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PFLEGEPLANUNG

WIE SIE MÄNGEL IM PFLEGEPROZESS ERKENNEN UND ABSTELLEN

Pflegeplanung in 3 Schritten
So gelangen Sie vom Pflegerisiko zur individuellen Maßnahmenplanung:

1. Schritt: Beurteilen Sie das allgemeine Risiko

Für die Planung von Prophylaxen ist es zunächst wichtig einzuschätzen, ob Ihr
Pflegekunde im weitesten Sinn zum Personenkreis gehört, auf den ein Risiko zutreffen
könnte.

Beispiel: Der Pflegekunde Herr Horn trägt eine Brille und erhält 7 ver-
schiedene Medikamente am Tag. Somit gehört er zur Risikogruppe der
sturzgefährdeten Personen.

2. Schritt: Schätzen Sie das individuelle Risiko ein


Wenn Sie im Hinblick auf ein Risiko ausreichend Ressourcen finden, verringert dies das
individuelle Risiko. Die pflegefachliche Einschätzung beinhaltet neben der Aussage, ob
ein Risiko vorliegt oder nicht, auch die Begründung für Ihre Einschätzung. Hierzu wä-
gen Sie allgemeine Risiken und individuelle Ressourcen gegeneinander ab.

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Beispiel: Herr Horn hat zwar verschiedene allgemeine Risikofaktoren. Er
bewegt sich aber im Rollstuhl fort und kann nicht mehr gehen. Außerdem
ist er völlig orientiert, kann seine eigenen Fähigkeiten gut einschätzen und
meldet sich, wenn er Hilfe benötigt. Daher hat Herr Horn zurzeit kein indi-
viduelles Sturzrisiko.

Besprechen Sie in Ihrer Einrichtung/ Ihrem Pflegedienst, wo die Informationen zur individuellen
Risikoeinschätzung in Ihrer Pflegedokumentation stehen sollen. Empfehlenswert ist es, die Anga-
ben in die Informationssammlung einzutragen, am besten unter dem AEDL, zu dem die jeweilige
Prophylaxe gehört. Diese individuell auf Ihren Pflegekunden bezogene Beurteilung hat so lange
Gültigkeit, bis sich etwas an der gesundheitlichen oder pflegerischen Situation ändert.

3. Schritt: Erstellen Sie die Pflegeplanung


Wenn Sie hingegen beim Abwägen der Risiken und Ressourcen feststellen, dass Ihr Pflegekunde
gefährdet ist, ist es wichtig, dass Sie das Pflegeproblem genau beschreiben, um entsprechende
Maßnahmen zu planen. Schneiden Sie das Ziel konkret auf das Pflegeproblem zu, dann fällt es
Ihnen leichter, die Maßnahme darauf abzustimmen. Planen Sie nur Maßnahmen, die sinnvoll
sind und die Sie wirklich durchführen.

Beispiel: Frau Sobel vergisst immer wieder, dass sie eine Zahnprothese
trägt, und vernachlässigt hierdurch ihre Mundpflege. Daher hat sie eine er-
höhte Gefahr für Infektionen im Mundraum. Das Ziel der Pflegemaßnahme
ist es, dass Frau Sobel die notwendige Mundpflege durchführt und eine
belagfreie Schleimhaut hat. Die Maßnahmen sind die Anleitung bei der
Mundpflege und Inspektion der Mundschleimhaut in einem festgelegten
Rhythmus.

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Beispiele für Ihre Pflegeplanung
Möglicherweise fehlen Ihnen beim Formulieren von Pflegeproblemen, Zielen und Maßnahmen
auch manchmal die richtigen Worte. Daher finden Sie in den folgenden Übersichten einige Anre-
gungen für häufige Pflegesituationen.

1. Kontrakturenprophylaxe

2. Sturzprophylaxe

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3. Dekubitusprophylaxe

4. Thromboseprophylaxe

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5. Intertrigoprophylaxe

Pflegeplanung und SIS – das sind die Unterschiede


Immer wieder stellen wir fest, dass viele Leser der Auffassung sind, dass es künftig Pflicht sei, nach
der Strukturierten Informationssammlung (SIS) zu dokumentieren. Dies ist ein Missverständnis.
Auch künftig ist es Ihnen überlassen, wie Sie den Pflegeprozess bei Ihren Kunden dokumentieren.

