Arbeitshilfe Pflegedokumentation

Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation 2010
Im Auftrag des Bundesministeriums fr Gesundheit
Ein Geschftsbereich der Gesundheit sterreich GmbH
Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation 2010

Rappold Elisabeth Rottenhofer Ingrid Aistleithner Regina Allmer Franz Burger Veronika Chukwuma-Lutz Simone Oswald Michael Poik Markus Reiter Monika Scheiber Cornelia Staufer Denisa Tauschitz Magdalena Ursli Susanne Von Musil Judith Weissenbacher Margret Wimmer Ingrid Wild Monika Wuitz Elisabeth Zeiner Franz Marcher Elisabeth Stewig Friederike C. Projektsekretariat: Heike Holzer
Wien, im Mai 2010 Im Auftrag des Bundesministeriums fr Gesundheit
ISBN-13: 978-3-85159-122-4
2. Auflage
Eigentmer, Herausgeber und Verleger: Gesundheit sterreich GmbH, Stubenring 6, 1010 Wien, Tel. +43 1 515 61, Fax 513 84 72, E-Mail: vorname.nachname@goeg.at, Homepage: www.goeg.at
Der Umwelt zuliebe: Dieser Bericht ist auf chlorfrei gebleichtem Papier ohne optische Aufheller hergestellt.
Vorwort
Die Qualitt der Gesundheitsversorgung ist ein zentrales Anliegen meiner Gesundheitspolitik. Das gilt, insbesondere wenn es um die Agenden der Gesundheits- und Krankenpflege geht. Eine punktgenaue und fachlich detaillierte Dokumentation der Pflegeinterventionen ist ein wesentliches Merkmal der Qualittssicherung. Ziel einer standardisierten Informationsaufbereitung und -weitergabe ist unter anderem ein funktionierendes Nahtstellenmanagement zwischen intra- und extramuralem Bereich (Stichwort koordinierte Entlassung) sowie die institutionalisierte Kooperation und Koordination der mobilen Dienste in der Versorgungsregion (z. B. Gesundheits- und Sozialsprengel, Sozialsttzpunkte etc.). Die systematisch erfassten Daten auf Landesund Bundesebene knnen darber hinaus zu einer Qualittsverbesserung im Personalangebot, bei der Kapazittsplanung im Ausbildungsbereich und bei der Angebotsplanung unter Bercksichtigung der Pflegeleistungen und strukturellen Erfordernisse fhren sowie einem Qualittsvergleich dienen. Um diesem Ziel gerecht zu werden, ist eine bundesweit einheitliche Dokumentation in hchstmglicher Qualitt erforderlich. Erreicht werden sollen dadurch eine bessere Vergleichbarkeit des Personal- und Qualittscontrolling sowie eine Effizienzsteigerung in der Gesundheits- und Krankenpflege. Wenn auch die dauerhafte und nachvollziehbare Sammlung und Dokumentation von konomischen und epidemiologischen Kennzahlen aus der Gesundheits- und Krankenpflege noch Entwicklungspotenzial aufweist, so ist mit der vorliegenden Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation dennoch ein wichtiger Schritt in Richtung Qualittssicherung und Erhebung validen Datenmaterials gelungen, der in einem zuknftigen Klassifikationssystem seinen Niederschlag finden soll. Ich bedanke mich bei allen Personen und Organisationen, die mit ihrer Praxiserfahrung und Expertise an der Entwicklung der vorliegenden Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation mitgewirkt und so einen Beitrag fr mehr Qualitt im Gesundheitswesen geleistet haben.
Alois Stger dipl. Bundesminister fr Gesundheit
Vorwort / Arbeitshilfe
Inhaltsverzeichnis
Tabellenverzeichnis ..................................................................................................... VI Abbildungsverzeichnis ................................................................................................ VI Abkrzungsverzeichnis .............................................................................................. VII 1 2 Einleitung ........................................................................................................... 1 Rechtliche Grundlagen ....................................................................................... 3 2.1 Dokumentationspflichtige Personen ....................................................... 7 2.2 Verschwiegenheitspflicht und Einsichtsrechte ........................................ 7 2.3 Pflegedokumentation als Urkunde dokumentengerechte Schreibweise .......................................................................................... 8 2.4 Dokumentationsfehler ............................................................................ 9 Pflegeprozess ................................................................................................... 10 Das Pflegeassessment ...................................................................................... 13 Die Pflegediagnostik......................................................................................... 16 Die Pflegeziele.................................................................................................. 19 Die Pflegeinterventionen .................................................................................. 22 Die Evaluation .................................................................................................. 25 Der Pflegebericht.............................................................................................. 28 Der Durchfhrungsnachweis ............................................................................ 31 Die Pflegevisite ................................................................................................. 33 Literaturverzeichnis .......................................................................................... 36 Glossar (* Begriffe, die im Glossar erklrt werden)............................................ 41
4 5 6 7 8
Inhaltsverzeichnis / Arbeitshilfe
Tabellenverzeichnis
Tabelle 2.1: Phasenmodelle des Pflegeprozesses (PP) und Abbildung im GuKG......................................................................... 11
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 2.1: Schematische Darstellung der Patienten-, Klienten-, Bewohnerdokumentation .................................................................... 6 Abbildung 3.1: Lesebeispiel Pflegeprozessschritte .................................................... 12 Abbildung 4.1: Ursachenanalyse im Rahmen der Evaluation ...................................... 27
VI
GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation
Abkrzungsverzeichnis
A. . KH Abb. ADL AG AN ATL BGBl BMG BMGF BMGFJ CM DGKP DSB ECTS EU FSB GG GG/BIG GuK GuK-AV GuKG GuK-SV GuK-WV HH Hrsg. ICNP KAGes KAV KH LKH NANDA NIC NOC BIG GB GKV PAS PSR Allgemein ffentliches Krankenhaus Abbildung Activities of daily living Auftraggeber Auftragnehmer Aktivitten des tglichen Lebens Bundesgesetzblatt Bundesministerium fr Gesundheit Bundesministerium fr Gesundheit und Frauen Bundesministerium fr Gesundheit, Familien und Jugend Case Management Diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegeperson(en) Diplom-Sozialbetreuer/in European Credit Transfer System Europische Union Fach-Sozialbetreuer/in Gesundheit sterreich GmbH Gesundheit sterreich GmbH / Geschftsbereich BIG Gesundheits- und Krankenpflege Gesundheits- und Krankenpflege Ausbildungsverordnung Gesundheits- und Krankenpflegegesetz Gesundheits- und Krankenpflege Spezialaufgaben-Verordnung Gesundheits- und Krankenpflege Weiterbildungsverordnung Heimhilfe, Heimhelfer/innen Herausgeber International Classification of Nursing Practice Steiermrkische Krankenanstaltenges. m.b.H. Wiener Krankenanstaltenverbund Krankenhaus Landeskrankenhaus North American Nursing Diagnosis Association. Nordamerikanische Pflegediagnosen Vereinigung Nursing Intervention Classification Nursing Outcome Classification sterreichisches Bundesinstitut fr Gesundheitswesen sterreichischer Gewerkschaftsbund sterreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeverband Pflegeabhngigkeitsskala Problem tiologie Symptom Ressourcen
Inhaltsverzeichnis / Arbeitshilfe
VII
Pat/Klient/Bew Patientinnen/Patienten, Klientinnen/Klienten, Bewohnerinnen/Bewohner PH Pflegehilfe, Pflegehelfer/innen PP Pflegeprozess SHD Sanittshilfsdienste UKH Unfallkrankenhaus WHO Weltgesundheitsorganisation
VIII
1 Einleitung
Das Bundesministerium fr Gesundheit (BMG) beauftragte die Gesundheit sterreich GmbH / Geschftsbereich BIG (GG/BIG), eine bundesweit abgestimmte Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation zu erstellen, um so die Praxisorientierung und Umsetzbarkeit der Pflegedokumentation zu erhhen und in weiterer Folge zu erreichen, dass eine vollstndige, systematische und bersichtliche Pflegedokumentationen gewhrleistet wird. Mehr als zehn Jahre nach Erlassung des GuKG im Jahre 1997 ist die Umsetzung der Pflegedokumentation in der Praxis verbesserungsbedrftig, dies ergaben der Pflegebericht 2006 sowie Gesprche mit Expertinnen/Experten. Als nachteilig werden der Zeitaufwand in Relation zum Nutzen sowie die daraus resultierende Abwesenheit bei den Patientinnen/Patienten (Pat), Klientinnen/Klienten (Klient), Bewohnerinnen/Bewohnern (Bew) beschrieben (vgl. BIG 2006, 5862). Die erste Version der Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation wurde 2008 entwickelt. In diesem Entwicklungsprozess waren von Beginn an Pflegepersonen aus allen Settings und Fachbereichen mit einbezogen. 2009 konnte die bundesweit abgestimmte Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation verffentlicht werden. Um die Praxistauglichkeit, den Effekt und die Effizienz der Arbeitshilfe bei Anwendung zu berprfen, wurde sie im Rahmen eines breit angelegten Pilotprojektes mit freiwilliger Beteiligung von Einrichtungen aus allen Bereichen der Gesundheits- und Krankenpflege noch 2009 pilotiert. Im Rahmen der Begleitforschung analysierte die GG/BIG 670 Pflegedokumentationen mit 1.470 Pflegediagnosen, 2.386 Pflegezielen und 4.268 Pflegeinterventionen. Die Auswertungsergebnisse wurden mit Vertreterinnen/Vertretern der Pilotstationen diskutiert und Konsequenzen fr die inhaltliche berarbeitung der Arbeitshilfe abgeleitet. Die Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation wurde gemeinsam mit den Pilotorganisationen und den Autorinnen/Autoren der ersten Version, in Abstimmung mit den Fach- und Rechtsexpertinnen des BMG und der GG berarbeitet. Die vorliegende Arbeitshilfe stellt eine bundesweit und zwischen allen Settings der Gesundheits- und Krankenpflege abgestimmte Empfehlung zur Pflegedokumentation dar. In der Arbeitshilfe wird nicht auf pflegefachliche Inhalte eingegangen, sondern auf den Prozess und die damit verbundenen Dokumentationsaufgaben. Vorausschickend sei erwhnt, dass alle Entscheidungen im klinischen Kontext auf der Fachexpertise des Gehobenen Dienstes fr Gesundheits- und Krankenpflege beruhen. Daher sind Abweichungen, die situativ argumentiert werden knnen, von den hier formulierten Empfehlungen mglich. Die Arbeitshilfe selbst spiegelt eine settingbergreifende und in sterreich abgestimmte Fachmeinung wider, sie kann den klinischen Blick und die klinische Entscheidung jedoch nicht ersetzen. Die Arbeitshilfe ist so aufgebaut, dass einleitend die rechtlichen Grundlagen, die die Pflegedokumentation in sterreich bestimmen, beschrieben und der Pflegeprozess als
Kapitel 1 / Einleitung
Regelkreis dargestellt wird. Die einzelnen Pflegeprozessschritte werden berblicksmig deskriptiv und grafisch dargestellt. Lokale und organisatorische Abweichungen von den Empfehlungen sind immer mglich, da die Anforderungen an eine Pflegedokumentation ber fachliche und rechtliche Notwendigkeiten hinausgehen, z. B. wenn die Pflegedokumentation als Leistungsnachweis von Einzelaktivitten herangezogen wird. Dennoch soll sie als Grundlage dienen, damit die Pflegedokumentation mglichst einfach, aber ausreichend detailliert, zeitsparend und effizient umgesetzt werden kann.
2 Rechtliche Grundlagen
Die Rechtsgrundlagen der Dokumentationspflicht sind vielfltig und betreffen Interessen und Pflichten der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe, der Organisation und der Pat/Klient/Bew. Ausdrckliche Bestimmungen sind fr die Gesundheits- und Krankenpflegeberufe im GuKG1, in organisationsrechtlichen Regelungen wie den Krankenanstalten- oder Pflegeheimgesetzen und in Spezialgesetzen wie z. B. im Arzneimittelgesetz (AMG), Medizinproduktegesetz (MPG), Suchtmittelgesetz (SMG), Unterbringungsgesetz (UbG) und Heimaufenthaltsgesetz (HeimAufG) enthalten. Darber hinaus finden sich Regelungen ber die Dokumentation in den zwischen Bund und Lndern geschlossenen Patientenchartas. Abgesehen von diesen ausdrcklichen Regelungen ergibt sich die Pflicht zur Dokumentation auch bereits unmittelbar aus dem zwischen Behandler/Trger der Einrichtung und Pat/Klient/Bew geschlossenen Behandlungsvertrag. Zustzliche Bestimmungen finden sich im Zusammenhang mit der Planung, Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens wie z. B. im Gesundheitsqualittsgesetz (GQG). Die Dokumentation ist eine Berufspflicht der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe ( 5 GuKG). Sie dient der Therapiesicherung in medizinischer und pflegerischer Hinsicht, der Rechenschaftslegung sowie der Beweissicherung2. Wird z. B. eine Ma-
nahme oder ein Beobachtungsergebnis nicht dokumentiert, begrndet dies die Vermutung, dass diese nicht ergriffen bzw. ein Phnomen nicht erkannt wurde. Damit kommt der Dokumentation eine wesentliche Beweisfunktion im Rahmen eines allflligen Haftungsprozesses zu3. Der Zweck ist nur erfllt, wenn die Dokumentation vollstndig, richtig, zeitnah, chronologisch, der verantwortlichen Person zuordenbar und lesbar ist. Dokumentation ist die systematische Aufzeichnung von Daten zur Sicherung von Information wie z. B. in Schriftform, mittels EDV oder als Bild anlsslich einer Fotodokumentation. Die Pflegedokumentation bezieht sich auf Leistungen der Angehrigen der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe einschlielich der Sozialbetreuungsberufe und Personenbetreuer/innen, sofern sie pflegerisch ttig sind. Der Inhalt der Pflegedokumentation ergibt sich aus deren Zweck und umfasst die
3a, 3b, 3c, 5, 14, 15, 84 GuKG.

