Vergütung von Krankenhausleistungen

Modul: MBA Mikro- und Makroökonomie

Kurs: HealthCareManagement, WS 09/10
Datum: 18. März 2010
Autoren: Thomas Beyer – Stefan Krojer – Tina Schmidt-Marttila
 Gliederung

I. Einleitung
II. Vergütungssysteme von Krankenhäusern
III. Alternative Vergütungsformen von Krankenhäusern
IV. Integrierte Versorgung
V. Diskussion
I. Einleitung
seit 1972:

dualistische Finanzierung der Krankenhäuser in Deutschland:

Investitionen durch die Länder aus Steuermitteln

Personal- und Sachkosten durch die Krankenkassen

II. Vergütungssysteme von Krankenhäusern

Formen der Krankenhausvergütung über die Jahre:

70er: retrospektive Selbstkostendeckung

1985: prospektive Selbstkostendeckung

1993: Einführung von Fallpauschalen,

Sonderengelten und Pflegesätzen
Basispflegesatz und abteilungsspezifisch)

2003: DRG Einführung

Retrospektive Selbstkostendeckung

Anspruch der KH auf Deckung der Selbstkosten

endgültige Vergütung immer erst am Ende der
Rechnungsperiode-im Nachhinein keine
Wirtschaftlichkeitsverbesserung möglich

Fazit:
am Ende der Rechnungsperiode erfolgt endgültige Vergütung,
kein Anreiz zur Wirtschaftlichkeit
Prospektive Selbstkostendeckung

Vorausplanung der Kosten für das folgende Rechnungsjahr,

am Ende des Jahres Vgl. zwischen Soll- und Ist-Kosten,
Abweichungen mussten begründet werden

Fazit: anfallende Kosten mussten voraus berechnet werden,

Berechnungen wurden nach oben ausgeweitet und
Überschuss verschleiert, hierdurch höherer finanzieller
Spielraum
einheitliche Pflegesätze

Kosten wurden über die Zahl der Pflegetage vergütet, da durch

Ausdehnung der Pflegetage höherer Anspruch auf Vergütung

zusätzlich wird Pat. mit zunehmender Verweildauer billiger pro

Pflegetag

Fazit: Erhöhung der Verweildauer für höheren finanziellen

Spielraum
Fallpauschalen, Sonderentgelte und Pflegesätze

gesamte Leistung eines KH für einen Behandlungsfall wurde

unabhängig von Behandlungsdauer pauschal vergütet

Sonderentgelte für OP (plus Labor und Medikamente)

Abteilungsspezifischer Pflegesatz

Basispflegesatz: beinhaltet nicht medizinische Leistungen wie

Unterkunft, Verpflegung und Verwaltung
DRG-diagnosebezogene Fallpauschalen

Patienten-Klassifikationssystem, fasst anhand bestimmter

Kriterien (Alter, Schweregrad) unterschiedliche Diagnose- und
Prozedurenkombinationen in Gruppen mit vergleichbarem
medizinischen und ökonomischen Aufwand zusammen

2003-freiwillige Einführung

2004-Abrechnung über DRG

2005-2009 Konvergenzphase
 Ziele des DRG Systems

Verkürzung der Verweildauer

Stabilisierung der Ausgaben für die Krankenkassen
leistungsbezogene Vergütung
mehr Transparenz zwischen Leistung und Kosten
mehr Wettbewerb
2009 endete Konvergenzphase:
Basisfallwerte werden auf einen bundeslandeseinheitlichen
Wert für alle KH angeglichen, Ziel: gleiches Geld für gleiche
Leistung
d.h. teurere KH müssen Abschläge hinnehmen, billigere
machen Gewinn
Mögliche Zukunft:

falls Basisfallwert = Festpreis, dann kein Wettbewerb, da

gleiches Geld für gleiche Leistung

falls Basisfallwert Höchstpreis, dann Wettbewerb möglich

partielle Beteiligung des Pat. an den Kosten, um
Wirtschaftlichkeit zu fördern
(Qualitätssicherung: Behandlungszahlen, Letalitätszahlen,
Infektionsraten)
III. Alternative Vergütungsformen
Kostenbedarf DRG Vergütung
 ABER:

Krankenhaus ist langfristig nur erfolgreich, wenn

Kostendeckung erzielt wird

http://www.paulischule.de/Fotos/Pleitegeier_t.jpg
 Können zusätzliche Einnahmen generiert werden?

spanksen.files.wordpress.com/2009/04/fragezei
 u.a. durch:

• Ambulante Operationen
• KV Spezialambulanzen
• Notfallambulanz
• Vorstationäre Behandlung
 Vorstationäre Behandlung

• Paragraph 115 a
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) -
Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des
Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
 Vorstationäre Behandlung

„…….(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von

Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch
geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung
behandeln, um 1. die Erforderlichkeit einer
vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder
die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten
(vorstationäre Behandlung)…..“
 Vorstationäre Behandlung

Szenario:
• Herr Jammer hat starke Kopfschmerzen. Daraufhin wird
er von seinem Hausarzt Dr. Schmerzfrei mit einem
Überweisungsschein in die neu erbaute Klinik der Föhn
AG eingewiesen. Der Einweisungsschein trägt den
Vermerk „vorstationär“.
 Vorstationäre Behandlung

Szenario:
• Im Klinikum der Föhn AG wird Patient Jammer von
einem Facharzt für Neurologie gesehen und untersucht.

