Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Akademisches Lehrkrankenhaus der Charit

Patientenverfgung

PROSTATAZENTRUM

BERLIN-MITTE

Herausgeber: Ethik-Komitee
Bundeswehrkrankenhaus Berlin
Scharnhorststrae 13
10115 Berlin
Tel.: 030-28412289 Email: BwKrhsBerlin@bundeswehr.org
Berlin September 2009

Liebe Leserin, lieber Leser,

als mndige/r Brger/in mchten Sie bis zu Ihrem Lebensende selbst ber sich bestimmen
und Einfluss auf Ihre rztliche Behandlung nehmen.
Dies ist am Besten durch das Erstellen einer Patientenverfgung gewhrleistet.
Seit dem 1.9.2009 ist gesetzlich festgeschrieben, dass Ihre Patientenverfgung fr die
behandelnden rzte verbindlich ist. Sie muss allerdings schriftlich formuliert und von
Ihnen unterschrieben sein.
Das Ethikkomitee des Bundeswehrkrankenhauses mchte Ihnen mit dieser Broschre eine
Formulierungshilfe an die Hand geben. Sie ist von rzten und erfahrenem Pflegepersonal
erstellt worden und soll helfen, im Falle dass Sie ihren Willen selbst nicht mehr uern
knnen, Klarheit ber Ihre Wnsche am Lebensende zu schaffen. Selbstverstndlich
knnen Sie eigene Wnsche und Formulierungen hinzufgen.
Zu einer Patientenverfgung gehrt auch die Benennung einer Person Ihres Vertrauens,
die Ihre Wnsche mit den behandelnden rzten bespricht. Entsprechende Formulare
sind der Patientenverfgung angefgt.
ber den eigenen Tod mit Angehrigen und Freunden zu sprechen fllt oft schwer. Zu
einem selbstbestimmten Leben gehrt aber auch, dessen Ende mit im Blick zu haben
und entsprechende Vorsorge zu treffen. Eine Patientenverfgung hilft auch Angehrigen
und Freunden Ihnen bis zuletzt verbunden zu sein und gibt Sicherheit in der Begleitung.
Deswegen lohnt es sich, dieses Thema im Kreise der Familie oder Freundschaft anzusprechen.
Es ist auch ratsam die Patientenverfgung mit Ihrem behandelnden Arzt zu besprechen.
Alle betroffenen Personen sollten vom Vorhandensein und dem Aufbewahrungsort der
Patientenverfgung wissen.
Sie knnen die Vorsorgevollmacht auch im Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer kostenpflichtig registrieren lassen (Postfach 080151 10001 Berlin).
Das Ethikkomitee des Bundeswehrkrankenhauses Berlin wnscht Ihnen und Ihren Angehrigen ein konstruktives gemeinsames Nachdenken und einvernehmliche Entscheidungen.

Fr den Fall, dass ich

Name, Vorname

geboren am

wohnhaft in

aufgrund

des unmittelbar bevorstehenden Sterbeprozesses (natrliches Sterben im Alter oder im Endstadium einer
unheilbaren, tdlich verlaufenden Krankheit)

einer schweren Gehirnschdigung (mit anhaltendem Koma) durch z.B. Unfall, entzndliche Erkrankungen,
Schlaganfall, nach Wiederbelebung oder in Zusammenhang mit Schock und Versagen mehrerer lebenswichtiger Organe oder

meinen Willen nicht mehr bilden oder verstndlich uern kann,

so dass ich meine Angelegenheiten nicht mehr selbststndig
und eigenverantwortlich regeln kann
und diese Situation

durch medizinische Manahmen ohne Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung nur noch verlngert wrde,

auer durch den Tod aller Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr beendet werden kann,

wenn mindestens zwei Fachrzte / erfahrene rzte festgestellt haben und keine abweichende rztliche Prognose
eines behandelnden Arztes vorliegt, dass

durch den auf Dauer nicht behebbaren Ausfall mehrerer berlebenswichtiger Funktionen des Krpers (z.B.
Bewusstsein, Atmung, Herzttigkeit, Kreislauf, Leber, Niere u.a.) das Versagen der Intensivtherapie insgesamt
absehbar wird

medizinische Manahmen (z.B. eine Tumoroperation oder eine Organtransplantation) im Rahmen der Therapie
einer Grunderkrankung, die aller Erwartung nach tdlich endet, erfolglos oder mit schweren Komplikationen
verlaufen sind, so dass der erhoffte Effekt der Manahme nicht eintreten kann

erklre ich Folgendes zu

Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter rztlicher Manahmen:
Ich wnsche bis zu meinem Tod,
1.
Knstliche Beatmung
Ich wnsche eine knstliche Beatmung:

Ja

Nein

Ich wnsche, dass eine Dialyse (knstliche Blutwsche) falls ntig begonnen wird:

Ja

Nein

Ich wnsche, dass eine bereits eingeleitete Dialyse beendet wird:

Ja

Nein

Ja*)

Nein

- Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Ja

Nein

- Ernhrungssonde (ber Nase / Mund in den Magen)

Ja

Nein

- PEG (Ernhrungssonde durch die Bauchdecke in den Magen)

Ja

Nein

Antibiotika Therapie

Ja

Nein

Blut / Blutbestandteile (Gabe von Blut oder Blutbestandteilen)

Ja

Nein

Ja

Nein

Dialyse

Knstliche Ernhrung
Ich wnsche, dass eine knstliche Ernhrung begonnen oder weitergefhrt wird:
*) Knstliche Ernhrung ber

Wiederbelebung (CPR)
Ich mchte bei einem Herz Kreislaufstillstand wiederbelebt werden:

Organspende
Ich stehe als Organspender nach meinem Ableben zur Verfgung

Ja

Nein

2.)
in jedem Fall eine fachgerechte Pflege der Mund- und Schleimhute sowie eine menschenwrdige Unterbringung,
Zuwendung und Krperpflege.
Insbesondere verlange ich, dass mir bei Schmerzen, Erstickungsngsten und Atemnot, belkeit, Angst sowie andere
qualvollen Zustnden und belastenden Symptomen Medikamente verabreicht werden, die mich von Schmerzen und
greren Belastungen befreien, selbst wenn dadurch mein Tod voraussichtlich frher eintreten wird.
Wenn alle sonstigen medizinischen Mglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, wnsche ich die
Gabe von Mitteln zur Beschwerdelinderung.
(Raum fr Anmerkungen)

Hinweis:
Fr den Fall, dass Ihre Patientenverfgung ber die geschilderten Situationen hinaus, auch fr andere Formen der Gehirnschdigung wie chronische Hirnabbauprozesse (Stichwort Demenz, Alzheimer-Erkrankung)
oder Wachkomazustnde gelten soll, mchten wir Sie darauf hinweisen, dass dies mit einer einfachen
Patientenverfgung, wie sie hier vorliegt, nicht ausreichend festgelegt werden kann.
Hierzu ist vielmehr notwendig, dass Sie sich um eine Form der erweiterten Patientenverfgung bemhen.
Dabei sollten Sie sich eindringlich mit dem Thema beschftigen und auch professionelle Hilfe beim Erstellen in Anspruch nehmen. Bitte bemhen Sie sich um weitere Informationen und Festlegungen zusammen
mit dem Arzt Ihres Vertrauens.

