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Pflegeplanung in 3 Schritten
So gelangen Sie vom Pflegerisiko zur individuellen Maßnahmenplanung:
Für die Planung von Prophylaxen ist es zunächst wichtig einzuschätzen, ob Ihr
Pflegekunde im weitesten Sinn zum Personenkreis gehört, auf den ein Risiko zutreffen
könnte.
Beispiel: Der Pflegekunde Herr Horn trägt eine Brille und erhält 7 ver-
schiedene Medikamente am Tag. Somit gehört er zur Risikogruppe der
sturzgefährdeten Personen.
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Beispiel: Herr Horn hat zwar verschiedene allgemeine Risikofaktoren. Er
bewegt sich aber im Rollstuhl fort und kann nicht mehr gehen. Außerdem
ist er völlig orientiert, kann seine eigenen Fähigkeiten gut einschätzen und
meldet sich, wenn er Hilfe benötigt. Daher hat Herr Horn zurzeit kein indi-
viduelles Sturzrisiko.
Besprechen Sie in Ihrer Einrichtung/ Ihrem Pflegedienst, wo die Informationen zur individuellen
Risikoeinschätzung in Ihrer Pflegedokumentation stehen sollen. Empfehlenswert ist es, die Anga-
ben in die Informationssammlung einzutragen, am besten unter dem AEDL, zu dem die jeweilige
Prophylaxe gehört. Diese individuell auf Ihren Pflegekunden bezogene Beurteilung hat so lange
Gültigkeit, bis sich etwas an der gesundheitlichen oder pflegerischen Situation ändert.
Beispiel: Frau Sobel vergisst immer wieder, dass sie eine Zahnprothese
trägt, und vernachlässigt hierdurch ihre Mundpflege. Daher hat sie eine er-
höhte Gefahr für Infektionen im Mundraum. Das Ziel der Pflegemaßnahme
ist es, dass Frau Sobel die notwendige Mundpflege durchführt und eine
belagfreie Schleimhaut hat. Die Maßnahmen sind die Anleitung bei der
Mundpflege und Inspektion der Mundschleimhaut in einem festgelegten
Rhythmus.
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Beispiele für Ihre Pflegeplanung
Möglicherweise fehlen Ihnen beim Formulieren von Pflegeproblemen, Zielen und Maßnahmen
auch manchmal die richtigen Worte. Daher finden Sie in den folgenden Übersichten einige Anre-
gungen für häufige Pflegesituationen.
1. Kontrakturenprophylaxe
2. Sturzprophylaxe
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3. Dekubitusprophylaxe
4. Thromboseprophylaxe
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5. Intertrigoprophylaxe
Egal, nach welcher Methode Sie arbeiten: Die Dokumentation ist das Wichtigste
Schon seit langer Zeit stellt die Dokumentation für viele Pflegedienste eine große Heraus-
forderung dar. Dies führte und führt dazu, dass viele Transparenzkriterien aus der MDK-Prüfung
negativ bewertet wurden, weil, oftmals aus Unsicherheit heraus, der Pflegeprozess nicht ausre-
ichend dargestellt wurde. Entweder wurde zu wenig oder zu viel oder zu unkonkret die Pflege
beim Kunden geplant.
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Ziele werden nicht im Pflegeplan dokumentiert
Auch im 4-stufigen Pflegeprozess der SIS kann nicht grundsätzlich auf die Erfassung von Ressou-
rcen und Problemen sowie daraus abzuleitenden Zielen verzichtet werden. Allerdings werden
diese nicht mehr in einem gesonderten Formular „Pflegeplan“ dokumentiert. Wo Sie die einzel-
nen Aspekte schriftlich festhalten, lesen Sie im Folgenden.
Themenfeld 6 (ambulant): Wohnen / Häuslichkeit, z. B.: Kann Ihr Kunde seinen Haushalt selbst-
ständig oder mit Unterstützung organisieren?
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Ihre initiale Einschätzung
Wenn sich aus Ihrer pflegefachlichen Einschätzung etwaige Risiken ergeben, erfassen Sie diese in
einer gesonderten Matrix. Hier dokumentieren Sie dann diese Einschätzung mit „Ja“ oder „Nein“
und ordnen sie dem entsprechenden Themenfeld zu. Dies entspricht der initialen Einschätzung
nach den Expertenstandards. Haben Sie sich für ein „Ja“ entschieden, müssen Sie in einem näch-
sten Schritt festlegen, ob Sie weitere Informationen zur Situationseinschätzung
in Form eines Differentialassessments oder einer weiteren Expertenmeinung etc. benötigen. Ihre
Entscheidung müssen Sie in der Risikomatrix in einer gesonderten Spalte wiederum mit „Ja“
oder „Nein“ dokumentieren.