Egal, nach welcher Methode Sie arbeiten: Die Dokumentation ist das Wichtigste
Schon seit langer Zeit stellt die Dokumentation für viele Pflegedienste eine große Heraus-
forderung dar. Dies führte und führt dazu, dass viele Transparenzkriterien aus der MDK-Prüfung
negativ bewertet wurden, weil, oftmals aus Unsicherheit heraus, der Pflegeprozess nicht ausre-
ichend dargestellt wurde. Entweder wurde zu wenig oder zu viel oder zu unkonkret die Pflege
beim Kunden geplant.

Entscheiden Sie sich für einen Pflegeprozess


Es gibt verschiedene Modelle des Pflegeprozesses, z. B. 4-stufiger Pflegeprozess nach der WHO
oder 6-stufiger Pflegeprozess nach Fiechter/Meier. Alle Modelle haben gemeinsam, dass nach der
Bewertung der Ergebnisse ggf. der Prozess von vorne beginnt und die Pflegeplanung angepasst
werden muss. Die Pflegedokumentation ist die schriftliche Darstellung der vorab festgelegten In-
halte des Pflegeprozesses. Sie können für Ihren Pflegedienst frei festlegen, nach welcher Meth-
ode Sie arbeiten.

SIS - Pflegeprozess mit 4 Phasen


Wie Sie wissen, ist die SIS ein wissenschaftsbasiertes Konzept zur Dokumentation der Pflege.
Nach den Vorgaben aus der Handlungsanleitung zum neuen Strukturmodell basiert die Grund-
struktur der neuen Pflegedokumentation auf einem Pflegeprozess mit 4 Phasen. Welche das
sind, erläutern wir Ihnen im Folgenden.

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Ziele werden nicht im Pflegeplan dokumentiert
Auch im 4-stufigen Pflegeprozess der SIS kann nicht grundsätzlich auf die Erfassung von Ressou-
rcen und Problemen sowie daraus abzuleitenden Zielen verzichtet werden. Allerdings werden
diese nicht mehr in einem gesonderten Formular „Pflegeplan“ dokumentiert. Wo Sie die einzel-
nen Aspekte schriftlich festhalten, lesen Sie im Folgenden.

Phase 1: Einstieg in den Pflegeprozess mithilfe der SIS


Die SIS müssen Sie vorrangig im Erstgespräch mit Ihrem Kunden und seinen Angehörigen ein-
setzen. Hiernach wird die SIS beispielsweise in Pflegevisiten und Fallbesprechungen zur Aktual-
isierung wieder aufgegriffen. In der SIS werden Sie zunächst Ihren Kunden zu seiner Sichtweise
bzgl. seiner Lebens- und Pflegesituation befragen. Auch ermitteln Sie ganz konkret und wertfrei,
welche Wünsche und Bedürfnisse er zur künftigen Hilfe und Unterstützung hat. Die Aussagen
Ihres Kunden müssen Sie im O-Ton dokumentieren. Ihre fachliche Einschätzung der Situation
bilden Sie anschließend auf der Basis von 5 wissenschaftsbasierten Themenfeldern im Freitext
ab. Diese sind angelehnt an das neue Begutachtungsassessment (NBA) und sind:

Themenfeld 1: Kognition und Kommunikation, z. B.: Welche Fähigkeiten


hat Ihr Kunde, sich zeitlich, örtlich und persönlich zu orientieren, kann Ihr
Kunde Gefahren und Risiken erkennen und darauf reagieren, welche Ge-
wohnheiten hat Ihr Kunde in Bezug auf Kommunikation?

Themenfeld 2: Mobilität und Bewegung, z. B.: Kann Ihr Kunde sich in


und außerhalb seiner Wohnung bewegen, welche Hilfsmittel benötigt Ihr
Kunde, um mobil zu bleiben?

Themenfeld 3: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen, z.


B.: Welche individuellen Belastungsfaktoren, z. B. Schmerz und Scham, hat
Ihr Kunde, kann Ihr Kunde kompetent mit seiner Erkrankung umgehen?

Themenfeld 4: Selbstversorgung, z. B.: Kann Ihr Kunde sich selbstständig


anziehen und allein essen?

Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen, z. B.: Welche Aktivitäten


kann Ihr Kunde durchführen, welche Unterstützung erhält er z. B. von sein-
en Angehörigen?

Themenfeld 6 (ambulant): Wohnen / Häuslichkeit, z. B.: Kann Ihr Kunde seinen Haushalt selbst-
ständig oder mit Unterstützung organisieren?

