Originalien

Nervenarzt 2006 77:587595 DOI 10.1007/s00115-005-1945-2 Online publiziert: 18. Juni 2005 Springer Medizin Verlag 2005

C. Stadtland1 M. Hollweg2 N. Kleindienst3 J. Dietl1 U. Reich1 N. Nedopil1 1 Abteilung fr Forensische Psychiatrie, Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universitt Mnchen 2 Abteilung fr Sozialtherapie, Justizvollzugsanstalt Mnchen-Stadelheim 3 Arbeitsgruppe Prof. Greil, Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universitt Mnchen

Rckfallprognosen bei Sexualstrafttern Vergleich der prdiktiven Validitt von Prognoseinstrumenten

Die Beurteilung des Rckfallrisikos von Sexualstrafttern sollte entsprechend der wissenschaftlichen Empfehlungen durch die Anwendung von Prognoseinstrumenten erfolgen. Diese fassen das Wissen ber spezifische, empirisch belegbare Risikofaktoren zusammen und machen es einer differenzierten Einzelfallanalyse zugnglich [11, 1620, 46]. Die berwiegend in Nordamerika ermittelten Risikofaktoren wurden in Deutschland kaum berprft, so dass die hieraus resultierenden Empfehlungen vielerorts nicht umgesetzt wurden. Eine strukturierte Prognosebegutachtung von Sexualstrafttern findet in Deutschland somit weitgehend nicht statt [38, 41, 42]. Nach derzeitigem Wissensstand der empirischen Forschung schwankt der Anteil der Sexualstraftter, die je nach Zeitdauer der Untersuchung und Beobachtung rckfllig werden, zwischen 10 und 70 [4, 5, 12, 14, 18, 25, 26]. Hier hngt das Rckfallrisiko neben der Beobachtungszeit besonders von der Art der ursprnglichen Sexualstraftat und der Diagnose ab [18, 22, 25, 27, 43, 45]. Eine kriminelle Vorgeschichte sowie ein junges Alter bei der ersten Sexualstraftat erhhen das Risiko erneuter Straftaten deutlich [18]. In einer der wenigen deutschen Untersuchungen von Egg [12] und Elz [14] fanden sich bei Vergewaltigern nach 6 Jahren Rckfallraten von 60 bezglich neuer Kriminalitt allgemein und 14 bezglich erneuter Sexualstraftaten. Tter, die Kinder missbrauchten, wurden zu etwa 1520, Exhibitionisten dagegen zu etwa 5060 mit Sexualstraftaten rckfllig. ausknfte der Tter bercksichtigt wurden [4]. Bislang ist unklar, inwieweit eine Behandlung der Tter geeignet ist, das Rckfallrisiko zu vermindern. Nachdem ltere Untersuchungen von Sexualstrafttern zunchst keine Effekte bezglich der Reduktion des Rckfallrisikos fanden [18], zeigten neuere Forschungsergebnisse, dass spezifische Therapien mglicherweise geeignet sind, Rckflle zu verhindern [21, 22, 36]. Dabei wird der Einfluss der Therapie unterschiedlich eingeschtzt [22, 36]. Internationale Literaturanalysen legen berschlgig eine Rckfallreduzierung von etwa 30 nahe [15, 21, 53]. Allerdings fanden sich in einer neuen Untersuchung wiederum keine Therapieeffekte bei Sexualstrafttern [37].

Die Bedeutung von Beobachtungszeitrumen

Die in Nordamerika entwickelten und dort untersuchten Prognoseinstrumente zeigten, dass Rckflle bei Sexualstrafttern wenn auch mit relativ geringer Treffsicherheit vorhergesagt werden knnen [3, 31, 32, 51]. In den letzten Jahren wurden hnliche Ergebnisse auch aus Europa berichtet [10, 34, 46, 47]. Ein methodisches Problem sind dabei die zu kurzen Beobachtungszeitrume, die das tatschliche Rckfallrisiko nicht ausreichend einschtzen lassen. Fhrt man dagegen Langzeituntersuchungen durch, erkennt man, dass Sexualstraftter auch nach sehr langer Zeit rckfllig werden knnen. Bei Beobachtungszeitrumen von bis zu 25 Jahren fand sich, dass einzelne Vergewaltiger und Tter, die Kinder sexuell missbrauchten, auch noch nach bis zu 15 oder 20 Jahren rckfllig wurden [4, 43]. Ein weiterer mglicher Grund fr das hufig unterschtzte Rckfallrisiko in dieser Ttergruppe ist das Dunkelfeld [4, 27]. So stiegen in einer Untersuchung die Rckfallraten um 50 an, wenn Selbst-

Methode Untersuchungspopulation
Insgesamt wurden Daten von 134 mnnlichen Sexualstrafttern eingeschlossen; 46 von ihnen wurden in der Abteilung fr Forensische Psychiatrie der Psychiatrischen Universittsklinik Mnchen in den Jahren 19751995 zur Frage der Schuldfhigkeit untersucht. Keiner dieser Tter ist spter in forensisch psychiatrischen Krankenhusern behandelt worden. Allerdings knnten einige von ihnen
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Tab. 1 Prognoseinstrumente
PCL-R Hare [29] Psychopathy i. S. Cleckleys [7] Nicht entwickelt fr Prognosen 20 Pro Variable 02 Punkte, maximal 40 Punkte 0 = nicht Vorhanden 1 = eventuell 2 = ja, Vorhanden X = nicht auswertbar HCR-20 Webster et al. [52] Gewalttaten Strukturiert, klinisch 20 Wie PCL-R SVR-20 Boer et al. [6] Sexualstraftaten Strukturiert, klinisch 20 Wie PCL-R Static-99 Hanson et al. [28] Sexualstraftaten Aktuarisch 10 Variable 1: 03 Punkte; Variablen 210: 01 Punkte, maximal 12 Punkte Variable 1: 03 je nach Anzahl der frheren S exualstraftaten brige Variablen: 0 = nicht 1 = Ja, vorhanden Keine Untergruppen

