1. Pflegemodelle Definition: Ein Pflegemodell ist ein systematisches, konstruiertes, auf einer wissenschaftlichen Grundlage basierendes und logisch aufgebautes Konzept, das die grundstzlichen Komponenten der Krankenpflege, ihre theoretische Basis und die erforderlichen Werthaltungen bei der Anwendung in der Praxis definiert Pflegemodelle machen Aussagen zu folgenden Punkten:
1. Mensch 2. Umgebung/Umwelt 3. Gesundheit und Krankheit 4. Pflege
Bedrfnis- modell Was tun Pflegepersonen Aufgabenorientiert Es werden pflegerische Interventionen mit dem Vorliegen eines Defizits in der Bedrfnisbefriedigung des Patienten begrndet. Henderson V. Roper N. Krohwinkel M. Orem D. usw. Interaktions- modell Wie tun Pflegepersonen was sie tun. Sie stellen den Patienten als Menschen und die Beziehung (Interaktion) zwischen Patient und Pflegekraft in den Mittelpunkt der Pflege Peplau H. Orlando I. J. Wiedenbach E. usw. Pflege- Ergebnis- modell Warum tun Pflegepersonen was sie tun. Der Ansatz dieser Modelle ist in der Systemtheorie zu finden Johnson D. Levine M. Rogers M.
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 4 Florence Nightingale (1820 1910) war eine auergewhnlich gebildete Frau aus den hheren gesellschaftlichen Kreisen Englands. Im Krimkrieg wurde sie weltbekannt, als sie 1854 1856 mit einer gruppe von Krankenschwestern in den Lazaretten von Skutarie (ein Vorort von Istanbul) nicht nur fr eine bessere Pflege, sondern auch fr eine bessere Organisation, mehr Hygiene und eine bessere Ernhrung der Verletzten sorgte. Zu ihren Verdiensten zhlt unter anderem die Grndung einer Krankenpflegeschule am St. Thomas Hospital in London 1860. Sie gilt als Wegbereiterin moderner Krankenpflege. (Schweikardt, 2012, S. 2) Quelle: http://www.cnmr.org.uk/FlorenceNightingaleFoundation
Theorie zur Erhaltung der Gesundheit: Die Regenerierung des Krpers zu ermglichen, durch Manipulation der Umgebung der Person. Die Umgebung der Person wird verndert, dazu gehren angemessener Geruschpegel, Ernhrung, Hygiene, Licht, Komfort, Sozialisation und Hoffnung
Arbeitsauftrag: Bitte prsentieren Sie im Team (4 Personen) je ein Pflegemodell und erstellen Sie fr ihre Kollegen ein Handout (2 Seiten DIN A4, inkl. Bibliographie Angaben) Als Medien knnen Sie Power Point, Plakat, etc. verwenden. Die Prsentation sollte 15 Minuten nicht berschreiben, achten Sie darauf, dass jeder Teilnehmer einen Teil prsentiert. Whlen Sie dazu eines von den angegebenen Pflegemodellen aus: Orem Dorothea Nancy Roper Bhm Erwin Krohwinkel Monika Henderson Virginia Leininger Madeleine Prsentation am 21.02.104 Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 5
2. Pflegeprozess und Pflegediagnosen
Der Pflegeprozess beschreibt die Ablufe, bei der einen Pflegeperson die pflegerelevanten Probleme des zu Pflegenden erkennt, diese erfasst und Manahmen planen, um realistisch gesetzte Pflegeziele zu erreichen. Die geplanten Pflegemanahmen werden durchgefhrt, anschlieend kontrolliert und ausgewertet. Im sterreichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997 festgelegt, als eigenverantwortlicher Bereich der Pflege! ( 5 Pflegedokumentation, 14 Eigenverantwortlicher Ttigkeitsbereich)
Problemlsende Anstze: Weniger rational Problemlsende Anstze:
Versuch und Irrtum Tradition Intuition
Rational Problemlsende Anstze:
Wissenschaft Allgemein problemlsend dieser Ansatz ist das Fundament des Pflegeprozesses
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 6 Pflegeprozess besteht aus 2 wichtigen Prozessen:
Einem Beziehungsprozess und einem Problemlsungsprozess!
1. Der Beziehungsprozess: Die Beziehung zwischen dem Pflegebedrftigen und der Pflegeperson beginnt mit der Kontaktaufnahme. Die Pflegeperson kann hier bereits bewusst versuchen, die Wechselseitigkeit des Kontaktes zu frdern, indem sie eine gute Atmosphre schafft. Hierzu gehrt neben seinem hflichen und freundlichen Auftreten selbstverstndlich, dass Akzeptanz der Person vermittelt wird. Ein Patient/Klient sollte spren, dass er willkommen ist und als Selbstbestimmter Mensch seine Bedrfnisse uern darf. Der Beziehungsprozess zwischen dem Pflegebedrftigen und dem Pflegenden wird von beiden Personen in mehrfacher Hinsicht beeinflusst, oft sogar geprgt. Es sind dies z.B.: die Beziehung zu sich selbst und zu anderen Menschen (wer sich selbst nicht leiden kann, erfhrt hufig auch von anderen Ablehnung) das Ausma der Kontaktfreudigkeit und der Fhigkeit, auf andere zuzugehen; Offenheit, Ehrlichkeit, Toleranz und Wertschtzung gegenber anderen Menschen; Lebenserfahrung, Alter (ein lebenserfahrener Erwachsener hat eventuell Schwierigkeiten, den Rat einer jugendlichen Pflegeperson anzunehmen; junge Erwachsene Pflegepersonen gehen mit Krankheit und Tod oft anders um als ltere Kollegen); Krankheitserleben (wird Krankheit z.B. als Bestrafung, Chance zur Sinnfindung oder als Resultat eines unsoliden Lebenswandels gesehen); Berufserfahrung der Pflegeperson, Vertrauenswrdigkeit, Ausstrahlung menschlicher Wrme (strahlt sie Ruhe und Sicherheit aus; hat sie gute Tipps; kann sie pflegerische / medizinische Sachverhalte erklren, geht sie auf die Bedrfnisse ein); Sympathie /Antipathie (geprgt z.B. durch Eigenschaften, Umgangsformen, persnliche Hygiene); Pflegeverstndnis (Organ- und krankheitsbezogen oder ganzheitlich orientiert; Pflege als Hilfe zur Selbsthilfe) Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 7
Einflussnehmende Faktoren im Beziehungsprozess Pflege:
Pflegende Person Pflegebedrftige Person und seine Angehrigen
Diese und hnliche Faktoren entscheiden, ob sich eine partnerschaftliche und vertrauensvolle Beziehung entwickelt oder ob das Verhltnis von Distanz und Misstrauen geprgt wird. Der Beziehungsprozess ist ein dynamischer, er passt sich in Art und Umfang stndig den jeweiligen Bedingungen an. ber die Beziehung kann die aktive Teilnahme des Pflegebedrftigen an seiner Gesundung gefrdert werden.