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Ihre initiale Einschätzung
Wenn sich aus Ihrer pflegefachlichen Einschätzung etwaige Risiken ergeben, erfassen Sie diese in
einer gesonderten Matrix. Hier dokumentieren Sie dann diese Einschätzung mit „Ja“ oder „Nein“
und ordnen sie dem entsprechenden Themenfeld zu. Dies entspricht der initialen Einschätzung
nach den Expertenstandards. Haben Sie sich für ein „Ja“ entschieden, müssen Sie in einem näch-
sten Schritt festlegen, ob Sie weitere Informationen zur Situationseinschätzung

in Form eines Differentialassessments oder einer weiteren Expertenmeinung etc. benötigen. Ihre
Entscheidung müssen Sie in der Risikomatrix in einer gesonderten Spalte wiederum mit „Ja“
oder „Nein“ dokumentieren.

Hinweis: Wie Sie die Situation weiter einschätzen und ob Sie in Ihrem Pflegedienst spezielle As-
sessmentinstrumente nutzen, legen Sie in Ihrem QM fest. Sie können, müssen aber nicht auf die
im Expertenstandard genannten Instrumente zurückgreifen.

Fazit: In der SIS werden also ganz bewusst die individuelle Sicht Ihres Kunden und Ihre fachli-
che Einschätzung miteinander verbunden. Das Ergebnis des Verständigungsprozesses zwischen
Ihrem Kunden und Ihnen bildet die Grundlage aller Ihrer künftigen pflegerischen Interventionen.

Phase 2: Maßnahmenplanung auf der Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS
Im Rahmen des Strukturmodells wurde der Begriff „Maßnahmenplanung“ eingeführt, um zu ver-
deutlichen, dass Sie neben pflegerischen auch hauswirtschaftliche und betreuende Maßnahmen
berücksichtigen müssen, aber auch, dass neben Ihnen als ambulanter Pflegedienst auch Men-
schen aus der Familie Ihres Kunden, ehrenamtlich Tätige oder andere therapeutische Berufs-
gruppen an der Versorgung beteiligt sind.

Grundsätzlich bedeutet der Begriff „Maßnahmenplanung“ aber nicht, dass Sie keine „Planung“
im Sinne des Pflegeprozesses mehr durchführen müssen. Auch in der SIS kann nicht grundsät-
zlich auf die Erfassung von Ressourcen und Problemen sowie daraus abzuleitenden Zielen ver-
zichtet werden. Allerdings werden diese nicht mehr in einem gesonderten Formular „Pflegeplan“
dokumentiert.

Probleme und Ressourcen: Aufgrund Ihrer fachlichen Einschätzung können Sie Probleme und
Ressourcen in der Strukturierten Informationssammlung (SIS) über alle Themenfelder erfassen.

Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen: Diese müssen Sie in einem gesonderten Feld in der
SIS im Originalton dokumentieren.

Maßnahmen: Auf Grundlage der SIS formulieren Sie Maßnahmen, die es ermöglichen, die Pflege
und Betreuung Ihres Kunden zielorientiert durchzuführen. Entweder nutzen Sie hierfür die 5 The-
menfelder der SIS zur Strukturierung der Maßnahmenplanung und können diese zusätzlich mit den
Nummern der Leistungskomplexe verbinden, oder Sie beschreiben den Ablauf der einzelnen Einsä-
tze mit allen individuellen und sachlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich Ihres Kunden.

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Ziele: Aus der Kombination der Situationseinschätzung in der SIS und der daraus abgeleiteten
Maßnahmenplanung wird unmittelbar ersichtlich, welches Ziel Sie mit der jeweiligen Maßnahme
verfolgen.

Phase 3: Berichteblatt mit dem Fokus auf Abweichungen


Passiert bei der Pflege und Versorgung Ihres Kunden nichts Besonderes, müssen im Pflegebericht
nur noch Abweichungen dokumentiert werden. Eintragungen im Pflegebericht dürfen alle Ihre
Mitarbeiter, unabhängig von der Qualifikation, innerhalb des von Ihrem
QM gesteckten Rahmen und unter Berücksichtigung des Datenschutzes
vornehmen. Die Dokumentation der Behandlungspflege folgt entsprech-
end den Regelungen in Ihrem Rahmenvertrag nach §§ 132, 132a SGB V, d.
h. wie gewohnt.

Ergänzungsblätter sind weiterhin erforderlich


Falls erforderlich, müssen auch weiterhin etwaige Ergänzungsblätter oder
Zusatzbögen, z. B. Vitalzeichenkontrollbogen, Medikamentenplan oder
Bewegungsplan, genutzt werden. Die genaue Nutzung legen Sie, wie auch
bisher, in Ihrem QM fest. Diese zusätzlichen Formulare sollen Sie immer in-
dividuell auf der Basis Ihrer pflegefachlichen Erkenntnisse und Einschätzu-
ngen einsetzen und ggf. zeitlich befristet mit entsprechenden Evaluations-
daten versehen.