Entwickelt zur Vorhersage von: Charakteristika Variablen Scoring

Bewertung

Wie PCL-R

Wie PCL-R

Untergruppen/Faktorenstrukturen

Zwei-Faktoren-Struktur [29]

(H) Vergangenheit 110 (C) Klinisch 15 (R) Zukunft 15

Drei-Faktoren-Struktur [8]

(A) Psychosexuelle Anpassung 111 (B) Sexualstraftat 1218 (C) Zukunft 1920

spter auch spezielle Therapieprogramme fr Sexualstraftter in Haftanstalten erhalten haben. Die relevanten Daten dieser Gruppe wurden durch Auswertung der damaligen Gutachten gewonnen. Es wurden 73 weitere Sexualstraftter eingeschlossen, die zwischen 1972 und 1995 eine spezielle Sozialtherapie fr Sexualstraftter in der Haftanstalt Mnchen-Stadelheim erhalten hatten; 15 Sexualstraftter, die diese Therapie aus unterschiedlichen Grnden nicht beendet hatten, vervollstndigten die Stichprobe. Die Daten der inhaftierten Sexualstraftter wurden den Gefangenenpersonalakten der Justizvollzugsanstalt entnommen, da in diesen der Behandlungsverlauf whrend der Therapie bzw. bis zum Therapieabbruch dokumentiert worden war. Bei keinem der untersuchten Sexualstraftter bestand eine schwere psychiatrische Erkrankung (DSM-IV-Achse-I-Strung) [1]. Es wurden ausschlielich Tter ausgewhlt, die im Sinne der 20/21 StGB entweder als voll schuldfhig eingeschtzt wurden oder bei denen allenfalls eine Verminderung der Schuldfhigkeit nicht auszuschlieen war. Wegen einer psychischen Strung schuldunfhige oder definitiv vermindert schuldfhige Tter wurden ausgeschlossen. Ein weiteres Einschlusskriterium war, dass die

Tter bis zum Jahr 2000 aus der Haft entlassen oder aber, dass sie nach der Begutachtung nicht inhaftiert wurden. Ausgeschlossen wurden die im Beobachtungszeitraum verstorbenen oder in ihre Heimatlnder abgeschobenen Sexualstraftter. Die Tter, bei denen sich bei der Datenerfassung herausstellte, dass die Akteninformationen fr das ordnungsgeme Ausfllen der Prognoseinstrumente nicht ausreichten, verblieben in der Beobachtungsstichprobe. Die groe Mehrheit der Sexualstraftter waren Deutsche (94,2), die anderen Tter (5,8) stammten berwiegend aus Ost- und Sdeuropa. Die untersuchten Tter waren zum Zeitpunkt ihrer Straftat im Durchschnitt 30,7 (SD 9,3) Jahre alt. Fast die Hlfte waren zum Zeitpunkt der Straftat unverheiratet, 17,2 waren verheiratet, 1,5 lebten getrennt, ein Fnftel waren geschieden und der Familienstand der brigen war unbekannt. Die untersuchten Sexualstraftter waren berwiegend Vergewaltiger. Neun (6,7) der untersuchten 134 Tter begingen leichte Vergewaltigungen bei denen sie ihre Opfer krperlich nicht oder nur sehr leicht verletzten, 35 (26,1) verletzten die Opfer leicht bis mittelschwer und weitere 29 (21,6) sehr schwer. Unter letzte-

ren befanden sich 3 Tter, die ihre Opfer gettet hatten. In die Kategorie Sexuelle Ntigung wurden 25 (18,7) der Tter eingeordnet, darunter einer mit einem Ttungsdelikt. Die restlichen Indexdelikte waren Pdophilie (n=27; 20,1), Inzest (n=6; 4,5) und Exhibitionismus (n=3; 2,2). Einer der pdophilen Tter hatte sein Opfer umgebracht.

Datenquelle zur Objektivierung der Rckflle

Von allen Probanden wurden nach einem entsprechenden datenschutzrechtlichen Genehmigungsverfahren Ende des Jahres 2002 die jeweiligen Bundeszentralregisterauszge (BZR) [35] angefordert und in Bezug auf Art, Anzahl und Zeitpunkt von Rckfllen ausgewertet. Die Rckflle wurden wie folgt unterteilt: 1. nicht gewaltttige und nicht sexuell motivierte Delikte, 2. gewaltttige, nicht sexuell motivierte Delikte, 3. nicht gewaltttige Sexualdelikte (Pornographie, Exhibitionismus, Voyeurismus etc.), 4. gewaltttige Sexualdelikte (gewaltttige Sexualhandlungen mit zumindest

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Zusammenfassung Summary
Berhrung des Opfers gegen dessen Willen und schwerere Straftaten). Die Auswertungen in dieser Arbeit befassen sich mit allen gewaltttigen Rckfllen, unabhngig davon, ob sexuell oder nicht sexuell motiviert. Der Beobachtungszeitraum wurde mit dem ersten Rckfall als beendet gewertet. Da es in wenigen Fllen nach dem ersten BZR-Eintrag zu weiteren noch schwerwiegenderen Straftaten gekommen war, wurde zur Auswertung des Schweregrades eines Rckfalls das jeweils gravierendste Delikt herangezogen. Fr alle nicht rckflligen Probanden endete der Beobachtungszeitraum mit dem Zeitpunkt der Anforderung der Bundeszentralregisterauszge 2002. In den Fllen, in denen ein Strafrest zur Bewhrung ausgesetzt wurde, begann der Beobachtungszeitraum mit dem im BZR eingetragenen Bewhrungszeitraum bzw. mit dem Datum der Strafaussetzung. War ein solcher Eintrag im BZR nicht vorhanden, wurde eine Vollverbung der Strafe angenommen. Der Beobachtungszeitraum begann in diesen Fllen nach Ablauf der Gesamtstrafe.
Nervenarzt 2006 77:587595 DOI 10.1007 / s00115-005-1945-2 Springer Medizin Verlag 2005 C. Stadtland M. Hollweg N. Kleindienst J. Dietl U. Reich N. Nedopil

