Skriptum Pflegeprozess PDF

Pflegeprozess 2014
Inhalt
1. Pflegemodelle ................................................................................................... 3
2. Pflegeprozess und Pflegediagnosen ................................................................ 5
2.1 Kybernetischer Regelkreis ................................................................................. 8
2.1.1 Einschtzen des Pflegebedarfs, Informationssammlung ........................ 8
2.1.2 Pflegeproblem / Pflegeressource Pflegediagnose erfassen ................... 15
2.1.3 Pflegeziele festlegen.................................................................................. 24
2.1.4 Planung der Pflegemanahmen ............................................................... 29
2.1.5 Durchfhrung der Pflegemanahmen....................................................... 31
2.1.6 Evaluation Auswertung und Beurteilung der Pflege ............................... 33
2.2 Pflegedokumentation ................................................................................... 34
3. Literaturverzeichnis: ........................................................................................ 39
Dagmar Khleitner, MHPE 2

Pflegeprozess 2014
1. Pflegemodelle
Definition: Ein Pflegemodell ist ein systematisches, konstruiertes, auf einer
wissenschaftlichen Grundlage basierendes und logisch aufgebautes Konzept, das
die grundstzlichen Komponenten der Krankenpflege, ihre theoretische Basis und
die erforderlichen Werthaltungen bei der Anwendung in der Praxis definiert
Pflegemodelle machen Aussagen zu folgenden Punkten:
1. Mensch
2. Umgebung/Umwelt
3. Gesundheit und Krankheit
4. Pflege
Bedrfnis- Was tun Pflegepersonen Henderson V.
modell Aufgabenorientiert Roper N.
Es werden pflegerische Interventionen mit Krohwinkel M.

dem Vorliegen eines Defizits in der
Orem D. usw.
Bedrfnisbefriedigung des Patienten
begrndet.
Interaktions- Wie tun Pflegepersonen was sie tun. Peplau H.

modell Sie stellen den Patienten als Menschen und Orlando I. J.
die Beziehung (Interaktion) zwischen Wiedenbach E.
Patient und Pflegekraft in den Mittelpunkt usw.
der Pflege
Pflege- Warum tun Pflegepersonen was sie tun. Johnson D.
Ergebnis- Der Ansatz dieser Modelle ist in der Levine M.
modell Systemtheorie zu finden Rogers M.

Pflegeprozess 2014
Florence Nightingale
(1820 1910) war eine auergewhnlich gebildete Frau aus den hheren
gesellschaftlichen Kreisen Englands. Im Krimkrieg wurde sie weltbekannt, als sie
1854 1856 mit einer gruppe von Krankenschwestern in den Lazaretten von
Skutarie (ein Vorort von Istanbul) nicht nur fr eine bessere Pflege, sondern auch fr
eine bessere Organisation, mehr Hygiene und eine bessere Ernhrung der
Verletzten sorgte. Zu ihren Verdiensten zhlt unter anderem die Grndung einer
Krankenpflegeschule am St. Thomas Hospital in London 1860. Sie gilt als
Wegbereiterin moderner Krankenpflege. (Schweikardt, 2012, S. 2)
Quelle: http://www.cnmr.org.uk/FlorenceNightingaleFoundation
Theorie zur Erhaltung der Gesundheit:

Die Regenerierung des Krpers zu ermglichen, durch Manipulation der Umgebung
der Person. Die Umgebung der Person wird verndert, dazu gehren angemessener
Geruschpegel, Ernhrung, Hygiene, Licht, Komfort, Sozialisation und Hoffnung
Arbeitsauftrag:
Bitte prsentieren Sie im Team (4 Personen) je ein Pflegemodell und erstellen Sie fr
ihre Kollegen ein Handout (2 Seiten DIN A4, inkl. Bibliographie Angaben)
Als Medien knnen Sie Power Point, Plakat, etc. verwenden. Die Prsentation sollte
15 Minuten nicht berschreiben, achten Sie darauf, dass jeder Teilnehmer einen Teil
prsentiert.
Whlen Sie dazu eines von den angegebenen Pflegemodellen aus:
Orem Dorothea
Nancy Roper
Bhm Erwin
Krohwinkel Monika
Henderson Virginia
Leininger Madeleine
Prsentation am 21.02.104

Pflegeprozess 2014
2. Pflegeprozess und
Pflegediagnosen
Der Pflegeprozess beschreibt die Ablufe, bei der einen Pflegeperson die
pflegerelevanten Probleme des zu Pflegenden erkennt,
diese erfasst und Manahmen planen,
um realistisch gesetzte Pflegeziele zu erreichen.
Die geplanten Pflegemanahmen werden durchgefhrt,
anschlieend kontrolliert und ausgewertet.
Im sterreichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997 festgelegt, als
eigenverantwortlicher Bereich der Pflege!
( 5 Pflegedokumentation, 14 Eigenverantwortlicher Ttigkeitsbereich)
Problemlsende Anstze:
Weniger rational Problemlsende Anstze:
Versuch und Irrtum

Tradition
Intuition
Rational Problemlsende Anstze:
Wissenschaft
Allgemein problemlsend dieser Ansatz ist das Fundament des Pflegeprozesses

Pflegeprozess 2014
Pflegeprozess besteht aus 2 wichtigen Prozessen:
Einem Beziehungsprozess und einem Problemlsungsprozess!
1. Der Beziehungsprozess:
Die Beziehung zwischen dem Pflegebedrftigen und der Pflegeperson beginnt mit
der Kontaktaufnahme. Die Pflegeperson kann hier bereits bewusst versuchen, die
Wechselseitigkeit des Kontaktes zu frdern, indem sie eine gute Atmosphre schafft.
Hierzu gehrt neben seinem hflichen und freundlichen Auftreten selbstverstndlich,
dass Akzeptanz der Person vermittelt wird. Ein Patient/Klient sollte spren, dass er
willkommen ist und als Selbstbestimmter Mensch seine Bedrfnisse uern darf.
Der Beziehungsprozess zwischen dem Pflegebedrftigen und dem Pflegenden wird
von beiden Personen in mehrfacher Hinsicht beeinflusst, oft sogar geprgt. Es sind
dies z.B.:
die Beziehung zu sich selbst und zu anderen Menschen (wer sich selbst nicht
leiden kann, erfhrt hufig auch von anderen Ablehnung)
das Ausma der Kontaktfreudigkeit und der Fhigkeit, auf andere zuzugehen;
Offenheit, Ehrlichkeit, Toleranz und Wertschtzung gegenber anderen
Menschen;
Lebenserfahrung, Alter (ein lebenserfahrener Erwachsener hat eventuell
Schwierigkeiten, den Rat einer jugendlichen Pflegeperson anzunehmen; junge
Erwachsene Pflegepersonen gehen mit Krankheit und Tod oft anders um als
ltere Kollegen);
Krankheitserleben (wird Krankheit z.B. als Bestrafung, Chance zur
Sinnfindung oder als Resultat eines unsoliden Lebenswandels gesehen);
Berufserfahrung der Pflegeperson, Vertrauenswrdigkeit, Ausstrahlung
menschlicher Wrme (strahlt sie Ruhe und Sicherheit aus; hat sie gute
Tipps; kann sie pflegerische / medizinische Sachverhalte erklren, geht sie
auf die Bedrfnisse ein);
Sympathie /Antipathie (geprgt z.B. durch Eigenschaften, Umgangsformen,
persnliche Hygiene);
Pflegeverstndnis (Organ- und krankheitsbezogen oder ganzheitlich orientiert;
Pflege als Hilfe zur Selbsthilfe)

Pflegeprozess 2014
Einflussnehmende Faktoren im Beziehungsprozess Pflege:
Persnlichkeit
Sympathie/Antipathie
Lebenserfahrung/-
geschichte
Pflegeverstndnis
Erwartungen
Pflegende
Rollenverhalten
Person
Einstellung zu Gesundheit
Pflegebedrftige Person
und Krankheit
und seine
Probleme des
Angehrigen
Pflegebedrftigen
Kommunikationsbereit=
schaft
Kommunikationsfhigkeit
Zielsetzung
Diese und hnliche Faktoren entscheiden, ob sich eine partnerschaftliche und

vertrauensvolle Beziehung entwickelt oder ob das Verhltnis von Distanz und
Misstrauen geprgt wird.
Der Beziehungsprozess ist ein dynamischer, er passt sich in Art und Umfang stndig
den jeweiligen Bedingungen an. ber die Beziehung kann die aktive Teilnahme des
Pflegebedrftigen an seiner Gesundung gefrdert werden.
2. Problemlsungsprozess
Individuelle Situation des Menschen wird ermittelt, um seine Probleme unter
Bercksichtigung seiner Ressourcen systematisch zu lsen!
Der Pflegeprozess ist eine systematische Abfolge von Schritten zur Planung und zur
Erleichterung der Durchfhrung von Pflege.