2
OGH vom 28. 8. 1997, 3 Ob 2121/96 z = EvBl 1998/24 = RdM 1998, 57; Stellamor, Steiner: Handbuch des sterreichischen Arztrechts, 1999, 166.
3
Siehe dazu auch Kletecka-Pulker. In Aigner, Kletecka, Kletecka-Pulker, Memmer: Handbuch Medizinrecht, I;157f.
Kapitel 2 / Rechtliche Grundlagen
Pflegeprozessdokumentation (eigenverantwortlicher Ttigkeitsbereich der diplomierten Gesundheits- und Krankenpflege) und die Dokumentation der anderen Ttigkeitsbereiche (mitverantwortlich, lebensrettende Sofortmanahmen, interdisziplinr, Spezialaufgaben)4.
Daher zhlen u. a. rztliche Anordnungen und andere Leistungen der berufsbergreifenden Zusammenarbeit ebenso zur Pflegedokumentation wie Inhalte, die sich aus den Rechten von Pat/Klient/Bew und ausdrcklich aufgrund gesetzlicher Bestimmungen ergeben5. Auch fr Angehrige der Pflegehilfe erstreckt sich die Pflicht zur Dokumentation gem GuKG auf alle ihre Ttigkeitsbereiche6. Die Pflicht zur Fhrung der Pflegedokumentation besteht fr jedes Pflegesetting, d. h. Krankenanstalten, Pflegeheime, Hauskrankenpflege u. . Die Pflegedokumentation kann, abhngig vom Setting, eingebettet in eine umfassende Krankengeschichte sein (vgl. Abbildung 2.1). So besteht in Krankenanstalten die Verpflichtung zur Fhrung einer Krankengeschichte, in der die Darstellung der pflegerischen Leistungen Teil der Summe der gesetzlich vorgesehenen Aufzeichnungen ist7. Das GuKG enthlt keine nheren Regelungen zur Dokumentation. Inhalt, Umfang und Detaillierungsgrad der Pflegedokumentation variieren nach Einsatzbereich und Setting in Abhngigkeit der jeweiligen pflegerischen Leistungen. In pflegeintensiven Settings umfasst die Pflegedokumentation in Abhngigkeit vom Pflegebedarf und den pflegerischen Interventionsmglichkeiten eine Pflegeprozessdokumentation. Im Ambulanzund Operationsbereich erfasst die Pflegedokumentation in der Regel die rztlich angeordneten Ttigkeiten und nur einen geringen oder keinen Anteil pflegerischer Leistungen des eigenverantwortlichen Ttigkeitsbereiches. Der eigenverantwortliche Ttigkeitsbereich kommt nur dann zum Tragen, wenn Probleme/Fragestellungen vorliegen, die in die Kompetenz des Gehobenen Dienstes fallen und innerhalb der vorgesehenen Pflegebeziehung bearbeitet werden knnen; unabhngig, ob Personen fr einen lngeren Zeitraum in die stationre Pflege aufgenommen werden oder ber
Die erweiterten Ttigkeitsbereiche der Lehre und Fhrung bleiben mangels Relevanz fr die Arbeitshilfe unbercksichtigt.
5
Siehe allgemein zum Inhalt der Dokumentation Kletecka-Pulker. In Aigner, Kletecka, Kletecka-Pulker, Memmer: Handbuch Medizinrecht, I,158ff.
6
5, 84 GuKG.
7
10 KAKuG.
einen lngeren Zeitraum immer wieder von Pflegepersonen betreut werden (Hauskrankenpflege, Tageszentren oder Ambulanzen). Voraussetzung fr die Aktivierung der Pflegeprozessdokumentation ist jedoch, dass Manahmen gesetzt werden, die im Kompetenzbereich der Pflegepersonen liegen und dazu beitragen, Pflegeziele zu erreichen.
Abbildung 2.1: Schematische Darstellung der Patienten-, Klienten-, Bewohnerdokumentation
Quelle::GG/BIG-eigene Darstellung
2.1 Dokumentationspflichtige Personen

In Krankenanstalten, Pflegeheimen, Einrichtungen der Hauskrankenpflege etc. haben die Einrichtungen eine umfassende Dokumentation je Pat/Klient/Bew zu fhren. Das Fhren der Pflegedokumentation obliegt den an der Pflege beteiligten Gesundheitsund Krankenpflegeberufen, unabhngig von der Form der Berufsausbung. Darber hinaus haben auch Angehrige der Sozialbetreuungsberufe8, Personenbetreuer/innen9 etc., die an der Pflege beteiligt sind, sowie sonstige Personen, die im Rahmen ihrer beruflichen Ttigkeit auch berechtigt sind, pflegerische Handlungen zu setzen, Dokumentationspflicht. Die Dokumentationspflicht besteht auch bei freiberuflicher Berufsausbung.
2.2 Verschwiegenheitspflicht und Einsichtsrechte

Die Pflegedokumentation unterliegt dem Datenschutz. Insofern sind nur befugte Personen berechtigt, Einsicht in die Pflegedokumentation zu nehmen. Dazu zhlen u. a. Pat/Klient/Bew, deren gesetzliche Vertreter/innen sowie von ihnen ermchtigte Personen10 und Vertreter/innen der pflegenden bzw. behandelnden Berufsgruppen. Eine Durchbrechung der Verschwiegenheitspflicht besteht darber hinaus beispielsweise fr Bewohnervertreter/innen, Mitarbeiter/innen von Patientenanwaltschaften oder im Rahmen der Rechtspflege. Unberechtigten Dritten gegenber gilt die Verschwiegenheitspflicht. Das heit auch, dass die Pflegedokumentation so aufbewahrt werden muss, dass die Einhaltung des Datenschutzes gewhrleistet ist. Dies gilt fr die Dokumentation auf Papier ebenso wie fr die elektronische.
Vgl. Anlage 1, Pkt. 2.1 der Art. 15a B-VG Vereinbarung zwischen Bund und Lndern ber Sozialbetreuungsberufe.
9
Vgl. 3a, 3b GuKG, 50b Abs. 7 rzteG sowie 1 Abs. 4 Standes- und Ausbungsregeln fr Leistungen der Personenbetreuung.
10
Zu den gesetzlichen Vertreterinnen/Vertretern zhlen jene fr Minderjhrige, v. a. die Eltern, fr Volljhrige die gesetzliche Vertretungsbefugnis nchster Angehriger sowie Sachwalter; zu den ermchtigten Personen zhlen Personen, die der/die Pat/Klient/Bew als einsichtsberechtigt nennt sowie Vorsorgebevollmchtigte; siehe dazu im Glossar zur gesetzlichen Vertretungsbefugnis nchster Angehriger; Sachwalterschaft und Vorsorgevollmacht.
2.3 Pflegedokumentation als Urkunde dokumentengerechte Schreibweise

Die Pflegedokumentation ist eine Urkunde11 und damit der rechtsgltige Beweis fr die geleistete Pflege. Sie wird in zivil- oder strafrechtlichen Verfahren von u. a. Sachverstndigen, Patientenanwaltschaften*, Versicherungen und Gerichten zur Klrung von z. B. Unterlassung, Fahrlssigkeit, Krperverletzung oder Kunstfehlern herangezogen. Aus diesem Grund muss der Pflegedokumentation sowohl in der Fort- und Ausbildung als auch in der Aus-/Durchfhrung der ntige Stellenwert eingerumt werden. Der Informationsgehalt der Pflegedokumentation ist gegeben, wenn der Sachverhalt kurz, prgnant, logisch, nachvollziehbar und wertfrei/wertneutral mit Angabe von Datum, Uhrzeit und Handzeichen formuliert ist. Da die Pflegedokumentation formal als Urkunde zu klassifizieren ist, verlangt sie auch eine dokumentengerechte Schreibweise. Das bedeutet,
Schreibgerte und allfllige Ausdrucke oder Fotos mssen dokumentenecht sein; d. s. Schreibgerte, deren Eintrag ber den gesamten Aufbewahrungszeitraum erhalten bleibt; Korrekturen mssen nachvollziehbar sein, d. h. Durchstreichen der betreffenden Stelle, mit Datum und Handzeichen versehen; berschreiben, berkleben, Auseinanderschneiden, Zusammenkleben, Auslacken (u. a. Tipp-ex) ist nicht zulssig; Abkrzungen mssen einem organisationsspezifisch definierten Abkrzungsverzeichnis entsprechen; die Einrichtung muss ber eine aktuelle Handzeichenliste verfgen; Leerzeilen/-spalten sind zu entwerten; sind aus fachlicher Sicht Ergnzungen erforderlich, sind diese unter Angabe des Datums und Handzeichens vorzunehmen.
Fr die elektronische Pflegedokumentation gelten die gleichen Prinzipien. Im elektronischen Dokumentationssystem muss sichergestellt werden, dass Eintrge eindeutig Personen zugeordnet werden knnen und Manipulationen unbefugter Personen unmglich sind.
11
Vgl. 74 Abs. 1 Z 7 StGB: Urkunde ist eine Schrift, die errichtet worden ist, um ein Recht oder ein Rechtsverhltnis zu begrnden, abzundern oder aufzuheben oder eine Tatsache von rechtlicher Bedeutung zu beweisen.
Begriffe, die im Glossar erklrt werden.
2.4 Dokumentationsfehler
Dokumentationsfehler knnen sich einerseits negativ auf die Pflegequalitt d. h. auf Pat/Klien/Bew auswirken und andererseits die Glaubwrdigkeit der Pflegedokumentation in Frage stellen. Fehlerhafte Pflegedokumentationen sind:
Lckenhafte Aufzeichnungen: Werden z. B. einmalig gesetzte Pflegemanahmen oder pflege- und behandlungsrelevante Beobachtungs-/berwachungsparameter nicht dokumentiert, knnte das im Falle eines Rechtsstreites negative Konsequenzen fr die pflegenden Personen haben. Die Verschriftlichung von persnlichen Ansichten und Deutungen ist grundstzlich zu vermeiden, da primr Tatsachen, objektive Beobachtungen, Befunde und Aussagen von Pat/Klien/Bew zu dokumentieren sind. Eintragungen von vagen, nichtssagenden und mehrdeutigen Beobachtungen und Informationen wie z. B. der Patient hatte einen guten Tag oder gut geschlafen, o. B.. Unleserliche Eintragungen sowie die Verwendung von unbekannten Begriffen.