Rckfallprognosen bei Sexualstrafttern Vergleich der prdiktiven Validitt von Prognoseinstrumenten

Zusammenfassung Die Rckfallprognosen von 134 Sexualstrafttern, die aus drei verschiedenen Stichproben stammten, wurden retrospektiv mit Hilfe der Prognoseinstrumente HCR-20, SVR-20, Static-99 und PCL-R eingeschtzt. Nach einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 9 Jahren wurde die Prognose durch Auswertung der Bundeszentralregisterauszge evaluiert. Die Auswertung erfolgte mit Hilfe von ROC-Statistiken und berlebensanalysen. Der Static-99 erreichte die grte prdiktive Validitt (AUC 0,710; KI 0,6210,799 bzw. AUC 0,721, KI 0,6240,818 ohne Therapieabbrecher). Die Validitt des SVR-20 war geringfgig schlechter (AUC 0,646). Die Vorhersagekraft der brigen Instrumente und ihrer Untergruppen (PCL-R, HCR-20) fiel demgegenber mit Ausnahme der historischen Items des HCR-20 weiter ab. Kaplan-Meier-berlebensanalysen zeigten fr den Static-99 und den SVR-20 einen hoch signifikanten Zusammenhang mit den Zeitpunkten der Rckflle. Allerdings fhrte ein alleiniger Einsatz des Static-99 und SVR-20 in bis zu zwei Dritteln der Flle zu falsch-positiven Einschtzungen. Bei zwei von drei Ttern wurde mit Hilfe der Instrumente ein Rckfall vorausgesagt, obwohl er tatschlich nicht eintrat. Schlsselwrter Sexualstraftter Gutachten Prognoseinstrumente Rckflle Gewalt

Evaluation of risk assessment instruments for sex offenders

Summary In order to evaluate risk assessment instruments for sex offenders in Germany, we compared the predictive validity of the Static99, HCR-20, SVR-20, and PCL-R scales for 134 sex offenders. The mean follow-up time was 9 years (range 1340 months), using the first entry into the National Register of Criminal Convictions as endpoint variable. For the estimate of predictive power, the area under the curve (AUC) of receiver operating characteristic (ROC) analysis was calculated. The AUC plots accurately identified violent or sexual recidivists and false positives at all scale levels. Comparing the predictive validity of these four instruments, the results favored Static-99. As for the limited sample size, differences between the assessment instruments were, however, not statistically significant. The ROC analysis for Static-99 showed that including treatment dropouts does not improve predictive accuracy (including dropouts: AUC 0.710; excluding dropouts: AUC 0.721). Kaplan-Meier survival analyses yielded highly a significant correlation to recidivism time point for two Static-99 and SVR-20 risk categories. Higher-risk categories were related to earlier recidivism. However, relying on the Static-99 and SVR-20 alone showed false positive results: for up to two out of three sex offenders, they predicted recidivism which did not occur. Keywords Risk assessment Instruments Predictive validity Sex offenders Sexual recidivism Violence

Beschreibung der Prognoseinstrumente

Fr die Beurteilung der Validitt der Prognoseinstrumente wurde die Vorhersagekraft von 4 aktuellen Prognoseinstrumenten (berblick: [2]) ermittelt und miteinander verglichen. Die Items der einzelnen Instrumente berschneiden sich teilweise. Die Untersuchungsinstrumente sind in einem orientierenden berblick in . Tab. 1 dargestellt. Die Anwendung aller Prognoseinstrumente erfolgte retrospektiv und wurde von zwei ausgebildeten, im Umgang mit den Instrumenten trainierten und stndig supervidierten Untersuchern gemeinsam und zeitgleich durchgefhrt. Das Gleiche galt fr die Auswertung der Bundeszentralregisterauszge (BZR-Auszge). Durch dieses Vorgehen erfolgte eine vollstndige bereinstimmung zwischen den Ratern und eine Berechnung der Interraterreliabilitt war nicht notwendig. Die BZR-Auszge wurden erst nach der vollstndigen Auswertung der Prognoseinstrumente zum Abschluss der Datenerhe-