2. Problemlsungsprozess Individuelle Situation des Menschen wird ermittelt, um seine Probleme unter Bercksichtigung seiner Ressourcen systematisch zu lsen! Der Pflegeprozess ist eine systematische Abfolge von Schritten zur Planung und zur Erleichterung der Durchfhrung von Pflege.
Persnlichkeit Sympathie/Antipathie Lebenserfahrung/- geschichte Pflegeverstndnis Erwartungen Rollenverhalten Einstellung zu Gesundheit und Krankheit Probleme des Pflegebedrftigen Kommunikationsbereit= schaft Kommunikationsfhigkeit Zielsetzung
2.1.1 Einschtzen des Pflegebedarfs, Informationssammlung
Aufgenommen werden alle Informationen, die fr den Pflegenden oder deren Angehrige bezglich seiner knftigen Pflege und Betreuung bedeutsam sind und sein knnen. Die Qualitt der Ttigkeiten, die auf die Anamnese folgen (insbesondere diagnostischer Prozess, Pflegediagnosen und Planung der Pflege), hngen mageblich von der Vollstndigkeit und Richtigkeit der erhobenen Informationen ab
1. Informations= sammlung 2. Pflegeprobleme bzw. Pflegediagnose 3. Pflegeziele festlegen 4. Planung 5. Durchfhrung 6. Evaluierung Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 9 Komponente der Pflegeanamnese: Informationen vor dem persnlichen Erstkontakt Aufbau einer professionellen Pflegebeziehung Ersteinschtzung bermittlung von Informationen an den Betroffenen Anamnesegesprch Beobachtung Krperliche Untersuchung Hinzuziehen von Literatur Konsultation von ExpertInnen
Sie dient 1. Zur Ermittlung krankheitsbedingter Pflegebedrftigkeit 2. Zum Erkennen individueller Ressourcen 3. Zur Erfassung der individuellen Gewohnheiten und Wnsche 4. Zur Ermittlung der sozialen Situation 5. Zum Erfassen der Erwartungen des Pflegebedrftigen 6. Zum Erfassen etwaiger Vorerfahrungen 7. Zur Einschtzung, wie der Patient seine Krankheit erlebt und wie er damit umgeht
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 10 Die Pflegeperson erhlt direkte und indirekte Daten subjektive und objektive Daten!
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 11 Teilen Sie richtig zu: direkte Informationsquelle (aktiv oder passiv), indirekte Informationsquelle, objektive Information oder subjektive Information Information Zuteilung Sie haben den Patienten abgewogen, er wiegt 74 kg
Der Patient klagt ber heftige Schmerzen
Sie entnehmen aus den Transferpapieren das Gewicht des PatientIn
Der Patient klagt ber Heihunger
Sie haben die Hautlsion abgemessen, sie ist 6 cm lang und 4 cm breit
Der Patient klagt ber Mdigkeit
Sie haben bei dem Patienten den Blutdruck gemessen, er betrgt 120/80
Die Ehefrau des Patienten berichtet ber Appetitlosigkeit ihres Mannes
Sie entnehmen aus den Transferpapieren die Gre des Patienten
Der Patient fhlt sich erschpft
Der Ehemann der Patientin berichtet ber ein abnormes Schlafbedrfnis der P.
Der Patient fhlt sich machtlos
Sie haben den Patienten abgemessen, er ist 184 cm gro
Sie erheben beim Patienten die Atemfrequenz
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 12 Das Pflegeanamnesegesprch
Durch jedes Gesprch entsteht eine Beziehung! Das Erstgesprch hat zum Ziel, den Patienten nher kennen zu lernen, es entsteht dadurch ein Gefhl, jemand hat Zeit fr mich und nimmt meine Bedrfnisse wahr. Gleichzeitig versucht die Pflegeperson diejenigen Informationen zu erhalten, die fr die Planung der Pflege von Bedeutung sind Der Zeitpunkt und die Dauer des Anamnesegesprches mssen individuell auf den Klienten bzw. die Klientin und auf die Situation (die Umgebungsfaktoren) abgestimmt werden. Es werden folgende Arten der Pflegeanamnese bzw. Assessments (unter Assessment versteht man die Sammlung und Interpretation von pflegerelevanten Informationen Inkl. Bewertung / Einschtzung des Gesundheitszustandes des oder der Betroffenen) unterschieden:
Umfassendes Assesment: Eine umfangreiche, grndliche, pflegespezifische Datensammlung, die viel Zeit in Anspruch nimmt. Schwerpunkt in der Geriatrie, die Biografieerhebung, um eine individuelle richtige Pflegeintervention auswhlen zu knnen. Fokusassessment: Auch gezieltes Assessment! Daten im Zusammenhang mit bestimmten Problemen werden eingeholt (vom Klienten geuert oder von der Pflegeperson erfasst) Screeningassessment: eine Filteruntersuchung zur Krankheitsfrherfassung 1.Krankheitsvorbeugung (Primrprvention) = Gesundheits- oder Wellnessdiagnose 2.Risikofaktoren (Sekundr- und tertirprventiv) = Hoch Risiko Diagnose Fortlaufendes Assessment: Findet bei jeder Begegnung, insbesondere bei Pflegehandlungen statt! Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 13 Smtliche Daten mssen laufend aktualisiert werden, damit die Pflegemanahmen richtig und auf dem neuesten Stand sind.
Wichtig fr das Anamnesegesprch: 1.Sich richtig vorstellen (Name und Funktion) 2.Nach offenen Bedrfnissen fragen 3.Sich Zeit nehmen a) Eine ruhige aufmerksame Zuwendung b) Zeitmangel wirkt sich negativ auf die Kommunikation aus c) Vorher Zeitpunkt und Dauer klren 4.Intimsphre wahren 5.Auf gleicher Ebene kommunizieren 6.Das Gesprchsanliegen klar formulieren 7.Ein Gesprch fhren nicht interviewen (Wechsel von Sprecher- und Hrerrolle) Keine Phrasen auswendig lernen, stattdessen offen, ehrlich und interessiert in das Gesprch gehen. 8.Den richtigen Fragentyp whlen a)Offene Fragen (Fragen die nicht mit ja oder nein beantwortet werden knnen) b)Halboffene Fragen c)Geschlossenen Fragen d)Suggestivfragen 9.Die richtigen Fragen stellen 10. Geben Sie dem Patienten gengend Zeit, um zu antworten. Haben Sie keine Angst vor Sprechpausen. 11. Will der Patient nicht antworten, ist dies zu respektieren 12. Gesprchsende
Der diagnostische Prozess ist der Weg von der Informationssammlung, also dem 1. Schritt im Pflegeprozess, bis zur Erstellung der Pflegediagnose(n), also dem zweiten Schritt. Dabei werden nur das Ergebnis der Informationssammlung und die erstellten Pflegediagnosen schriftlich in der Pflegedokumentation festgehalten. Die Zwischenschritte, bei denen aus den Informationen eine oder mehrere Diagnosen gewonnen werden spielen sich nur im Kopf der Pflegeperson ab.