Beratung über Risiken


Auch müssen Sie Ihre Beratung zu einem oder mehreren Risiken dokumen-
tieren. Aber auch bei der Beratung ist ein Umdenken erforderlich. Denn Sie
sollen nicht alle denkbaren Risiko- und Problembereiche bei Ihrem Kunden
ansprechen, sondern Informationen gezielt im Hinblick auf die individuelle Situation Ihres Kun-
den geben. Berücksichtigen sollten Sie in diesem Zusammenhang auch eine mögliche Kompen-
sation des Problems durch Ihren Kunden, z. B. Kompensation von Einschränkungen in der Mobil-
ität durch einen Rollator. Falls eine erneute Beratung erforderlich ist, können Sie diese auch in die
Maßnahmenplanung aufnehmen. Trotz der schlanken Dokumentation müssen Sie weiterhin die
von Ihnen erbrachten Leistungen im Leistungs- /Durchführungsnachweis dokumentieren. Denn
dies ist die Grundlage Ihrer Abrechnung und damit unabdingbar umzusetzen.

Phase 4: Evaluation
Bei der Evaluation von Maßnahmen im Strukturmodell gleichen Sie nun die Ausgangs- mit der
aktuellen „Ist“-Situation ab und können so überprüfen, ob Ihre geplanten Maßnahmen im Ver-
lauf der pflegerischen Versorgung erfolgreich waren und ein bestehendes Problem Ihres Kunden
gelöst oder beeinflusst haben. Hierzu müssen Sie natürlich auch den Pflegebericht berücksichti-
gen. Die Evaluation sollen Sie individuell für jeden Kunden planen. Es ist auch nicht erforderlich,
dass sie in immer gleichen Abständen erfolgen muss. Bei Abweichungen oder besonderen Vor-
kommnissen müssen Sie, wie gehabt, Ihre Maßnahmen auch in abweichenden Abständen neu
bewerten und ggf. anpassen.

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Pflegeplanung und Pflegedokumentation -
So wichtig ist Informationssammlung
Die Informationssammlung setzt sich aus verschiedenen Daten zusammen:

• Den Grunddaten,
• den pflegerelevanten Daten
• und den biografischen Daten.

Diese Daten sollten Sie als ambulante PDL auch im Pflegeprozess regelmäßig
überprüfen und ggf. anpassen.

Pflegeplanung und Pflegeprozess


Die Informationssammlung dient nicht in erster Linie dazu, möglichst viel über den Kunden zu
erfahren, sondern dazu, eine sach- und fachgerechte Pflegeplanung zu erstellen und somit den
Pflegeprozess sicherzustellen. Dazu sollten Sie auch auf die Daten aus der Pflegedokumentation
zurückgreifen. Ihr Kunde wird sicherlich während der Informationssammlung einige private Dat-
en für sich behalten. Trotzdem kann der Pflegeprozess durchgeführt werden.

Pflegedokumentation - So stehen Sie auf der sicheren Seite


• Die Pflegedokumentation ist haftungsrechtlich relevant für alle ambulanten Pflegedienst.
Fehlende Informationen Ihrer Kunden können zu einer lückenhaften Pflegeplanung führen.
• Eine Pflegeplanung, die Lücken aufweist, kann weder die tatsächlich erbrachten Pflegeleis-
tungen noch die erforderlichen pflegerischen Maßnahmen vollständig wiedergeben.
• Damit sind Fehler im Pflegeprozess und in der Pflegedokumentation unvermeidlich.
• Sie setzen sich einem größeren Haftungsrisiko aus, wenn Sie oder Ihre Mitarbeiter die Pflege-
dokumentation offensichtlich falsch geführt haben. Lassen Sie es erst gar nicht so weit kom-
men.

Pflegedokumentation regelmäßig überprüfen


• Beginnen Sie mit einer sorgfältigen Informationssammlung für mehr Rechtssicherheit.
• Beziehen Sie den Hausarzt, die Angehörigen und - wenn möglich - Freunde mit ein.
• Beschreiben Sie das, was Sie sehen, und aktualisieren Sie die erhobenen Daten regelmäßig.

Hinweis: Ein häufig anzutreffender Fehler bei Qualitätsprüfungen besteht darin, dass die Grund-
daten, pflegerelevanten und biografischen Angaben in der Pflegedokumentation veraltet sind.

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Vereinfachte Pflegedoku: So setzen Sie
das Strukturmodell erfolgreich um.
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IMPRESSUM

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