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bung angefordert. Damit konnte ein Einfluss der Ergebnisse auf die Datenerhebung ausgeschlossen werden. schwere seelische Strung, Substanzmissbrauch, Suizidalitt, Beziehungs- und Beschftigungsprobleme, nicht sexuelle gewaltttige und gewaltfreie Vordelikte sowie frheres Bewhrungsversagen erfasst. Im 2. Abschnitt werden Frequenz und multiple Erscheinungsformen der Sexualdelinquenz ausgewertet. Auerdem werden eine physische Verletzung der Opfer, Waffengebrauch und Todesdrohungen, Zunahme von Frequenz und Schwere der Delikte, Bagatellisieren oder Leugnen der Tat und deliktfrdernde Ansichten bewertet. Zuletzt werden im 3. Abschnitt das Fehlen von realistischen Zukunftsplnen und die Ablehnung weiterer Interventionen bercksichtigt. Eine niederlndische Forschungsgruppe fand eine hhere prdiktive Validitt des SVR-20 im Vergleich zum Static-99 bezglich der Vorhersage sexueller Rckflle [10]. Item in den HCR-20 und den SVR-20 eingeht (berblick: [33, 49]). Es gibt eine nahezu nicht mehr berschaubare Anzahl von Untersuchungen mit der PCL-R, welche die prognostische Validitt insbesondere in Bezug auf Gewalttaten besttigen. In einer aktuellen Studie wurde beschrieben, dass die PCL-R auch bei behandelten Sexualstrafttern prognostische Relevanz hat [34]. Die revidierte Psychopathy-Checkliste (PCL-R) umfasst insgesamt 20 Merkmale: 1. Trickreich sprachgewandter Blender mit oberflchlichem Charme; 2. Erheblich bersteigertes Selbstwertgefhl; 3. Stimulationsbedrfnis (Erlebnishunger), Stndiges Gefhl der Langeweile; 4. Pathologisches Lgen (Pseudologie); 5. Betrgerisch-manipulatives Verhalten; 6. Mangel an Gewissensbissen oder Schuldbewusstsein; 7. Oberflchliche Gefhle; 8. Gefhlsklte, Mangel an Empathie; 9. Parasitrer Lebensstil; 10. Unzureichende Verhaltenskontrolle; 11. Promiskuitt; 12. Frhe Verhaltensaufflligkeiten; 13. Fehlen von realistischen, langfristigen Zielen; 14. Impulsivitt; 15. Verantwortungslosigkeit; 16. Mangelnde Bereitschaft und Fhigkeit, Verantwortung fr eigenes Handeln zu bernehmen; 17. Viele kurze (ehehnliche) Beziehungen; 18. Jugendkriminalitt; 19. Missachtung von Weisungen und Auflagen; 20. Polytrope Kriminalitt. Die Kenntnis der Faktorenstruktur der PCL-R ist fr die Beurteilung der Rckfallprognose wichtig. Faktor 1 der PCL-R beschreibt den selbstschtigen, gemtsarmen und gewissenlosen Gebrauch anderer und umfasst die Items 1; 2; 4; 5; 6; 7; 8 und 16. Faktor 2 beinhaltet einen chronisch instabilen, antisozialen und sozial abweichenden Lebensstil und umfasst die Items 3; 9; 10; 12; 13; 14; 15; 18 und 19. Die brigen Items wurden von Hare keinem der beiden extrahierten Faktoren zugeordnet. Mit einer anderen faktorenanalytischen Methode fanden Cooke u. Michie [8] eine Drei-Faktoren-Struktur der PCLR. In diesem Modell umfasst Faktor 1 arrogantes und auf Tuschung ausgelegtes zwischenmenschliches Verhalten (Items 1; 2; 4 und 5); Faktor 2 eine gestrte Affektivitt (Items 6; 7; 8 und 14) und Faktor 3 ein impulsives und verantwortungsloses Ver-

HCR-20
Der HCR-20 [52] wurde in Kanada entwickelt, um Gewalttaten psychisch kranker Gewalttter vorherzusagen. Die 2. Auflage wurde 1998 ins Deutsche bersetzt [40] und seither in verschiedenen Studien auch von unserer Arbeitsgruppe ausgewertet [50]. Es handelt sich um ein so genanntes strukturiert klinisches Instrument und unterscheidet 3 Untergruppen von Merkmalen. Diese Gruppen befassen sich mit der Vergangenheit (10 historische oder H-Variablen), der Gegenwart (5 klinische oder C-Variablen) sowie der Zukunft (5 Risiko- oder R-Variablen). In der Gruppe der H-Variablen werden frhere Gewaltanwendung (H1), geringes Alter bei erster Gewalttat (H2), Stabilitt von Partnerbeziehungen (H3) und Arbeitsverhltnissen (H4), Alkohol- und Drogenmissbrauch (H5), psychische Strung (H6), Psychopathy anhand des PCL-R-Wertes (H7), frhe Anpassungsstrungen (H8), Persnlichkeitsstrungen (H9) sowie frhere Verste gegen Bewhrungsauflagen (H10) zusammengefasst. Die C-Variablen beinhalten Mangel an Einsicht (C1), negative Einstellungen (C2), aktive Symptome (C3), Impulsivitt (C4) und fehlenden Behandlungserfolg (C5). Risiko oder R-Variablen erfassen fehlende realisierbare Plne (R1), destabilisierende Einflsse (R2), Mangel an Untersttzung (R3), fehlende Compliance (R4) und zuknftige Stressoren (R5). Der HCR-20 ist weltweit eines der am besten untersuchten und am hufigsten angewandten Instrumente zur Vorhersage von Gewalttaten (berblick: [50]).

Static-99
Im Gegensatz zu den beiden vorgenannten Instrumenten ist der Static-99 [28] ein so genanntes ausschlielich aktuarisches Instrument. Es wurde anhand von Metaanalysen von Verlaufsuntersuchungen von Strafttern, insbesondere solchen, die wegen Vergewaltigung oder Kindsmissbrauch inhaftiert worden waren, entwickelt. Aktuarisch bedeutet, dass weder vernderliche speziell klinische noch Zukunftsvariablen bercksichtigt werden. Das grte Gewicht kommt dem Item zu, welches die Anzahl frherer Sexualstraftaten misst. Die brigen 9 Items erfassen sonstige frhere Vorstrafen, nicht gewaltttige Sexualstraftaten, aktuelle sowie frhere nicht sexuell motivierte Gewalttaten, den Bekanntheitsgrad mit dem Opfer und das Geschlecht des Opfers (nicht verwandte, unbekannte sowie mnnliche Opfer gelten als Risikofaktoren). Zuletzt werden ein junges Alter (unter 25 Jahren) und eine fehlende, beziehungsweise eine weniger als 2 Jahre andauernde Partnerschaft, als Risikofaktoren bewertet.

SVR-20
Das ebenfalls strukturiert klinische Instrument SVR-20 [6] wurde speziell fr die Vorhersage sexueller Gewalttaten entwickelt und im Jahr 2000 ins Deutsche bersetzt [39]. Es unterscheidet 20 Items, die in 3 Abschnitte unterteilt sind. Im Abschnitt psychosoziale Anpassung wird die sexuelle Deviation, und ob der Tter selbst Opfer eines Missbrauchs gewesen ist, erfasst. Ferner werden Psychopathy,

PCL-R
Die PCL-R [29] wurde nicht als Prognoseinstrument konzipiert, sondern als eine Merkmalsliste, die eine mgliche Psychopathy im Sinne Cleckleys [7] erfasst. Die PCL-R wurde angewandt, weil sie als

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haltensmuster (Items 3; 9; 13; 14 und 16). Die in der 2. Auflage des PCL-R Manuals von Hare [30] vorgeschlagene Vier-Faktoren-Struktur fgt zu den 3 Faktoren von Cooke u. Michie [8] noch ein sozial deviantes Merkmal hinzu. Da Cooke u. Michie [9] eine Unterlegenheit des Vier-Faktoren-Modells fanden und sich die meisten Arbeiten auf das ursprngliche ZweiFaktoren-Modell beziehen beschrnken sich die Auswertungen dieser Arbeit auf die Zwei- und die Drei-Faktoren-Struktur der PCL-R.