Einzelne Schritte zur Diagnosefindung: Erhebung der Pflegeanamnese Schrittweise Analyse der gesamten Information Diagnostische Hypothese(n) bilden Hypothesenbezogene Informationssammlung Hypothesen testen ( sie zu verifizieren oder zu falsifizieren sie zu besttigen oder zu widerlegen oder durch neue Erkenntnisse abzundern) - Pflegediagnosen stellen
Beispiel: Herr Huber sitzt am Bettrand und atmet hrbar schneller und sichtlich oberflchlicher. Nachdem Ihnen diese Atemform aufgefallen ist, fhren Sie einen systematischen Kurzcheck der Atmung durch. Sie beurteilen die Hautfarbe im Gesicht, die Lippenfarbe und jene der Fingerngel, Sie halten Ausschau nach Schwei auf der Stirn und beobachten die Nasenflgel, sehen sich die Sitzposition an, zhlen die Atemfrequenz etc. Ihre vorlufige Annahme ist ein ungengender Atemvorgang oder Atemnot. Nun holen Sie weitere Informationen dazu ein. Sie suchen in der Krankenakte nach mglichen Ursachen bzw. Hinweisen und fragen Hr. Huber, seit wann er so schnell atmet oder wie er sich im Moment fhlt. Antwortet Hr. Huber, dass er dachte, zu spt zum vereinbarten Gesprchstermin mit der Ditassistentin zu kommen und deshalb sei er sehr rasch die drei Stockwerke hochgelaufen, indem er jeweils zwei Stufen auf einmal genommen habe, sonst habe er nie Probleme mit der Atmung, und haben Sie auch keine anderen Anhaltspunkte gefunden, knnen Sie die diagnostische Hypothese verwerfen. Besttigt er hingegen Ihre Vermutung mit der Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 15 uerung wie Ja, ich fhle es bereits seit Tagen, ich bekomme immer weniger Luft und dgl., ist das ein Hinweis fr eine Besttigung der Hypothese.
Das Durchlaufen des diagnostischen Prozess entscheidet ber die Qualitt der erstellten Pflegediagnosen. Ohne Diagnostik knnen keine Pflegediagnosen erstellt werden.
2.1.2 Pflegeproblem / Pflegeressource Pflegediagnose erfassen In der Pflege wurde frher von Pflegeproblemen (zweiter Schritt des Pflegeprozesses) gesprochen. Erst aufgrund der amerikanischen Entwicklung, die stark verzgert auch in Europa in Gang kam, wurde der Begriff Pflegediagnose eingefhrt.
Definition der Pflegediagnose nach NANDA: Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme / Lebensprozesse. Pflegediagnosen bilden die Grundlage fr die Auswahl pflegerischer Interventionen, um Ziele zu erreichen, fr welche die Pflegekraft verantwortlich ist (NANDA 1990)
NANDA: North American Nursing Diagnosis Association
In dieser Definition sind drei Kernpunkte enthalten: Pflegepersonen beurteilen die Reaktionen des Patienten auf Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse Pflegepersonen whlen Manahmen aus, die sich auf menschliche Reaktionen richten, die in der Pflegediagnose beschrieben werden Pflegepersonen sich fr die Ergebnisse beim Patienten verantwortlich, welche aus den Pflegediagnosen abgeleitet werden.
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 16 Wenn wie den Gegenstand der Pflege, die pflegerischen Probleme, Ziele und Handlungen nicht benennen, dann knnen wir sie auch nicht kontrollieren, nicht finanzieren, beforschen, unterrichten und in berufspolitische Forderungen umsetzen. Norma M. Lang, amerikanische Pflegeprofessorin
Gegenberstellung: Medizinische Diagnose / Pflegediagnose Bezeichnet Krankheit und Organstrung Bezeichnet menschliche Reaktionen auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme Gewhnlich Beschreibung von der Krankheit eines Patienten ohne Bercksichtigung seiner Beziehungen zur Familie/Umwelt Beschreibt die Familie als Funktionseinheit (z. B. gestrte Familienbeziehung) Verndert sich nicht, bis die KH geheilt ist Knnen sich stndig ndern, wann immer sich das Reaktionsmuster des Patienten ndert Bezieht sich nur auf pathophysiologische Vernderungen Bezieht sich auf das Verhalten des Patienten und die physiologische Reaktionen bei Gesundheitsproblemen oder im Lebensprozess Fallen rechtlich in rztliches Aufgabengebiet Fallen rechtlich in pflegerisches Aufgabengebiet
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 17 Arten von Pflegediagnosen: Klassifizierte Pflegediagnosen Frei formulierte Pflegediagnosen Aktuelle Pflegediagnosen Risiko-Diagnosen Gesundheitsdiagnosen aktuelle Probleme potentielle Probleme
Aktuelle Pflegediagnose Eine aktuelle Pflegediagnose liegt dann vor, wenn die Pflegeperson bestehende Zeichen und/oder Symptome erkennt, die durch pflegerische Handlungen beeinflusst werden knnen, unabhngig davon, ob der oder die Betroffene aktiv oder passiv am diagnostischen Prozess teilnehmen kann. Dazu sollte zumindest ein urschlicher Faktor identifiziert werden.
PSR Schreibformat fr klassifizierte Pflegediagnosen: P = steht dabei fr Pflegeproblem, Pflegediagnose, Pflegediagnosetitel und soll kurz und przise ausgedrckt werden. = tiologie (Ursache), beeinflussende, beisteuernde, in Beziehung stehenden oder verursachenden Faktoren. S = Symptome beschreiben R = Ressourcen erfassen
Frei-Formulierung von Problemen: Die Probleme sollen klar, eindeutig und verstndlich beschrieben werden. Die Pflegeperson soll angeben, was ihrer Meinung nach der Grund oder die Ursache fr das Problem sein knnte und wie sich das Problem darstellt (Symptome). Die Angabe des Grundes ist wichtig fr die nachfolgende Planung der Pflegemanahmen, weil dadurch bereits Hinweise fr die pflegerische Intervention gegeben werden. Jedes Problem soll extra beschrieben werden. ZB. Zu wenig Nahrungsaufnahme wegen Schluckbeschwerden. Temperaturschwankungen aufgrund der Erkrankung oder die Ursache ist nicht bekannt: P: Harninkontinenz, : ist uns nicht bekannt, aufgrund des Alters? S: sprt den Harndrang gelegentlich, kann Harnausscheidung nicht kontrollieren. Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 18
tiologische Gruppen: pathophysiologische (biologische oder psychologische) wie Immunschwche, Lhmungen, sensorische Defizite etc. behandlungsbedingte (z.B. Medikamenten-[neben-] wirkungen, Gipsverbnde, chirurgische Eingriffe) situationsbedingte aufgrund der Umgebung/Umwelt, Persnlichkeit, aufgrund von Lebenserfahrungen, Rollen und dgl. (Mdigkeit, Schmerzen, Motivation) und alters- sowie entwicklungsbedingte Faktoren (z.B. Muskelschwche oder motorische Beeintrchtigung bei lteren Menschen) Pro Pflegediagnose soll immer nur ein Pflegeproblem behandelt werden, sollen mindestens ein oder mehrere tiologische Faktoren genannt und Zeichen und Symptome zur Klrung der individuellen PatienInnensituation angegeben werden
Normalerweise mindestens 3 objektive und 3 subjektive Symptome!! Beispiel fr eine klassifizierte aktuelle PD nach POP: Pflegediagnose 50052 Problem oder Titel z. B. Krperliche Mobilitt, beeintrchtigt Bestimmungswort = Beeintrchtigt Thematische Gliederung: Aktivitt und Ruhe Definition: Der Zustand, in dem ein Patient Einschrnkungen bei eigenstndigen zielgerichteten Bewegungen tiologie (mgliche Ursachen): Neuromuskulrer Schaden Schwche der linken oberen und unteren Extremitt Symptome (Merkmale Kennzeichen): kann nicht alleine aufstehen kann mit der linken Hand nicht greifen Ressourcen: z. B. Wille zum verbessern der Situation, untersttzt die Therapie
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 19 Risiko-Diagnose Kann die diplomierte Pflegeperson keine Zeichen und Symptome einer Pflegebedrftigkeit erkennen, kann sie aber aufgrund ihres Wissens, ihrer Erfahrung oder anhand von Risikoeinschtzungsskalen (z.B. Bradenskala) einen oder mehrere Risikofaktoren ausmachen, kann sie eine Gefhrdungsdiagnose stellen. Beschreiben vorhersehbare, noch nicht eingetretene Zustnde Ursachen knnen aus der pers. Geschichte, aktuellen Situation, dem Umfeld und der Zustandsbezeichnung (Alter...) vermutet werden Manchmal hat ein Risikofaktor so groen Einfluss auf die Entstehung eines Problems, dass sein Vorhandensein best. Personengruppen als HR-Gruppen prdisponiert (Adipositas, Alkoholiker...)