Pflegeprozess 2014
2.1 Kybernetischer Regelkreis
1.
Informations=
6. Evaluierung
sammlung
2.
Pflegeprobleme
5. Durchfhrung bzw.
Pflegediagnose
3. Pflegeziele
4.
festlegen
Planung
2.1.1 Einschtzen des Pflegebedarfs, Informationssammlung
Aufgenommen werden alle Informationen, die fr den Pflegenden oder deren

Angehrige bezglich seiner knftigen Pflege und Betreuung bedeutsam sind und
sein knnen.
Die Qualitt der Ttigkeiten, die auf die Anamnese folgen (insbesondere
diagnostischer Prozess, Pflegediagnosen und Planung der Pflege), hngen
mageblich von der Vollstndigkeit und Richtigkeit der erhobenen Informationen
ab

Pflegeprozess 2014
Komponente der Pflegeanamnese:

Informationen vor dem persnlichen Erstkontakt
Aufbau einer professionellen Pflegebeziehung
Ersteinschtzung
bermittlung von Informationen an den Betroffenen
Anamnesegesprch
Beobachtung
Krperliche Untersuchung
Hinzuziehen von Literatur
Konsultation von ExpertInnen
Sie dient 1. Zur Ermittlung krankheitsbedingter Pflegebedrftigkeit

2. Zum Erkennen individueller Ressourcen
3. Zur Erfassung der individuellen Gewohnheiten und Wnsche
4. Zur Ermittlung der sozialen Situation
5. Zum Erfassen der Erwartungen des Pflegebedrftigen
6. Zum Erfassen etwaiger Vorerfahrungen
7. Zur Einschtzung, wie der Patient seine Krankheit erlebt und wie er
damit umgeht

Pflegeprozess 2014
Die Pflegeperson erhlt direkte und indirekte Daten subjektive und

objektive Daten!
Direkte Daten Indirekte Daten

Vertrauensperson(en)
Betroffene Personal anderer sozialer
PatientInnen Einrichtungen
KlientInnen ExpertInnen
HeimbewohnerInnen Krankengeschichte
Literatur
Aktiv (Gesprch) Eigenes Wissen, persnl.
Passiv (krperliche Erfahrung
Untersuchung, Beobachtung) INFORMATIONEN
Objektive Daten Subjektive Daten
(Alle beobachtbaren und (Vom Patienten geuerte
messbaren Phnomene) unmittelbare Empfindungen

Symptome)
Laborparameter Schmerzen, Krmpfe
Radiologische, bakteriologische, Mdigkeit
histologische Schwche, Erschpfung
Untersuchungsbefunde Durst, Hunger
Krpergewicht Hoffnungs- und Machtlosigkeit
RR, Puls, Atemfrequenz

Harnmenge
Hautdefekte etc.

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Teilen Sie richtig zu: direkte Informationsquelle (aktiv

oder passiv),
indirekte Informationsquelle,
objektive Information oder
subjektive Information
Information Zuteilung
Sie haben den Patienten abgewogen, er
wiegt 74 kg
Der Patient klagt ber heftige Schmerzen
Sie entnehmen aus den Transferpapieren

das Gewicht des PatientIn
Der Patient klagt ber Heihunger
Sie haben die Hautlsion abgemessen,

sie ist 6 cm lang und 4 cm breit
Der Patient klagt ber Mdigkeit
Sie haben bei dem Patienten den

Blutdruck gemessen, er betrgt 120/80
Die Ehefrau des Patienten berichtet ber
Appetitlosigkeit ihres Mannes
Sie entnehmen aus den Transferpapieren
die Gre des Patienten
Der Patient fhlt sich erschpft
Der Ehemann der Patientin berichtet ber

ein abnormes Schlafbedrfnis der P.
Der Patient fhlt sich machtlos
Sie haben den Patienten abgemessen, er

ist 184 cm gro
Sie erheben beim Patienten die
Atemfrequenz

Pflegeprozess 2014
Das Pflegeanamnesegesprch
Durch jedes Gesprch entsteht eine Beziehung!

Das Erstgesprch hat zum Ziel, den Patienten nher kennen zu lernen, es entsteht
dadurch ein Gefhl, jemand hat Zeit fr mich und nimmt meine Bedrfnisse wahr.
Gleichzeitig versucht die Pflegeperson diejenigen Informationen zu erhalten, die fr
die Planung der Pflege von Bedeutung sind
Der Zeitpunkt und die Dauer des Anamnesegesprches mssen individuell auf den
Klienten bzw. die Klientin und auf die Situation (die Umgebungsfaktoren) abgestimmt
werden.
Es werden folgende Arten der Pflegeanamnese bzw. Assessments (unter
Assessment versteht man die Sammlung und Interpretation von pflegerelevanten
Informationen Inkl. Bewertung / Einschtzung des Gesundheitszustandes des oder
der Betroffenen) unterschieden:
Umfassendes Assessment
Fokusassessment
Screeningassessment
Fortlaufendes Assessment
Umfassendes Assesment:
Eine umfangreiche, grndliche, pflegespezifische Datensammlung, die viel Zeit
in Anspruch nimmt. Schwerpunkt in der Geriatrie, die Biografieerhebung, um eine
individuelle richtige Pflegeintervention auswhlen zu knnen.
Fokusassessment:
Auch gezieltes Assessment! Daten im Zusammenhang mit bestimmten
Problemen werden eingeholt (vom Klienten geuert oder von der Pflegeperson
erfasst)
Screeningassessment:
eine Filteruntersuchung zur Krankheitsfrherfassung
1.Krankheitsvorbeugung (Primrprvention) = Gesundheits- oder Wellnessdiagnose
2.Risikofaktoren (Sekundr- und tertirprventiv) = Hoch Risiko Diagnose
Fortlaufendes Assessment:
Findet bei jeder Begegnung, insbesondere bei Pflegehandlungen statt!
Pflegeprozess 2014
Smtliche Daten mssen laufend aktualisiert werden, damit die Pflegemanahmen

richtig und auf dem neuesten Stand sind.
Wichtig fr das Anamnesegesprch:

1.Sich richtig vorstellen (Name und Funktion)
2.Nach offenen Bedrfnissen fragen
3.Sich Zeit nehmen
a) Eine ruhige aufmerksame Zuwendung
b) Zeitmangel wirkt sich negativ auf die Kommunikation aus
c) Vorher Zeitpunkt und Dauer klren
4.Intimsphre wahren
5.Auf gleicher Ebene kommunizieren
6.Das Gesprchsanliegen klar formulieren
7.Ein Gesprch fhren nicht interviewen (Wechsel von Sprecher- und Hrerrolle)
Keine Phrasen auswendig lernen, stattdessen offen, ehrlich und interessiert in
das Gesprch gehen.
8.Den richtigen Fragentyp whlen
a)Offene Fragen (Fragen die nicht mit ja oder nein beantwortet werden knnen)
b)Halboffene Fragen
c)Geschlossenen Fragen
d)Suggestivfragen
9.Die richtigen Fragen stellen
10. Geben Sie dem Patienten gengend Zeit, um zu antworten. Haben Sie keine
Angst vor Sprechpausen.
11. Will der Patient nicht antworten, ist dies zu respektieren
12. Gesprchsende

Pflegeprozess 2014
Diagnostische Prozess
Der diagnostische Prozess ist der Weg von der Informationssammlung, also dem 1.
Schritt im Pflegeprozess, bis zur Erstellung der Pflegediagnose(n), also dem zweiten
Schritt. Dabei werden nur das Ergebnis der Informationssammlung und die erstellten
Pflegediagnosen schriftlich in der Pflegedokumentation festgehalten. Die
Zwischenschritte, bei denen aus den Informationen eine oder mehrere Diagnosen
gewonnen werden spielen sich nur im Kopf der Pflegeperson ab.
Einzelne Schritte zur Diagnosefindung:

