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(Zur Dekubitusrisikoeinschtzung nicht

ausschlielich verwenden; alle individuellen


Risikofaktoren des Kunden/Klienten
bercksichtigen)

Kunde/Klient:

1 Punkt
Vollstndig ausgefallen

2 Punkte
Stark eingeschrnkt

Keinerlei Reaktion auf Schmerzreize (auch


kein Sthnen, Zucken, Greifen) aufgrund
verminderter Wahrnehmungsfhigkeit bis zur
Bewusstlosigkeit oder Sedierung oder
Missempfindungen/Schmerzen werden ber
den grten Krperanteil nicht wahrgenommen,
Ursachen: z .B. Lhmungen, hoher Querschnitt

3 Punkte
Geringfgig eingeschrnkt

Reaktion nur auf starke Schmerzreize,


Missempfindungen knnen nur ber Sthnen
oder Unruhe mitgeteilt werden oder
sensorisches Empfinden stark
herabgesetzt. Missempfindungen/Schmerzen
werden ber die Hlfte des Krpers
wahrgenommen

Stndig feucht

Oft feucht

Manchmal feucht

Die Haut ist stndig feucht durch Schwei,


Urin usw. (Kot?) (z. B. Drainageflssigkeit,
Infusionslsungen)
Feuchte wird bei jedem Bewegen festgestellt

Bettlgerig

An den Stuhl/Rollstuhl gebunden

Gehen hin und wieder

Gehfhigkeit stark eingeschrnkt oder


nicht vorhanden
Kann sich selbst nicht aufrecht halten
und/oder
braucht Untersttzung beim Sitzen im
Stuhl oder Rollstuhl

Stark eingeschrnkt

Geringfgig eingeschrnkt

Braden-Skala
von Heidi Heinhold bearbeitete bersetzung

Sensorische
Wahrnehmung
Fhigkeit, lagebedingte
wie knstliche Reize
wahrzunehmen und
adquat zu reagieren

Feuchtigkeit
Ausma, in dem die
Haut Feuchtigkeit
ausgesetzt ist

Aktivitt

Das Bett kann nicht verlassen werden

Grad der krperlichen


Aktivitt

Mobilitt
Fhigkeit, die
Krperposition zu
halten oder zu
verndern

Vollstndige Immobilitt
-

Selbst die geringste Lagenderung des Krpers


oder der Extremitten wird nicht ohne Hilfe
durchgefhrt

Unzureichende Ernhrung

Ernhrung
Allgemeines
Ernhrungsverhalten

Isst die Portionen nie auf


Isst selten mehr als ____ jeder Mahlzeit
Isst nur 2 eiweihaltige (Fleisch- oder
Milchprodukte) Portionen oder weniger tglich
Trinkt zu wenig
Trinkt keine Nahrungsergnzungskost oder
wird enteral (per Sonde) oder
seit mehr als fnf Tagen intravens ernhrt

Eine Lagenderung des Krpers oder von


Extremitten wird hin und wieder selbststndig
durchgefhrt, aber nicht regelmig und mit
deutlicher Verbesserung der Ausgangsposition

Wahrscheinlich unzureichende
Ernhrung

4 Punkte
Nicht eingeschrnkt

Reaktion auf Anrede;


Missempfindungen bzw. das Bedrfnis
nach Lagewechsel knnen nicht immer
vermittelt werden oder
sensorisches Empfinden teilweise
herabgesetzt. Missempfindungen/
Schmerzen werden in ein bis zwei
Extremitten nicht wahrgenommen.

Isst selten eine ganze Mahlzeit auf, in der


Regel aber mehr als die Hlfte
Die Eiweizufuhr erfolgt ber 3 Portionen
(Milchprodukte, Fleisch) tglich
Hin und wieder wird Ergnzungskost zu sich
genommen oder
erhlt weniger als die erforderliche Menge
Flssigkost/Sondenernhrung
-

Kein feststellbares Problem

Bewegt sich ein wenig und braucht selten


Hilfe
Die Haut scheuert whrend der Bewegung
weniger intensiv auf der Unterlage (hebt sich
selbst ein wenig an),
Verbleibt relativ lange in der optimalen
Position in Bett (Sessel/Rollstuhl/Lehnstuhl),
Rutscht nur noch selten nach unten