Damit Ihre Patientenverfgung zur Geltung kommt, wenn Sie nicht bei Bewusstsein oder aus anderen Grnden nicht
ansprechbar sind, mssen Sie im Voraus eine oder zwei Personen bestimmen, die dann fr Sie ttig werden.
Diese Person ihres Vertrauens braucht entweder eine
Vorsorgevollmacht oder eine Betreuungsverfgung
Der von Ihnen benannte Bevollmchtigte / Betreuer ist verpflichtet zu berprfen, ob Ihre Patientenverfgung auf
ihre aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Der behandelnde Arzt muss seine Manahmen mit dem
Bevollmchtigten / Betreuer absprechen und prfen, ob sie Ihrem in der Patientenverfgung niedergelegten Willen
entsprechen. Zwischen Arzt und Bevollmchtigtem / Betreuer sollte ein Einverstndnis erzielt werden.
Die Vorsorgevollmacht bezieht sich erst einmal nur auf Ihre Patientenverfgung.
Die Vorsorgevollmacht muss schriftlich abgefasst sein und von Ihnen und mindestens einem Zeugen unterschrieben werden. Als Zeugen bitte nicht den Empfnger der Vollmacht whlen!
Die Person, die eine Vorsorgevollmacht von Ihnen hat, kann im Fall einer Entscheidungsunfhigkeit Ihrerseits
sofort handeln. Sie muss nicht vom Vormundschaftsgericht eingesetzt werden.
Sie knnen auch eine Generalvollmacht fr eine Person Ihres Vertrauens ausstellen. Der / die Generalbevollmchtigte kann Sie dann in den Bereichen ihres Lebens, die Sie auf dem angehngten Formular bestimmen (Gesundheitsfrsorge, Finanzen, Unterbringung, Mietangelegenheiten) vertreten.
Die Betreuungsverfgung dient dem Zweck, eine Person Ihres Vertrauens zu benennen, die im Falle einer Entscheidungsunfhigkeit Ihrerseits vom Vormundschaftsgericht als Betreuer/in eingesetzt werden soll. Die Betreuungsverfgung ist umfassender als die Vorsorgevollmacht. Ein Betreuer gilt als Ihr gesetzlicher Vertreter, der alle Ihre
Angelegenheiten fr Sie wahrnimmt. Deswegen muss die Betreuungsverfgung auch vom Vormundschaftsgericht
nach Anhrung des benannten Betreuers umgesetzt werden. Auch sie muss in schriftlicher Form vorliegen und von
Ihnen und mindestens einem Zeugen (nicht der zur Betreuung benannten Person) unterschrieben sein.
Sollte fr Sie schon vor der Einsetzung der Patientenverfgung ein amtlicher Betreuer / eine Betreuerin bestellt
worden sein, brauchen Sie natrlich keine weitere Betreuungsverfgung oder Vorsorgevollmacht auszustellen.
Es hat sich bewhrt, jeweils eine Vertretungsperson zu benennen, die einspringt, wenn der benannte Bevollmchtigte oder Betreuer nicht zur Verfgung steht.
Sinnvolle Kombinationsmglichkeiten sind:
Patientenverfgung und Vorsorgevollmacht
oder
Patientenverfgung und Betreuungsverfgung
Die Patientenverfgung und die Vollmacht / Betreuungsverfgung sollten zusammen an einem der beauftragten
Person bekannten Platz aufbewahrt werden. Sie knnen auch bei einem Rechtsanwalt oder Notar oder der Bundesnotarkammer hinterlegt werden (kostenpflichtig).

Es ist sinnvoll, wenn Sie einen Hinweis auf diese Unterlagen immer bei sich tragen. Dazu knnen Sie das
Krtchen aus der Rckseite dieser Patientenverfgung ausschneiden.

Vorsorgevollmacht
Ich, (Vollmachtgeber/in)

Name,
wohnhaft in

Vorname

geboren am

Postleitzahl, Wohnort

Strae, Hausnummer

Tel.Nr.

bevollmchtige fr den Fall, dass ich selbst nicht in der Lage bin, meinen Willen zu uern oder meine Angelegenheiten zu regeln
Herrn / Frau

Name

Vorname

Geburtsdatum

Postleitzahl, Wohnort

Strae, Hausnummer

Tel.Nr.

Falls Herr / Frau.. verhindert ist ersatzweise

Herrn / Frau

Name

Vorname

Geburtsdatum

Postleitzahl, Wohnort

Strae, Hausnummer

Tel.Nr.

mich in folgenden Angelegenheiten zu vertreten:

1. Gesundheitssorge / Pflegebedrftigkeit
Er / sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso ber alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil)stationren Pflege. Er / sie ist befugt, meinen in der Patientenverfgung festgelegten Willen zu
vertreten.
Ja
Nein
Er / sie darf insbesondere in smtliche Manahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustandes und in Heilbehandlungen einwilligen, auch wenn diese mit Lebensgefahr verbunden sein knnten oder ich einen schweren oder
lnger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden knnte ( 1904 Abs 1 BGB). Er / sie darf die Einwilligung zum
Unterlassen oder beenden lebensverlngernder Manahmen erteilen.
Ja
Nein
Er / sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden rzte und nichtrztlichen Personal gegenber meiner bevollmchtigten Person von der Schweigepflicht.
Ja
Nein

Er / sie darf ber meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung ( 1906 Abs. 1BGB) und ber freiheitsentziehende Manahmen (z.B. Bettgitter, Medikamente u..) in einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung (1906
Abs.4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist.
Ja
Nein

Eigene Ergnzungen
2. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten
Er / sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag ber meine Wohnung
einschlielich einer Kndigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflsen.
Ja
Nein

Er / sie darf einen neuen Wohnraummietvertrag abschlieen und kndigen.