3 Pflegeprozess
Der Pflegeprozess als theoretisches Handlungskonzept und Methode ist ein wichtiger Teil professioneller Pflege, der unabdingbar mit theoriegeleiteten Inhalten verknpft sein muss. Er dient im Wesentlichen dem Systematisieren, um individuelle Pflegephnomene zu identifizieren, um Entscheidungen zu treffen, die zu pflegerischem Handeln fhren und er ermglicht die Bewertung von Pflegeergebnissen. Pflegeprozessgeleitete Arbeitsweise unterscheidet informelle von professioneller Pflege. Die fach- und sachgerechte Anwendung des Pflegeprozesses dient der Patientensicherheit, der Pflegekontinuitt, der Qualittssicherung, der Therapiesicherung, der Transparenz und Nachvollziehbarkeit, der Sicherung des Informationsflusses, der Beweissicherung, der Beweisfhrung und bildet die Grundlage fr die Pflegeforschung und die Weiterentwicklung der Pflege. Erhebung, Planung und Bewertung der Pflege nach Pflegeprozessschritten ist Kernaufgabe des Gehobenen Dienstes, zhlt zum eigenverantwortlichen Aufgabenbereich und ist nicht zu delegieren. Die Durchfhrung der geplanten Interventionen hingegen kann an andere Berufe und Personen delegiert werden. In das Sammeln von Informationen knnen alle involvierten Berufsgruppen eingebunden werden. Seit der Prozess als Arbeitsmethode in der Gesundheits- und Krankenpflege eingesetzt wird, wurden dazu verschiedene Modelle beschrieben. Im Laufe der Jahre wurde der Prozess immer wieder modifiziert und verfeinert, wenngleich die grundlegende Systematik unverndert ist. Der Pflegeprozess wird als vier-, fnf- oder sechsstufiges Phasenmodell beschrieben (vgl. Tabelle 3.1). Das vierstufige Modell von Yura und Walsh (1967) fand Einzug in die Publikationen der WHO. In diesem Modell ist das Assessment* von Patientinnen/Patienten, Familien oder Gemeinden, in dem der Pflegebedarf und die Ressourcen* erhoben werden, der erste Schritt. Gefolgt von der Pflegeplanung (2. Schritt), in der die Zielformulierung und die Manahmenplanung subsumiert werden. Daran schlieen die Implementierung des Pflegeplans (3. Schritt) und die Evaluierung bzw. das Feedback (4. Schritt) an. Gordon (1994) hat den Pflegeprozess in zwei Hauptkomponenten und fnf Stufen unterteilt: die Problemidentifikation und die Problemlsung. Zur Problemidentifikation zhlen die Prozessschritte 1) Assessment und 2) Diagnose*, daran schliet als zweite Komponente die Problemlsung mit den Aspekten der 3) Pflegezielbestimmung, der 4) Interventionen und 5) Ergebnisbewertung an. Fiechter und Meier (1981) beschrieben in einer der ersten deutschsprachigen Publikationen zur Pflegeplanung den in sterreich verbreiteten sechsstufigen Pflegeprozess. Die sechs Phasen umfassen 1) Informationen sammeln, 2) Probleme und Ressourcen
10
finden oder beschreiben, 3) Ziele festlegen, 4) Manahmen planen, 5) Manahmen durchfhren, 6) berprfen und verbessern. Ein Ergebnis des Pflegeberichts (BIG 2006, 2007) ist, dass die Kompetenzaufteilung (Problemidentifikation und -lsung als Aufgabe des Gehobenen Dienstes und Umsetzung des Pflegeplans durch Delegation) nicht entsprechend dem GuKG erfolgt. Pflegehelfer/innen bernehmen Aufgaben aus dem Pflegeprozess, die dem Gehobenen Dienst vorbehalten sind. Mglicherweise ist die Differenzierung nach Fiechter und Meier, die sich in sterreich durchgesetzt hat, in der praktischen Umsetzung nicht eindeutig. Die Pflegeprozessschritte sind dem Gehobenen Dienst vorbehalten, lediglich Aufgaben und Ttigkeiten aus dem Schritt fnf (Durchfhren der Manahmen) drfen an andere Berufsgruppen mit Pflegekompetenz und im Einzelfall an Angehrige bzw. Laienbetreuer/innen delegiert werden. Darber hinaus sind die Begriffe, die im GuKG verwendet werden, nach heutigen Erkenntnissen missverstndlich. Die im GuKG beschriebene Pflegeanamnese* meint eigentlich das Pflegeassessment*12 (siehe
folgendes Kapitel). Der verwendete Begriff der Pflegeplanung umfasst zwei Prozessschritte, die Formulierung des Pflegeziels/-ergebnisses und die Planung pflegerischer Manahmen. Tabelle 3.1: Phasenmodelle des Pflegeprozesses (PP) und Abbildung im GuKG
PP nach Yura & Walsh (1967) PP nach Fiechter und Maier (1981) Informationssammlung Assessment Erkennen von Problemen und Ressourcen Festlegen der Pflegeziele Planen der Pflegemanahmen Durchfhren der Pflegemanahmen Beurteilung der Pflege Problemlsung Interventionen Problemidentifikation PP nach Gordon (1994) Assessment Diagnose Pflegezielbestimmung GuKG (1997) Pflegeanamnese Pflegediagnose
Planung
Planung der Pflege Durchfhren der Pflegemanahmen Pflegeevaluation
Implementieren Evaluierung/ Feedback
Ergebnisbewertung
Quelle: GG/BIG-eigene Darstellung
12
In sterreich hat sich der Begriff Pflegeanamnese eingebrgert, vermutlich da dieser im GuKG verankert ist. Anamnese bedeutet im eigentlichen Sinn des Wortes Vorgeschichte einer Krankheit (Duden 1998), daher wird in diesem Dokument der Begriff Pflegeassessment verwendet, der umfassender ist und die Vorgeschichte inkludiert.
Kapitel 3 / Pflegeprozess
11
Kapitel 3 enthlt die Anleitung zur Pflegedokumentation in Tabellenform mir vorangestellten Erluterungen. Fachverstndnis und Pflegekompetenz sind Grundvoraussetzungen, damit die praktische Implementierung und fachgerechte Anwendung gelingen. Darber hinaus werden Begriffe, die entweder in ihrer Verwendung nicht eindeutig oder wenig bekannt sind, im Glossar beschrieben. Die Begriffe sind bei ihrer ersten Nennung mit einem Stern versehen und knnen so im Kapitel 5 Glossar nachgeschlagen werden. Abbildung 3.1: Lesebeispiel Pflegeprozessschritte
Quelle: GG/BIG
12
Das Pflegeassessment
Grundsatz
Teile des pflegerischen Erstassessments
In Kooperation mit Pat/Klient/Bew

Das pflegerische Erstassessment findet im Rahmen des Eintrittsoder Erstgesprches statt und wird bei Bedarf in weiteren Zusammentreffen vervollstndigt. Zu den zentralen Anliegen im Durchfhren des Assessments bei Pat/Klient/Bew zhlt der Informationserwerb, der die Basis fr den pflegediagnostischen Prozess* und die Pflegeplanung darstellt13. Inhalt und Umfang des Erstassessements orientieren sich an der konkreten Situation, die zur Aufnahme fhrt. Das Assessment umfasst den Ist-Zustand inklusive Risikoeinschtzungen (u. a. vorhandene Ressourcen, individuelle Verhaltensweisen, Bedrfnisse und Beeintrchtigungen im Bereich der Lebensaktivitten, ngste, Sorgen und Wnsche bzw. Gewohnheiten), die Beurteilung des krperlichen Zustandes sowie die Pflegevorgeschichte. Der Umfang der gesammelten Daten hngt von der geplanten bzw. absehbaren pflegerischen Beziehung ab. In Bereichen, in denen die rztliche Behandlung dominiert (z. B. Ambulanzen, Operationsbereich) ist zu entscheiden, ob eine Risikoeinschtzung erforderlich ist. Ein umfassendes Assessment ist nicht notwendig. Fr routinemige und kurzdauernde geplante Aufnahmen ist das Risikoassessment um relevante Basisinformationen zu erweitern. Verlngert sich die pflegerische Beziehung und/oder tritt ein unvorhergesehener Pflegebedarf auf, so ist ber eine Erweiterung und Vertiefung des Assessments individuell zu entscheiden. Lngerfristige Pflegebeziehungen erfordern ein ausfhrliches pflegerisches Erstassessment. Der Zeitrahmen, in dem das Erstassessment abgeschlossen werden soll und kann, hngt im Wesentlichen von der Dauer der geplanten Pflegebeziehung ab. Generell gilt jedoch, dass die wichtigsten Informationen, die unmittelbar relevant sind, sofort erhoben werden. Informationen, die in eine Pflegediagnose (ohne Risiko) mnden, sind in akutstationren Settings innerhalb von 24 h bis maximal 48 h zu erheben.
Ist-Zustand Risikoeinschtzung Pflegevorgeschichte Krperliche Beurteilung Umfang des Erstassessments Kurzdauernde Kontakte
Kurzdauernde Aufnahmen Lngerfristige Aufnahmen Zeitrahmen fr das Erstassessment sofort > 2448 h
13 vgl. Bartholomeyczik, 2007, 212.
13
Grundsatz
Mehrere Tage/ Besuche Laufende Informationen Methoden von Pflegeassessments Gesprch Beobachtung Untersuchung Lesen Screening
In Kooperation mit Pat/Klient/Bew

In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben. In der Hauskrankenpflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. innerhalb der ersten fnf Hausbesuche. Damit ist die erste Informationssammlung abgeschlossen. Alle weiteren relevanten Informationen flieen direkt in die Pflegeplanung ein. Informationen werden durch primre Daten, das sind a) Aussagen von Pat/Klient/Bew und b) die Inspektion des Krperzustandes und Beobachtungen des Verhaltens, durch den Gehobenen Dienst fr Gesundheits- und Krankenpflege gewonnen. Darber hinaus dienen sekundre Daten, das sind Aussagen von z. B. Angehrigen, anderen Berufsgruppen, Krankengeschichten, Entlassungsberichten, aber auch Ergebnisse von Laboruntersuchungen dazu da, das Bild abzurunden14. Screeninginstrumente* knnen eingesetzt werden, um gefhrdete Personen sofort zu erkennen und um im Anlassfall fokussierte* Assessments oder Risikoeinschtzungen durchzufhren15. Derzeit kann keine Empfehlung fr die Anwendung von bestimmten standardisierten Instrumenten gegeben werden. Die Nutzung wissenschaftlich geprfter Assessmentinstrumente, die seit der Etablierung der Pflegewissenschaft im deutschsprachigen Raum vorhanden sind, ist zu diskutieren. Der auf Organisations- und/oder Individuumsebene zu definierende Zeitraum/-punkt fr die umfassende Neueinschtzung sollte in Abhngigkeit von Akut- und Langzeitpflege, stabiler bzw. instabiler Pflegesituation und Risiko entschieden werden. Es wird empfohlen, fr den Langzeitpflegebereich (stationr und in der Hauskrankenpflege) alle sechs bis zwlf Monate eine Neueinschtzung des Ist-Zustandes durchzufhren.
Fokussiertes Assessment Standardisierte Assessmentinstrumente Derzeit keine Empfehlung Neueinschtzung des Ist-Zustandes
14 vgl. Lindpaintner, 2007. 15 vgl. Spirig, et al, 2007.
14
Bezeichnung Definition lt. GuKG Fachliche Erluterungen
Pflegeassessment
Erhebung der Pflegebedrfnisse und des Grades der Pflegeabhngigkeit* des Patienten oder Klienten sowie Feststellung und Beurteilung der zur Deckung dieser Bedrfnisse zur Verfgung stehenden Ressourcen (Pflegeanamnese) Assessment ist das Sammeln und Beurteilen von Daten. Bartholomeyczik (2007, 212) schreibt Bei jedem Assessment sollte das Ziel der Information basierten Entscheidungsfindung im Vordergrund stehen, fr die als Basis zuverlssige Informationen bentigt werden; das Assessment-Ergebnis sollte folglich Handlung leitend sein. Ein Assessment kann in einer oder mehreren Pflegediagnosen enden, es kann auch zu anderen Problem- oder Ressourcenbeschreibungen fhren. Empfehlungen zur Durchfhrung Der erste Schritt im Pflegeprozess dient dem Sammeln jener Daten, die die Basis fr den pflegediagnostischen Prozess darstellen und umfasst die pflegerelevante Vorgeschichte, den Ist-Zustand sowie Risiken zum Zeitpunkt der Erhebung (hinsichtlich vorhandener Probleme und Ressourcen) sowie die Einschtzung von Risiken. Aus den Ergebnissen des Assessments folgt die Pflegeplanung. Der Gehobene Dienst fr Gesundheits- und Krankenpflege
Formale Grundlage
Zweck Verantwortung
Wie
Gesprche, Beobachtungen, krperliche Untersuchungen, Informationen durch anderen Quellen z. B. Angehrige, Krankengeschichte usw. Individuelle Verhaltensweisen, Bedrfnisse, Beeintrchtigungen, ngste, Sorgen, Wnsche/Gewohnheiten Risiken* [z. B. Dekubitusrisiko, Sturz ] Ressourcen Die Situation des sozialen Umfelds Das beinhaltet: Lebensaktivitten* (u. a. Waschen, Kleiden, Toilettenbenutzung, Kontinenz, Mobilitt, Essen) Instrumentelle Aktivitten des tglichen Lebens* (u. a. Essenszubereitung, Einkaufen, Kommunikation, Hausarbeit, Medikamentenvorbereitung und -einnahme, monetre Angelegenheiten) Spezifische Schwerpunkte wie Biografie- oder Ressourcenorientierung sind abhngig vom jeweiligen Pflegeleitbild der Organisation a) Bei der Aufnahme bzw. wenn fachlich begrndet eine Aktualisierung bei Wiederaufnahme* b) Neueinschtzung des Ist-Zustands in der Langzeitpflege mindestens alle 612 Monate Abhngig von der Aufenthaltsdauer Fr kurz dauernden Aufenthalt (ist settingspezifisch zu definieren): Screening und darauf aufbauende Risikoeinschtzung sollten sofort erfolgen, gegebenenfalls zustzlich Basisdaten Fr lngerfristige Aufnahmen eine ausfhrliche Erhebung mit ggfs. biografischen Aspekten bzw. fokussiertem Assessment
Was Inhalt
Wie oft
Wie viel (Umfang) / Wann
diese Einschtzung erfolgt ber lngere Zeitrume, diese mssen settingspezifisch [z. B.: interne Vorgaben] definiert werden Aktualisierung JA
Evaluation NEIN
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Die Pflegediagnostik
Grundsatz Pflegediagnostik Der Prozess des Sammelns, Beurteilens und Entscheidens In Kooperation und Absprache mit Pat/Klient/Bew Im Rahmen der Pflegediagnostik* werden die Daten aus dem Assessment mit dem vorhandenen (Fach-)Wissen und der individuellen Situation der Pat/Klient/Bew in Beziehung gesetzt, geordnet und beurteilt. Daraus leiten sich mgliche Pflegediagnosen ab. Aus diesen potenziellen oder hypothetischen Pflegediagnosen mssen jene gefunden werden, die tatschlich relevant sind, ber mehrere Tage bestehen und pflegerisch beeinflussbar sind. Pflegediagnosen stellen eine klinische Beurteilung der Reaktionen eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinde auf aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse dar. Pflegediagnosen bilden die Grundlage fr die Auswahl pflegerischer Interventionen, um Ziele zu erreichen, fr welche die Pflegekraft verantwortlich ist."16 Die Anzahl der Pflegediagnosen hngt auch von der geplanten Aufenthaltsdauer ab. Es ist denkbar, dass Probleme und Pflegebedrfnisse existieren, eine Bearbeitung dieser innerhalb der geplanten Aufenthaltsdauer unmglich ist, in diesem Fall wird keine Pflegediagnose gestellt. Umgekehrt gibt es Situationen, in denen zunchst keine pflegerischen Probleme vorliegen, im Laufe des Aufenthaltes neue Situationen entstehen, die zu Pflegediagnosen fhren. Liegen mehrere Probleme parallel vor, gilt es herauszufinden, welche innerhalb des geplanten Aufenthaltes mit den vorhandenen Ressourcen gelst bzw. beeinflusst werden knnen bzw. welche der vorhandenen Probleme die wichtigsten sind oder welche Probleme zueinander in Beziehung stehen. Liegt tatschlich kein pflegerisch zu beeinflussendes Problem vor, werden KEINE Pflegediagnosen gestellt.