Beispiel: Ein junges, normalgewichtiges Unfallopfer, das aufgrund einer Beinverletzung ans Bett gefesselt ist, ist kaum gefhrdet, einen Dekubitus zu entwickeln, im Gegensatz zu einem lteren Patienten in der gleichen Situation, der bergewichtig ist und noch weitere Risikofaktoren hinsichtlich der Dekubitusgefhrdung aufweist.
PRFR Schreibformat fr klassifizierte Risiko-Diagnosen: P = steht dabei fr Pflegeproblem, Pflegediagnose, Pflegediagnosetitel und soll kurz und przise ausgedrckt werden. RF = fr die ermittelten Risikofaktoren R = Ressourcen
Beispiel fr eine klassifizierte Risiko-Diagnose nach POP: Pflegediagnose 20041 P: Flssigkeitsdefizit, Risiko Thematische Gliederung: Wasser Definition: Der Zustand, bei dem ein Patient der erhhten Gefahr eines (intravasalen, intrazellulren oder interstitiellen) Flssigkeitsverlusts ausgesetzt ist. RF: bermiger Verlust, z.B. bei Verbrennungen, Gastroenteritis, etc. R: Patient kann selbstndig trinken
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 20 Gesundheitsdiagnose Sind Bestandteile der Gesundheitsfrderungen Definition nach NANDA: Klinische Beurteilung einer Einzelperson, einer Gruppe (Familie) oder einer Gemeinschaft, deren Gesundheitszustand sich in einem bergangsstadium zu einem besseren Gesundheitszustand befindet.
Beispiel fr eine klassifizierte Gesundheitsdiagnose nach POP: Pflegediagnose 30033 Titel: Ernhrung, Entwicklung der Ressourcen Thematische Gliederung: Nahrung Definition: Ein Pflegephnomen, bei dem ein Mensch die Mglichkeit fr ein ausgewogenes Ernhrungsverhalten, das den krperlichen, psychischen und sozialen Bedrfnissen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme gerecht wird, strken und erweitern mchte. Entscheidungshilfe zur Auswahl der Pflegediagnosenart Informationssammlung
Sind Zeichen und/oder Symptome vorhanden?
Ja nein
Aktuelle Pflegediagnose Sind Risikofaktoren identifizierbar?
Knnen tiologische Faktoren ja nein Ausgemacht werden?
Ja nein Gefahr fr.... weder aktuelle c Risiko bzgl. ... noch Risikodiagnose
Der Verwendung von Pflegehandbchern und dem Pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen (pdo AB) vereinfacht die Entscheidungshilfe.
Verhaltensweisen im Umgang mit klassifizierten Pflegediagnosen: Studieren Sie jene Pflegediagnosen, die am hufigsten in Ihrem Arbeitsbereich vorkommen. Arbeiten Sie nur mit jenem Pflegediagnosetitel, die auch Ihre KollegInnen verstanden und akzeptiert haben. Stimmen Sie sich mit erfahrenen KollegInnen ab.
Freie Formulierung versus Klassifizierung Laut Goossen (niederlndischer Forscher und Berater) braucht es um die Gesundheitspolitik zu beeinflussen, Pflegedaten in einer standardisierten und strukturierten Form, die eine statistische Auswertung zulassen. Es sind also Struktur, Ordnungsschemata oder Klassifikationssysteme erforderlich.
Ziele Der Klassifikationen sind: die Entwicklung einer gemeinsamen Pflegefachsprache, um die Kommunikation zu verbessern, die Festlegung exakter und vergleichbarer Beschreibungen in der Pflegedokumentation, die Schaffung klinischer Datenbanken mit Pflegedaten fr Qualittssicherung und Pflegeforschung, eine Einflussnahme auf die Gesundheitspolitik durch Pflegedaten und die detaillierte Leistungsbeschreibung und Trends in der Pflege
Derzeit gibt es in den USA folgende Klassifikationssysteme: NMDS, NANDA, HHCC, Omaha System, NIC und NOC. Zunehmend gewinnt IVNP eine weltweit zunehmende Bedeutung.
Im diagnostischen Prozess ist auch sehr wichtig die Ressourcen des Klienten der Klientin zu erfassen! Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 22 Formulierung von frei formulierten aktuellen Pflegediagnosen:
Fallbeispiel PSR-Format Frau Huber (46 Jahre, berufsttig, verheiratet, 2 Kinder, kein Selbstpflegedefizit), erhlt die dritte Serie einer Chemotherapie. Sie klagt ber enorme Schmerzen beim Essen und Trinken. Bei der Mundinspektion knnen wir Blschen, offene Stellen auf der Zunge sowie eine trockene, entzndete Mundschleimhaut erkennen. P: : S:
R:
Frau Altendorfer (32 Jahre, med. Diagnose: Asthma bronchiale, kann ihre Inhalationshilfen selbstndig verwenden, kennt atmungserleichternde Positionen) sitzt am Bettrand, als Sie das Zimmer betreten. Sie zeigt eine dunkelrote Gesichtsfarbe mit blassem Munddreieck und ringt sichtlich nach Luft. P: : S:
R: Sie messen bei Herrn Mayer (87 Jahre, med. Diagnose: Hypertonie) den Blutdruck. Dabei uert er, dass er seit kurzem friert und er das Gefhl hat ihm sei sehr kalt. Sie beobachten, dass er zittert. Sie messen sofort mit dem Digitalthermometer axillar die Temperatur, das Ergebnis ist 38,1C.