Erhebung der Pflegeanamnese
Schrittweise Analyse der gesamten Information
Diagnostische Hypothese(n) bilden
Hypothesenbezogene Informationssammlung
Hypothesen testen ( sie zu verifizieren oder zu falsifizieren sie zu besttigen
oder zu widerlegen oder durch neue Erkenntnisse abzundern) -
Pflegediagnosen stellen
Beispiel:
Herr Huber sitzt am Bettrand und atmet hrbar schneller und sichtlich oberflchlicher.
Nachdem Ihnen diese Atemform aufgefallen ist, fhren Sie einen systematischen
Kurzcheck der Atmung durch. Sie beurteilen die Hautfarbe im Gesicht, die
Lippenfarbe und jene der Fingerngel, Sie halten Ausschau nach Schwei auf der
Stirn und beobachten die Nasenflgel, sehen sich die Sitzposition an, zhlen die
Atemfrequenz etc. Ihre vorlufige Annahme ist ein ungengender Atemvorgang oder
Atemnot. Nun holen Sie weitere Informationen dazu ein. Sie suchen in der
Krankenakte nach mglichen Ursachen bzw. Hinweisen und fragen Hr. Huber, seit
wann er so schnell atmet oder wie er sich im Moment fhlt. Antwortet Hr. Huber,
dass er dachte, zu spt zum vereinbarten Gesprchstermin mit der Ditassistentin zu
kommen und deshalb sei er sehr rasch die drei Stockwerke hochgelaufen, indem er
jeweils zwei Stufen auf einmal genommen habe, sonst habe er nie Probleme mit der
Atmung, und haben Sie auch keine anderen Anhaltspunkte gefunden, knnen Sie die
diagnostische Hypothese verwerfen. Besttigt er hingegen Ihre Vermutung mit der

Pflegeprozess 2014
uerung wie Ja, ich fhle es bereits seit Tagen, ich bekomme immer weniger Luft
und dgl., ist das ein Hinweis fr eine Besttigung der Hypothese.
Das Durchlaufen des diagnostischen Prozess entscheidet ber die Qualitt der
erstellten Pflegediagnosen. Ohne Diagnostik knnen keine Pflegediagnosen erstellt
werden.
2.1.2 Pflegeproblem / Pflegeressource Pflegediagnose erfassen

In der Pflege wurde frher von Pflegeproblemen (zweiter Schritt des
Pflegeprozesses) gesprochen. Erst aufgrund der amerikanischen Entwicklung, die
stark verzgert auch in Europa in Gang kam, wurde der Begriff Pflegediagnose
eingefhrt.
Definition der Pflegediagnose nach NANDA:

Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen von
Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle
Gesundheitsprobleme / Lebensprozesse. Pflegediagnosen bilden die Grundlage fr
die Auswahl pflegerischer Interventionen, um Ziele zu erreichen,
fr welche die Pflegekraft verantwortlich ist (NANDA 1990)
NANDA: North American Nursing Diagnosis Association
In dieser Definition sind drei Kernpunkte enthalten:

Pflegepersonen beurteilen die Reaktionen des Patienten auf
Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse
Pflegepersonen whlen Manahmen aus, die sich auf menschliche
Reaktionen richten, die in der Pflegediagnose beschrieben werden
Pflegepersonen sich fr die Ergebnisse beim Patienten verantwortlich, welche
aus den Pflegediagnosen abgeleitet werden.

Pflegeprozess 2014
Wenn wie den Gegenstand der Pflege, die pflegerischen Probleme, Ziele
und Handlungen nicht benennen, dann knnen wir sie auch nicht
kontrollieren, nicht finanzieren, beforschen, unterrichten und in
berufspolitische Forderungen umsetzen. Norma M. Lang,
amerikanische Pflegeprofessorin
Gegenberstellung: Medizinische Diagnose / Pflegediagnose

Bezeichnet Krankheit und Organstrung Bezeichnet menschliche Reaktionen auf
aktuelle oder potentielle
Gesundheitsprobleme
Gewhnlich Beschreibung von der Krankheit Beschreibt die Familie als Funktionseinheit
eines Patienten ohne Bercksichtigung (z. B. gestrte Familienbeziehung)
seiner Beziehungen zur Familie/Umwelt
Verndert sich nicht, bis die KH geheilt ist Knnen sich stndig ndern, wann immer
sich das Reaktionsmuster des Patienten
ndert
Bezieht sich nur auf pathophysiologische Bezieht sich auf das Verhalten des Patienten
Vernderungen und die physiologische Reaktionen bei
Gesundheitsproblemen oder im
Lebensprozess
Fallen rechtlich in rztliches Aufgabengebiet Fallen rechtlich in pflegerisches
Aufgabengebiet

Pflegeprozess 2014
Arten von Pflegediagnosen:

Klassifizierte Pflegediagnosen Frei formulierte Pflegediagnosen
Aktuelle Pflegediagnosen aktuelle Probleme
Risiko-Diagnosen potentielle Probleme
Gesundheitsdiagnosen
Aktuelle Pflegediagnose
Eine aktuelle Pflegediagnose liegt dann vor, wenn die Pflegeperson bestehende
Zeichen und/oder Symptome erkennt, die durch pflegerische Handlungen beeinflusst
werden knnen, unabhngig davon, ob der oder die Betroffene aktiv oder passiv am
diagnostischen Prozess teilnehmen kann. Dazu sollte zumindest ein urschlicher
Faktor identifiziert werden.
PSR Schreibformat fr klassifizierte Pflegediagnosen:

P = steht dabei fr Pflegeproblem, Pflegediagnose, Pflegediagnosetitel und soll
kurz und przise ausgedrckt werden.
= tiologie (Ursache), beeinflussende, beisteuernde, in Beziehung stehenden
oder verursachenden Faktoren.
S = Symptome beschreiben
R = Ressourcen erfassen
Frei-Formulierung von Problemen:

Die Probleme sollen klar, eindeutig und verstndlich beschrieben werden.
Die Pflegeperson soll angeben, was ihrer Meinung nach der Grund oder die
Ursache fr das Problem sein knnte und wie sich das Problem darstellt
(Symptome).
Die Angabe des Grundes ist wichtig fr die nachfolgende Planung der
Pflegemanahmen, weil dadurch bereits Hinweise fr die pflegerische Intervention
gegeben werden. Jedes Problem soll extra beschrieben werden.
ZB. Zu wenig Nahrungsaufnahme wegen Schluckbeschwerden.
Temperaturschwankungen aufgrund der Erkrankung oder die Ursache ist nicht
bekannt:
P: Harninkontinenz, : ist uns nicht bekannt, aufgrund des Alters? S: sprt den
Harndrang gelegentlich, kann Harnausscheidung nicht kontrollieren.
Pflegeprozess 2014
tiologische Gruppen:
pathophysiologische (biologische oder psychologische) wie Immunschwche,
Lhmungen, sensorische Defizite etc.
behandlungsbedingte (z.B. Medikamenten-[neben-] wirkungen, Gipsverbnde,
chirurgische Eingriffe)
situationsbedingte aufgrund der Umgebung/Umwelt, Persnlichkeit, aufgrund
von Lebenserfahrungen, Rollen und dgl. (Mdigkeit, Schmerzen, Motivation)
und
alters- sowie entwicklungsbedingte Faktoren (z.B. Muskelschwche oder
motorische Beeintrchtigung bei lteren Menschen)
Pro Pflegediagnose soll immer nur ein Pflegeproblem behandelt werden, sollen
mindestens ein oder mehrere tiologische Faktoren genannt und Zeichen und
Symptome zur Klrung der individuellen PatienInnensituation angegeben werden
Normalerweise mindestens 3 objektive und 3 subjektive