Definition von Pflegediagnose(n)
Anzahl/Auswahl von Pflegediagnosen Nicht jedes
Bedrfnis/ Problem mndet in eine Pflegediagnose
16 Carroll-Johnson 1993, zit. n. Gordon, Bartohlomeyczik, 2001, 13.
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Grundsatz Auswahl der relevanten Pflegeprobleme
In Kooperation und Absprache mit Pat/Klient/Bew Keine relevanten Probleme sind medizinische Diagnosen oder Therapien per se, sofern diese keine pflegerelevanten Probleme mit sich bringen. Probleme, die aus fachlicher Einschtzung einmalig auftreten oder voraussichtlich krzer als 24 Stunden bestehen, mssen nicht als Pflegediagnose beschrieben, sondern im Pflegebericht dokumentiert werden. Jede Risikodiagnose (z. B. Infektionsrisiko) erfordert eine Pflegeplanung und/oder die Anwendung vorhandener Standards. In sterreich erfolgt die Konstruktion von Pflegediagnosen hufig mit der Beschreibung des Problems, den zugrunde liegenden Ursachen (tiologie) und den typischen Symptomen, dem sogenannten P--S-System. Hinzu kommt das R fr die Abbildung von Ressourcen. In der Pflegefachwelt besteht ber die formale Beschreibung von Pflegediagnosen kein Konsens. Nach dem ISO-Referenzmodell fr Pflegeterminologie17 wrde eine Pflegediagnose mit der Darstellung des Fokus* und dessen Bewertung ausreichend detailliert beschrieben sein. Die Empfehlung fr die Mindestanforderungen an das Formulieren von Pflegediagnosen ist daher: Pflegediagnosetitel (beinhaltet eine Beurteilung) mit der Symptom- bzw. Risikoangabe. Ursachen und Ressourcen sind, wenn sie bekannt/erhebbar sind, anzufhren. Eine Empfehlung fr die Klassifikation kann derzeit nicht ausgesprochen werden.
Risikodiagnosen erfordern eine Pflegeplanung Aufbau von Pflegediagnosen P--S-R Kleinster gemeinsamer Nenner: Pflegediagnosetitel und Symptom-/ Risikobeschreibung Fehlerquellen
Der Prozess des Diagnostizierens beinhaltet Fehlerquellen. Erstens: Es liegt Pflegebedarf vor, aber es wird keine Pflegediagnose gestellt. Zweitens: Es liegt de facto kein Problem vor, aber es wird eine Pflegediagnose gestellt. Drittens: Es wird die falsche Pflegediagnose gestellt18.
17 ISO/FDIS 18104:2003. 18 Gordon, Bartholomeyczik, 2001, 352.
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Bezeichnung Definition lt. GuKG Fachliche Erluterungen Feststellen der Pflegebedrfnisse (Pflegediagnose)
Pflegediagnostik
"Pflegediagnosen stellen eine klinische Beurteilung der Reaktionen eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinde auf aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse dar. Pflegediagnosen bilden die Grundlage fr die Auswahl pflegerischer Interventionen, um Ziele zu erreichen, fr welche die Pflegekraft verantwortlich ist" 19
Empfehlungen zur Durchfhrung Pflegediagnosen dienen dazu, jene Phnomene zu beschreiben, die als relevant bewertet werden und pflegerische Konsequenzen nach sich ziehen Der Gehobene Dienst fr Gesundheits- und Krankenpflege
Formale Grundlage
Zweck Verantwortung
Wie Womit Wieviel Inhalt
Eine Pflegediagnose muss zumindest aus dem Pflegediagnosetitel (=Beschreibung des Fokus mit einer Beurteilung) und den Symptomen bzw. Risikofaktoren bestehen. Ursachen und Ressourcen sollen, wenn bekannt, angefhrt werden. Pflegediagnosen knnen unter Verwendung von standardisierten Klassifikationssystemen formuliert werden. Eine Mindest- oder Maximalangabe ist nicht zielfhrend. Es knnen auch Personen betreut werden, OHNE vorliegende Pflegediagnose. Pflegediagnosen werden formuliert, wenn a) ein Risiko besteht oder b) ber mehrere Tage kontinuierlich Pflegeinterventionen erforderlich sind und die Ausarbeitung einer Pflegeplanung sinnvoll ist oder c) Gesundheit erhalten oder gefrdert werden kann. Pflegediagnosen werden in allen Bereichen der Pflege gestellt unter der Voraussetzung, dass eine kontinuierliche/dauerhafte Pflegebeziehung besteht und die Evaluation/Beurteilung der Ziele (oder Zielerreichung) gewhrleistet ist. Bei kurzen (< 24h) Kontakten reicht die Dokumentation der Situationsbeschreibung und die gesetzten Pflegeinterventionen im Pflegebericht.
Wann
Wo/Was
Evaluation NEIN
Aktualisierung JA
19 Carroll-Johnson 1993, in Gordon, Bartoholomeyczik, 2001, 13.
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Die Pflegeziele
Grundsatz Pflegeziele Bewertbare knftige Zustnde In Kooperation und Absprache mit Pat/Klient/Bew Pflegeziele sind bewertbare Zustnde, Verhaltensweisen, Wahrnehmungen oder Wissen der Pat/Klient/Bew zu einem bestimmten Zeitpunkt in der Zukunft. Diese Zustnde werden durch pflegerische Interventionen und innerhalb der vorhergesehenen Aufenthaltsdauer erreicht. Pflegediagnosen bilden den gegenwrtigen, Pflegeziele den beabsichtigten Zustand ab. Die Formulierung des Zieles erfolgt vor der Beschreibung der dazu notwendigen Interventionen. Ziele sind der Mastab, um die Wirksamkeit der durchgefhrten Interventionen zu beurteilen. Eine Differenzierung in Nah- und Fernziele ist dann sinnvoll, wenn die pflegerische Beziehung ber einen lngeren Zeitraum besteht. Fr die lngerfristige Orientierung ist das bergeordnete Ziel (Fernziel) hilfreich, die Fortschritte lassen sich durch entsprechende Nahziel(e) nachweisen (siehe
Beispiel 1).
Zielorientierung Verbessern Erhalten Bewltigen Frdern Lindern Regeln zur Zielformulierung Messbarkeit Nachvollziehbarkeit Erreichbarkeit Zeitpunkt
Ziele knnen der Verbesserung (Rehabilitationsziele), der Erhaltung (Erhaltungsziele), der Bewltigung (Bewltigungsziele), der Gesundheitsfrderung oder der Linderung dienen und geben damit die Richtung der Pflege vor. Die Zielauswahl hngt von den Daten, die im Rahmen des Assessments erhoben wurden, dem Wunsch von Pat/Klient/Bew sowie den pflegerischen Mglichkeiten ab. Die Kunst der Zielformulierung besteht darin, Ziele fr alle Beteiligten relevant, eindeutig, klar, nachvollziehbar und verstndlich zu machen. Darber hinaus enthalten sie bewertbare Gren, die die Basis fr die Evaluation darstellen. Bewertbare Gren (Indikatoren*) sind z. B. Strecken in Meter;
Mengen in Liter/Gramm; Gewicht in kg/BMI, Hufigkeiten in Zahlen; aber auch Angaben wie: unter Anleitung, selbststndig. Aussagen, die sehr allgemein formuliert sind z. B. gut besser lassen sich kaum messen und sind somit auch nicht evaluierbar. Eine Formulierung des Ziels mit dem Inhalt fhlt sich wohl, ist nur dann zulssig, wenn dieses anhand definierter Indikatoren beurteilt werden kann.
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Grundsatz Evaluation der Zielerreichung
In Kooperation und Absprache mit Pat/Klient/Bew Zum vorgesehenen Zeitpunkt (Kontrollintervall) werden die Ziele evaluiert. Das bedeutet, die Ziele werden hinsichtlich des Grades der Zielerreichung bewertet. Siehe dazu das Kapitel Evaluation Keine Ziele werden fr Probleme formuliert, die kurzfristig bestehen oder die einmalige Handlungen nach sich ziehen, diese werden im Pflegebericht mit Problemdarstellung, Manahme und Ergebnisbericht beschrieben. Ebenfalls nicht beschrieben werden Ziele, die durch pflegerische Interventionen unbeeinflussbar sind und/oder in den Kompetenzbereich anderer Gesundheitsberufe fallen. In der neueren Pflegeliteratur wird zwischen Pflegeergebnissen und -zielen unterschieden. Ergebnisse unterscheiden sich durch die bessere Bewertbarkeit von Pflegezielen. Im Allgemeinen knnen Ziele erreicht oder nicht erreicht werden, daher kann die Zielerreichung nur mit Ja oder Nein beantwortet werden. Ziele sind hufig auch abstrakt beschrieben, dass eine eindeutige Bewertung nicht mglich ist. Bei der Beschreibung von Ergebnissen besteht die Mglichkeit, unterschiedliche Grade des Zustandes zu bewerten und so einen Verlauf abzubilden. Patientenbezogene Ergebnisse knnen durch (mehrere) Indikatoren bewertet werden (vgl. nursing outcome classification) und die Indikatoren sind mit einer Bewertungsskala versehen.
Ausschlusskriterien Einmalige Handlungen Probleme aus dem Kompetenzbereich anderer Berufe Pflegeergebnis
Beispiel 1 Fernziel: Nahziele:

2 Tage vor der Entlassung wird der Blutzucker selbststndig gemessen. Am Tag xy wird das Blutzuckergert selbststndig bedient. Am Tag z wird der Blutzucker unter Anleitung gemessen.
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Bezeichnung Definition lt. GuKG Fachliche Erluterungen Planen der Pflege, Festlegen von pflegerischen Zielen
Festlegen von Zielen

Pflegeziele beschreiben zuknftige Zustnde, Verhaltensweisen, Wahrnehmungen und zuknftiges Wissen, die alle innerhalb eines definierten Zeitraums erreicht werden sollen
Empfehlungen zur Durchfhrung
Formale Grundlage
Zweck Verantwortung
Ziele werden formuliert a) um aufzuzeigen, was erreicht werden soll und um b) die Pflegewirkung zu berprfen. Der Gehobene Dienst fr Gesundheits- und Krankenpflege
Was
Ziele umfassen Aspekte, die auf die Verbesserung, die Erhaltung, die Bewltigung, die Gesundheitsfrderung oder die Linderung eines Zustandes (Verhalten, Befinden, Wissen, ...) ausgerichtet sind. Ziele werden mit Hilfe messbarer Ergebnisse formuliert. a) Der Zustand, der erreicht werden soll.
(Misst den Blutzucker; verbalisiert ...) (Kg; Meterangaben; Trinkmengen; Grad Selbststndigkeit, Wissenserwerb, Fertigkeiten)
Inhalt
Wie
b) Die Einheit, in der der Zustand gemessen wird.
c) Die Angabe des Zeitpunktes, bis wann das Ziel erreicht werden soll oder eines Kontrollintervalls. (2 Tage vor der Entlassung Datumsangabe) Eine Differenzierung in Nah- und Fernziele ist dann zu empfehlen, wenn die Pflegebeziehung ber einen entsprechend langen Zeitraum besteht. Wie viele Wann Eine Mindest- oder Maximalangabe ist nicht mglich, aber zu jeder Pflegediagnose ist zumindest ein Pflegeziel erforderlich. Wenn ein Patienten-; Klienten-; Bewohnerzustand pflegerische Interventionen erfordert, werden im Rahmen der Pflegeplanung oder als Folge der Evaluation Pflegeziele formuliert.
