FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Salah pemberian obat kepada pasien

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA ...............................(Ketua Tim Mutu)

Anggota 1....................(Ketua Tim Mutu)
(pastikan semua area 2...................(PJ UKP)
terkait terwakili) 3. ...................(Ketua Tim Audit Internal)
4....................( Ka TU)
5.
Petugas pencatat
(notulis)

3. Tanggalpelaksanaan RCA.
 Tanggal mulai Tanggal selesai
...... ......

4. Pengumpulan data daninformasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:

d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawah ini):

 Waktu

Kamis, 19 mei
2016
Kejadian Jam.....

Informasi
tambahan

Good Practice
(kalau ada)

Masalah Pelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu
Apoteker..dst
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:
Masalah Penjelasan
1.
2.
3.

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:
 PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN

MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN
SEBELUM TIDAK DILAKUKAN IDENTIFIKASI PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
MENYERAHKAN RESEP DENGAN BENAR KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apa saja yang Apakah Pertahanan (barrier) Mengapa Pertahanan (barrier)
sudah ada terkait masalah ini tersebuta da/dilakukan gagal, dan apa dampaknya
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

(Man) (Material )
(Man )

(Method)
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar

fasilitas kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi
dan manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya
manusia
g).
Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan
Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c).
Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan
konsultasi
b). Konsistensi
pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan
terhadap kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan
akurasi hasil test
c). Faktor penunjang
dalam validasi/kalibrasi
alat medis
d). Disain tugas
 7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa,
kondisi sosial, keluarga,
dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan
interpersonal staf dan
pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindaklanjut.

Akar Tindakan Tingkat Penanggungjawa Waktu Sumberdaya Bukti Paraf

masalah pelaksana b yang Penyelesaian
 dibutuhkan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.