Sie sind auf Seite 1von 1

Beeidigte Erklärung

Herr/ Frau (Vorname und Familienname)


_______________________________________

geboren am………/………./…………, in (Ort, Land)___________/______________


mit dem amtlichen Ausweis (Typ des Ausweises und Nummer):__________________/
__________
normalerweise wohnhaft in (Land)______________(PLZ)-__________
(Wohnort)___________(Strasse, Platz)________(ggf. Etage/Tür)____________

Erklärt:
Dass der Unterschreibende:

RENTENBEZIEHER / FAMILIENMITGLIED ZU LASTEN DES


RENTENBEZIEHERS (nicht zutreffendes durchstreichen) der gesetzlichen
Rentenversicherung (Land)___________ ist, und dass die zuständige Behörde für die
Krankenversicherung die (Name der Institution)__________________ist, (Anschrift
von der Institution)__________________________.

Dass er der Inhaber der EUROPÄISCHEN


KRANKENVERSICHERUNGSKARTENNUMMER ___________ist.

Sodass das öffentliche spanische Gesundheitswesen die pharmazeutischen Leistungen


nach spanischem Gesetz gewährleisten kann.

Der Unterschreibende dieser Erklärung übernimmt die volle Verantwortung für


die Richtigkeit der angegebenen Daten; und es werden die Gesetzesbestimmungen
des Landes, das seine Rente bezahlt, angewendet.

In ……………., den ……………

UNTERSCHRIFT____________