Tab. 2 Prdiktive Validitt der 4 untersuchten Instrumente zur Vorhersage gewaltttiger Rckflle (sexuell und nicht sexuell motivierte Rckflle)
95%-Konfidenzintervall HCR-20a Historische Variablen (H1H10) 0,683** 0,049 0,5860,780 Klinische Variablen (C1C5) 0,577 0,055 0,4700,684 Risikovariablen (R1R5) 0,477 0,057 0,3660,588 HCR-20 Summe (Variablen 120) 0,646** 0,051 0,5450,746 SVR-20a Abschnitt A 0,679** 0,051 0,5800,779 Abschnitt B 0,588 0,054 0,4810,6950 Abschnitt C 0,536 0,053 0,4310,640 SVR-20 Summe (Variablen 120) 0,682** 0,050 0,5840,780 Static-99 Summe 0,721*** 0,050 0,6240,818 Static-99a Static-99b Static-99 Summe 0,710*** 0,045 0,6210,799 PCL-Ra Zwei-Faktoren-Struktur [29] Faktor 1 0,502 0,058 0,3000,616 Zwei-Faktoren-Struktur [29] Faktor 2 0,678** 0,051 0,5780,778 Drei-Faktoren-Struktur [8] Faktor 1 0,491 0,056 0,3810,601 Drei-Faktoren-Struktur [8] Faktor 2 0,547 0,056 0,4370,657 Drei-Faktoren-Struktur [8] Faktor 3 0,559 0,056 0,4480,669 PCL-R Summe (Variablen 120) 0,639** 0,051 0,5390,740 AUC area under the curve Flche unter der Kurve, SD Standardabweichung, 95%-KI 95% Konfidenzinterval. *p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001. aOhne Therapieversager, beinschlielich Therapieversager. AUC SD

Statistische Verfahren
Um die Treffsicherheit zu ermitteln, wurden Receiver-operated-characteristicts- (ROC-)Analysen durchgefhrt. Dabei wird die so genannte Flche unter der Kurve oder area under the curve (AUC) ermittelt [50]. Die ROC-Kurven stellen die richtig identifizierten, gewaltttig rckflligen Sexualstraftter und die so genannten falsch-positiven Sexualstraftter fr jeden einzelnen Skalenwert dar. Als falsch-positiv wird ein prognostiziertes Rckfallrisiko bezeichnet, obwohl keine erneute Gewalttat auftritt. Gegenber anderen Verfahren haben ROC-Analysen vor allem deshalb Vorteile, weil sie weitgehend unabhngig von der Basisrate sind [23, 44]. ROC-Analysen erlauben damit die Qualittsbeurteilung eines Testverfahrens. Dabei kann die AUC von 0,5, was genau eine Zufallswahrscheinlichkeit bedeutet, bis zu 1,0 oder 0,0 gehen, wodurch ein Ereignis immer richtig vorhergesagt wrde. Die zeitliche Dimension der Rckflle wurde mit berlebensfunktionen nach Kaplan-Meier berechnet. Dabei wird die beobachtete Hufigkeit des 1. Rckfalls zu jedem Zeitpunkt graphisch dargestellt. Die berprfung der statistischen Signifikanz der Analyse erfolgte mit zwei nicht parametrischen linearen Tests. Der Mantel-Cox-Test, der auch unter dem Namen Log-Rank-Test bekannt ist, gewichtet alle Ereignisse genau gleich. Der BreslowTest gewichtet frhere Ereignisse strker, ist aber dadurch weniger sensitiv fr spter auftretenden Ereignissen (z. B. wenn nur ein geringer Teil der Probanden in der Beobachtungsstichprobe verbleibt). Der Beobachtungszeitraum wurde beim

ersten erneuten BZR-Eintrag als beendet gewertet. Das galt auch fr nicht gewaltttige und nicht sexuell motivierte Delikte, unabhngig davon, ob sie eine Intervention zur Folge hatten. Fr den Vergleich von Rckfallhufigkeiten wurde der exakte Test von Fisher verwendet. Ein p-Wert von 0,05 (2-seitig) wurde als statistisch signifikant betrachtet. Alle Daten wurden mit dem Programm SPSS 12.0 (SPSS Inc.) ausgewertet.

Ergebnisse
Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum betrug 108 Monate (1340 Monate). 42,5 der Tter wurden im Beobachtungszeitraum nicht rckfllig. 15,7 begingen nicht gewaltttige und 5,2 nicht sexuelle, aber gewaltttige Rckflle; 9 begingen erneute, aber nicht gewaltttige Sexualstraftaten und 27,6 begingen erneute gewaltttige Sexualstraftaten.