Ja

Nein

Ja

Nein

Er / sie darf einen Heimvertrag abschlieen und kndigen

.
Eigene Ergnzungen
3. Behrden
Er / sie darf mich bei Behrden, Versicherungen, Renten und Sozialleistungstrgern vertreten.
Ja

Nein

4. Vermgenssorge
Er / sie darf mein Vermgen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschfte im In-und Ausland vornehmen, Erklrungen aller Art abgeben und entgegennehmen sowie Antrge stellen, abndern, zurcknehmen, namentlich
ber Vermgensstnde jeder Art verfgen

Ja

Nein

Zahlungen und Wertgegenstnde annehmen

Ja

Nein

Verbindlichkeiten eingehen

Ja

Nein

Schenkungen vornehmen, die einem Betreuer rechtlich gestattet sind

Ja

Nein

Folgende Geschfte soll er / sie nicht wahrnehmen knnen

Eine Vollmacht fr ihre Konten und Bankverbindungen stellen Sie am besten direkt mit Ihrem Geldinstitut
zusammen aus. Unabhngig von den Vereinbarungen ber den Gebrauch dieser Vorsorgevollmacht whrend
einer Erkrankung Ihrerseits, gilt eine Kontovollmacht ab dem Zeitpunkt ihrer Ausstellung. Die Bank / Sparkasse
prft nicht, ob der Vorsorgefall beim Kontoinhaber/ Vollmachtgeber eingetreten ist.

Ort / Datum

Unterschrift

Als Zeuge:

Name, Vorname

Ort / Datum

10

Unterschrift

Betreuungsverfgung
Ich

Name
wohnhaft in

Vorname

geboren am

Postleitzahl, Wohnort

Strae, Hausnummer

Tel.Nr.

lege hiermit fr den Fall, dass ich in Folge von Krankheit, Behinderung oder Unfall meine Angelegenheiten
teilweise oder ganz nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb ein Betreuer als gesetzlicher Vertreter fr mich
bestellt werden muss, Folgendes fest:
Als Person, die mich betreuen soll, wnsche ich mir:

Name

Vorname

geboren am

Postleitzahl, Wohnort

Strae, Hausnummer

Tel.Nr.

Oder, falls diese Person nicht zum Betreuer bestellt werden kann:

Name

Vorname

geboren am

Postleitzahl, Wohnort

Strae, Hausnummer

Tel.Nr.

Auf keinen Fall zum Betreuer bestellt werden soll:

Name

Vorname

geboren am

Postleitzahl, Wohnort

Strae, Hausnummer

Tel.Nr.

Zur Wahrnehmung meiner Angelegenheiten durch den Betreuer habe ich folgende Wnsche:
1. Ich habe meine Einstellung zu Krankheit und Sterben in der beigefgten Patientenverfgung niedergelegt.
Diese soll der Betreuer beachten.

2. ...

3. ...

11


Ort / Datum

Unterschrift

Als Zeuge:

Name, Vorname

Ort / Datum

12

Unterschrift

13

14

Bitte Karte ausfllen, ausschneiden und zu

ihren Ausweispapieren hinzufgen.

Fr den Fall, dass ich

Name:
geb.am: .
Strae: ...
Ort: ....
nicht mehr in der Lage bin, meine Angelegenheiten
selbst zu regeln, habe ich eine PATIENTENVERFGUNG und ggf. eine VORSORGEVOLLMACHT bei
meinen persnlichen Unterlagen und ein Zweitexemplar bei meiner Vertrauensperson hinterlegt

Ort, Datum
.
Unterschrift

15

Hinweis auf eine

PATIENTENVERFGUNG
oder
VORSORGEVOLLMACHT

16