. Menjelaskan bahwa ada beberapa pertanyaan yang akan diajukan untuk
apakah ada hal yang perlu melihat apakah alat kontrasepsi yang dipilih sesuai untuknya.
diwaspadai bagi a. Melakukan anamnesis riwayat kesehatan dan riwayat reproduksi
penggunaan IUD klien.
b. Memeriksa apakah klien memiliki kondisi kesehatan yang dapat
menjadi masalah atau akan membutuhkan kunjungan yang lebih
sering untuk metode IUD, yaitu:
 Pendarahan vagina yang tidak ada diagnosis
 Keputihan purelen yang akut (obati lebih dahulu)
 Infeksi Penyakit Menular Seksual (PMS) selama 3 bulan terakhir
 Infeksi Panggul (PID) dalam 3 bulan terakhir.
 Pendarahan berat 2 kali lebih banyak dari pendarahan normal atau
pendarahan menstruasi yang lebih lama (> 8 hari) / anemia berat
 Nyeri hebat akibat menstruasi yang memerlukan obat dan/atau
istirahat di tempat tidur
 HANYA apabila ada satu atau lebih kondisi tersebut, jelaskan
bahwa IUD tidak sesuai dan membantu klien untuk memilih
metode lainnya.
1. Dengan alat bantu visual, secara singkat menjelaskan karakteristik
penting dari metode IUD dengan menekankan pada hal-hal berikut:
a. Jenis: Copper T 380 A 1
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
b. Efektifitas: Sangat efektif selama 10 tahun (hingga 1 kehamilan
per 100 wanita selama pemakaian tahun pertama)
2. Cara IUD mencegah kehamilan:
Logam Cu (tembaga) menon-aktifkan sperma, mencegah kesuburan,
mencegah implantasi (pada keadaan yang sangat jarang dimana telah
terjadi fertilisasi).
2. Provider memberikan 3. Cara pemakaian IUD: dimasukkan ke dalam rahim, biasanya pada
informasi spesifik yang waktu haid, tapi dapat pula dipasang setiap saat selama ia tidak hamil,
relevan mengenai IUD segera setelah post partum (dalam 48 jam) atau setelah 6-8 minggu dan
segera setelah keguguran bila tidak terjadi infeksi.
4. Efek samping umum: IUD biasanya menyebabkan darah haid lebih
banyak, mules dan perdarahan bercak dalam beberapa bulan pertama
pemakaian.
5. Kesuburan dapat segera kembali setelah dilepas
6. IUD dapat dilepas sewaktu-waktu atas permintaan klien
1. Menjelaskan bahwa klien harus segera melaporkan ke klinik apabila
mengalami tanda-tanda komplikasi IUD berikut:
a. Nyeri hebat pada abdomen bagian bawah atau panggul
b. Tanda-tanda IMS atau keputihan yang tak lazim
3. Provider menjelaskan c. Demam dan meriang
tanda-tanda komplikasi d. Benang tidak teraba
pemakaian IUD e. Haid terlambat dengan tanda-tanda kehamilan
f. Pendarahan berat
2. Dengan menggunakan alat Bantu visual menjelaskan cara penggunaan
metode IUD secara rinci:
a. IUD dipasang dalam rahim.
b. Pemasangan biasanya dilakukan selama menstruasi, tetapi dapat
pula dipasang setiap saat selama ia tidak hamil, segera setelah
postpartum (dalam 48 jam) atau 6-8 minggu setelah postpartum,
segera setelah pasca keguguran bila tidak terjadi infeksi
c. Bila pemasangan dilakukan setelah hari ke-12 siklus, gunakan
metode cadangan atau hindari hubungan selama IUD belum
terpasang
d. Menjelaskan prosedur, waktu pemasangan yang baik dan yang akan
1
AKDR Multiload masih tersedia di Indonesia walaupun kadaluarsa dan seharusnya tidak boleh digunakan lagi. Jenis Lippes loop juga kadang-kadang masih tersedia, tetapi
karena tingkat ekspulsi tinggi maka tidak digunakan. AKDR yang mengandung Progestin (seperti; Progeslasert or LevoNova LNG-20) memiliki khasiat tambahan sama dengan
kontrasepsi Progestin lainnya.
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
dilakukan
e. Setelah dipasang, dapat mencegah kehamilan selama 10 tahun,
namun dapat dilepas setiap saat oleh provider terlatih
4. Provider memberikan 1. Membahas kunjungan ulang dan tindak lanjut.
petunjuk tentang 2. Mengulan ng penjelasan efek samping dan tanda-tanda komplikasi.
kunjungan ulang dan/atau 3. Dapat menyarankan klien untuk memeriksa benang setelah haid atau
tindak lanjut. bila haid terlambat.
4. Mendorong klien untuk kembali kapan pun apabila ada pertanyaan
atau masalah.
5. Menyakinkan klien bahwa metode yang dipilih dapat dilepas setiap
saat bila diinginkan.
Teknik pemasangan IUD: (kriteria 5-8 harus diamati secara berurutan pada masing-masing klien)
Lakukan hal-hal berikut:

1. Menjelaskan prosedur/tindakan kepada klien.


2. Menyakinkan adanya privasi selama tindakan :
5. Provider mempersiapkan
a. Menutup pintu dan
tindakan
b. Melarang orang keluar masuk ruangan
3. Memastikan peralatan dan bahan yang diperlukan telah tersedia.
4. Memastikan klien telah mengosongkan kandung.kemih
5. Membantu klien berbaring di meja tindakan.
6. Melakukan palpasi pada abdomen dan memeriksa apakah ada nyeri
tekan, massa atau kelainan lain pada abdomen bagian bawah.
1. Membersihkan tangan :
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik
dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih pribadi, handuk
kertas atau didiamkan hingga kering, atau
b. Menggosok tangan dengan larutan gliserin-alkohol sebanyak 3-5 ml
hingga kering (bila tangan tidak tampak kotor)
2. Memakai sarung tangan steril/DTT untuk pemeriksaan.
3. Menata peralatan pada nampan steril / DTT.
4. Melakukan pemeriksaan dengan spekulum .
5. Mengambil spesimen serviks dan vagina bila ada indikasi.
6. Provider melakukan tugas 6. Mengeluarkan spekulum dan meletakkan di dalam baskom yang berisi
prapemasangan larutan klorin 0.5% selama 10 menit untuk dekontaminasi (bila tersedia
spekulum DTT lainnya)
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
7. Melakukan pemeriksan bimanual.
8. Melepas sarung tangan, setelah direndam dalam larutan klorin 0.5%,
dan meletakkannya pada wadah anti bocor.
9. Membersihkan tangan:
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik
dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih pribadi, handuk
kertas atau didiamkan hingga kering, atau
b. Menggosok tangan dengan larutan gliserin-alkohol sebanyak 3-5 ml
hingga kering (bila tangan tidak tampak kotor)
10. Memasukkan dengan Copper T380A (yang masih dalam kemasan
steril) ke dalam tabungnya dengan menggunakan teknik “tanpa
sentuh”.
1. Memakai sarung tangan steril / DTT pada kedua tangan
2. Memasang spekulum
3. Mengusapkan larutan antiseptik 2 kali pada serviks, khususnya vagina
dan ostium
4. Jepit serviks dengan tenakulum secara lembut
5. Melakukan sonde uterus dengan teknik “tanpa sentuh”
7. Provider melakukan 6. Mengatur batas kedalaman sesuai dengan ukuran uterus dengan IUD
pemasangan IUD masih dalam kemasan sterilnya, kemudian buka seluruh kemasannya.
7. Pastikan lengan (IUD) telah terlipat dan pembatas kedalaman terletak
sejajar dengan kartu alasnya.
8. Lepaskan tabung inserter yang terisi tanpa menyentuh apapun yang
tidak steril.
9. Masukkan Cooper T 380A dengan menggunakan teknik
“tarik/withdrawal”
10. Memotong benang IUD hingga 3-4 cm panjangnya.
11. Menarik tabung inserter.
12. Perlahan melepaskan tenakulum serta spekulum dan meletakkannya ke
dalam larutan klorin 0.5% untuk dekontaminasi.
1. Meletakkan semua peratalatan ke dalam larutan klorin 0.5% selama 10
menit
2. Membuang sampah ke dalam tempat anti bocor atau kantung plastik.
3. Melepas sarung tangan setelah direndam dalam larutan klorin 0.5% dan
8. Provider melakukan tugas meletakkannya pada tempat anti bocor.
pasca pemasangan 4. Membersihkan tangan:
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik
dan dikeringkan dengan handuk bersih milik pribadi, handuk kertas
atau dianginkan hingga kering, atau
b. Menggosok tangan dengan larutan gliserin-alkohol sebanyak 3-5 ml
hingga kering (bila tangan tidak tampak kotor)

Hasil pengamatan
Jumlah kriteria 08
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi
PELAYANAN KB – IMPLAN

Fasilitas: BPS ________________________


Tanggal: ______________________________

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda cek (√) pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan, yaitu :
1. Pada kolom “Y” (Ya): jika sarana/prasarana tersebut tersedia.
2. Pada kolom “T” (Tidak): jika saat ini sarana/prasarana tersebut belum tersedia.
3. Pada kolom “TB“ (Tidak Berlaku): jika tidak berlaku untuk kondisi saat ini.
4. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan langkah yang akan dilakukan untuk mengatasinya.

KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN


Pengamatan ini dapat dibantu oleh Bidan lain dan dapat diamati pada lebih dari 1 klien
Form ini digunakan, bila klien telah memilih Implan sebagai metode kontrasepsi yang ingin digunakan
1. Provider memastikan 1. Menjelaskan bahwa ada beberapa pertanyaan yang akan diajukan untuk
apakah ada hal yang perlu melihat apakah alat kontrasepsi yang dipilih sesuai untuknya.
diwaspadai bagi 2. Melakukan anamnesis riwayat kesehatan dan riwayat reproduksi klien.
penggunaan Implan 3. Memeriksa apakah klien memiliki kondisi kesehatan yang dapat
menjadi masalah atau akan membutuhkan kunjungan yang lebih sering
untuk metode yang telah dipilih, yaitu;
a. Perdarahan vagina yang tidak ada diagnosis.
b. Menyusui, dan usia bayi kurang dari 6 minggu.
c. Penyakit hati aktif (kulit/mata kuning).
d. Kanker payudara yang diketahui/dugaan.
e. Sakit kepala berat (atau migraine dengan gejala neurologis), stroke,
penyakit aktif kardiovaskuler.

CATATAN: Bila klien mengatakan ia sehat, hanya tanyakan tentang


menyusui dan pendarahan vagina.
HANYA apabila ada satu atau lebih kondisi tersebut
jelaskan bahwa kontrasepsi tersebut tidak sesuai dan
bantu klien untuk memilih metode lainnya.
2. Provider memberikan Dengan alat bantu visual, secara singkat menjelaskan karakteristik penting
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
informasi spesifik yang dari metode Implan dengan menekankan pada hal-hal berikut:
relevan mengenai Implan 1. Jenis : Norplan kapsul)
(6

Indoplant atau Jadena (2 kapsul)