Symptome!!
Beispiel fr eine klassifizierte aktuelle PD nach POP:
Pflegediagnose 50052
Problem oder Titel z. B. Krperliche Mobilitt, beeintrchtigt
Bestimmungswort = Beeintrchtigt
Thematische Gliederung: Aktivitt und Ruhe
Definition: Der Zustand, in dem ein Patient Einschrnkungen bei eigenstndigen
zielgerichteten Bewegungen
tiologie (mgliche Ursachen): Neuromuskulrer Schaden Schwche der linken
oberen und unteren Extremitt
Symptome (Merkmale Kennzeichen): kann nicht alleine aufstehen kann mit der
linken Hand nicht greifen
Ressourcen: z. B. Wille zum verbessern der Situation, untersttzt die Therapie

Pflegeprozess 2014
Risiko-Diagnose
Kann die diplomierte Pflegeperson keine Zeichen und Symptome einer
Pflegebedrftigkeit erkennen, kann sie aber aufgrund ihres Wissens, ihrer Erfahrung
oder anhand von Risikoeinschtzungsskalen (z.B. Bradenskala) einen oder mehrere
Risikofaktoren ausmachen, kann sie eine Gefhrdungsdiagnose stellen.
Beschreiben vorhersehbare, noch nicht eingetretene Zustnde
Ursachen knnen aus der pers. Geschichte, aktuellen Situation, dem Umfeld
und der Zustandsbezeichnung (Alter...) vermutet werden
Manchmal hat ein Risikofaktor so groen Einfluss auf die Entstehung eines
Problems, dass sein Vorhandensein best. Personengruppen als HR-Gruppen
prdisponiert (Adipositas, Alkoholiker...)
Beispiel:
Ein junges, normalgewichtiges Unfallopfer, das aufgrund einer Beinverletzung ans
Bett gefesselt ist, ist kaum gefhrdet, einen Dekubitus zu entwickeln, im Gegensatz
zu einem lteren Patienten in der gleichen Situation, der bergewichtig ist und noch
weitere Risikofaktoren hinsichtlich der Dekubitusgefhrdung aufweist.
PRFR Schreibformat fr klassifizierte Risiko-Diagnosen:

P = steht dabei fr Pflegeproblem, Pflegediagnose, Pflegediagnosetitel und soll
kurz und przise ausgedrckt werden.
RF = fr die ermittelten Risikofaktoren
R = Ressourcen
Beispiel fr eine klassifizierte Risiko-Diagnose nach POP:

P: Flssigkeitsdefizit, Risiko
Thematische Gliederung: Wasser
Definition: Der Zustand, bei dem ein Patient der erhhten Gefahr eines (intravasalen,
intrazellulren oder interstitiellen) Flssigkeitsverlusts ausgesetzt ist.
RF: bermiger Verlust, z.B. bei Verbrennungen, Gastroenteritis, etc.
R: Patient kann selbstndig trinken

Pflegeprozess 2014
Gesundheitsdiagnose
Sind Bestandteile der Gesundheitsfrderungen
Definition nach NANDA:
Klinische Beurteilung einer Einzelperson, einer Gruppe (Familie) oder einer
Gemeinschaft, deren Gesundheitszustand sich in einem bergangsstadium zu
einem besseren Gesundheitszustand befindet.
Beispiel fr eine klassifizierte Gesundheitsdiagnose nach POP:

Titel: Ernhrung, Entwicklung der Ressourcen
Thematische Gliederung: Nahrung
Definition:
Ein Pflegephnomen, bei dem ein Mensch die Mglichkeit fr ein ausgewogenes
Ernhrungsverhalten, das den krperlichen, psychischen und sozialen Bedrfnissen
im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme gerecht wird, strken und erweitern
mchte.
Entscheidungshilfe zur Auswahl der Pflegediagnosenart
Informationssammlung
Sind Zeichen und/oder Symptome vorhanden?
Ja nein
Aktuelle Pflegediagnose Sind Risikofaktoren identifizierbar?
Knnen tiologische Faktoren ja nein

Ausgemacht werden?
Ja nein Gefahr fr.... weder aktuelle c

Risiko bzgl. ... noch Risikodiagnose
Mit beisteuernden unbekannter Herkunft

Faktoren

Pflegeprozess 2014
Der Verwendung von Pflegehandbchern und dem Pflegediagnosenorientierte

Anamnesebogen (pdo AB) vereinfacht die Entscheidungshilfe.
Verhaltensweisen im Umgang mit klassifizierten Pflegediagnosen:

Studieren Sie jene Pflegediagnosen, die am hufigsten in Ihrem
Arbeitsbereich vorkommen.
Arbeiten Sie nur mit jenem Pflegediagnosetitel, die auch Ihre KollegInnen
verstanden und akzeptiert haben.
Stimmen Sie sich mit erfahrenen KollegInnen ab.
Freie Formulierung versus Klassifizierung

Laut Goossen (niederlndischer Forscher und Berater) braucht es um die
Gesundheitspolitik zu beeinflussen, Pflegedaten in einer standardisierten und
strukturierten Form, die eine statistische Auswertung zulassen. Es sind also Struktur,
Ordnungsschemata oder Klassifikationssysteme erforderlich.
Ziele Der Klassifikationen sind:

die Entwicklung einer gemeinsamen Pflegefachsprache, um die
Kommunikation zu verbessern,
die Festlegung exakter und vergleichbarer Beschreibungen in der
Pflegedokumentation,
die Schaffung klinischer Datenbanken mit Pflegedaten fr Qualittssicherung
und Pflegeforschung,
eine Einflussnahme auf die Gesundheitspolitik durch Pflegedaten und
die detaillierte Leistungsbeschreibung und Trends in der Pflege
Derzeit gibt es in den USA folgende Klassifikationssysteme: NMDS, NANDA, HHCC,

Omaha System, NIC und NOC. Zunehmend gewinnt IVNP eine weltweit
zunehmende Bedeutung.
Im diagnostischen Prozess ist auch sehr wichtig die Ressourcen des Klienten der
Klientin zu erfassen!

Pflegeprozess 2014
Formulierung von frei formulierten aktuellen Pflegediagnosen:
Fallbeispiel PSR-Format
Frau Huber (46 Jahre, berufsttig, P:
verheiratet, 2 Kinder, kein :
Selbstpflegedefizit), erhlt die dritte Serie S:
einer Chemotherapie. Sie klagt ber
enorme Schmerzen beim Essen und
Trinken. Bei der Mundinspektion knnen R:
wir Blschen, offene Stellen auf der
Zunge sowie eine trockene, entzndete
Mundschleimhaut erkennen.
Frau Altendorfer (32 Jahre, med. P:
Diagnose: Asthma bronchiale, kann ihre :
Inhalationshilfen selbstndig verwenden, S:
kennt atmungserleichternde Positionen)
sitzt am Bettrand, als Sie das Zimmer
betreten. Sie zeigt eine dunkelrote
Gesichtsfarbe mit blassem Munddreieck R:
und ringt sichtlich nach Luft.
Sie messen bei Herrn Mayer (87 Jahre, P:
med. Diagnose: Hypertonie) den :
Blutdruck. Dabei uert er, dass er seit S:
kurzem friert und er das Gefhl hat ihm
sei sehr kalt. Sie beobachten, dass er
zittert. Sie messen sofort mit dem R:
Digitalthermometer axillar die
Temperatur, das Ergebnis ist 38,1C.

Pflegeprozess 2014
Erkennen von Ressourcen:

Die Ressourcen gehen grundlegend mit der Fragestellung: Was kann der Patient
eigenstndig einher, sind jedoch noch weitgreifender. Ressourcen haben starken
Einfluss auf die Zielsetzung und die Auswahl der Pflegemanahmen; z.B.: wenn eine
Patientin sich das Gesicht oder den Oberkrper selbst waschen kann, werden
Zielsetzungen und Pflegemanahmen anders gelagert sein, als bei einer Patientin,
die diese Fhigkeit nicht aufweist.
Ressourcen sind Hilfsmittel des Patienten!

Bei jedem Patienten sind die Ressourcen individuell verschieden, diese
mssen aktuell erfasst und fortlaufend ergnzt werden.
Ressourcen beeinflussen den Genesungsprozess positiv und helfen der
Patientin, die grtmgliche Selbstndigkeit zu erreichen. Bercksichtigte
Ressourcen steigern das Selbstwertgefhl des Patienten.
Erst durch die Bercksichtigung der Ressourcen wirkt Pflege aktivierend und
nicht abnehmend.