Evaluation JA
Aktualisierung JA
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Die Pflegeinterventionen
Grundsatz Pflegeinterventionen Anordnen, durchfhren, delegieren Verbindlich fr alle In Kooperation und Absprache mit Pat/Klient/Bew Unter Pflegeinterventionen* werden Handlungen verstanden, die vom Gehobenen Dienst fr Gesundheits- und Krankenpflege aufgrund seines Fachwissens angeordnet bzw. durchgefhrt werden, um das festgelegte Ziel zu erreichen. In Abhngigkeit vom Komplexittsgrades der Pflegeintervention und/oder Pflegesituation werden sie vom Gehobenen Dienst selbst durchgefhrt oder von diesem an die Pflegehilfe bzw. jenen, an die entsprechend den berufsrechtlichen Regelungen delegiert wird darf, bertragen. Pflegeinterventionen stellen jene Aktivitten dar, die whrend der Pflegebeziehung fr alle Pflegepersonen verbindlich sind. Aus der medizinischen Behandlung resultierende Interventionen, die dem mitverantwortlichen Ttigkeitsbereich der Pflege zugeordnet werden, sind ebenfalls als Pflegeinterventionen zu bezeichnen. Diese sind grundstzlich nicht in die Planung aufzunehmen, da sie von den behandelnden rztinnen/rzten schriftlich angeordnet werden. Es spricht jedoch nichts dagegen, diese, wenn sie ebenfalls zur Zielerreichung beitragen, in die Planung aufzunehmen, unter der Voraussetzung, dass sie nicht an anderer Stelle bereits erfasst sind. Von der przisen Beschreibung der angeordneten bzw. durchzufhrenden Interventionen hngt die erfolgreiche Umsetzung ab. Daher wird empfohlen, dass die Beschreibung dieser aus der Art der Anwendung (was), dem Ort der Anwendung (wo), der Angabe der Hufigkeit (wie oft) oder dem Zeitpunkt/Zeitraum (wann), der verwendeten Hilfsmittel (womit) und von wem (Berufsgruppe) (wer) besteht. Die pflegerischen Interventionen umfassen neben der stellvertretenden bernahme von Handlungen, das kontinuierliche Beobachten und Sammeln bzw. Analysieren von Daten, das Vermitteln von Informationen und Fertigkeiten, das Koordinieren und Organisieren von Prozessen sowie die Beratung, Anleitung und Beaufsichtigung. Im Rahmen der eigenverantwortlichen Krankenbeobachtung sind wiederkehrende Aktivitten/Interventionen in die Planung mit aufzunehmen.
Mitverantwortliche Pflegeinterventionen
Beschreibung der Pflegeinterventionen
Arten von Pflegeinterventionen
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Grundsatz Pflegerische Basisinterventionen
In Kooperation und Absprache mit Pat/Klient/Bew Pflegerische Basisinterventionen sind Leistungen, die nicht zwingend auf eine Pflegediagnose zurckzufhren sind, sich aus der medizinischen Behandlung oder aus der interdisziplinren Arbeit ergeben, hufig durchzufhrende Routinettigkeiten darstellen oder aus der Institutionalisierung des Wohnens/Lebens (z. B. Pflegeheim, Betreutes Wohnen) resultieren. Diese Interventionen sind settingspezifisch zu definieren und organisationsintern abzustimmen. Sie mssen nicht individuell geplant werden. Leistungen im Rahmen der Hotellerie sind keine pflegerischen Basisinterventionen. Handlungsschemata* sowie die Vor- und Nachbereitung von Pflegeinterventionen mssen in der Interventionsplanung nicht im Detail beschrieben werden. Diese wurden im Rahmen der Ausbildung und/oder Einschulung erlernt und sind Inhalt von Lehrbchern und/oder Einschulungsmappen. Prinzipien und Grundhaltungen, die handlungsleitend fr Pflegeinterventionen sind (z. B. das Wahren der Intimsphre, das Informieren von Betroffenen, angemessene Kommunikation, sterile Arbeitsweise), sind bei einer ausgebildeten Pflegefachkraft vorauszusetzen, daher nicht zu planen und auch nicht im Leistungsnachweis zu besttigen. Einmalige Pflegeinterventionen, die aufgrund eines punktuellen Problems gesetzt werden, werden im Pflegebericht/Durchfhrungsnachweis vermerkt, eine Pflegeplanung (und daher Manahmen- bzw. Interventionsplanung) ist nicht notwendig.
Handlungsschemata
Prinzipien und Grundhaltungen
Einmalige Pflegeinterventionen in den Pflegebericht
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Bezeichnung Definition lt. GuKG Fachliche Erluterungen
Planen von Pflegeinterventionen

Planen der Pflege, Entscheidung ber zu treffende pflegerische Manahmen Die Planung der Pflegeinterventionen erfolgt auf Grundlage des Pflegeassessments, der Pflegediagnosen und der Pflegeziele. Unter Pflegeinterventionen werden Handlungen verstanden, die der Aufrechterhaltung, der Verbesserung und der Wiederherstellung des Gesundheitszustandes, der Gesundheitsfrderung dienen oder zur Linderung von Leiden beitragen und einen Einfluss auf das gewnschte (beschriebene) Pflegeziel haben.
Formale Grundlage
Zweck Verantwortung
Die formulierten Pflegeinterventionen stellen eine bindende Vorgabe fr alle beteiligten Berufsgruppen dar. Sie knnen von Pat/Klient/Bew abgelehnt und drfen vom Gehobenen Dienst nur in begrndeten Fllen verndert werden. Durch diese Vorgehensweise wird die Kontinuitt der Betreuung sichergestellt. Planung/Anordnung und Delegation: der Gehobene Dienst fr Gesundheits- und Krankenpflege
Wie
Sie werden so formuliert, dass eindeutig hervorgeht wer (i.S. von Berufsgruppen), was, wann bzw. wie oft, wo, womit und wie durchfhrt. Pflegeinterventionen umfassen Aktivitten, die a) direkt mit oder fr Pat/Klient/Bew ausgefhrt werden;
Was
b) die dem Monitoring* dienen; c) die der Information, der Beratung, der Anleitung bzw. Schulung dienen; d) die dem Case Management oder Entlassungsmanagement dienen.
Inhalt
a) Einmalig zu erbringende Leistungen b) Settingspezifische pflegerische Basisinterventionen Was nicht c) Interventionen, die schon an anderer Stelle geplant/angeordnet sind. d) Handlungsschemata, Prinzipien und Grundhaltungen e) Hotellerieleistungen Werden Interventionen laut Standard geplant, so muss Standards (a) der entsprechende Standard nachlesbar sein und (b) darf sich die erbrachte Intervention in keinem Punkt von dem hierfr erarbeiteten Standard unterscheiden; (c) die Abweichung vom Standard angefhrt werden.
Evaluation NEIN
Aktualisierung JA
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Die Evaluation
Grundsatz Evaluation systematisch bewerten In Kooperation und Absprache mit Pat/Klient/Bew Die Evaluation ist die systematische Bewertung der Zielerreichung. Das geplante Ziel wird mit dem tatschlichen Zustand zum Zeitpunkt der Evaluation verglichen und bewertet. Das Ergebnis der Evaluation zeigt den Grad der Zielerreichung. Sie erfolgt zu den bei der Zielbeschreibung festgelegten Zeitpunkten/Kontrollintervallen. Das Evaluationsergebnis kann zu folgenden Konsequenzen fhren: Die Pflegediagnose wird beendet (Erfolg: das Ziel ist erreicht, die Pflegediagnose hat keine Gltigkeit mehr). Die Pflegediagnose wird verndert, da sich herausgestellt hat, dass sie nicht passend war. Die Pflegediagnose bleibt bestehen, obwohl das Ziel erreicht wurde (aber es handelt sich z. B. um Erhaltungsziele); die Interventionen knnen eventuell verndert werden, das hngt von der Bewertung dieser ab. Die Pflegediagnose und die -interventionen bleiben bestehen, aber das Ziel wird verndert (das Problem besteht weiterhin, die Zielformulierung entsprach nicht). Die Pflegediagnose und das -ziel bleiben bestehen, aber die Interventionen werden verndert (Problem und Ziel scheinen sinnvoll, aber die Interventionen wirken nicht). Um die richtige Entscheidung zu treffen, mssen die Ursachen der unvollstndigen Zielerreichung herausgefunden werden, dies erfolgt im Rahmen der Ursachenanalyse. Dort werden jene Faktoren geklrt, die einen Einfluss auf die Zielerreichung haben. Diese Faktoren knnen entweder im Pflegeprozess liegen (eine Verkennung des Problems, die unpassenden Interventionen oder Schwchen in der Formulierung des Ziels) oder in strukturellen Rahmenbedingungen grundgelegt sein (z. B. rumliche Gegebenheiten, Pflegeorganisationsform, Qualifikation des Personals) (vgl. Abbildung 3.1). Ergebnisse der Evaluation knnen in der einen Organisation im Pflegebericht, in der anderen im Evaluierungsbericht und in der dritten direkt beim evaluierten Ziel zu finden sein.
Konsequenzen Pflegediagnose beenden verndern weiterfhren
Pflegeziel verndern Pflegeinterventionen verndern Ursachenanalyse
Ergebnisdokumentation
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Bezeichnung Definition lt. GuKG Fachliche Erluterungen Auswertung der Resultate der Pflegemanahmen (Pflegeevaluation)
Evaluation
Die Evaluation dient der Beurteilung der Zielerreichung. Es wird festgestellt, inwieweit die vereinbarten Pflegeziele erreicht wurden. Kontinuierliche Pflegeevaluation ermglicht der Pflegeperson, die Effektivitt der gesetzten pflegerischen Interventionen zu steuern.
Formale Grundlage
Zweck Verantwortung
Dient dem Ermitteln und Beurteilen der Zielerreichung. Wurde das Ziel nicht erreicht, wird nach den Ursachen gesucht und die Pflegeplanung entsprechend angepasst. Darber hinaus liefert das Ergebnis der Evaluation Daten fr die pflegewissenschaftliche Auswertung. Der Gehobene Dienst fr Gesundheits- und Krankenpflege
Wie Inhalt Wann Wo Was nicht
Das Erreichen der Ziele wird, wenn mglich, gemeinsam mit Pat/Klient/Bew beurteilt. Die Beurteilung ist nachzuweisen, indem der Grad der Zielerreichung dokumentiert und eindeutig ausgewiesen wird. Die Evaluation findet zu den festgelegten Zeitpunkten oder Kontrollintervallen statt. In fachlich begrndeten Fllen muss sie vorgezogen werden. Worin die Beurteilung festgehalten wird, obliegt der Organisation (z. B: direkt in der Zielformulierung, im Pflegebericht, auf einem eigenen Blatt). Von der Evaluation (die Ermittlung und Beurteilung eines Ergebnisses und die daran anschlieende Festlegung neuer Ziele, Interventionen oder Pflegediagnosen) ist die laufende Beobachtung zu unterscheiden (Monitoring), diese dient dazu, whrend der gesamten Pflegebeziehung steuernd einzugreifen, falls der Verlauf nicht der geplanten Richtung entspricht.
Evaluation NEIN Beispiel 2:
Aktualisierung NEIN
Ziel der Diabetesschulung ist, Pat/Klient/Bew am Ende der Schulungsdauer von vier Wochen zum selbststndigen Messen des Blutzuckers und autonomen Interpretieren der Messwerte sowie der daraus resultierenden Anpassungen im Diabetesmanagement selbststndig zu befhigen. Evaluiert wird am Ende der vier Wochen die Fhigkeit, selbststndig den Blutzucker zu messen; die Darstellung der Messergebnisse und die daraus resultierende Anpassung der Insulindosis inkl. Begrndung, warum diese notwendig ist. Das Monitoring findet whrend der gesamten Betreuungs-/Schulungszeit statt und ermglicht durch laufende Beobachtungen und stndiges berprfen der Fhigkeiten und des Wissens, die Schulungsinhalte an den Bedarf anzupassen (z. B. erlernt eine Person die Handhabung des Blutzuckermessgertes rascher, eine andere braucht mehr Untersttzung).
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Abbildung 3.2: Ursachenanalyse im Rahmen der Evaluation
Quelle: GG/BIG-eigene Darstellung
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4 Der Pflegebericht
Verlaufsbericht ber Besonderheiten Wichtiges Nichts Regelhaftes Interventionen, die einmalig gesetzt werden Beobachtungsergebnisse Abweichungen, wenn sie nicht regelhaft sind (einmalige und wiederkehrende unterscheiden) Der Pflegebericht ist ein situationsbezogener Verlaufsbericht ber behandlungs- und pflegerelevante Besonderheiten von Pat/Klient/Bew. Besonderheiten sind wichtige und nicht regelhafte Informationen. Sie resultieren aus u. a. Beobachtungen, Gesprchen, Ereignissen, Inspektionen und berwachung, die sonst an keiner Stelle der Dokumentation ihren Platz finden bzw. abgebildet werden knnen oder sollen. Unabhngig davon sind im Pflegebericht alle einmalig gesetzten Handlungen mit einer Beschreibung von Ursache und Wirkung der Intervention zu dokumentieren. Ist der Auftrag der Pflegebeziehung die Beobachtung, dann knnen diese Informationen entsprechend den Kriterien, die dieser Beobachtung zugrunde liegen, auch im Pflegebericht stehen. Insbesondere im Fachbereich der Psychiatrie stellen Verhaltensbeobachtung und Beschreibung des Verhaltens zentrale Elemente der Pflege dar. Diese Beobachtungsergebnisse knnen im Pflegebericht festgehalten und somit fr alle Berufsgruppen nachvollziehbar dargestellt werden. Er eignet sich auch zur Dokumentation von Abweichungen von der Norm bzw. vom Standard (= nicht regelhaft). Treten Abweichungen aber hufiger oder mit besonderer Intensitt auf, sollten sie entweder in Pflegediagnosen bergehen oder eine medizinische Handlung/Diagnose nach sich ziehen. Der Pflegebericht ist ungeeignet, um mit Floskeln gefllt zu werden, die kaum Informationsgehalt bieten. Beispiele dafr sind gut geschlafen, Patient o. B. oder alles in Ordnung. Weiters zu vermeiden sind persnliche Ansichten und Interpretationen der Pflegenden (z. B. Patient/in ist verwirrt oder Klient/in ist nett und kooperativ). Es sind nur Tatsachen, objektive Beobachtungen, Befunde und Aussagen der Pat/Klient/Bew (bzw. deren Bezugspersonen) festzuhalten. Fachliche Interpretationen auf Grund von Beobachtungen von Symptomen, Zeichen oder Phnomenen sind als solche auszuweisen und zu dokumentieren.