P: : S:
R:
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 23 Erkennen von Ressourcen: Die Ressourcen gehen grundlegend mit der Fragestellung: Was kann der Patient eigenstndig einher, sind jedoch noch weitgreifender. Ressourcen haben starken Einfluss auf die Zielsetzung und die Auswahl der Pflegemanahmen; z.B.: wenn eine Patientin sich das Gesicht oder den Oberkrper selbst waschen kann, werden Zielsetzungen und Pflegemanahmen anders gelagert sein, als bei einer Patientin, die diese Fhigkeit nicht aufweist.
Ressourcen sind Hilfsmittel des Patienten! Bei jedem Patienten sind die Ressourcen individuell verschieden, diese mssen aktuell erfasst und fortlaufend ergnzt werden. Ressourcen beeinflussen den Genesungsprozess positiv und helfen der Patientin, die grtmgliche Selbstndigkeit zu erreichen. Bercksichtigte Ressourcen steigern das Selbstwertgefhl des Patienten. Erst durch die Bercksichtigung der Ressourcen wirkt Pflege aktivierend und nicht abnehmend.
Wer nicht wei, wo er hin will, darf sich nicht wundern, wenn er ganz woanders ankommt (Mark Twain)
Nachdem die Pflegeperson ein Problem erfasst und formuliert hat, muss sie eine ebenso deutliche Aussage ber das zu erwartende Ergebnis = Ziel machen. Das Ziel ist die erwnschte oder realistischer weise zu erwartende Vernderung. Die Sichtweise des Patienten ist dazu wesentlich.
Pflegemanahme(n)
Erforderliche Leistung(en)
Vom Ist- zum Sollzustand im Pflegeplan! Es ist sinnvoll, eine Zeitgrenze anzugeben, in welcher das Ziel erreicht werden soll; dies ermglicht eine Zielkontrolle in bestimmten Abstnden! Ohne Zeitgrenze sind die erwarteten Ergebnisse wertlos, da sie endlos sind. Die Zeitgrenze dient als Richtlinie fr die Bewertung des Erfolges oder Misserfolges der Pflegehandlungen. Wenn es nicht mglich ist, ein Datum fr die endgltige Lsung eines Problems anzugeben, so sind die zeitlichen Intervalle in welchen kontrolliert werden soll, in die Zeitspalte einzusetzen. (ZG = Zeitgrenze und KG = Kontrollgrenze) Die Kontrolle in bestimmten Abstnden sichert dem Patienten die Evaluation seines Fortschrittes. Die Pflegeperson wird bei der Durchsicht des Pflegeplanes der Spalte der Zeitgrenze besondere Beachtung schenken, um zu sehen, welche Pflege bei einem Patienten auszuwerten ist. (ZG)
Pflegediagnose IST- Zustand Aktueller Zustand
Pflegeziel SOLL- Zustand Angestrebter Zustand Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 25 Kontrolle 2 mal tglich bedeutet, dass die Pflegeperson im Tagdienst und im Nachtdienst entsprechend zu berichten hat. Kontrolle tgl. bedeutet, dass von der Pflegeperson im Tagdienst das Ergebnis der Auswertung zu dokumentieren ist. (KG) Wird ein erwartetes Ergebnis zu der festgesetzten Zeit nicht erreicht, so stellt sich die Frage: Warum nicht? War das Ziel unrealistisch? Macht der Patient wohl Fortschritte, aber eben langsamer oder schneller? Hat es irgendwelche Komplikationen gegeben?
Die Zielinformation dient gleichzeitig als Kriterium und somit als Mastab, um die Wirksamkeit der geplanten Manahmen beurteilen zu knnen und um den Unterschied zwischen Ist-Zustand und Soll-Zustand zu messen. Pflegeziele knnen fr folgende Bereiche angestrebt werden: Physischer, psychischer, geistiger und sozialer Zustand Knnen Wissen messbare Befunde Verhalten und Entwicklungsprozess
Die Pflegeziele mssen realistisch, erreichbar, passend, positiv und berprfbar sein und dem entsprechen, was dem Patienten tatschlich zu erreichen mglich ist. Sie sollen exakt, detailliert und so knapp wie mglich formuliert werden.
Der einfachste Weg ein Pflegeziel zu formulieren, ist zu beschreiben was der Patient tun wird, wenn er das Ziel erreicht hat.
Der Pflegeprozess ist erst dann sinnvoll, wenn Pflegeziele von Patienten und Pflegeperson bereinstimmen. Erst dann kann von echter Zusammenarbeit gesprochen werden!
Der Patient und seine Angehrigen sollen aktiv an der Pflegeplanung mitgestalten, das ist fr eine ganzheitliche Pflege notwendig!
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 26 Ein Pflegeziel beschreibt ein Ergebnis, welches erreicht werden soll. Es sagt nicht aus, was wir vermeiden, verhindern und nicht erreichen wollen! Daher ist die verneinende Form bei der Formulierung von Pflegezielen nach Mglichkeit zu vermeiden. Beispielsweise ist die Formulierung Intakte Haut, der Formulierung kein Hautdefekt vorzuziehen. Das folgende Comic verdeutlicht, warum es allgemein sinnvoller ist auszusagen was wir wollen, anstatt was wir nicht wollen. Sollten jedoch Schwierigkeiten mit dieser Formulierung auftreten, so ist die verneinende Form zu whlen: Besser verneinend formulieren, als gar nicht. Einteilung der Pflegeziele: a) Nahziele oder auch Kurzzeitziele: Beschreibung der einzelnen Pflegeschritte, die zum Fernziel fhren! Wer sich an den Nahzielen orientiert bleibt stets auf dem Weg zum Fernziel! Das Nahziel eines Betroffenen in der Langzeitpflege kann sich aber durchaus auf zwei bis drei Monate beziehen, whrend in der Akut- oder Kurzzeitpflege ein Nahziel in der Regel innerhalb einiger stunden bis weniger Tage erreicht werden soll.
b) Fernziele oder Langzeitziele: Es beinhaltet bergeordnete Ziele der Pflege und beschreibt den Zustand der nach Ablauf des gesamten Pflegeprozesses erreicht sein soll. Sie beziehen sich auf die individuell maximal mgliche Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 27 Wiederherstellung von Gesundheit/Wohlbefinden/Lebensqualitt und sollten ausschlielich in Kombination mit Nahzielen eingesetzt werden. Fr Fernziele ist nur schwer ein konkreter Zeitpunkt vorhersagbar, bis zu dem sie erreicht werden knnen. PatientInnen wie Pflegepersonen empfinden sie dadurch als weniger lebensnah und erstrebenswert. Wenn Fernziele eingesetzt werden, was im Einzelfall durchaus sinnvoll sein kann, so sollten diese mit besonderer Sorgfalt realittsnah formuliert werden.
