"MUTTIZETTEL"

Erziehungsbeauftragung Gem dem J ugendschutzgesetz

Der Personensorgeberechtigte
Vorname ____________________
Name ____________________
Strae ____________________
Wohnort ____________________
Unter der Telefonnummer erreichbar: ____________________
bergibt den Erziehungsauftrag fr seine Tochter / seinen Sohn
Name _________________________________
Geburtsdatum ____________________
auf die nachgenannte, volljhrige (erziehungsbeauftragte) Person:
Vorname Heike
Name Kolbe
Strae Sinaweg 4
Wohnort 26954 Nordenham
Geburtsdatum 29.11.1955
Telefon 0172-4210203
Diese Beauftragung gilt nur fr folgende Veranstaltung :
Geburtstagsfeier von Maurice Kolbe am 11.07.2014
Begin : 20:00 Uhr Ende : ca. 03:00 Uhr
Ort : ESV-Clubhaus Zum Weserstrand 2 26954 Nordenham
Ich werde dafr sorgen, dass meine Tochter / mein Sohn keine hochprozentigen alkoholischen
Getrnke mitbringt.
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Datum / Unterschrift der Eltern
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Unterschrift beauftragte Person