Kundenservice

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UID-Nr.: ATU74552637

Antrag auf Auslandsbetreuung in Polen gültig ab 08.04.2024

(Land)

(Anspruch auf Sachleistungen während eines dauernden Aufenthaltes in EU/EWR-Staaten und der Schweiz)

für Versicherte Versicherte(r) und Angehörige Angehörige (bitte ankreuzen)

Name: Daniel Musial

Versicherungsnummer: 6876310588 Telefonnummer: +48 511 561 338

Adresse der Versicherten im Inland (Straße, PLZ, Ort):

Polen, Brunary 190, 38-315, Uscie Gorlickie

Adresse des Versicherten im Ausland (Straße, PLZ, Ort):

Polen, Brunary 190, 38-315, Uscie Gorlickie

Bitte ausländischen Krankenversicherungsträger bekannt geben (Bezeichnung und Straße, PLZ, Ort):
Narodowy Fundusz Zdrowia
Wadowicka 8W, 30-415 Kraków, Polen

Wir bitten um Bekanntgabe der Daten Ihrer Angehörigen, soweit diese im Wohnsitzstaat über keine eigene,
vorrangige Krankenversicherung verfügen:

Familienname(n) Vorname(n) Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis

Bitte Adresse der Angehörigen im Ausland angeben (Straße, PLZ, Ort) und aktuelle Meldebestätigung beilegen:

Bitte Geburtsurkunden der Kinder und die Heiratsurkunde des Ehepartners in Kopie beilegen!

Ich bin Grenzgänger1 im Sinne der EU/EWR-Verordnung 883/2004: JA NEIN

Ich bin verpflichtet, jede Änderung meiner Familienverhältnisse, in der Versicherungszuständigkeit

sowie einen Wohnortwechsel sofort zu melden.

5. April 2024 ……………………………………………

Datum Unterschrift

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1 Grenzgänger müssen mindestens einmal wöchentlich an ihren Wohnort zurückkehren.