Hinweis: Wie Sie die Situation weiter einschätzen und ob Sie in Ihrem Pflegedienst spezielle As-
sessmentinstrumente nutzen, legen Sie in Ihrem QM fest. Sie können, müssen aber nicht auf die
im Expertenstandard genannten Instrumente zurückgreifen.
Fazit: In der SIS werden also ganz bewusst die individuelle Sicht Ihres Kunden und Ihre fachli-
che Einschätzung miteinander verbunden. Das Ergebnis des Verständigungsprozesses zwischen
Ihrem Kunden und Ihnen bildet die Grundlage aller Ihrer künftigen pflegerischen Interventionen.
Phase 2: Maßnahmenplanung auf der Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS
Im Rahmen des Strukturmodells wurde der Begriff „Maßnahmenplanung“ eingeführt, um zu ver-
deutlichen, dass Sie neben pflegerischen auch hauswirtschaftliche und betreuende Maßnahmen
berücksichtigen müssen, aber auch, dass neben Ihnen als ambulanter Pflegedienst auch Men-
schen aus der Familie Ihres Kunden, ehrenamtlich Tätige oder andere therapeutische Berufs-
gruppen an der Versorgung beteiligt sind.
Grundsätzlich bedeutet der Begriff „Maßnahmenplanung“ aber nicht, dass Sie keine „Planung“
im Sinne des Pflegeprozesses mehr durchführen müssen. Auch in der SIS kann nicht grundsät-
zlich auf die Erfassung von Ressourcen und Problemen sowie daraus abzuleitenden Zielen ver-
zichtet werden. Allerdings werden diese nicht mehr in einem gesonderten Formular „Pflegeplan“
dokumentiert.
Probleme und Ressourcen: Aufgrund Ihrer fachlichen Einschätzung können Sie Probleme und
Ressourcen in der Strukturierten Informationssammlung (SIS) über alle Themenfelder erfassen.
Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen: Diese müssen Sie in einem gesonderten Feld in der
SIS im Originalton dokumentieren.
Maßnahmen: Auf Grundlage der SIS formulieren Sie Maßnahmen, die es ermöglichen, die Pflege
und Betreuung Ihres Kunden zielorientiert durchzuführen. Entweder nutzen Sie hierfür die 5 The-
menfelder der SIS zur Strukturierung der Maßnahmenplanung und können diese zusätzlich mit den
Nummern der Leistungskomplexe verbinden, oder Sie beschreiben den Ablauf der einzelnen Einsä-
tze mit allen individuellen und sachlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich Ihres Kunden.
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Ziele: Aus der Kombination der Situationseinschätzung in der SIS und der daraus abgeleiteten
Maßnahmenplanung wird unmittelbar ersichtlich, welches Ziel Sie mit der jeweiligen Maßnahme
verfolgen.
Phase 4: Evaluation
Bei der Evaluation von Maßnahmen im Strukturmodell gleichen Sie nun die Ausgangs- mit der
aktuellen „Ist“-Situation ab und können so überprüfen, ob Ihre geplanten Maßnahmen im Ver-
lauf der pflegerischen Versorgung erfolgreich waren und ein bestehendes Problem Ihres Kunden
gelöst oder beeinflusst haben. Hierzu müssen Sie natürlich auch den Pflegebericht berücksichti-
gen. Die Evaluation sollen Sie individuell für jeden Kunden planen. Es ist auch nicht erforderlich,
dass sie in immer gleichen Abständen erfolgen muss. Bei Abweichungen oder besonderen Vor-
kommnissen müssen Sie, wie gehabt, Ihre Maßnahmen auch in abweichenden Abständen neu
bewerten und ggf. anpassen.
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Pflegeplanung und Pflegedokumentation -
So wichtig ist Informationssammlung
Die Informationssammlung setzt sich aus verschiedenen Daten zusammen:
• Den Grunddaten,
• den pflegerelevanten Daten
• und den biografischen Daten.
Diese Daten sollten Sie als ambulante PDL auch im Pflegeprozess regelmäßig
überprüfen und ggf. anpassen.
Hinweis: Ein häufig anzutreffender Fehler bei Qualitätsprüfungen besteht darin, dass die Grund-
daten, pflegerelevanten und biografischen Angaben in der Pflegedokumentation veraltet sind.
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Vereinfachte Pflegedoku: So setzen Sie
das Strukturmodell erfolgreich um.
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