q Bitte senden an:

Stadt Leipzig
Ordnungsamt
Ausländerbehörde
04092 Leipzig

Eingangsvermerk

Informationen gemäß Artikel 13 Datenschutzgrundverordnung

erhalten Sie unter https://www.leipzig.de/datenschutzerklae-
rung/datenschutz-ordnungsamt/ oder in der Ausländerbe-
hörde.

Antrag auf Ausstellung eines Reiseausweises oder eines Ausweisersatzes

1. Angaben zur Person

Familienname Vorname(n)

Geburtsdatum Geburtsort

Farbe der Augen Größe in cm

Adresse (Straße, Postleitzahl, Ort)

E-Mail-Adresse und Telefonnummer (freiwillige Angabe) 1

2. Welches Dokument wird beantragt?

c Reiseausweis für Flüchtlinge
c Reiseausweis für Ausländer
c Reiseausweis für Staatenlose
c vorläufiger Reiseausweis (ohne Chip)
c für Ausländer
c für Flüchtlinge
c für Staatenlose
c Ausweisersatz

1
Bei der erhobenen E-Mail-Adresse und Telefonnummer handelt es sich um eine freiwillige Angabe, die zur Kontaktaufnahme im Rahmen des
Verfahrens und zur Terminvereinbarung verarbeitet wird. Rechtsgrundlage für die Datenerhebung ist in diesem Fall Art. 6 Abs. 1 a DSGVO. Ihre
Einwilligung zur Verarbeitung freiwilliger Angaben (Kontaktdaten) können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit,
32/492/08.20
Stadt Leipzig

der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung, wird durch den Widerruf nicht berührt.
3. Begründung des Antrages
Bei Reiseausweisen für Ausländer:
Bei Ausweisersatz:
Bei Reiseausweisen für Flüchtlinge:
Warum ist Ihnen die Beschaffung eines Heimatpasses nicht mög-
lich? Bitte reichen Sie entsprechende Nachweise ein.
Bitte Nachweise einreichen, dass Sie Ihren gültigen Pass inländi-
schen Behörden zur Verwahrung übergeben haben oder darlegen,
warum Ihnen die Beschaffung eines Heimatpasses nicht möglich
ist. Bitte reichen Sie entsprechende Nachweise ein.
Bitte geben Sie Ihren Schutzstatus und das Datum des Bescheides
des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge an.

Datum Unterschrift Antragsteller/-in

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q Bearbeitungsvermerke der Ausländerbehörde

c Identität geklärt
c Identität nicht geklärt
c Antragsteller/-in ist Inhaber eines Nationalpasses