Implanon (1 kapsul)
2. Efektivitas : Sangat efektif (hingga 1 kehamilan per 100 wanita
selama tahun pertama pemakaian).
3. Cara implan mencegah kehamilan: menebalkan getah serviks
sehingga mencegah penetrasi sperma, merubah endometrium.
4. Cara pemakaian implan: kapsul pipih dan fleksibel berisi hormon
dipasang di bawah kulit pada lengan bagian atas:
a. Norplant efektif selama 5 tahun.
b. Jadena, Indoplante and Implanon bertahan 3 tahun.
5. Efek samping yang umum:
a. Dapat menyebabkan perubahan pola menstruasi. Sebagian wanita
(60-70%) mengalami pendarahan/bercak tak teratur dan kurang dari
10% amenorrhea karena pemakaian implan.
b. Efek samping ini tidak serius dan biasanya tidak memerlukan
pengobatan.
6. Cepat mengembalikan kesuburan setelah dilepas.
3. Provider menjelaskan Menjelaskan bahwa klien harus segera melakukan kunjungan ulang ke
tanda-tanda komplikasi klinik apabila mengalami tanda-tanda komplikasi berikut:
pemakaian Implan 1. Nyeri hebat pada abdomen bagian bawah atau panggul
2. Sakit kepala yang sangat hebat
3. Perdarahan yang banyak
4. Infeksi pada luka pemasangan
5. Kapsul keluar atau hilang/tidak teraba
4. Provider memberikan Dengan menggunakan alat bantu visual menjelaskan cara penggunaan
penjelasan khusus tentang metode tersebut secara rinci:
cara penggunaan Implan 1. Implan dipasang di bawah kulit.
2. Pemasangan harus dilakukan antara hari pertama dan ketujuh periode
menstruasi.
3. Bila pemasangan dilakukan setelah hari ke 7 gunakan metode cadangan
atau hindari hubungan intim selama 1 minggu.
4. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan (sesuai dengan jenis implan
yang dipakai).
5. Implan biasanya efektif selama 5 atau 3 tahun namun dapat dicabut
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
setiap saat oleh provider terlatih.
5. Provider memberikan 1. Membahas kunjungan ulang dan tindak lanjut.
petunjuk tentang 2. Mengulang penjelasan efek samping dan tanda-tanda komplikasi.
kunjungan ulang dan/ atau 3. Mendorong klien untuk kembali kapan pun apabila ada pertanyaan atau
tindak lanjut. masalah.
4. Menyakinkan klien bahwa metode yang dipilih dapat dilepas setiap
saat bila diinginkan.
5. Mengucapkan salam perpisahan dengan sopan.
6. Mengisi rekam medik klien
6. Provider mempersiapkan Amati apakah provider melakukan hal-hal berikut (petunjuk yang sama
tindakan untuk kriteria 6-9):
1. Menjelaskan prosedur / tindakan kepada klien.
2. Meminta klien mencuci lengannya dengan sabun dan air mengalir.
3. Membantu klien berbaring di atas meja periksa.
4. Mengatur posisi dan meletakkan kain kering dan bersih di bawah
lengan klien
5. Menentukan tempat insersi.
6. Dengan menggunakan pola, menandai posisi pemasangan tiap kapsul.
(Kalau menggunakan pola Norplant untuk pemakaian Jadena atau
Indoplant, harus menambahkan 2 mm pada panjang 2 lobang yang
sudah ada pada pola Norplant).
7. Memastikan peralatan steril atau DTT telah tersedia.
8. Membuka pembungkus peralatan steril atau DTT tanpa menyentuhnya.
9. Menaruh kapsul dalam mangkuk steril atau DTT.
7. Provider melakukan tugas 1. Membersihkan tangan :
prapemasangan a. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik
dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih pribadi, handuk
kertas atau didiamkan hingga kering,
atau
b. Menggosok tangan dengan larutan gliserin-alkohol sebanyak 3-5
ml hingga kering (bila tangan tidak tampak kotor).
2. Memakai sarung tangan steril/DTT untuk pemeriksaan.
3. Mengatur peralatan dan bahan ditempat steril / DTT.
4. Mengusapkan larutan antiseptik dengan gerakan berputar pada tempat
insersi, tunggu 2 menit.
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
5. Mengatakan kepada klien bahwa akan menyuntikkan anestesi lokal.
6. Menyuntikkan anestesi lokal (Lidokain 1% tanpa epinefrin) tepat di
bawah kulit pada lokasi pemasangan)
7. Menarik jarum dan menempatkan alat suntik pada tempat yang aman
untuk mencegah luka tusuk.
8. Menekan kulit dengan kasa steril untuk menyebarkan anestesi.
9. Memeriksa efek anestesi sebelum melakukan pemasangan.
1. Membuat sayatan dangkal sedalam 2 mm dengan pisau bedah tepat
sampai dibawah kulit (atau dapat langsung menusukkan trokar
subdermal.
2. Sambil mengangkat kulit, mendorong trokar ke dalam sampai tanda
batas (1) dekat pangkal trokar.
3. Menarik pendorong (plunger) keluar dan memasukkan kapsul kedalam
trokar dengan tangan bersarung tangan atau dengan klem
4. Memasang kembali pendorong dan mendorong hingga terasa ada
hambatan.
5. Menahan pendorong dengan satu tangan dan menggeser trokar keluar
dari insisi hingga menyentuh pegangan pendorong.
8. Provider melakukan
6. Menarik trokar dan pendorong bersamaan hingga tanda pembatas (2)
pemasangan
dekat ujung trokar (tidak sampai trokar keluar dari kulit).
7. Menjauhkan ujung trokar dari kapsul dan menahan kapsul agar tidak
berada pada jalur trokar.
8. Mengarahkan trokar sekitar 15° dan memasukkan trokar dengan
mendorongnya sampai tanda batas (1).
9. Memasang kapsul sisanya dengan teknik yang sama.
10. Meraba semua kapsul untuk memastikan bahwa kapsul diinsersi dalam
bentuk kipas.
11. Meraba tempat insisi untuk memastikan bahwa kapsul berada pada
jarak 5 mm dari tempat insisi.
12. Mengeluarkan trokar hanya setelah menginsersi kapsul terakhir.
9. Provider melakukan tugas 1. Menekan tempat insisi dengan kasa untuk menghentikan pendarahan.
pasca pemasangan 2. Mengangkat doek berlubang yang telah digunakan.
3. Mengusapkan alkohol pada lengan klien.
4. Merapatkan tepi sayatan dan menutup dengan Bandaid® atau perban
steril.
5. Membebat lengan dengan perban untuk menekan tempat insisi.
KRITERIA CARA VERIFIKASI Y T TB CATATAN
6. Mendekontaminasi jarum dan alat suntik dengan membilas 3 kali
dengan larutan klorin 0.5%.
7. Membuang jarum dan alat suntik ke dalam wadah tidak tembus tanpa
melepas, menutup atau mematahkan jarum
8. Merendam semua peralatan ke dalam larutan klorin 0.5% selama 10
menit.
9. Membuang sampah ke dalam wadah anti bocor atau kantung plastik.
10. Melepas sarung tangan, setelah direndam dalam larutan klorin 0.5%
dan meletakkannya dalam wadah tidak bocor.
11. Membersihkan tangan:
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik
dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih pribadi, handuk
kertas atau didiamkan hingga kering, atau
b. Menggosok tangan dengan larutan gliserin-alkohol sebanyak 3-5
ml hingga kering (bila tangan tidak tampak kotor)

Hasil pengamatan
Jumlah kriteria 09
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi

Das könnte Ihnen auch gefallen