ROC-Analysen
Die prdiktive Validitt der 4 untersuchten Instrumente zur Vorhersage gewaltttiger Rckflle (sexuell und nicht sexuell motiviert) ist in der . Tab. 2 dargestellt. Die in . Tab. 2 abgebildeten ROCAnalysen des Static-99 zeigen, dass die

prdiktive Validitt durch Einschluss der Therapieversager nicht verbessert wurde (mit Therapieversagern 0,710, ohne Therapieversager 0,721). Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Der Static-99 und der SVR-20 waren die beiden Instrumente mit der hchsten prdiktiven Validitt. In einem zweiten Schritt wurde untersucht, wie sich die mit diesem Instrument erzielten Ergebnisse quantitativ darstellen. Von 134 Probanden konnte der Static99 in 5 Fllen nicht mit der vorgeschriebenen Genauigkeit ausgefllt werden. Von den verbleibenden 129 Probanden wurden im Beobachtungszeitraum 37 (28,7) mit Gewalttaten rckfllig (M=4,07 Punkte; SD=1,764). Neunundsiebzig Probanden hatten einen Score von 04 Punkten. Von diesen wurden 14 (17,7) mit Gewalttaten rckfllig und 65 (82,3) nicht. Fnfzig Probanden hatten einen Score von 59 Punkten. In dieser Gruppe wurden 23 (46,0) mit Gewalttaten rckfllig, 27 (54,0) dagegen nicht. Bei einem cutoff von 5 htten sich somit 46 richtigpositive und 54 falsch-positive Rckfallprognosen ergeben. Die Unterschiede waren statistisch hoch signifikant p=0,0007. Die gleichen Analysen wurden fr den SVR-20 durchgefhrt. Nach Ausschluss
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Abb. 1 8 Kaplan-Meier-berlebensanalyse mit Hilfe des Static-99. Die berlebensanalyse endet beim ersten erneuten Eintrag im BZR oder mit dem Ende des Beobachtungszeitraums zum Ende der Untersuchung

Abb. 2 8 Kaplan-Meier-berlebensanalyse mit Hilfe des SVR-20. Die berlebensanalyse endet beim ersten erneuten Eintrag im BZR oder mit dem Ende des Beobachtungszeitraums zum Ende der Untersuchung

der 15 Therapieabbrecher waren die Daten von 119 Probanden vorhanden. Der SVR-20 Mittelwert betrug 19,51 Punkte (SD=5,7); 31 Probanden (26,1) wurden im Beobachtungszeitraum mit erneuten Gewalttaten rckfllig. In der Gruppe der 67 Probanden mit einem Score von 020 wurden 11 (16,4) der Untersuchten (falsch-negativ) mit Gewalttaten rckfllig, 56 (83,6; richtig-negativ) nicht. Zweiundfnfzig der Untersuchten hatten einen Score von 21 oder hher; 20 (38,5) wurden mit Gewalttaten rckfllig (richtig-positiv) und 32 (61,5) begingen im Beobachtungszeitraum keine erneuten Gewalttaten (falsch-positiv). Die Unterschiede waren statistisch signifikant (p=0,011).

Das gleiche Vorgehen und die gleiche Einteilung (20 und 21 Punkte) wurde fr den SVR-20 verwendet. Die KaplanMeier-Kurven fr die beiden Risikogruppen des SVR-20 sind in . Abb. 2 dargestellt. Die Unterschiede waren hoch signifikant (Log Rank 0,0009; Breslow 0,0011).

Diskussion
Bei der vorgestellten Langzeitstudie wurden einzelne Sexualstraftter fast 30 Jahre lang nachbeobachtet. Eine Besonderheit dieser Studie ist, dass durch das weit zurckreichende retrospektive Untersuchungsdesign auch die Sexualstraftter mit ungnstigen Legalprognosen erfasst wurden. Nur so konnten auch die Tter, die hohe Scores auf den Untersuchungsskalen erhielten, in Freiheit nachbeobachtet werden. Besonders hervorzuheben ist, dass mit Ausnahme der verstorbenen oder abgeschobenen Tter keiner der bis zum Jahr 2000 entlassenen 134 Tter spter noch aus anderen Grnden ausgeschlossen wurde. Diese methodischen Besonderheiten erschweren den Vergleich mit anderen Untersuchungen in denen Ausschlusskriterien mitunter kaum definiert sind. In vielen Studien unterscheiden sich die berichteten Rckfallquoten von Se-

Kaplan-Meier-berlebensanalysen
Fr den zeitlichen Verlauf der Rckflle wurden die berlebensfunktionen nach Kaplan-Meier berechnet. Hierbei wurde auf die oben beschriebene Gruppeneinteilung (4 und 5 Punkte) zurckgegriffen. Die Kaplan-Meier-Kurven fr die beiden Risikogruppen des Static-99 sind in . Abb. 1 dargestellt. Die Unterschiede waren hoch signifikant (Log Rank 0,0000; Breslow 0,0000).

xualstrafttern erheblich [4, 5, 12, 14, 18, 22, 2527, 36]. Sie liegen in dieser Untersuchung mit fast 60 fr neue Straftaten allgemein und fast 40 fr erneute Sexualstraftaten im oberen Bereich. Die in der Literatur berichteten Rckfallraten liegen durchschnittlich bei 13,7 fr Sexualstraftaten und bei 25 fr Gewalttaten (Metaanalyse Hanson 2004 mit ber 30.000 Sexualstrafttern und durchschnittlicher Beobachtungszeit von 56 Jahren [24]). Ein weiterer wesentlicher Grund fr die differierenden Ergebnisse im Vergleich zur internationalen Literatur liegt im Unterschied der untersuchten Populationen. In unserer Untersuchung unterschieden sich die Rckfallraten betrchtlich zwischen 3 Subgruppen. Die therapierten Sexualstraftter wurden seltener rckfllig als die Therapieversager und beide Gruppen wiederum hufiger als die nur begutachteten Sexualstraftter [47, 48]. Schon in frheren Analysen der Daten konnte gezeigt werden, dass die Ursache fr diesen Unterschied darin liegen kann, dass die Tter in der Therapiegruppe gravierendere Sexualdelikte begangen hatten als die Gutachtenprobanden. In Voruntersuchungen fanden wir, dass Therapieversager deutlich frher rckfllig wurden als die brigen Untersuchten [47, 48].