Floskeln und persnliche Ansichten bzw. Interpretationen sind zu vermeiden!
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Grundlage fr Neueinschtzung
Nachdem der Pflegebericht als Verlaufsbericht konzipiert ist, der nur ber oben genannte Besonderheiten im Rahmen einer definierten Pflegebeziehung berichtet, liefert er Informationen fr eine vorzunehmende Neueinschtzung des Ist- Zustandes. Der Platz / die Stelle fr den Pflegebericht ist abhngig vom jeweiligen Dokumentationssystem. Wichtig dabei ist, dass es zu keiner Doppeldokumentation kommt und der Zusammenhang der einzelnen Informationen ntigenfalls durch Querverweise aufgezeigt wird.
Platz/Ort/Stelle der Dokumentation kann unterschiedlich sein
Kapitel 4 / Der Pflegebericht
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Bezeichnung Definition lt. GuKG Fachliche Erluterungen nicht vorhanden
Pflegebericht
Der Pflegebericht ist ein situationsbezogener Verlaufsbericht ber behandlungs- und pflegerelevante Besonderheiten (= Besonderes, Wichtiges und nicht Regelgeleitetes in Bezug auf u. a. Beobachtungen, Ereignisse, Informationen, Ergebnisse).
Zweck Formale Grundlage Verantwortung
Er dient der nachvollziehbaren Darstellung des Pflegeverlaufs sowie der Informationsweitergabe und dem Informationsaustausch innerhalb und zwischen den zustndigen Berufsgruppen und involvierten Personen Gesundheits- und Krankenpflegeberufe (DGKP/PH), Sozialbetreuungsberufe (HH, FSB, DSB) und Auszubildende; settingspezifisch ist die Eintragung durch andere Berufsgruppen, Angehrige und ehrenamtlich Ttige (u. a. Besuchsdienste) mglich.
Eingetragen werden: a) Relevante Besonderheiten mit einer nachvollziehbaren Beschreibung der Situation (was ist passiert, wer war involviert, was wurde von wem veranlasst und wie hat die Manahme gewirkt). b) Abweichungen vom Standard und/oder von der Pflegeplanung mit Begrndung (z. B. warum PflegeInterventionen nicht oder in vernderter Form stattfanden). c) Vernderungen im Allgemeinzustand, Krankheits-/Zustandsbild sowie Wohlbefinden, sofern diese pflege-, betreuungs- und/oder behandlungsrelevant erscheinen. Was d) Einmalig gesetzte Interventionen (inkl. Begrndung und Wirkung), die nicht Teil der Pflegeplanung sind. e) Relevante Informationen und Mitteilungen u. a. von Pat/Klient/Bew, aus dem / an das soziale Umfeld, an/von Bezugs- sowie Vertrauenspersonen. Inhalt f) Relevante Vereinbarungen mit u. a. Pat/Klient/Bew, Vertrauenspersonen, Sachwaltern g) Reaktionen, die aufgrund des kontinuierlichen Monitorings beobachtet wurden, aber (noch) keine unmittelbare Relevanz fr die Pflegeplanung haben wie z. B. Reaktionen auf pflegerische, therapeutische und medizinische Interventionen. h) Beobachtungs- und berwachungsergebnisse, sofern sie nicht an anderer Stelle einzutragen sind. a) Routinemige Eintrge mit Standardfloskeln wie: "ohne Besonderheit" oder "uert keine Beschwerden" usw. Was nicht b) Leistungen, die im Durchfhrungsnachweis bzw. an anderen Stellen der Patienten-, Klienten-, Bewohnerdokumentation (z B. Fieberkurve) vermerkt werden. c) Informationen, die bereits an anderer Stelle (z. B. im Aufnahme- oder Entlassungsbericht oder im Evaluierungsblatt) festgehalten sind. Wie oft Wann Es ist von der Organisation zu entscheiden, ob Mindestanforderungen (z. B. jeder Dienst muss einen Eintrag vornehmen) verlangt werden. Aus fachlicher Sicht besteht dazu jedoch keine Veranlassung. Zeitnah d. h. mglichst knapp nach dem Ereignis, der Beobachtung aber sptestens bis Dienstende
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5 Der Durchfhrungsnachweis
Definition Der Durchfhrungsnachweis bezieht sich auf alle Ttigkeitsbereiche der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe sowie der Berufe mit Pflegekompetenz. Es handelt sich hierbei um die personenbezogene Dokumentation aller direkten bzw. unmittelbar* erbrachten Pflegeinterventionen. Das Festhalten der pflegerischen Basisinterventionen im Durchfhrungsnachweis wird settingspezifisch entschieden. Der Durchfhrungsnachweis dient laut GuKG der Identifikation der durchfhrenden Personen und macht transparent (intra- und interprofessionell sowie gegenber den Pat/Klient/Bew), welche Interventionen, an welchem Tag, zu welchem Zeitpunkt, von welcher Person erbracht wurden. Er dient somit der Qualittssicherung. Die erfolgte Durchfhrung aller Interventionen ist mittels vor Ort festgelegtem Handzeichen/festgelegter digitaler ID*, mit Angabe von Uhrzeit/Zeitraum und Datum schriftlich bzw. elektronisch zu besttigen. Wo die Eintragung vorzunehmen ist, hngt vom jeweils verwendeten Dokumentationssystem ab. Auerhalb der Pflegeprozessdokumentation finden somit zahlreiche Dokumentationsleistungen statt, die hufig administrativen Charakter haben und zu erheblichen Arbeitsbelastungen fhren. Umso wichtiger ist, dass die Dokumentationsleistung mglichst einfach und effizient geschieht. Ein Hauptkriterium dafr ist, dass jeder Eintrag nur einmal und an der dafr vorgesehenen Stelle zu finden ist.
Hauptzweck
Inhalt
Effizienz
Kapitel 5 / Der Durchfhrungsnachweis
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Titel Definition (lt GuKG)
Durchfhrungsnachweis
Angehrige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe haben bei Ausbung ihres Berufs die von ihnen gesetzten gesundheitsund krankenpflegerischen Manahmen zu dokumentieren. Es handelt sich hierbei um die personenbezogene Dokumentation der erbrachten direkten/unmittelbaren Pflegeinterventionen (in allen Ttigkeitsbereichen, unabhngig in welchem Teil der Patienten-, Klienten-, Bewohnerdokumentation diese festgehalten werden; u. a. Fieberkurve, Pflegebericht oder Pflegeplanung). Die indirekten Pflegeleistungen (u. a. Medikamente bestellen) bentigen keinen personenbezogenen Durchfhrungsnachweis und sind daher auch nicht in der Patienten-, Klienten-, Bewohnerdokumentation zu verankern. Der Durchfhrungsnachweis kann als Leistungsnachweis herangezogen werden, was jedoch vom System der Leistungserfassung vor Ort abhngig ist.
Fachliche Erluterungen
Formale Grundlage
Zweck Verantwortung
Der Durchfhrungsnachweis dient der Identifikation der durchfhrenden Personen, der Transparenz (intra- und interprofessionell, Leistungsempfnger), der Qualittssicherung, der Forschung und ggf. Leistungsdokumentation (fr Personalberechnung, Finanzierung, Benchmarking). Gehobener Dienst fr GuKP, Pflegehilfe, Sozialbetreuungsberufe (HH*, FSB, DSB) und Auszubildende
Was Was nicht Inhalt
Es ist entweder die erfolgte Durchfhrung der geplanten oder angeordneten Interventionen zu dokumentieren oder das Ergebnis der erfolgten Manahme (z. B. ist die gemessene Krpertemperatur als "Wert") einzutragen. Nicht geplante und einmalige Interventionen knnen auch nur im Pflegebericht dokumentiert werden. Die Eintrge mssen so verfasst sein, dass diese eindeutig einer Person zuordenbar sind, sofern nicht nur das Ergebnis der Intervention zu dokumentieren ist (Beispiel Fieber/Blutdruck messen). Mindestanforderung: Die Durchfhrung der im Pflegeprozess geplanten sowie der mitverantwortlichen Pflegeinterventionen ist mindestens einmal pro Dienst pro Pat/Klient/Bew mit einem Handzeichen bzw. der digitalen ID der durchfhrenden Pflegeperson abzuzeichnen. Unmittelbar d. h. mglichst zeitnah nach der Durchfhrung der Manahme aber sptestens bis Dienstende Der Nachweis erfolgt an jenem Platz, der dafr in der Patienten-, Klienten-, Bewohnerdokumentation vorgesehen ist (u. a. Pflegeprozessdokumentation, Pflegebericht, Durchfhrungsnachweis, Fieberkurve, Positionierungsplan, Miktions- oder Schmerzprotokoll etc.) Dieser Platz kann daher organisations- oder settingspezifisch variieren.
Wie
Wann Wo
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6 Die Pflegevisite
Grundsatz Definition Instrument der Qualittssicherung In Kooperation und Absprache mit Pat/Klient/Bew In der Literatur werden fr die Pflegevisite unterschiedliche Aufgaben und Funktionen beschrieben. Dies erstreckt sich von regelmigen Besuchen bei Pat/Klient/Bew ber die Kontrolle des Ablaufs und der Umsetzung des Pflegeprozesses, die Dienstbergabe am Bett bis hin zu Steuerung und Fhrung durch das Pflegemanagement. In dieser Arbeitshilfe wird die Pflegevisite als ein mgliches Instrument zur Qualittssicherung verstanden. Im Mittelpunkt stehen die erbrachten Leistungen und das Pflegeergebnis bei Pat/Klient/Bew. Abhngig vom Ziel der Pflegevisite kann diese vom Gehobenen Dienst im Rahmen der Anordnungs- und Aufsichtspflicht durchgefhrt werden: Fhrungskrfte wie Stationsleitungen, Bereichsleitungen, Pflegedienstleitungen, Sttzpunktleiter/innen usw. knnen Pflegevisiten im Rahmen ihrer Fhrungsverantwortung durchfhren. Pflegevisiten von Pflegeexpertinnen/-experten und -beraterinnen/beratern werden im Rahmen der Qualittsentwicklungsmanahmen angeboten. Hauptaugenmerk bei der Pflegevisite liegt in der Begutachtung des Ergebnisses der geleisteten Pflege sowie in der Zufriedenheit der Pat/Klient/Bew (Ergebnisqualitt). Dies umfasst neben Gesprchen, die krperliche Inspektion und die Beurteilung der realen Situation. Pflegevisiten knnen umfassend oder fr spezifische Fragestellungen durch Pflegeexpertinnen/-experten erfolgen. Zum Beispiel bei komplexen Pflegephnomenen* in Bezug auf Diabetes von Diabetesberaterinnen/-beratern. Daraus ergibt sich, dass die Pflegevisite, egal ob umfassend und allgemein oder spezifisch immer gemeinsam mit oder bei den Betroffenen durchgefhrt werden muss. Neben der Besprechung der Ergebnisse der Pflegevisite mit den Betroffenen (wenn dies mglich ist) ist eine Vor- bzw. Nachbesprechung im Pflegeteam notwendig.
Verantwortung Gehobener Dienst Fhrungspersonal Pflegeexpertinnen/ -experten Durchfhrung der Pflegevisite Gemeinsam mit Betroffenen
Kapitel 6 / Die Pflegevisite
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Grundsatz bergeordnete Ergebnisse der Pflegevisite Steuerung von Personalmix
In Kooperation und Absprache mit Pat/Klient/Bew Neben der Ergebnisqualitt knnen aufgrund der Pflegevisite auch Rckschlsse auf die Fachkompetenz der Pflegepersonen, die Qualitt der Durchfhrung und den korrekten Personalmix gezogen werden. Darber hinaus knnen die Qualitt der Pflegedokumentation und die Richtigkeit des Pflegeprozesses (Roter Faden; Logik und Verstndlichkeit) beurteilt werden. Allerdings handelt es sich dabei um Steuerungsinstrumente der Personal- und Qualittsentwicklung, die als Zusatzergebnis der Pflegevisite zu werten sind. Aus diesem Prfungsergebnis kann unter anderem Schulungsbedarf abgeleitet werden. Die Dokumentation (Verschriftlichung) der Resultate der Pflegevisite finden sich einerseits in der gegebenfalls vernderten Pflegeplanung wieder. Darber hinaus kann sie als Leistung im Durchfhrungsnachweis vermerkt werden. Die relevanten und besonderen Ergebnisse, die mit den Pat/Klient/Bew besprochen wurden, sind im Pflegebericht vermerkt. Darber hinaus knnen organisationsrelevante Ergebnisse in Schulungsplne oder Projekte und strukturelle Vernderungen einflieen.
Schulungsbedarf
Dokumentation personenbezogen organisationsbezogen
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Bezeichnung Definition (lt GuKG) Fachliche Erluterung nicht vorhanden
Pflegevisite
Die Pflegevisite ist ein Instrument des Qualittsmanagements. Sie dient der Planung, Steuerung und berprfung von direkten (bei Pat/Klient/Bew) und indirekten (Pflegedokumentation, Fachkompetenz) pflegerischen Leistungen.