Pflegeprozess 2014
2.1.3 Pflegeziele festlegen
Wer nicht wei, wo er hin will,

darf sich nicht wundern,
wenn er ganz woanders ankommt
(Mark Twain)
Nachdem die Pflegeperson ein Problem erfasst und formuliert hat, muss sie eine
ebenso deutliche Aussage ber das zu erwartende Ergebnis = Ziel machen.
Das Ziel ist die erwnschte oder realistischer weise zu erwartende Vernderung. Die
Sichtweise des Patienten ist dazu wesentlich.
Pflegemanahme(n)
Pflegediagnose Pflegeziel
Erforderliche
IST- Zustand SOLL- Zustand
Leistung(en)
Aktueller Zustand Angestrebter
Zustand
Vom Ist- zum Sollzustand im Pflegeplan!

Es ist sinnvoll, eine Zeitgrenze anzugeben, in welcher das Ziel erreicht werden soll;
dies ermglicht eine Zielkontrolle in bestimmten Abstnden!
Ohne Zeitgrenze sind die erwarteten Ergebnisse wertlos, da sie endlos sind.
Die Zeitgrenze dient als Richtlinie fr die Bewertung des Erfolges oder
Misserfolges der Pflegehandlungen.
Wenn es nicht mglich ist, ein Datum fr die endgltige Lsung eines Problems
anzugeben, so sind die zeitlichen Intervalle in welchen kontrolliert werden soll, in
die Zeitspalte einzusetzen. (ZG = Zeitgrenze und KG = Kontrollgrenze)
Die Kontrolle in bestimmten Abstnden sichert dem Patienten die Evaluation seines
Fortschrittes. Die Pflegeperson wird bei der Durchsicht des Pflegeplanes der Spalte
der Zeitgrenze besondere Beachtung schenken, um zu sehen, welche Pflege bei
einem Patienten auszuwerten ist. (ZG)
Pflegeprozess 2014
Kontrolle 2 mal tglich bedeutet, dass die Pflegeperson im Tagdienst und im

Nachtdienst entsprechend zu berichten hat.
Kontrolle tgl. bedeutet, dass von der Pflegeperson im Tagdienst das Ergebnis der
Auswertung zu dokumentieren ist. (KG)
Wird ein erwartetes Ergebnis zu der festgesetzten Zeit nicht erreicht, so stellt sich die
Frage: Warum nicht?
War das Ziel unrealistisch? Macht der Patient wohl Fortschritte, aber eben langsamer
oder schneller? Hat es irgendwelche Komplikationen gegeben?
Die Zielinformation dient gleichzeitig als Kriterium und somit als Mastab, um die
Wirksamkeit der geplanten Manahmen beurteilen zu knnen und um den
Unterschied zwischen Ist-Zustand und Soll-Zustand zu messen.
Pflegeziele knnen fr folgende Bereiche angestrebt werden:
Physischer, psychischer, geistiger und sozialer Zustand
Knnen
Wissen
messbare Befunde
Verhalten und Entwicklungsprozess
Die Pflegeziele mssen realistisch, erreichbar, passend, positiv und berprfbar

sein und dem entsprechen, was dem Patienten tatschlich zu erreichen mglich ist.
Sie sollen exakt, detailliert und so knapp wie mglich formuliert werden.
Der einfachste Weg ein Pflegeziel zu formulieren, ist zu beschreiben was der Patient
tun wird, wenn er das Ziel erreicht hat.
Der Pflegeprozess ist erst dann sinnvoll, wenn Pflegeziele von Patienten und
Pflegeperson bereinstimmen. Erst dann kann von echter Zusammenarbeit
gesprochen werden!
Der Patient und seine Angehrigen sollen aktiv an der Pflegeplanung mitgestalten,
das ist fr eine ganzheitliche Pflege notwendig!

Pflegeprozess 2014
Ein Pflegeziel beschreibt ein Ergebnis, welches erreicht werden soll. Es sagt nicht
aus, was wir vermeiden, verhindern und nicht erreichen wollen! Daher ist die
verneinende Form bei der Formulierung von Pflegezielen nach Mglichkeit zu
vermeiden. Beispielsweise ist die Formulierung Intakte Haut, der Formulierung
kein Hautdefekt vorzuziehen. Das folgende Comic verdeutlicht, warum es allgemein
sinnvoller ist auszusagen was wir wollen, anstatt was wir nicht wollen.
Sollten jedoch Schwierigkeiten mit dieser Formulierung auftreten, so ist die
verneinende Form zu whlen: Besser verneinend formulieren, als gar nicht.
Einteilung der Pflegeziele:

a) Nahziele oder auch Kurzzeitziele: Beschreibung der einzelnen Pflegeschritte,
die zum Fernziel fhren! Wer sich an den Nahzielen orientiert bleibt stets auf dem
Weg zum Fernziel! Das Nahziel eines Betroffenen in der Langzeitpflege kann sich
aber durchaus auf zwei bis drei Monate beziehen, whrend in der Akut- oder
Kurzzeitpflege ein Nahziel in der Regel innerhalb einiger stunden bis weniger
Tage erreicht werden soll.
b) Fernziele oder Langzeitziele: Es beinhaltet bergeordnete Ziele der Pflege und

beschreibt den Zustand der nach Ablauf des gesamten Pflegeprozesses erreicht
sein soll. Sie beziehen sich auf die individuell maximal mgliche

Pflegeprozess 2014
Wiederherstellung von Gesundheit/Wohlbefinden/Lebensqualitt und sollten

ausschlielich in Kombination mit Nahzielen eingesetzt werden. Fr Fernziele ist
nur schwer ein konkreter Zeitpunkt vorhersagbar, bis zu dem sie erreicht werden
knnen. PatientInnen wie Pflegepersonen empfinden sie dadurch als weniger
lebensnah und erstrebenswert. Wenn Fernziele eingesetzt werden, was im
Einzelfall durchaus sinnvoll sein kann, so sollten diese mit besonderer Sorgfalt
realittsnah formuliert werden.
Pflegeziele knnen drei verschiedene Absichten verfolgen:

die Zustanderhaltung, Beispiel: Frau Renner zeigt an allen
dekubitusgefhrdeten Arealen (beide Ohren, Schulterbltter, Ellbogen, Hften,
Sakralbereich, Knchel) intakte Haut. (Erhaltungsziel)
die Zustandsverbesserung, Beispiel: Herr Meier gibt Schmerzen kleiner gleich
vier auf einer Skala von null bis zehn bis heute Abend (18.00 Uhr) an. Oder:
Herr Ritter kennt bis nchste Woche (konkretes Datum) die meisten
cholesterinfreien und armen Nahrungsmittel. (Ziele zu
Zustandsverbesserung)
die Zustandsverarbeitung, Frau Mller kann bis bermorgen (konkretes
Datum) ber ihre Angst vor der Zukunft reden. (Bewltigungsziel)
Jedes Pflegeziel soll folgende Komponente enthalten:

Zu Beginn die Nennung des Patienten bzw. der Patientin
eine Beschreibung des konkreten Verhaltens, das der oder die Betroffene
zeigen soll,
die Kriterien, anhand derer beurteilt werden kann, ob das Pflegeziel erreicht
wurde,
die Bedingungen/Hilfsmittel, mit denen das Verhalten erreicht werden soll,
eine konkrete Zeitangabe.

Pflegeprozess 2014
Beispiel:
Der Patient/die Das Kriterien der Bedingungen Zeitangabe

Patientin konkrete Bemessung
Verhalten
Fr. Meier geht mind. 100 m Mit 2 ZG: in 2

Unterarmkrcken Tagen
Zielformulierung:
PD: Beeintrchtigter Atemvorgang
: aufgrund eines Tracheobronchealen Infektes
S: (subjektive) Pat klagt ber Atemnot
S: (objektive) Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur, Tachy-Dyspnoe, Perorale Zyanose
R: Patient nimmt Kutscherstellung ein
Formulieren Sie das Pflegziel!
PD: Vernderte Mundschleimhaut

: aufgrund von Medikamentennebenwirkung (Zytostatika)
S: (subjektiv) Schmerzen in der Mundhhle, Mundtrockenheit, Ess- und
Schluckschwierigkeiten
S: (objektiv) orale Lsionen, Mundgeruch, belegte Zunge, Weie Belge
R: Patient kann Mundhygiene nach Anleitung selbstndig durchfhren
Formulieren Sie das Pflegeziel!