PAUSCHALE 114,02
 Vorstationäre Behandlung

Szenario:
• Der Neurologe kann sich nicht entscheiden, er braucht
noch eine Bildgebung, wir machen ein CT.

EBM Wert 114,53

 Vorstationäre Behandlung

Szenario:
• Der Radiologe kann sich beim CT nicht entscheiden, er
braucht noch eine weitere Bildgebung, wir machen ein
MRT.

EBM Wert 253,59

 Vorstationäre Behandlung

Szenario:
Herr Jammer hat keine Blutung und keinen Tumor im
Kopf. Wahrscheinlich hat er einen
Spannungskopfschmerz. Er braucht nicht stat.
aufgenommen zu werden.

Generierte Einnahmen 482,14 Euro

http://www.arztvertretung.org/Bilder/Witz-EBM.jpg
IV. Integrierte Versorgung
Definition:
Die Integrierte Versorgung ist eine
„sektorenübergreifende“ Versorgungsform im
deutschen Gesundheitswesen.

Soll-Effekt:
Vernetzung
a)Fachdisziplinen
b)Sektoren

a) Qualität der Patientenversorgung zu

verbessern
b) Gesundheitskosten zu senken

Quelle: Wikipedia
Die Gesetzliche Grundlage:
§ 140a,b,c,d SGB V

• EINZELVERTRÄGE von KKs

• Vertragspartner
§ 140b Abs. 1
§ 140c, SGB V
Innovative Vergütung von KH-
Leistungen im Rahmen der IV

§ 140c, SGB V (1): „Die Verträge zur

integrierten Versorgung legen die
Vergütung selbst fest.“

Grundsätzlich sind alle Vergütungs-

formen möglich:

1.Fallpauschalen
2.Kopfpauschalen
3.Komplexpauschalen
4.Kombinierte Budgets
5.Koordinationspauschalen
6.Generalunternehmer
Ziele der Integrierten Versorgung
IV-Patient = „Privatpatient light“*

* bezahlt es mit Aufgabe des Arzt-/Klinikwahlrechts

Integrierte Versorgung
Konzept und Auswirkungen

Refinanzierung: Reorganisation:
 Integrierte Versorgung als  Integrierten Versorgung als
Möglichkeit, bereits Möglichkeit, die Versorgung
bestehende für eine Region effizienter zu
Versorgungsmuster über gestalten.
andere Quellen zu
finanzieren.

 Krankenhäuser und  Krankenhäuser verlieren meist

Krankenkassen profitieren. finanziell (Vermeidung von
Einweisungen).
Wer schließt IV Verträge ab? (Stand 2008)

(auch Ärztenetze)
Akzeptanz der IV-Verträge

• Die Krankenkassen haben bis

einschließlich 2008 deutlich über
6.000 Verträge zur integrierten
Versorgung abgeschlossen

TOP-Indikationen für IV-Verträge

• Muskeln, Skelett und Bindegewebe

• Kreislaufsystems
• Nervensystems
IV ein Auslaufmodell?

These:
Idee und Konzept gut, aber schlechte, träge Umsetzung durch SGB
z.B.:
•Verwaltungsaufwand hoch
•Keine Zeit für diverse Einzelverträge neben Alltag
•Investitionen in EDV-Software
•Abrechnung komplex
•Keine Anschubfinanzierung mehr

 Wird abgelöst von Konzepten innovativer, finanzkräftiger

Klinikbetreiber (eigenes KH, MVZ, Reha, Altenheim, ePA, Einweiser-
Portale, Mehrwertleistungen, RBG ….) [NEUGEBAUER]
• Erwerb von Know-How bezüglich der sektorübergreifenden
Patientenversorgung und –steuerung (Prozesse, EDV…)
• Erwerb von Know-How bezüglich der Kostenstrukturen
für eine sektorübergreifende Patientenversorgung
• Kooperationssicherung, Marketingvorteil („Privatpatient light“)
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
„In letzter Konsequenz bestimmt das Vergütungssystem
(innovativer Teil: IV) den Standort sowie Art und Umfang
der stationären Leistungserbringung und damit die
Krankenhausversorgung.
Es ersetzt damit ganz oder teilweise die
Krankenhausplanung.
Systemimmanent kommt es dabei zu einer
Leistungsverdichtung in einer reduzierten Zahl von Professor Fritz Beske,
Leiter des Instituts für
Krankenhäusern und zu einer Verlagerung von leichten Gesundheits-
Fällen in den ambulanten Bereich mit der Konsequenz Systemforschung in Kiel

einer zum Teil erheblichen Bettenreduktion.“