Empfehlungen zur Durchfhrung Zur Qualittssicherung Bei der Pflegevisite wird die Situation / der Zustand der Pat/Klient/Bew eingeschtzt, die Pflegedokumentation sowie die Kompetenzen der Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern beurteilt, um planend und steuernd wirken zu knnen. Fhrungskrfte aller Ebenen (Stationsleitung, Bereichsleitung, Pflegedienstleitung) im Rahmen ihrer Fhrungsverantwortung Gehobener Dienst fr Gesundheits- und Krankenpflege (z. B. Pflegeexpertinnen/-experten und -berater/innen im Rahmen ihrer Qualittsentwicklungsfunktion)
Zweck Formale Grundlage Verantwortung
Was Inhalt
Auf der Ebene der Ergebnisqualitt werden das Ergebnis der geleisteten Pflege sowie die Zufriedenheit der Pat/Klient/Bew beurteilt und gegebenenfalls einer Ursachenanalyse zugefhrt. Auf der Ebene der Strukturqualitt wird beurteilt, ob a) der Personalmix fr die individuelle Pflegesituation der richtige ist und b) die situative Handlungskompetenz der Pflegepersonen den gegebenen Anforderungen gerecht wird. Aus diesem Prfungsergebnis kann unter anderem Schulungsbedarf abgeleitet werden. Auf Ebene der Prozessqualitt werden die Anwendung und der Ablauf des Pflegeprozesses, die Pflegedokumentation sowie der Mitteleinsatz beurteilt. Information aller Beteiligten; Vorbesprechung im Team; Visite bei Pat/Klient/Bew; Nachbesprechung im Team und Information der Pat/Klient/Bew; gegebenfalls berarbeitung der Pflegeplanung; Dokumentation der Pflegevisite Nicht als Fallbesprechung (ohne Betroffene); als bergabe am Krankenbett; als reine Pflegedokumentationskontrolle Regelmige Durchfhrung, die Hufigkeit hngt von individuellen Rahmenbedingungen und Bedarf ab.
Wie Wie nicht Wie oft
Kapitel 6 / Die Pflegevisite
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7 Literaturverzeichnis
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Kapitel 7 / Literaturverzeichnis
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Piloteinrichtungen zur Implementierung der Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation 2010: KAV WIEN - Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhgel; Wolkersbergenstrae 1, 1130 Wien KH der Barmherzigen Brder, Spitalgasse 26, 9300 St Veit an der Glan KH Oberwart; Dornburggasse 80, 7400 Oberwart Landes- Frauen- und Kinderklinik Linz, Krankenhausstr. 26-30, 4020 Linz Landesklinikum Mostviertel Amstetten-Mauer, 3362 Mauer bei Amstetten LKH Villach, Nikolaigasse 43, 9500 Villach RK LV Obersterreich Abteilung Gesundheits- und Soziale Dienste, Krnerstrasse 28 4020 Linz Sozialmedizinisches Zentrum Sophienspital; Apollogasse 19, 1070 Wien
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Begriffe A Aktivitten des tglichen Lebens Assessment Lebensaktivitten Bedeutet: Beurteilung, Bewertung, Einschtzung. Dabei handelt es sich um eine umfassende, systematische Erhebung von relevanten Daten, anhand derer der Zustand eingeschtzt werden kann und laufend stattfindet. Erstassessment ist das systematische Erheben von Daten, die die aktuelle und vergangene Pflegesituation ( ATL, IADL) abbilden und die Grundlage fr die Pflegeplanung darstellen. Das pflegerische Erstassessment erfolgt im Rahmen des Erst- oder Eintrittsgesprchs. Skalen knnen, wenn notwendig, angewandt werden. Der Umfang des Assessments wird vom Bedarf bestimmt. Fokussierte Assessmentverfahren sind zielgerichtet auf ein spezifisches bekanntes oder zu erwartendes Problem. Wie zum Beispiel fr psychosoziale Aspekte, Ernhrung, Diabetes, soziale Beziehungen usw. In diesen Berufen werden jene Berufsgruppen subsumiert, die nach dem GuKG zumindest eine Ausbildung zur Pflegehilfe abgeschlossen haben. Dazu zhlen neben der Pflegehilfe lt. GuKG auch Sozialbetreuungsberufe. Der Begriff Bewohner/in wird fr Menschen verwendet, die in Alten- und Pflegeheimen betreut und gepflegt werden. Checklisten sind immer Instrumente zur Beurteilung und dienen der Kontrolle der Reihenfolgen und der Vollstndigkeit der Durchfhrung. Sie dient der Selbst- und Fremdkontrolle. Der Begriff Diagnose kommt aus dem Griechischen und bedeutet im eigentlichen Sinn des Wortes: Durchforschen, Unterscheiden, Entscheiden, Urteilen. Vorhandene Zeichen oder Symptome werden beurteilt und Phnomenen zugeordnet. Pflegediagnosen werden von verschiedenen Autorinnen/Autoren durchaus unterschiedlich beschrieben. Allen gemeinsam ist jedoch das Grundanliegen, dass durch die Beschreibung und damit schriftliche Abbildung von Problemen/Phnomenen diese erfasst und bearbeitet werden knnen und dadurch die Grundlage fr Pflegedaten gelegt wird. Bei Pflegediagnosen handelt es sich immer um Zustnde, die von der Berufsgruppe Pflege beeinflusst werden knnen. Daher unterscheiden sich die Pflegediagnosen weltweit, denn der Umfang pflegerischer Leistungen variiert. Diagnostischer Prozess Analysieren Interpretieren Selektieren Verknpfen Pflegediagnostik (Griech.), etwas zergliedern, untersuchen, Einzelpunkte herausstellen (lat.), auslegen, erklren, deuten (lat.), aus einer Anzahl von Informationen diejenigen heraussuchen, die fr einen bestimmten Zweck besonders geeignet sind; eine Synthese herstellen; Synthese: (gr.-lat.), Zusammenfgung, Verknpfung zu einem Ganzen (Meyers Neues Lexikon. Band 1: A-Bo, VEB Verlag 1963, 115) Im Rahmen der Pflegediagnostik erfolgt die Analyse und Interpretation der gesammelten Daten, die schlielich in Pflegediagnosen mden. Dieser Prozess findet whrend der Pflegebeziehung laufend statt. Definitionen und/oder Erluterungen
Erstassessment
Fokussiertes Assessment B Berufe mit Pflegekompetenz Pflegeberufe Bewohnerinnen/ Bewohner C Checkliste
D Diagnose/ Pflegediagnose
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Begriffe Digitale ID
Definitionen und/oder Erluterungen Digitale ID (digitale identification) oder digitale Signatur ist eine elektronische Unterschrift und dient der eindeutigen Zuordnung der unterzeichnenden oder signierenden Person. Sie erfllt dieselben Zwecke wie eine handschriftliche Unterschrift. Diplom-Sozialbetreuerinnen/-betreuer Altenarbeit bernehmen zustzlich zu den Aufgaben und Ttigkeiten, die bei den Fach-Sozialbetreuerinnen/ -betreuern beschrieben sind, die Konzeption und Planung der Betreuungsarbeit, die Koordination und fachliche Anleitung von Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern und Helferinnen/Helfern in Fragen der Sozialbetreuung, sie wirken an der fachlichen Weiterentwicklung des Dienstleistungsangebotes der eigenen Organisation/Einrichtung mit und fhren Manahmen und Prozesse der Qualittsentwicklung durch. Sie fhren diese Ttigkeiten eigenverantwortlich durch, wobei hier insbesondere die altersgerechte Umgestaltung der Wohnumgebung inkl. Beratung ber und Besorgung von entsprechenden Hilfsmitteln und Behelfen sowie Organisation der dafr ntigen Behrden- bzw. Versicherungswege; spezielle Animationsprogramme fr Kleingruppen und Einzelpersonen zur Frderung motorischer Fhigkeiten durch Bewegungsbungen und zur Frderung der Hirnleistungsfhigkeit; die Anregung von Kommunikationsprozessen in Kleingruppen und fr Einzelne zur Verbesserung des sozialen Klimas unter den Bewohnern und zu den Pflegepersonen; die Erarbeitung von Strategien im Fall akuter Krisensituationen, wie z. B. bei Tod von Angehrigen oder Mitbewohnern, Depression und Suizidgefhrdung, Verwirrung und Desorientierung, Suchtproblematik angefhrt sind. Die methodische Kompetenz der/des Dipl. Sozialbetreuerin/ -betreuers Altenarbeit besteht vor allem hinsichtlich Validation, Kinsthetik und Biografiearbeit. Die Durchfhrung der geplanten Manahmen kann an dazu befugte Berufsgruppen delegiert werden. Mit zunehmender Komplexitt der Betreuungs- und Pflegesituation ist die Durchfhrung der geplanten Manahmen von der/dem Diplom-Sozialbetreuerin/ -betreuer Altenarbeit zu bernehmen. Nachdem in die Ausbildung zur/zum Diplom-Sozialbetreuerin/-betreuer Altenarbeit das Pflegehilfemodul implementiert ist, besitzt diese/dieser auch die Kompetenzen der Pflegehilfe nach GuKG 1997. (BGBl I 2005/55) http://ris1.bka.gv.at/Appl/findbgbl.aspx?name=entwurf&format=html&docid= COO_2026_100_2_129870 www.berufsbilder.org
Diplom-Sozialbetreuerin/ -betreuer Altenarbeit
Diplom-Sozialbetreuerin/ -betreuer Behindertenbegleitung (BB) oder Behindertenarbeit (BA)
Diplom-Sozialbetreuerinnen/-betreuer BA und BB bernehmen zustzlich zu den Aufgaben und Ttigkeiten, die bereits bei den FachSozialbetreuerinnen/-betreuern beschrieben sind, die Konzeption und Planung der Betreuungsarbeit, die Koordination und fachliche Anleitung von Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern und Helferinnen/Helfern in Fragen der Sozialbetreuung, sie wirken an der fachlichen Weiterentwicklung des Dienstleistungsangebotes der eigenen Organisation/Einrichtung mit und fhren Manahmen und Prozesse der Qualittsentwicklung durch. Insbesondere angefhrte Manahmen sind: die eigenverantwortliche Durchfhrung der personenzentrierten Lebensplanung; die eigenverantwortliche Anwendung der aktuell anerkannten und wissenschaftlich fundierten Konzepte und Methoden der Basalen Pdagogik, wie z. B. Basale Stimulation, Basale Kommunikation, Basale Aktivierung; die eigenverantwortliche Anwendung untersttzender, erweiternder und alternativer Kommunikationsmittel (z. B. Gebrden und Symbole) unter
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Begriffe
Definitionen und/oder Erluterungen Einsatz elektronischer Hilfsmittel. Darber hinaus obliegen ihnen die eigenverantwortliche Entwicklung, Durchfhrung und Evaluation von Konzepten und Projekten auf Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse im Bereich Sozialbetreuung. Diplom-Sozialbetreuerinnen/-betreuern BA besitzen die Qualifikation der Pflegehelferinnen/Pflegehelfer lt. GuKG. Diplom-Sozialbetreuerinnen/-betreuer BB leisten Untersttzung bei der Basisversorgung lt. GuKG. (BGBl I 2005/55) http://ris1.bka.gv.at/Appl/findbgbl.aspx?name=entwurf&format=html&docid= COO_2026_100_2_129870 www.berufsbilder.org
Diplom-Sozialbetreuerin/ -betreuer Familienarbeit
Diplom-Sozialbetreuerinnen/-betreuer Familienarbeit arbeiten im Rahmen von mobilen Diensten und ben ihre Ttigkeit im Privatbereich der Familie oder familienhnlicher Lebensformen aus. Die Betreuung erfolgt mit dem Ziel, den gewohnten Lebensrhythmus aufrecht zu erhalten und die Familie / familienhnliche Gemeinschaft dabei zu untersttzen, ihre schwierige Lebenssituation (u. a. durch Krankheit, Krisensituationen) zu berwinden. Die Aufgaben im Detail sind: Planung und Organisation des Alltags (Zeitplan, Haushaltskassa, Familienorganisation, gesunde Lebensfhrung) Haushaltsorganisation und -fhrung (z. B. Wohnungspflege, Wschepflege, Zubereitung von Mahlzeiten bzw. Ditkost im Tagesablauf auch fr Suglinge und Kleinkinder) Altersspezifische Betreuung der Kinder und Jugendlichen, Spiel- und Lernanimation sowie Hausaufgabenbegleitung Anleitung, Beratung und Untersttzung der Betreuungsperson(en) von Familienangehrigen Mitbetreuung von lteren, kranken oder behinderten Familienmitgliedern Begleitung und Untersttzung bei der Bewltigung von Krisensituationen Beratung, Begleitung und Untersttzung bei der Inanspruchnahme von Sozial- und Gesundheitseinrichtungen sowie ffentlichen Stellen, mtern und Behrden Zusammenarbeit mit dem Betreuungsteam und mit Einrichtungen der ffentlichen und freien Wohlfahrt im sozialen Umfeld (Teilnahme an Helferkonferenzen und Vernetzungsgesprchen) Da in die Ausbildung zur/zum Diplom-Sozialbetreuerin/-betreuer Familienarbeit das Pflegehilfemodul implementiert ist, besitzt dieser/diese auch die Kompetenzen der Pflegehilfe nach GuKG 1997. (BGBl I 2005/55) http://ris1.bka.gv.at/Appl/findbgbl.aspx?name=entwurf&format=html&docid= COO_2026_100_2_129870 www.berufsbilder.org
E Evaluation Evaluation bezeichnet eine methodisch kontrollierte, verwertungs- und bewertungsorientierte Form des Sammelns und Auswertens von Informationen (Kromrey 2001, 4). Sie kann summativ sein, d. h. vorhandene Ergebnisse bewerten oder formativ, d. h. gestaltend und prozessbegleitend wirken. Hufig laufen beide Prozesse parallel ab. Es handelt sich um eine umfassende Bewertung der Zielerreichung mit angeschlossener Ursachenanalyse in Bezug auf die Planung, die Durchfhrung von Pflege nach fachspezifischen Gesichtspunkten.
