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Die Pflegedokumentation ist eine unverzichtbare Sule pflegerischen Handelns. In ihrem Ursprung dient sie dazu, Informationen so zu erfassen, dass innerhalb eines Pflegeteams wie auch im bergreifenden interdisziplinren Team alle relevanten Belange der zu betreuenden Klienten zur Verfgung stehen. Als Instrument wird das umfangreich gewordene System der Dokumentation jedoch nur dann genutzt, wenn diese Sinngebung von allen Beteiligten getragen
wird. uerlich sichtbar wird diese bereinkunft vor allem an der Qualitt des Pflegeberichts, den alle dann ernst
nehmen, wenn sie ihn als Ausgangspunkt fr das Beibehalten oder die Korrektur einer bestehenden Planung begreifen.
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1.
Informationen
systematisch erfassen
(Assessment)!
6.
Formular (1):
Stammblatt
Formular (2):
Informationssammlung
2.
Pflegeprozess evaluieren!
Formular (3):
Pflegeplanung
Formular (3):
Pflegeplanung
Formular (5):
Pflegebericht
5.
Formular (2):
Informationssammlung
Weitere Formulare:
Risikoerfassung
3.
Pflegemanahmen
durchfhren!
Ziele festlegen!
Formular (4):
Durchfhrungsnachweis
+
Weitere Formulare:
Protokolle, Plne usw.
Formular (3):
Pflegeplanung
4.
Pflegemanahmen planen!
Formular (3):
Pflegeplanung
+
Weitere Formulare:
rztliche Verordnungen
Abb. 2: Schritte des Pflegeprozesses mit Zuordnung zu Formularen des Dokumentationssystems
Am Ende des Dienstes ergnzt Pflegerin Susanne ihren Pflegebericht: Herr Fichter hat
ein Medikament gegen die belkeit erhalten,
danach ging es ihm nach seinen Angaben
schon deutlich besser. Seine belkeit stuft er
auf Nachfrage nur noch bei Zwei ein. Sie
vermerkt im Bericht, dass sein Befinden weiterhin beobachtet werden muss und der Arzt
informiert werden mchte, falls Herr Fichter
erneut ber starke belkeit klagt.
Am Ende des Dienstes schreibt Pflegerin Susanne ihren Pflegebericht. Vorher liest sie den
letzten Eintrag der Kollegin aus dem Frhdienst. Erst jetzt erfhrt sie, dass Herr Fichter
bereits nach der Endoskopie ber belkeit geklagt hatte. Htte ich das frher gewusst,
htte ich bestimmt anders gehandelt, denkt
sie sich.
Beschreibung der
Realitt und der
tatschlichen
Entwicklung
des Klienten, seiner Gefhle,
Ressourcen und Probleme
sowie die
Bewertung der
Zielerreichung im
Pflegebericht.
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Schritt 1:
Zeit nehmen, berlegen, Sortieren
Schritt 2:
Vorherigen Bericht lesen
Schritt 3:
Abgleich mit weiteren Dokumenten
vornehmen
Schritt 4:
Dokumentieren
Schritt 5:
Dokumentation berprfen
Checkliste Pflegebericht
bergeordnete Aspekte
Der Pflegebericht weist in der Regel, sofern keine Besonderheiten zu verzeichnen sind, keine tglichen Eintragungen auf;
die Dokumentation der erbrachten Pflege erfolgt auf dem
Durchfhrungsnachweis. (MDS 2005, 37)
Literatur:
Lser, A., P. (2008). Pflegeberichte endlich professionell schreiben. Tipps und Vorschlge fr Mitarbeiter in stationren Altenpflegeeinrichtungen (3. aktualisierte Aufl.). Hannover: Schltersche Verlagsgesellschaft.
MDS. Medizinischer Dienst der Spitzenverbnde der Krankenkassen e. V. (2005). Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation. Im
Internet verfgbar unter: http://www.mdsev.org/media/pdf/P42_ Pflegeprozess1.pdf (Zugriff:
15.11.2011).
Einschtzungsinstrumente
Protokolle
Pflegeplanung
23
27
35
41
17
22
26
34
38-39
20
27
35
41
23
29
30-31
40