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Das primre Ziel dieser Arbeit war, die vergleichende Untersuchung der prdiktiven Validitt von Prognoseinstrumenten fr das langfristige Risiko gewaltttiger Rckflle bei psychisch nicht kranken bzw. nicht erheblich abnormen Sexualstrafttern. Die Ergebnisse sind somit nicht bertragbar auf die Prognosebeurteilung bei Sexualstrafttern im psychiatrischen Maregelvollzug. Obwohl bewusst davon abgesehen wurde, die Treffsicherheit ausschlielich fr Rckflle in Bezug auf Sexualstraftaten zu prfen, soll nicht unerwhnt bleiben, dass die prdiktive Validitt aller Instrumente fr ausschlielich einschlgige, also sexuelle Rckflle, etwas geringer war als fr Rckflligkeit mit Gewalttaten. Wenn statt gewaltttiger Rckflle ausschlielich Sexualstraftaten bercksichtigt wurden, fiel die AUC des Static99 von 0,710 auf 0,696 ab. Wurden ausschlielich Rckflle mit gewaltttigen Sexualstraftaten als Zielkriterium verwendet, war die AUC der HCR-20 H-Variablen und des SVR-20 etwas grer als fr Gewaltdelikte allgemein, aber vergleichbar mit dem Static-99. Da diese Unterscheidung fr den prognostisch ttigen Psychiater und Psychologen berwiegend von theoretischer Bedeutung ist, erfolgte hier keine separate Darstellung. Fr eine Entlassungsprognose spielt es keine entscheidende Rolle, ob eine zuknftige Gewalttat sexuell oder nicht sexuell motiviert ist. Besonders dissoziale Tter, die bei Vergewaltigern oft anzutreffen sind, begehen hufig andere, nicht sexuell motivierte Straftaten [12, 13]. Im Gegensatz zu anderen Verffentlichungen, die alle Sexualstraftaten bercksichtigten, wurden Rckflle mit nicht gewaltttigen Sexualstraftaten in dieser Arbeit bei den ROC-Analysen der Prognoseinstrumente nicht mit eingeschlossen. In unserer Untersuchung begingen 9 der Tter erneute, aber nicht gewaltttige Sexualstraftaten. Hierbei handelte es sich berwiegend um exhibitionistische und pornographische Delikte. Diese knnen durchaus der Anfang einer erneuten problematischen Entwicklung sein und gewaltttige Sexualstraftaten nach sich ziehen. Ein Rckfall hingegen, der als gefhrlich einzustufen wre, lsst sich damit in aller Regel nicht begrnden.

Die Rckfallquote aller Untersuchten mit Gewalttaten lag bei etwa einem Drittel (32,8). Nur bei den Analysen des Static99 wurde versucht, auch die Therapieabbrecher mit einzubeziehen. Da in einigen Fllen die Therapie abgebrochen wurde, bevor alle erforderlichen Daten dokumentiert wurden, konnte bei nur insgesamt 129 der 134 Teilnehmer der Static-99 vollstndig ausgewertet werden. Keiner der Therapieabbrecher konnte mit den brigen Instrumenten, in die mehr Items eingehen, vollstndig ausgewertet werden. Die Gruppe der Therapieversager umfasste 15 Tter, von denen nur einer im Beobachtungszeitraum nicht rckfllig wurde. Ein Drittel der Tter aus dieser Gruppe beging nicht gewaltttige erneute Sexualstraftaten und fast die Hlfte neue Gewalttaten (berblick: [48]). Der Static-99 war mit der grten prdiktiven Validitt (AUC 0,710 ohne bzw. 0,721 mit Therapieabbrechern) in der Lage, die nicht sexuellen und sexuellen Gewalttaten vorherzusagen. Die Vorhersagekraft der historischen Variablen des HCR-20 (AUC 0,683) und des SVR-20 Teil A (AUC 0,679) war etwas geringer, aber genauso wie der SVR-20 Summenscore (AUC 0,682) eben noch zufrieden stellend. Gerade noch ausreichend war die prdiktive Validitt der PCL-R (AUC 0,639), wobei die Vorhersagekraft des Faktors 2 der ursprnglichen PCL-R [29] grer war (AUC 0,678) als die des Gesamtinstruments. Faktor 1 der Zwei-Faktoren-Struktur [29] sowie alle 3 Faktoren der Drei-Faktoren-Struktur [8] konnten gewaltttige Rckflle nicht zuverlssig vorhersagen. Die klinischen (AUC 0,577) und die Zukunftsvariablen (AUC 0,477) des HCR20 zeigten bei unserer Untersuchung keine prdiktive Validitt, und die Treffsicherheit des HCR-20-Gesamtwertes (AUC 0,646) lag gegenber seines Unterabschnitts der historischen Variablen deutlich niedriger. Das bessere Abschneiden der statischen HCR-20 H-Variablen wird dadurch etwas relativiert, dass sich bei retrospektiven Untersuchungen anhand von Akten statische Variablen oft besser als klinische und in die Zukunft gerichtete Risikovariablen erfassen lassen. Im Vergleich zu unserer Untersuchung fanden niederlndische Arbeitsgruppen

unlngst eine grere Vorhersagekraft der PCL-R, allerdings bezglich der Vorhersage einschlgiger Rckflle behandelter Sexualstraftter. Diese Gruppen berichteten ebenfalls von einer prdiktiven berlegenheit des SVR-20 im Vergleich zum Static-99 [10, 34]. Die Unterschiede im Vergleich mit unseren Ergebnissen sind mglicherweise durch Einflussfaktoren whrend der Nachbeobachtungszeit zu erklren. Der SVR-20 ist ein Instrument, welches weit mehr als der Static-99 dem Risikomanagement, d. h. der Prvention eines Rckfalls dient. In unserem Untersuchungsdesign konnten Einflussfaktoren in diesem Zeitraum nicht systematisch erfasst werden.