Pflegeziele knnen drei verschiedene Absichten verfolgen: die Zustanderhaltung, Beispiel: Frau Renner zeigt an allen dekubitusgefhrdeten Arealen (beide Ohren, Schulterbltter, Ellbogen, Hften, Sakralbereich, Knchel) intakte Haut. (Erhaltungsziel) die Zustandsverbesserung, Beispiel: Herr Meier gibt Schmerzen kleiner gleich vier auf einer Skala von null bis zehn bis heute Abend (18.00 Uhr) an. Oder: Herr Ritter kennt bis nchste Woche (konkretes Datum) die meisten cholesterinfreien und armen Nahrungsmittel. (Ziele zu Zustandsverbesserung) die Zustandsverarbeitung, Frau Mller kann bis bermorgen (konkretes Datum) ber ihre Angst vor der Zukunft reden. (Bewltigungsziel)
Jedes Pflegeziel soll folgende Komponente enthalten: Zu Beginn die Nennung des Patienten bzw. der Patientin eine Beschreibung des konkreten Verhaltens, das der oder die Betroffene zeigen soll, die Kriterien, anhand derer beurteilt werden kann, ob das Pflegeziel erreicht wurde, die Bedingungen/Hilfsmittel, mit denen das Verhalten erreicht werden soll, eine konkrete Zeitangabe.
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 28 Beispiel: Der Patient/die Patientin Das konkrete Verhalten Kriterien der Bemessung Bedingungen Zeitangabe Fr. Meier geht mind. 100 m Mit 2 Unterarmkrcken ZG: in 2 Tagen
Zielformulierung: PD: Beeintrchtigter Atemvorgang : aufgrund eines Tracheobronchealen Infektes S: (subjektive) Pat klagt ber Atemnot S: (objektive) Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur, Tachy-Dyspnoe, Perorale Zyanose R: Patient nimmt Kutscherstellung ein Formulieren Sie das Pflegziel!
PD: Vernderte Mundschleimhaut : aufgrund von Medikamentennebenwirkung (Zytostatika) S: (subjektiv) Schmerzen in der Mundhhle, Mundtrockenheit, Ess- und Schluckschwierigkeiten S: (objektiv) orale Lsionen, Mundgeruch, belegte Zunge, Weie Belge R: Patient kann Mundhygiene nach Anleitung selbstndig durchfhren Formulieren Sie das Pflegeziel!
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 29
PD: Flssiger Stuhl : aufgrund von Medikamentennebenwirkung (Antibiotikum) S: (subjektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, Bauchschmerzen und Krmpfe S: (objektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, vermehrte Darmgerusche und Schleimbeimengungen R: Patient mchte Dit einhalten Formulieren Sie ein Pflegeziel!
PD: erhhte Krpertemperatur : aufgrund einer Infektion S: (subjektiv) Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Hitzegefhl S: (objektiv) erhhte Atemfrequenz, warme Haut, gertete Haut R: Patient zeigt Bereitschaft sich die Temperatur zu kontrollieren Formulieren Sie ein Pflegeziel!
2.1.4 Planung der Pflegemanahmen Nachdem klar ist, was erreicht werden soll (Zielsetzung), muss man berlegen, wie es erreicht werden kann.
Pflegemanahmen und interventionen sind Handlungen, die auf die Aufrechterhaltung, Verbesserung oder Wiederherstellung des Gesundheitszustandes, der Lebensqualitt oder des Wohlbefindens abzielen.
Pflegemanahmen werden auch als Pflegeinterventionen bezeichnet. Sie beinhalten eine vollstndige oder teilweise Untersttzung in den Lebensaktivitten. Sie knnen als eigentliche Pflegeverordnung (= sind Verordnungen in Bezug auf die Pflege, die von diplomierten Pflegepersonen angegeben werden und die dazu dienen, ein Problem bis zu einem bestimmten Zeitpunkt zu lsen.) betrachtet werden, die eingehalten und kontrolliert werden mssen. Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 30 Mit der schriftlichen Fixierung der Pflegemanahmen soll verhindert werden dass jede Pflegeperson unterschiedliche Pflegemanahme durchfhrt. Die Interaktion zwischen Patient und planender Pflegekraft ist in dieser Phase von groer Wichtigkeit. Der Patient soll bei der Planung der Manahmen mit einbezogen werden, sofern er bei Bewusstsein und entscheidungsfhig ist. Pflegemanahmen knnen: beratend anleitend in Teilbereichen untersttzend oder die vollstndige bernahme beinhalten!
Anhand der fnf W-Fragen kann die Durchfhrung der Pflegemanahmen konkret beschrieben werden: Was? ( Welche Pflegemanahmen?) Wann? ( Zu welchem Zeitpunkt ) Wie oft? ( Mit welcher Hufigkeit ) Wie? ( Welche Technik, Welches Vorgehen?) Womit? ( Welche Pflegehilfsmittel ) Wer?
Formulierung von Pflegeverordnungen: Die Manahmen sind konkret zu beschreiben. Art, Vorgangsweise und zeitliche Abstnde sind anzugeben. Die Formulierung soll kurz und knapp, jedoch fr alle Pflegenden verstndlich sein. Die Zahl der Ttigkeiten, die verordnet werden, kann unterschiedlich sein. Es kann eine Manahme mehrere Probleme beeinflussen. Es kann aber auch sein, dass mehrere Manahmen gesetzt werden mssen, um ein Ziel zu erreichen.
Die Pflegemanahmen sind von der Pflegeperson, die sie angegeben hat, zu unterschreiben. Damit wird ausgedrckt, dass diese Person verantwortlich dafr ist. Das Wissen, wer die Verordnung gegeben hat, macht es fr die anderen Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 31 Pflegepersonen leichter, irgendwelche Vorschlge fr nderungen oder berprfungen des Pflegeplanes mit der betreffenden Pflegeperson zu besprechen.
Man unterscheidet zwischen: 1. Standardisiertem Pflegeplan Dies ist ein Plan in welchem die Probleme, die bei den meisten Patienten mit einer bestimmten Erkrankung oder einer bestimmten Altersgruppe oder nach einer bestimmten Operation auftreten, eingetragen sind. Durch diese Plne besteht jedoch die Gefahr, routinehaft, ohne Bercksichtigung der Individualitt des einzelnen Patienten vorzugehen.. Jede Abweichung vom typischen Verlauf ist ein individuelles Patientenproblem und muss daher als eigenes Problem mit einbezogen werden. Natrlich mssen die standardisierten Pflegeplne immer wieder neu berarbeitet werden!
2. Individueller Pflegeplan Dieser orientiert sich an den individuellen Problemen und Zielen des Patienten;
2.1.5 Durchfhrung der Pflegemanahmen
Immer aber kann erst dann gehandelt werden, wenn bekannt ist, wozu und wie gehandelt werden soll. (Kappelmller, 1993, S.65)
Die Pflegeplanung dient als Grundlage fr die Durchfhrung der Pflege. Sie ist notwendig, damit eine einheitliche Vorgehensweise in der Pflege des Menschen eingehalten und somit das gemeinsame Pflegeziel erreicht werden kann. Die Durchfhrung der geplanten Manahmen bilden den Kern des Pflegeprozesses. Whrend der Durchfhrung beobachtet die Pflegeperson, ob Vernderungen durch die pflegerische Interventionen eintreten. Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 32 Die geplante Pflegemanahme gilt als verbindlich fr das gesamte Pflegeteam. Es muss davon ausgegangen werden, dass diese wie festgelegt durchgefhrt wird. Begrndete Abweichungen von der geplanten Manahme mssen schriftlich fixiert werden. Der Pflegebericht dient in diesem Zusammenhang dazu, Beobachtungen und durchgefhrte Pflegemanahmen zu dokumentieren, um diese nachweisen und die Wirksamkeit der Manahmen berprfen zu knnen. Die Dokumentation der Durchfhrung erfolgt dabei mittels Handzeichen.