Pflegeprozess 2014
PD: Flssiger Stuhl

: aufgrund von Medikamentennebenwirkung (Antibiotikum)
S: (subjektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, Bauchschmerzen und Krmpfe
S: (objektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, vermehrte Darmgerusche und
Schleimbeimengungen
R: Patient mchte Dit einhalten
Formulieren Sie ein Pflegeziel!
PD: erhhte Krpertemperatur

: aufgrund einer Infektion
S: (subjektiv) Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Hitzegefhl
S: (objektiv) erhhte Atemfrequenz, warme Haut, gertete Haut
R: Patient zeigt Bereitschaft sich die Temperatur zu kontrollieren
Formulieren Sie ein Pflegeziel!
2.1.4 Planung der Pflegemanahmen

Nachdem klar ist, was erreicht werden soll (Zielsetzung), muss man berlegen, wie
es erreicht werden kann.
Pflegemanahmen und interventionen sind Handlungen, die auf die

Aufrechterhaltung, Verbesserung oder Wiederherstellung des
Gesundheitszustandes, der Lebensqualitt oder des Wohlbefindens abzielen.
Pflegemanahmen werden auch als Pflegeinterventionen bezeichnet. Sie

beinhalten eine vollstndige oder teilweise Untersttzung in den Lebensaktivitten.
Sie knnen als eigentliche Pflegeverordnung (= sind Verordnungen in Bezug auf
die Pflege, die von diplomierten Pflegepersonen angegeben werden und die dazu
dienen, ein Problem bis zu einem bestimmten Zeitpunkt zu lsen.) betrachtet
werden, die eingehalten und kontrolliert werden mssen.
Pflegeprozess 2014
Mit der schriftlichen Fixierung der Pflegemanahmen soll verhindert werden dass
jede Pflegeperson unterschiedliche Pflegemanahme durchfhrt.
Die Interaktion zwischen Patient und planender Pflegekraft ist in dieser Phase von
groer Wichtigkeit. Der Patient soll bei der Planung der Manahmen mit einbezogen
werden, sofern er bei Bewusstsein und entscheidungsfhig ist.
Pflegemanahmen knnen:
beratend
anleitend
in Teilbereichen untersttzend
oder die vollstndige bernahme beinhalten!
Anhand der fnf W-Fragen kann die Durchfhrung der Pflegemanahmen

konkret beschrieben werden:
Was? ( Welche Pflegemanahmen?)
Wann? ( Zu welchem Zeitpunkt )
Wie oft? ( Mit welcher Hufigkeit )
Wie? ( Welche Technik, Welches Vorgehen?)
Womit? ( Welche Pflegehilfsmittel )
Wer?
Formulierung von Pflegeverordnungen:

Die Manahmen sind konkret zu beschreiben.
Art, Vorgangsweise und zeitliche Abstnde sind anzugeben.
Die Formulierung soll kurz und knapp, jedoch fr alle Pflegenden verstndlich
sein.
Die Zahl der Ttigkeiten, die verordnet werden, kann unterschiedlich sein.
Es kann eine Manahme mehrere Probleme beeinflussen. Es kann aber auch sein,
dass mehrere Manahmen gesetzt werden mssen, um ein Ziel zu erreichen.
Die Pflegemanahmen sind von der Pflegeperson, die sie angegeben hat, zu
unterschreiben. Damit wird ausgedrckt, dass diese Person verantwortlich dafr ist.
Das Wissen, wer die Verordnung gegeben hat, macht es fr die anderen

Pflegeprozess 2014
Pflegepersonen leichter, irgendwelche Vorschlge fr nderungen oder

berprfungen des Pflegeplanes mit der betreffenden Pflegeperson zu besprechen.
Man unterscheidet zwischen:

1. Standardisiertem Pflegeplan
Dies ist ein Plan in welchem die Probleme, die bei den meisten Patienten mit einer
bestimmten Erkrankung oder einer bestimmten Altersgruppe oder nach einer
bestimmten Operation auftreten, eingetragen sind.
Durch diese Plne besteht jedoch die Gefahr, routinehaft, ohne Bercksichtigung der
Individualitt des einzelnen Patienten vorzugehen..
Jede Abweichung vom typischen Verlauf ist ein individuelles Patientenproblem und
muss daher als eigenes Problem mit einbezogen werden.
Natrlich mssen die standardisierten Pflegeplne immer wieder neu berarbeitet
werden!
2. Individueller Pflegeplan
Dieser orientiert sich an den individuellen Problemen und Zielen des Patienten;
2.1.5 Durchfhrung der Pflegemanahmen
Immer aber kann erst dann gehandelt werden, wenn bekannt ist, wozu und wie
gehandelt werden soll. (Kappelmller, 1993, S.65)
Die Pflegeplanung dient als Grundlage fr die Durchfhrung der Pflege. Sie ist
notwendig, damit eine einheitliche Vorgehensweise in der Pflege des
Menschen eingehalten und somit das gemeinsame Pflegeziel erreicht werden
kann.
Die Durchfhrung der geplanten Manahmen bilden den Kern des
Pflegeprozesses.
Whrend der Durchfhrung beobachtet die Pflegeperson, ob Vernderungen
durch die pflegerische Interventionen eintreten.
Pflegeprozess 2014
Die geplante Pflegemanahme gilt als verbindlich fr das gesamte

Pflegeteam. Es muss davon ausgegangen werden, dass diese wie festgelegt
durchgefhrt wird.
Begrndete Abweichungen von der geplanten Manahme mssen schriftlich
fixiert werden.
Der Pflegebericht dient in diesem Zusammenhang dazu, Beobachtungen
und durchgefhrte Pflegemanahmen zu dokumentieren, um diese
nachweisen und die Wirksamkeit der Manahmen berprfen zu knnen. Die
Dokumentation der Durchfhrung erfolgt dabei mittels Handzeichen.
Eine nicht dokumentierte Manahme ist rechtlich gesehen eine

nicht durchgefhrte Manahme!!!
Beeinflussende Faktoren bei der Umsetzung der Pflegemanahmen:

Die Fhigkeiten und Fertigkeiten der handelnden Pflegeperson(en)
Das Zeitmanagement
Das Pflegeverstndnis
Die Ablauforganisation, insbesondere das Stationsorganisationssystem
Der Betroffene
Der inhaltlich beste und fehlerfrei formulierte Pflegeplan muss nicht automatisch die
beste Pflegequalitt bedeuten. Die Art und Weise, wie die geplanten Manahmen
tatschlich durchgefhrt werden, wird mageblich darber entscheiden, wie der
Patient oder die Patientin auf die Interventionen reagiert.

Pflegeprozess 2014
2.1.6 Evaluation Auswertung und Beurteilung der Pflege

Problembezogene Auswertung bedeutet, sich im Pflegebericht zu uern, inwieweit
sich die Pflegeprobleme verndert haben und welche Pflegemanahmen oder
Umstnde dieses bewirkten. Es werden alle Beobachtungen/ Wahrnehmungen, die
man am Klienten oder der Klientin macht, dokumentiert, wenn sie Einfluss auf die
Pflege und den Gesundheitsprozess haben.
Die Evaluation hat stets den Regelkreis vor Augen:

Die Pflegeperson sollte sich folgende Fragen stellen:
Waren sie gesammelte Informationen vollstndig?
Wurden die Probleme und Ressourcen richtig erfasst?
War die Planung Patienten orientiert?
Waren die Ziele erreichbar, mussten neue Ziele geplant werden?
Wurde der Patient bzw. die Patientin in die Planung und die Umsetzung mit
einbezogen?
Gelang es, sich den zielen anzunhern oder gar, sie zu erreichen?
Ist die Durchfhrung der Pflegemanahmen nachvollziehbar?
Wurden die angeordneten Pflegeinterventionen von smtlichen beteiligten
KollegInnen getragen (durchgefhrt)?
Verlief die Durchfhrung zur Zufriedenheit des Klienten bzw. der Klientin?
Kann der pflegerische Krankheitsverlauf des Patienten nachvollzogen werden?
Definitionen
Es gibt verschiedene Arten der Evaluation:
die gleichzeitige
die formative
die objektive und subjektive
die formale und informelle
Vernderungen in der Pflegesituation, die im Pflegeplan Bercksichtigung finden,

sind im Datum und Handzeichen zu dokumentieren. So sind neue Pflegeprobleme
bzw. Ressourcen im Pflegeplan zu ergnzen, ebenso erreichte Pflegeziele und
dadurch nicht mehr bentigte Pflegemanahmen zu kennzeichnen.