Risikozeitrume
Die Kaplan-Meier-berlebensanalysen fr den Static-99 und den SVR-20 zeigten, dass Tter mit ber dem Durchschnitt liegenden Werten nicht nur hufiger, sondern auch frher rckfllig werden. Das Rckfallrisiko ist unmittelbar nach Beginn der time at risk d. h. nach Haftentlassung oder falls keine Freiheitsstrafe verhngt wurde nach der Begutachtung am grten, um dann erst nach etwa 12 Jahren deutlich abzunehmen. Dies heit, dass im Gegensatz zur Prognosebegutachtung bei sonstigen Strafttern [49, 50] von einem Risikozeitraum von mehr als 12 Jahren ausgegangen werden muss. Von allen bisher von uns untersuchten Strafttern mssen Sexualstraftter somit am lngsten nachbetreut werden.

Richtig-positiv und falsch-positiv

Bei den beiden hier diskutierten Instrumenten (Static-99 und SVR-20) wurde der von uns gefundene jeweilige Mittelwert in einem Rechenbeispiel als Schwellenwert festgelegt. Euphemistisch formuliert konnten durch dieses Vorgehen mit dem Static-99 immerhin 46 der gewaltttigen Rckflle richtig vorausgesagt werden (richtig-positiv). Diese Trefferquote von fast der Hlfte wurde von keinem anderen Instrument bertroffen. Mehr als die Hlfte (54) der Tter mit einem Score ber dem Schwellenwert wurden nicht mit neuDer Nervenarzt 5 2006

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Originalien
en Gewalttaten rckfllig (falsch-positiv). Sollte man ausschlielich dieses Instrument anwenden, um Entlassungsentscheidungen zu begrnden, wrden diese Menschen flschlicherweise im Freiheitsentzug bleiben. Bei der Verwendung des SVR-20 fhrte das gleiche Vorgehen zu noch bedenklicheren Ergebnissen. Nur noch 38,5 der ber dem Mittelwert liegenden Probanden wurden durch den Test als richtigpositiv identifiziert, d. h. sie wurden tatschlich erneut gewaltttig; fast zwei Drittel (61,5) derjenigen mit einem solchen Ergebnis wurden falsch-positiv identifiziert und somit nicht mehr gewaltttig. Es soll allerdings darauf hingewiesen werden, dass es sich hierbei um ein Rechenbeispiel handelt und es bis jetzt keine empirische Basis fr Schwellenwerte gibt. sollten im Einzelfall auf dieses Problem hingewiesen werden. Dabei knnen diese Grenzen gegebenenfalls von dem prognostisch ttigen Psychiater und Psychologen durch absolute Zahlen oder durch Prozentzahlen vermittelt werden. Die von uns untersuchten Prognoseinstrumente sind Hilfsmittel einer individuellen und differenzierten Einzelfallanalyse. Sie helfen, wichtige aus der empirischen Forschung gewonnene Risikofaktoren systematisch zu berprfen. Erst wenn die so gewonnenen Erkenntnisse durch individuelle und dynamische Risikofaktoren sowie durch Verlaufsbeobachtungen der einzelnen Sexualstraftter ergnzt werden, ist durch den Einsatz der Instrumente eine Zunahme prognostischer Genauigkeit zu erwarten. Eine Prognosebeurteilung, die sich ausschlielich auf Prognoseinstrumente sttzt, wre genauso unzureichend wie eine solche, die auf diese Hilfsmittel vollstndig verzichtet. Die von uns gefundenen Ergebnisse sind geeignet, die Kommunikation ber die Genauigkeit in die Zukunft gerichteter Vorhersagen auf eine empirische Basis zu stellen. Die Aufgabe der zuknftigen Forschung bleibt aber die berprfung und Verbreiterung dieser Basis.
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Grenzen der Prognoseinstrumente

In der Beurteilung der Legalprognose mit Hilfe unseres Modells stellen die falschpositiven die Mehrheit (Static-99:54; SVR-20:61,5) und nicht zuletzt deshalb ein erhebliches ethisches Problem dar. Auch durch eine Verschiebung der Schwellenwerte wird der Prozentsatz der falsch-positiven nur unwesentlich verndert. Die sich aus dem Rechenbeispiel ergebende Problematik ist somit nicht allein dem von uns festgesetzten Schwellenwert anzulasten. Wird die Schwelle zu stark nach oben verlagert, werden in absoluten Zahlen weniger Tter, die rckfllig werden, identifiziert. Die Anzahl potenzieller Opfer wrde sich dadurch erhhen und das Dilemma nicht geringer werden. Der hier vorgeschlagene Schwellenwert geht einen Mittelweg. Dennoch ist auch durch diese Unterteilung die Mehrheit der untersuchten Tter trotz einer durch den Wert des Instrumentes begrndeten ungnstigen Prognose nicht mehr gefhrlich. Diese betroffenen Tter wrden faktisch ungerechtfertigten Freiheitsentzug als Preis fr die Sicherheit der Allgemeinheit zahlen. Die Beurteilung, ob im Einzelfall ein solcher Preis vertretbar ist, liegt jenseits gutachterlicher Entscheidungskompetenz. Hier stoen die Prognoseinstrumente der forensischen Psychiatrie an ihre Grenzen. Die Entscheidungsbehrden

Korrespondierender Autor
Dr. C. Stadtland Abteilung fr Forensische Psychiatrie, Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universitt Nubaumstrae 7, 80336 Mnchen cstadtla@med.uni-muenchen.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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Hormosan Forschungspreis fr Psychiatrie

Die Firma Hormosan Pharma, Frankfurt, hat den Hormosan Forschungspreis fr Psychiatrie gestiftet. Der Preis wird jhrlich ausgeschrieben und ist mit 10.000 dotiert. Die Bewerbungsfrist endet am 30. Juni 2006. Nhere Informationen knnen ber den Vorsitzenden des Kuratoriums des Hormosan Forschungspreises fr Psychiatrie, Herrn Prof. Dr. H.-J. Mller, Psychiatrische Klinik der Ludwig-Maximilians-Universitt, Nubaumstrae 7, 80336 Mnchen, erfragt werden. Quelle: Professor Dr. H.-J. Mller (Mnchen).

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