Eine nicht dokumentierte Manahme ist rechtlich gesehen eine nicht durchgefhrte Manahme!!!
Beeinflussende Faktoren bei der Umsetzung der Pflegemanahmen: Die Fhigkeiten und Fertigkeiten der handelnden Pflegeperson(en) Das Zeitmanagement Das Pflegeverstndnis Die Ablauforganisation, insbesondere das Stationsorganisationssystem Der Betroffene
Der inhaltlich beste und fehlerfrei formulierte Pflegeplan muss nicht automatisch die beste Pflegequalitt bedeuten. Die Art und Weise, wie die geplanten Manahmen tatschlich durchgefhrt werden, wird mageblich darber entscheiden, wie der Patient oder die Patientin auf die Interventionen reagiert.
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 33 2.1.6 Evaluation Auswertung und Beurteilung der Pflege Problembezogene Auswertung bedeutet, sich im Pflegebericht zu uern, inwieweit sich die Pflegeprobleme verndert haben und welche Pflegemanahmen oder Umstnde dieses bewirkten. Es werden alle Beobachtungen/ Wahrnehmungen, die man am Klienten oder der Klientin macht, dokumentiert, wenn sie Einfluss auf die Pflege und den Gesundheitsprozess haben.
Die Evaluation hat stets den Regelkreis vor Augen: Die Pflegeperson sollte sich folgende Fragen stellen: Waren sie gesammelte Informationen vollstndig? Wurden die Probleme und Ressourcen richtig erfasst? War die Planung Patienten orientiert? Waren die Ziele erreichbar, mussten neue Ziele geplant werden? Wurde der Patient bzw. die Patientin in die Planung und die Umsetzung mit einbezogen? Gelang es, sich den zielen anzunhern oder gar, sie zu erreichen? Ist die Durchfhrung der Pflegemanahmen nachvollziehbar? Wurden die angeordneten Pflegeinterventionen von smtlichen beteiligten KollegInnen getragen (durchgefhrt)? Verlief die Durchfhrung zur Zufriedenheit des Klienten bzw. der Klientin? Kann der pflegerische Krankheitsverlauf des Patienten nachvollzogen werden?
Definitionen Es gibt verschiedene Arten der Evaluation: die gleichzeitige die formative die objektive und subjektive die formale und informelle
Vernderungen in der Pflegesituation, die im Pflegeplan Bercksichtigung finden, sind im Datum und Handzeichen zu dokumentieren. So sind neue Pflegeprobleme bzw. Ressourcen im Pflegeplan zu ergnzen, ebenso erreichte Pflegeziele und dadurch nicht mehr bentigte Pflegemanahmen zu kennzeichnen. Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 34 Eine zustzliche Start- und Stopp- Spalte dient dem Eintragen des Datums und des Handzeichens der Pflegeperson.
2.2 Pflegedokumentation
Sinn und Zweck der Pflegedokumentation: Fr den Pflegebedrftigen: Durch die Verbesserung des Informationsstandes der Mitarbeiter und durch eine einheitlich vorbildliche Vorgehensweise in der pflegerischen Versorgung (Pflegebericht, Pflegeprozess), wird die Versorgung des Pflegebedrftigen verbessert
Fr die Pflegeeinrichtung: Eine Pflegdokumentation, die den Vorstellungen und Vorgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung entspricht, sichert die finanziellen Grundlagen einer Pflegeeinrichtung. Nicht nachweisbare Leistungen sind fr die Pflegesatzverhandlung nicht relevant. Eine optimale Pflegedokumentation sichert Arbeitspltze.
Fr die Pflegeperson: Rechtliche Absicherung: Nur was schriftlich vorgelegt werden kann, hat juristischen Bestand. Leistungsnachweis: Pflegerische Leistungen gelten als erledigt, wenn sie auch dokumentiert wurden. Informationsfunktion: Pflegedokumentation ist das wichtigste Planungs- und Kommunikationsmittel in der Pflege. Alle fr die pflege und Therapie relevanten Informationen mssen deshalb allen Beteiligten zur Verfgung gestellt werden. Arbeitslaufplanung: Durch das farbige Reitersystem ist es rasch mglich, sich einen berblick ber die zu erledigenden Aufgaben (z.B. Blutzuckerkontrollen, RR-Messung) einer Schicht zu verschaffen. Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 35 Arbeitsablufe knnen verkrzt werden (z.B. Dienstbergabezeiten). Fr die Umsetzung einer geplanten, zielgerichteten, kontinuierlicheren, nachvollziehbaren und am Pflegebedrftigen orientierten Pflege (Pflegeprozessmodell) ist eine schriftliche Dokumentation notwendig. Pflegerische Prozesse knnen dargestellt, analysiert und ggf. verbessert werden. Pflegeaufwndige Ttigkeiten werden belegt und pflegefremde Ttigkeiten aufgedeckt.
Prinzipien der Pflegedokumentation Die Dokumentation erstreckt sich ber alle Informationen, Beurteilungen, Beobachtungen, Manahmen, Ergebnisse und Plne, die fr die Betreuung eines pflegebedrftigen notwendig sind. Die Pflegedokumentation muss sich am Pflegeprozess orientieren:
Pflegediagnose(n)
Pflegeziel Pflegemanahmen
Die Pflegedokumentation ist die Aufgabe aller Mitarbeiter im Pflegebereich. Werden Dokumentationen handschriftlich vorgenommen, muss auf der Station eine Namenskrzelliste ausliegen. Es muss klar ersichtlich sein, welches Handzeichen welcher Pflegeperson zugeordnet ist.
Anamnesebogen
Pflegeplan
Pflegedurchfhrungsnachweis
Pflegebericht Infomations sammlung Diagnose Planung Durch fhrung Evaluation Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 36 Handelt es sich um ein EDV-gesttztes Dokumentationssystem, sollte jeder, der einen Eintrag vornimmt, durch ein mitarbeiterspezifisches Passwort Zugriff zu den Unterlagen erhalten. Auch hier muss jeder Eintrag einem Mitarbeiter zuzuordnen sein. Die Pflegedokumentation darf nicht verflscht werden: Die Eintragungen sind mit Tinte oder Kugelschreiber vorzunehmen (kein Tipp-Ex, keine berklebungen, keine Radierungen, kein Eintrag mit Bleistift). Korrekturen mssen so vorgenommen werden, dass der Originaleintrag erkennbar bleibt (waagrechter Strich). Dokumentationen sollten nicht fr andere Pflegende oder Berufsgruppen vorgenommen werden. Die Eintragungen in der Pflegeplanung sind zeitnah und kontinuierlich vorzunehmen. Die Eintragungen sind patientenbezogen zu formulieren. Die Dokumentation hat klar und wertfrei zu erfolgen. Die Unterlagen zur Pflegedokumentation sollten bersichtlich gefhrt sein. Alle Eintragungen mssen gut leserlich und verstndlich aufgezeigt sein. Die Formulierung muss knapp und przise, jedoch lckenlos und nachvollziehbar sein. Die Formulierungen in der Pflegedokumentation ergibt sich als Antwort auf die W-Fragen. Aus der Dokumentation muss ersichtlich sein: Qualifikation und Namenszeichen - wer? Manahme - was? Uhrzeit - wann? In welcher Form - wie? Begrndung - warum? Das Dokumentationssystem muss einheitlich gefhrt sein. Die Stecksignale (z.B. blau Mitteilung fr Frhschicht, grn = Mitteilung fr Sptschicht) mssen fr alle verbindlich sein. Alle Eintragungen sind mit Datum und Uhrzeit zu versehen. Alle Eintragungen sind mit dem Handzeichen der Person, die den Eintrag vornimmt, abzuzeichnen.