Pflegeprozess 2014
Eine zustzliche Start- und Stopp- Spalte dient dem Eintragen des Datums und des
Handzeichens der Pflegeperson.
2.2 Pflegedokumentation
Sinn und Zweck der Pflegedokumentation:

Fr den Pflegebedrftigen:
Durch die Verbesserung des Informationsstandes der Mitarbeiter und durch
eine einheitlich vorbildliche Vorgehensweise in der pflegerischen Versorgung
(Pflegebericht, Pflegeprozess), wird die Versorgung des Pflegebedrftigen
verbessert
Fr die Pflegeeinrichtung:
Eine Pflegdokumentation, die den Vorstellungen und Vorgaben des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung entspricht, sichert die
finanziellen Grundlagen einer Pflegeeinrichtung.
Nicht nachweisbare Leistungen sind fr die Pflegesatzverhandlung nicht
relevant.
Eine optimale Pflegedokumentation sichert Arbeitspltze.
Fr die Pflegeperson:
Rechtliche Absicherung: Nur was schriftlich vorgelegt werden kann, hat
juristischen Bestand.
Leistungsnachweis: Pflegerische Leistungen gelten als erledigt, wenn sie
auch dokumentiert wurden.
Informationsfunktion: Pflegedokumentation ist das wichtigste Planungs- und
Kommunikationsmittel in der Pflege. Alle fr die pflege und Therapie
relevanten Informationen mssen deshalb allen Beteiligten zur Verfgung
gestellt werden.
Arbeitslaufplanung: Durch das farbige Reitersystem ist es rasch mglich,
sich einen berblick ber die zu erledigenden Aufgaben (z.B.
Blutzuckerkontrollen, RR-Messung) einer Schicht zu verschaffen.

Pflegeprozess 2014
Arbeitsablufe knnen verkrzt werden (z.B. Dienstbergabezeiten).

Fr die Umsetzung einer geplanten, zielgerichteten, kontinuierlicheren,
nachvollziehbaren und am Pflegebedrftigen orientierten Pflege
(Pflegeprozessmodell) ist eine schriftliche Dokumentation notwendig.
Pflegerische Prozesse knnen dargestellt, analysiert und ggf. verbessert
werden. Pflegeaufwndige Ttigkeiten werden belegt und pflegefremde
Ttigkeiten aufgedeckt.
Prinzipien der Pflegedokumentation

Die Dokumentation erstreckt sich ber alle Informationen, Beurteilungen,
Beobachtungen, Manahmen, Ergebnisse und Plne, die fr die Betreuung
eines pflegebedrftigen notwendig sind.
Die Pflegedokumentation muss sich am Pflegeprozess orientieren:
Infomations
sammlung Anamnesebogen
Diagnose Pflegediagnose(n)
Pflegeplan
Pflegeziel
Planung
Pflegemanahmen
Durch
fhrung Pflegedurchfhrungsnachweis
Evaluation
Pflegebericht
Die Pflegedokumentation ist die Aufgabe aller Mitarbeiter im Pflegebereich.

Werden Dokumentationen handschriftlich vorgenommen, muss auf der Station
eine Namenskrzelliste ausliegen. Es muss klar ersichtlich sein, welches
Handzeichen welcher Pflegeperson zugeordnet ist.

Pflegeprozess 2014
Handelt es sich um ein EDV-gesttztes Dokumentationssystem, sollte jeder,

der einen Eintrag vornimmt, durch ein mitarbeiterspezifisches Passwort
Zugriff zu den Unterlagen erhalten. Auch hier muss jeder Eintrag einem
Mitarbeiter zuzuordnen sein.
Die Pflegedokumentation darf nicht verflscht werden: Die Eintragungen
sind mit Tinte oder Kugelschreiber vorzunehmen (kein Tipp-Ex, keine
berklebungen, keine Radierungen, kein Eintrag mit Bleistift).
Korrekturen mssen so vorgenommen werden, dass der Originaleintrag
erkennbar bleibt (waagrechter Strich).
Dokumentationen sollten nicht fr andere Pflegende oder Berufsgruppen
vorgenommen werden.
Die Eintragungen in der Pflegeplanung sind zeitnah und kontinuierlich
vorzunehmen.
Die Eintragungen sind patientenbezogen zu formulieren.
Die Dokumentation hat klar und wertfrei zu erfolgen.
Die Unterlagen zur Pflegedokumentation sollten bersichtlich gefhrt sein.
Alle Eintragungen mssen gut leserlich und verstndlich aufgezeigt sein.
Die Formulierung muss knapp und przise, jedoch lckenlos und
nachvollziehbar sein.
Die Formulierungen in der Pflegedokumentation ergibt sich als Antwort auf die
W-Fragen. Aus der Dokumentation muss ersichtlich sein:
Qualifikation und Namenszeichen - wer?
Manahme - was?
Uhrzeit - wann?
In welcher Form - wie?
Begrndung - warum?
Das Dokumentationssystem muss einheitlich gefhrt sein. Die Stecksignale
(z.B. blau Mitteilung fr Frhschicht, grn = Mitteilung fr Sptschicht) mssen
fr alle verbindlich sein.
Alle Eintragungen sind mit Datum und Uhrzeit zu versehen.
Alle Eintragungen sind mit dem Handzeichen der Person, die den Eintrag
vornimmt, abzuzeichnen.

Pflegeprozess 2014
Der Anamnesebogen
Beispiel eines Aufbaus eines Anamnesebogens anhand des
Pflegediagnoseorientierten Anamnesebogen nach POP (pdo AB)
Bbelegt den Aufnahmezustand eines Patienten

Ist Bestandteil der KG
Wird im Nachhinein nicht mehr verndert
Ist nach dem Selbstfrsorgebedrfnissen von D. Orem strukturiert
Verbindet die Pflegeanamnese mit der PD
Thematische Gliederung (nach Orem) erleichtert die Strukturierung der subjektiven
und objektiven Daten
Rechts oben Quick Infofeld um eine rasche Info zu

ermglichen
Die rechte Spalte grenzt die in Frage kommenden Pflegediagnosen ein
Links ersichtlich ist die Pflegeanamnese:

Verneint der Patient Probleme in diesem Themenbereich, erbrigen sich weitere
Fragen
Werden Probleme angegeben, ist ein zielorientiertes Fragen unerlsslich
Der PP wird Raum gegeben, ihre Eindrcke unter dem Punkt Beobachtungen der
Pflegenden zu vermerken
Der Pflegebericht
Der Pflegebericht ist ein Bericht ber den Verlauf und die Wirkung der Pflege und
ber das Befinden des Patienten. Spricht man bei der Zielsetzung vom Soll, so
muss der Pflegebericht die Ist-Situation wiedergeben.
Im Pflegebericht muss folgendes beinhaltet sein:

Physische, psychische und soziale Begebenheiten und Reaktionen des
Patienten, die beobachtet werden ( z.B.: Erbrechen, Motorische Unruhe,
Schmerzen,...)