Qualittsmanagementsystem Gonda Bauernfeind

Bearbeiter

Version

Freigabe am

Die Haut ist normalerweise


trocken
Wschewechsel nur
routinemig

Verlsst das Zimmer zweimal


am Tag
Geht tagsber im Zimmer etwa
alle zwei Stunden auf und ab

Lagenderungen werden
regelmig und ohne Hilfe
durchgefhrt

Gute Ernhrung

Isst mehr als die Hlfte der meisten


Mahlzeiten, mit insgesamt 4 eiweihaltigen Portionen (Milchprodukte, Fleisch)
tglich.
Lehnt hin und wieder eine Mahlzeit ab,
nimmt aber Ergnzungsnahrung, sofern
angeboten, an oder
wird enteral (per Sonde), ernhrt und
erhlt so die meisten erforderlichen
Nhrstoffe

Potentielles Problem

Freigabe durch

Nicht eingeschrnkt

Geringfgige Lagenderung des Krpers


oder der Extremitten werden regelmig
und selbststndig durchgefhrt

Mige bis erhebliche Untersttzung bei jedem


Positionswechsel erforderlich
"Hochziehen" (Richtung Kopfende) ist nicht
mglich, ohne ber die Laken zu schleifen
Rutscht im Bett oder Stuhl regelmig nach
unten und muss wieder in die Ausgangsposition
gebracht werden
Spastik, Kontrakturen und Unruhe verursachen
Reibung auf der Unterlage

Reaktion auf Anrede.


Missempfindungen/Schmerzen
werden wahrgenommen und
knnen benannt werden

Regelmiges Gehen

Geht mehrmals am Tag, aber nur kurze


Strecken, teils mit, teils ohne Hilfe
Verbringt die meiste Zeit im Bett/auf
einem Stuhl/Sessel/Rollstuhl

Ausreichende Ernhrung
-

Selten feucht

Die Haut ist hin und wieder feucht,


die Wsche muss praktisch einmal tglich
gewechselt werden

Problem
-

Reibungs- und
Scherkrfte

Die Haut ist oft aber nicht stndig


feucht. Die Wsche muss jedoch einmal pro
Schicht
(8 Std.) gewechselt werden

Geburtsdatum:

Bewegt sich unabhngig und ohne Hilfe


in Bett und Stuhl. Muskelkraft reicht aus,
um sich ohne Reibung anzuheben
Behlt optimale Position in Bett oder
Stuhl aus eigener Kraft bei

Isst alle Mahlzeiten auf, weist


keine zurck
Nimmt normalerweise eiweihaltige Portionen (Milchprodukte,
Fleisch) zu sich, manchmal auch
eine Zwischenmahlzeit
Braucht keine Nahrungsergnzungskost

Datum:
Gesamtpunkte:

< 23 Punkte Pflegeprozess


< 19 Punkte Pflegeprozess
nach Vorgaben des Expertenstandards

HZ:

Freigabe bis

Seite

Risikofaktoren

Systematisierung aufgrund von Erfahrungen und Literatur-Recherche aus dem Buch:


Dekubitusmanagement auf der Basis des nationalen Expertenstandards (Heike Lubatsch)

Immobilitt/Bewegungseinschrnkung im Bett und/oder Stuhl, bedingt durch


M. Parkinson
chirurgischen Eingriff
Narkose
Fixierung
Koma
Medikamente, z. B. Sedativa
Arthrose, Rheuma
Sonden, Katheter
Frakturen
Schlaf, Nacht
Lhmungen
hohes Lebensalter
Depression
Adipositas per magna
Schmerzen
Herabgesetzte Gewebetoleranz
deme
Hautschdigung
Anmie (HB < 9)
Mangelernhrung
Gefsklerose
Dehydration
Fieber (> 38)
Niedriger RR (< 60 mm Hg diastolisch)
Allgemein- und Lokalinfektion
Reibungs- und Scherkrfte, bedingt durch
Schlechte Hebe-/Mobilisierungstechniken
Herunterrutschen im Bett/Stuhl
Fehlerhafte Lagerung
Ungnstige Druckverteilung infolge der Krperform, bedingt durch
Kachexie
Gelenkvernderung, z. B. Rheuma
Kontrakturen
Spastiken
Eingeschrnkte Fhigkeit/Bereitschaft zur Kooperation, bedingt durch
Einschrnkung im Verstehen
Eingeschrnkte Motivation
Einschrnkung d. Situationseinschtzung/ -beurteilung Kognitive Einschrnkungen
Eingeschrnkte Handlungsfhigkeit
Kommunikations-/Beziehungsstrung
Fehlende/eingeschrnkte sensorische Wahrnehmung, bedingt durch
Polyneuropathie
Lhmung
Bewusstlosigkeit
Sedierung
Datum:

Freigabe durch
Qualittsmanagementsystem Gonda Bauernfeind

Risikofaktor im PDCA evaluieren:

Bearbeiter

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Sonstige Risikofaktoren

HZ:

Freigabe am

Freigabe bis

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