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 37 Der Anamnesebogen Beispiel eines Aufbaus eines Anamnesebogens anhand des Pflegediagnoseorientierten Anamnesebogen nach POP (pdo AB)
Bbelegt den Aufnahmezustand eines Patienten Ist Bestandteil der KG Wird im Nachhinein nicht mehr verndert Ist nach dem Selbstfrsorgebedrfnissen von D. Orem strukturiert Verbindet die Pflegeanamnese mit der PD Thematische Gliederung (nach Orem) erleichtert die Strukturierung der subjektiven und objektiven Daten
Rechts oben Quick Infofeld um eine rasche Info zu ermglichen Die rechte Spalte grenzt die in Frage kommenden Pflegediagnosen ein
Links ersichtlich ist die Pflegeanamnese: Verneint der Patient Probleme in diesem Themenbereich, erbrigen sich weitere Fragen Werden Probleme angegeben, ist ein zielorientiertes Fragen unerlsslich Der PP wird Raum gegeben, ihre Eindrcke unter dem Punkt Beobachtungen der Pflegenden zu vermerken
Der Pflegebericht Der Pflegebericht ist ein Bericht ber den Verlauf und die Wirkung der Pflege und ber das Befinden des Patienten. Spricht man bei der Zielsetzung vom Soll, so muss der Pflegebericht die Ist-Situation wiedergeben.
Im Pflegebericht muss folgendes beinhaltet sein: Physische, psychische und soziale Begebenheiten und Reaktionen des Patienten, die beobachtet werden ( z.B.: Erbrechen, Motorische Unruhe, Schmerzen,...) Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 38 Die Wirkung einer Manahme muss beschrieben werden (z.B.: Nach Verabreichung eines Schmerzmittels ist zu dokumentieren, ob die Schmerzen besser geworden sind oder nicht,....) Besondere Vorkommnisse ( z.B.: Krampfgeschehen) Die Eintragungen mssen mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen versehen werden, Sie sollten. kurz und przise sein, und ohne Wertung der Person geschehen. Es sollte also die konkrete Situation beschrieben werden!
Bestimmen Sie die Dokumentationszustndigkeit auf der Station und vergleichen Sie diese mit den gesetzlichen Grundlagen (GuKPFG)
Berufsgruppe angeben 1. Fieberkurve 2. Laborblatt 3. Physiotherapeutische Interventionen in der Fieberkurve 4. Flssigkeitsbilanzblatt 5. Vitalparameterblatt 6. Pflegedurchfhrungsnachweis 7. Patienten-Lagerungsnachweis 8. Arztbrief 9. Laboranforderungsschein 10. Pflegeanamnese 11. Standbuch (Patientenaufnahmen und entlassungen) 12. rztlicher Dekurs auf der Rckseite der Fieberkurve 13. Pflegebericht 14. Glasgow Coma Scale 15. Merkblatt zum Aufklrungsgesprch (z.B. bestimmte Untersuchungen, Operationsaufklrung, medikamentse Therapiemanahmen, ...)
16. Wunddokumentation Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 39 17. Transfusionsanforderungszettel 18. Pflegetransferbericht 19. Pflegeplan (Diagnosen, - ziele und - manahmen) Arbeitsbltter in Anlehnung an Leoni-Scheiber C., 2005, Didaktik Pflegeprozess
3. Literaturverzeichnis: Budnik, B. (1999). Pflegeplanung leicht gemacht. 2. vollst. berar. Auflage. Mnchen: Urban & Fischer. Kappelmller, I. (1993). Der Pflegeprozess. 3. Auflage. Wien: Facultas. Leonie-Scheiber, C. (2004). Der angewandte Pflegeprozess. Wien: Facultas. Schweikardt, C. und Schulze-Jaschok, (2011). Florence Nightingale, Bemerkungen zur Krankenpflege. 2. Auflage. Frankfurt am Main: Mabuse. Schewior-Popp, S., Sitzmann, F., Ullrich, L. (Hrsg.), (2012). Thiemes Pflege Das Lehrbuch fr Pflegende in Ausbildung. 12. Auflage, Stuttgart: Thieme. Stefan, H. Allmer, F. Eberl, J. et al. (2003). Praxis der Pflegediagnosen. 3. vollst. berar. Auflage. Wien: Springer. Stefan, H. Allmer, F. Eberl, J.et al. (2009). POP Praxis Orientierte Pflegediagnostik. Wien: Springer.
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 40 Arbeitsblatt: Legen Sie anhand der folgenden Pflegediagnosen die Pflegeziele fest: Pflegediagnose Pflegeziel ZG Pflegemanahmen Freihalten der Atemwege, beeintrchtigt 10012 : Tracheobronchialer Infekt S: (subjektive) Pat klagt ber Atemnot S: (objektive) Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur, Tachy-Dyspnoe Perorale Zyanose R: Patient nimmt Kutscherstellung ein
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 41 Mundschleimhaut, verndert 40142 : Medikamentennebenwirkung (Zytostatika) S: (subjektiv) Schmerzen in der Mundhhle, Mundtrockenheit, Ess- und Schluckschwierigkeiten S: (objektiv) orale Lsionen, Mundgeruch, belegte Zunge, Weie Belge R: Patient kann Mundhygiene nach Anleitung selbstndig durchfhren
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 42 Durchfall 40032 : Nebenwirkung von Medikamenten (Antibiotikum) S: (subjektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, Bauchschmerzen und Krmpfe S: (objektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, vermehrte Darmgerusche und Schleimbeimengungen R: Patient ist bereit eine Dit einzuhalten
Pflegeprozess 2014 Dagmar Khleitner, MHPE 44 Soziale Interaktion, beeintrchtigt 60022 : soziokulturelle Unterschiede S: (subjektiv) Spricht ber Unbehagen in sozialen Situationen, Aussagen ber die Unfhigkeit, ein zufrieden stellendes Gefhl der Zugehrigkeit, der Anteilnahme, des Interesses zu erleben S: (objektiv) Beobachtete Anwendung erfolgloser Verhaltensweisen bei sozialen Interaktionen, Erkennen von Unbehagen in sozialen Situationen R: Patient uert den Willen der sozialen Integration