Pflegeprozess 2014
Die Wirkung einer Manahme muss beschrieben werden (z.B.: Nach

Verabreichung eines Schmerzmittels ist zu dokumentieren, ob die Schmerzen
besser geworden sind oder nicht,....)
Besondere Vorkommnisse ( z.B.: Krampfgeschehen)
Die Eintragungen mssen mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen versehen
werden,
Sie sollten. kurz und przise sein, und ohne Wertung der Person geschehen. Es
sollte also die konkrete Situation beschrieben werden!
Bestimmen Sie die Dokumentationszustndigkeit auf

der Station und vergleichen Sie diese mit den Berufsgruppe
gesetzlichen Grundlagen (GuKPFG) angeben

1. Fieberkurve
2. Laborblatt
3. Physiotherapeutische Interventionen in der Fieberkurve

4. Flssigkeitsbilanzblatt
5. Vitalparameterblatt
6. Pflegedurchfhrungsnachweis
7. Patienten-Lagerungsnachweis
8. Arztbrief
9. Laboranforderungsschein
10. Pflegeanamnese
11. Standbuch (Patientenaufnahmen und entlassungen)
12. rztlicher Dekurs auf der Rckseite der Fieberkurve
13. Pflegebericht
14. Glasgow Coma Scale
15. Merkblatt zum Aufklrungsgesprch (z.B. bestimmte
Untersuchungen, Operationsaufklrung, medikamentse
Therapiemanahmen, ...)
16. Wunddokumentation

Pflegeprozess 2014
17. Transfusionsanforderungszettel
18. Pflegetransferbericht
19. Pflegeplan (Diagnosen, - ziele und - manahmen)
Arbeitsbltter in Anlehnung an Leoni-Scheiber C., 2005, Didaktik Pflegeprozess
3. Literaturverzeichnis:
Budnik, B. (1999). Pflegeplanung leicht gemacht. 2. vollst. berar. Auflage.
Mnchen: Urban & Fischer.
Kappelmller, I. (1993). Der Pflegeprozess. 3. Auflage. Wien: Facultas.
Leonie-Scheiber, C. (2004). Der angewandte Pflegeprozess. Wien: Facultas.
Schweikardt, C. und Schulze-Jaschok, (2011). Florence Nightingale, Bemerkungen
zur Krankenpflege. 2. Auflage. Frankfurt am Main: Mabuse.
Schewior-Popp, S., Sitzmann, F., Ullrich, L. (Hrsg.), (2012). Thiemes Pflege Das
Lehrbuch fr Pflegende in Ausbildung. 12. Auflage, Stuttgart: Thieme.
Stefan, H. Allmer, F. Eberl, J. et al. (2003). Praxis der Pflegediagnosen. 3. vollst.
berar. Auflage. Wien: Springer.
Stefan, H. Allmer, F. Eberl, J.et al. (2009). POP Praxis Orientierte Pflegediagnostik.
Wien: Springer.

Pflegeprozess 2014
Arbeitsblatt:
Legen Sie anhand der folgenden Pflegediagnosen die Pflegeziele fest:
Pflegediagnose Pflegeziel ZG Pflegemanahmen
Freihalten der Atemwege,
beeintrchtigt
10012
: Tracheobronchialer Infekt
S: (subjektive) Pat klagt ber Atemnot
S: (objektive) Gebrauch der
Atemhilfsmuskulatur, Tachy-Dyspnoe
Perorale Zyanose
R: Patient nimmt Kutscherstellung ein

Pflegeprozess 2014
Mundschleimhaut, verndert
40142
: Medikamentennebenwirkung
(Zytostatika)
S: (subjektiv) Schmerzen in der
Mundhhle, Mundtrockenheit, Ess- und
Schluckschwierigkeiten
S: (objektiv) orale Lsionen,
Mundgeruch, belegte Zunge, Weie
Belge
R: Patient kann Mundhygiene nach
Anleitung selbstndig durchfhren

Pflegeprozess 2014
Durchfall
40032
: Nebenwirkung von Medikamenten
(Antibiotikum)
S: (subjektiv) 3 x pro Stunde
Stuhlabgang, Bauchschmerzen und
Krmpfe
S: (objektiv) 3 x pro Stunde
Stuhlabgang, vermehrte
Darmgerusche und
Schleimbeimengungen
R: Patient ist bereit eine Dit
einzuhalten

Pflegeprozess 2014
Krpertemperatur, erhht
70042
: Erkrankung, Infektion
S: (subjektiv) Gliederschmerzen,
Kopfschmerzen, Hitzegefhl
S: (objektiv) erhhte Atemfrequenz,
warme Haut, gertete Haut
R: Patient misst die Temperatur
selbstndig

Pflegeprozess 2014
Soziale Interaktion, beeintrchtigt

60022
: soziokulturelle Unterschiede
S: (subjektiv) Spricht ber Unbehagen
in sozialen Situationen, Aussagen ber
die Unfhigkeit, ein zufrieden stellendes
Gefhl der Zugehrigkeit, der
Anteilnahme, des Interesses zu erleben
S: (objektiv) Beobachtete Anwendung
erfolgloser Verhaltensweisen bei
sozialen Interaktionen, Erkennen von
Unbehagen in sozialen Situationen
R: Patient uert den Willen der
sozialen Integration

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Pflegeprozess 2014

2. Pflegeprozess und Pflegediagnosen ................................................................ 5

2.1 Kybernetischer Regelkreis ................................................................................. 8

2.1.1 Einschtzen des Pflegebedarfs, Informationssammlung ........................ 8

2.1.2 Pflegeproblem / Pflegeressource Pflegediagnose erfassen ................... 15

2.1.3 Pflegeziele festlegen.................................................................................. 24

2.1.4 Planung der Pflegemanahmen ............................................................... 29

2.1.5 Durchfhrung der Pflegemanahmen....................................................... 31

2.1.6 Evaluation Auswertung und Beurteilung der Pflege ............................... 33

2.2 Pflegedokumentation ................................................................................... 34

Dagmar Khleitner, MHPE 2

Bedrfnis- Was tun Pflegepersonen Henderson V.

modell Aufgabenorientiert Roper N.

Es werden pflegerische Interventionen mit Krohwinkel M.

Interaktions- Wie tun Pflegepersonen was sie tun. Peplau H.

Pflege- Warum tun Pflegepersonen was sie tun. Johnson D.

Ergebnis- Der Ansatz dieser Modelle ist in der Levine M.

modell Systemtheorie zu finden Rogers M.

Dagmar Khleitner, MHPE 3

Theorie zur Erhaltung der Gesundheit:

Dagmar Khleitner, MHPE 4

Versuch und Irrtum

Rational Problemlsende Anstze:

Dagmar Khleitner, MHPE 5

Pflegeprozess besteht aus 2 wichtigen Prozessen:

Einem Beziehungsprozess und einem Problemlsungsprozess!

Dagmar Khleitner, MHPE 6

Einflussnehmende Faktoren im Beziehungsprozess Pflege:

Diese und hnliche Faktoren entscheiden, ob sich eine partnerschaftliche und

Dagmar Khleitner, MHPE 7

2.1 Kybernetischer Regelkreis

2.1.1 Einschtzen des Pflegebedarfs, Informationssammlung

Aufgenommen werden alle Informationen, die fr den Pflegenden oder deren

Dagmar Khleitner, MHPE 8

Komponente der Pflegeanamnese:

Sie dient 1. Zur Ermittlung krankheitsbedingter Pflegebedrftigkeit

Dagmar Khleitner, MHPE 9

Die Pflegeperson erhlt direkte und indirekte Daten subjektive und

Direkte Daten Indirekte Daten

Objektive Daten Subjektive Daten

(Alle beobachtbaren und (Vom Patienten geuerte

messbaren Phnomene) unmittelbare Empfindungen

Laborparameter Schmerzen, Krmpfe

Radiologische, bakteriologische, Mdigkeit

histologische Schwche, Erschpfung

Untersuchungsbefunde Durst, Hunger

Krpergewicht Hoffnungs- und Machtlosigkeit

RR, Puls, Atemfrequenz

Dagmar Khleitner, MHPE 10

Teilen Sie richtig zu: direkte Informationsquelle (aktiv

Sie entnehmen aus den Transferpapieren

Sie haben die Hautlsion abgemessen,

Sie haben bei dem Patienten den

Der Ehemann der Patientin berichtet ber

Sie haben den Patienten abgemessen, er

Dagmar Khleitner, MHPE 11

Durch jedes Gesprch entsteht eine Beziehung!

Smtliche Daten mssen laufend aktualisiert werden, damit die Pflegemanahmen

Wichtig fr das Anamnesegesprch:

Dagmar Khleitner, MHPE 13

Einzelne Schritte zur Diagnosefindung:

Dagmar Khleitner, MHPE 14

2.1.2 Pflegeproblem / Pflegeressource Pflegediagnose erfassen