Evaluation im Rahmen des Pflegeprozesses
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Begriffe F FachSozialbetreuerinnen/ -betreuer
Definitionen und/oder Erluterungen Fach-Sozialbetreuerinnen/-betreuer zhlen zu den in der 15a-Vereinbarung zwischen dem Bund und den Lndern ber Sozialbetreuungsberufe geregelten Berufen. Sie verfgen neben einer breiten spartenbergreifenden Grundausbildung fr den Betreuungsbereich ber zumindest eine der folgenden Fachbereichskompetenzen: Altenarbeit (A); Behindertenarbeit (BA) oder Behindertenbegleitung (BB). Fach-Sozialbetreuerinnen/-betreuer mit den Spezialisierungen A und BA verfgen auch ber eine Qualifikation als Pflegehelferin/Pflegehelfer gem GuKG 1997. Fach-Sozialbetreuerinnen/-betreuer mit der Spezialisierung BB haben das Modul Basisversorgung gem GuKG absolviert und besitzen daher Pflegekompetenzen in nur minimalem Ausma (siehe Heimhilfe). Das in der 15a-Vereinbarung geregelte Mindestalter fr die Ttigkeit als Fach-Sozialbetreuerin/betreuer betrgt 19 Jahre. (BGBl I 2005/55) Fach-Sozialbetreuerinnen/-betreuer fhlen sich den Grundstzen der sozialen Betreuung Normalisierung der Lebensbedingungen, Integration und Selbstbestimmung verpflichtet. Sie arbeiten mit Menschen aller Altersstufen mit (andauernden) Einschrnkungen im Selbstpflegebereich. Dazu gehren hilfs- und betreuungsbedrftige alte Menschen, Menschen mit Behinderung sowie chronisch kranke Menschen. Sie arbeiten im primren Lebensumfeld der hilfs- und betreuungsbedrftigen Menschen, aber auch in alternativen Lebensumgebungen. Zu den Aufgaben zhlen die Mitgestaltung (Begleitung, Untersttzung und Hilfe im Rahmen bei Daseinsgestaltung und Alltagsbewltigung) der Lebenswelt von Menschen, die aufgrund von Alter, Behinderung oder einer anderen schwierigen Lebenslage in ihrer Lebensgestaltung benachteiligt sind; die umfassende, lebensweltorientierte Begleitung in den unmittelbaren Lebensbereichen der betreffenden Menschen; die ganzheitliche Erfassung der spezifischen Lebenssituation lterer oder behinderter bzw. benachteiligter Menschen und Setzen von gezielten Manahmen im Sinne der individuellen Bedrfnisse (u. a. zur Erhhung und/oder Erhaltung ihrer Lebensqualitt, Gestaltung eines lebenswerten sozialen Umfeldes, Ermglichung eines Lebens in Wrde). http://ris1.bka.gv.at/Appl/findbgbl.aspx?name=entwurf&format=html&docid= COO_2026_100_2_129870 www.berufsbilder.org
FachSozialbetreuerinnen/ -betreuer Behindertenbegleitung (BB) bzw. Behindertenarbeit (BA)
Fach-Sozialbetreuerinnen/-betreuer mit den Schwerpunkten Behindertenarbeit (BA) und Behindertenbegleitung (BB) arbeiten mit Menschen aller Altersstufen, deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft durch ihre krperliche(n) Funktion(en), geistigen Fhigkeiten oder seelische Gesundheit beeintrchtigt sind. Sie ben ihre Ttigkeit in den zentralen Lebensfeldern von behinderten Menschen, wie Wohnen, Arbeit/Beschftigung, Freizeit und Bildung, aus. Zu den Manahmen der Sozialbetreuung gehren Anleitung, Anregung, Beratung, Assistenz, Frderung und erforderlichenfalls das Setzen von Interventionen in den Bereichen soziale Bedrfnisse: Untersttzung bei Kontakten zu anderen Menschen, Frderung der Teilnahme am sozialen Leben sowie Begleitung in Fragen der Partnerschaft und Sexualitt; Beschftigung/Arbeit: Interessenabklrung, Frderung und Training; Freizeit: Freizeitgestaltung, Entspannung und Erholung, Hobbys, Feste und Feiern; Bildung Persnlichkeitsentfaltung: Einsatz musisch-kreativer Mittel und Bewegung. Frderung von Wahrnehmung, Kreativitt, Sinnesschulung und sthetischer Bildung; kritische Lebensereignisse: Begleitung bei Krankheit, Trauer, Tod (z. .B. von Angehrigen) mit dem Ziel der Sinnstiftung, Sterbebegleitung.
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Begriffe
Definitionen und/oder Erluterungen Bei Bedarf bernehmen Fach-Sozialbetreuerinnen/-betreuer eine weitergehende oder gnzliche stellvertretende Durchfhrung von Verrichtungen. Pflegerische Aufgaben nehmen Fach-Sozialbetreuerinnen/-betreuer mit Schwerpunkt Behindertenarbeit (BA) entsprechend ihrer Qualifikation als Pflegehelferinnen/Pflegehelfer gem. GuKG wahr. Fach-Sozialbetreuerinnen/ -betreuer mit Schwerpunkt Behindertenbegleitung (BB) leisten Untersttzung bei der Basisversorgung einschlielich der Untersttzung bei der Einnahme und Anwendung von Arzneimitteln. (BGBl I 2005/55) http://ris1.bka.gv.at/Appl/findbgbl.aspx?name=entwurf&format=html&docid= COO_2026_100_2_129870 www.berufsbilder.org
Fokus
Im Kontext von Pflegediagnosen bedeutet Fokus pflegerelevanter Themenbereich wie zum Beispiel Schmerz, Wissen, Angst und ist im ISO-Dokument / 18104-2003 fr Health informatics Integration of a reference terminology model for nursing, neben der Beurteilung des Fokus als Minimalvoraussetzung fr eine Pflegediagnose beschrieben. Assessment Wenn eine volljhrige Person aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen Behinderung Rechtsgeschfte des tglichen Lebens (z. B. Alltagsgeschfte des tglichen Bedarfs und zur ordentlichen Fhrung des Haushalts) nicht mehr besorgen kann und kein Sachwalter oder keine Sachwalterin bestellt wurde, kann ein nchster Angehriger oder eine nchste Angehrige die Vertretung der Person fr das jeweilige Rechtsgeschft bernehmen. Wer sind nahe Angehrige? Eltern; volljhrige Kinder; die/der im gemeinsamen Haushalt mit der vertretenen Person lebende Ehegattin/Ehegatte; die/der seit mindestens drei Jahren im gemeinsamen Haushalt mit der vertretenen Person lebende Lebensgefhrtin/Lebensgefhrte. www.help.gv.at
Fokussiertes Assessment G Gesetzliche Vertretungsbefugnis nchster Angehriger
Grad der Pflegeabhngigkeit
Nach Dijkstra ist die Pflegeabhngigkeit ein Prozess, bei dem Pflegende einem Patienten / einer Patientin, deren Selbstpflegefhigkeiten eingeschrnkt sind und deren Pflegebedrfnisse ihn zu einem bestimmten Grad abhngig machen, Untersttzung bieten (Dijkstra et al. 1998). Der Grad der Pflegeabhngigkeit ist definiert als Art und Ausma des Bedarfs an Untersttzung im Bereich von Pflege und Betreuung, um ein Selbstpflegedefizit zu kompensieren. Die Einschtzung der Pflegeabhngigkeit ist sowohl fr Pflegende als auch fr Patientinnen/Patienten in Krankenhusern und Menschen in der stationren und ambulanten Altenpflege von Bedeutung (Mertens 2008). Um Art und Ausma differenziert beschreiben und einschtzen zu knnen, wurde z. B. in den Niederlanden 1996 (Dijkstra et al. 1996) die Pflegeabhngigkeitsskala (PAS) entwickelt. PAS als Einschtzungsinstrument enthlt 15 Items, die mit Punktwerten zwischen 1 und 5 eingeschtzt werden (Essen und Trinken, Kontinenz, Krperhaltung, Mobilitt, Tag- und Nachtrhythmus, Anund Auskleiden, Krpertemperatur, Krperpflege, Vermeiden von Gefahren, Kommunikation, Kontakte mit anderen, Sinn fr Regeln und Werte, Alltagsaktivitten, Aktivitten zur sinnvollen Beschftigung und Lernfhigkeit). Die Skala wird von Lohrmann et al. (2001) fr die Anwendung in Alten- und Pflegeheimen empfohlen. Grad der Pflegeabhngigkeit in Anlehnung an Gordon (2001, 532): Grad 0 Grad I Grad II Kann alle Aktivitten selbststndig durchfhren. Bentigt Hilfsmittel oder vorrichtungen. Ist darauf angewiesen, dass eine oder mehrere Personen helfen,
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Begriffe Grad III Grad IV
Definitionen und/oder Erluterungen beaufsichtigen oder anleiten. Bentigt Untersttzung durch eine andere Person und Hilfsmittel oder vorrichtungen. Ist vollstndig abhngig und kann bei den Bewegungen nicht mithelfen.
Die Klassifikation nach Jones (in Stefan, H. et al. 2006) wird in der Literatur ebenfalls angefhrt 0 = selbststndig (auch in Verwendung von Hilfsmitteln), keine direkte Pflegeleistung zu erbringen 1 = groteils selbststndig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausma zu erbringen 2 = teilweise selbststndig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbststndig, das Ausma der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei 50 % 3 = geringfgig selbststndig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausma an der Aktivitt und ist groteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 4 = unselbststndig/abhngig, der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivitt zu beteiligen und ist vollstndig abhngig; bzw. mehrmals tglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Untersttzung und Anleitung zu absolvieren. H Handlungsschemata Sind Hilfsmittel zum Erlernen von Fertigkeiten, bestehend aus: den Handlungsrichtlinien und der Begrndung dazu, um das WIE und WARUM einzelner Schritte zu verstehen. Sie leiten zum schrittweisen Lernen der Fertigkeit an. Wird eine Fertigkeit beherrscht, so kann das Handlungsschema durch eine Checkliste ersetzt werden. Die Heimhelferin / der Heimhelfer untersttzt betreuungsbedrftige Menschen (Personen aller Altersstufen), die durch Alter, gesundheitliche Beeintrchtigung oder schwierige soziale Umstnde nicht in der Lage sind, sich selbst zu versorgen. Vorrangig werden Personen betreut, die in ihrer Wohnung bzw. der betreuten Wohneinheit oder Wohngemeinschaft bleiben mchten. Heimhelferinnen/ Heimhelfer untersttzen bei der Haushaltsfhrung und den Aktivitten des tglichen Lebens im Sinne der Untersttzung von Eigenaktivitten und der Hilfe zur Selbsthilfe. Zu den Aufgaben zhlen hauswirtschaftliche Ttigkeiten (insbesondere fr Sauberkeit und Ordnung in der unmittelbaren Umgebung der Klientin / des Klienten zu sorgen); beheizen der Wohnung, Beschaffen des Brennmaterials; Untersttzung bei Besorgungen auerhalb des Wohnbereiches (Einkauf, Post, Behrden, Apotheke, u. a.); Untersttzung bei der Zubereitung und Einnahme von Mahlzeiten, einfache Aktivierung (z. B. Anregung zur Beschftigung); Frderung von Kontakten im sozialen Umfeld; hygienische Manahmen (z. B. Wschepflege); Beobachtung des Allgemeinzustandes und rechtzeitiges Herbeiholen von Untersttzung durch andere Berufsgruppen; Untersttzung von Pflegepersonen; Dokumentation; Untersttzung bei der Basisversorgung einschlielich der Untersttzung bei der Einnahme und Anwendung von Arzneimitteln (gem GuKG). Die Heimhelferinnen/Heimhelfer sind ein wichtiges Bindeglied zwischen der Klientin / dem Klienten, deren/dessen sozialem Umfeld und dem professionel-
Heimhilfe
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Begriffe
Definitionen und/oder Erluterungen len Betreuungs- und Behandlungssystem. Sie arbeiten mit der Hauskrankenpflege und den Angehrigen der Mobilen Betreuungsdienste zusammen (BGBl I 2005/55). http://ris1.bka.gv.at/Appl/findbgbl.aspx?name=entwurf&format=html&docid= COO_2026_100_2_129870; www.berufsbilder.org
I Indikatoren Indikatoren sind Kenngren, die ber einen festgelegten messbaren Sachverhalt Auskunft geben sollen. Durch die ermittelten quantitativen oder qualitativen Informationen sind Vergleiche mit frheren Messwerten (Entwicklungsperspektive) oder vorher bestimmten Zielwerten (Zielereichungsperspektive) mglich (vgl. Mayer 2004). Die instrumentellen Aktivitten des tglichen Lebens (IADL) entwickelt von Lawton und Brody (1969) umfassen: Telefonieren, Einkaufen, Mahlzeitenzubereitung, Haushaltsarbeiten, Wsche waschen, Transport, Medikamenteneinnahme, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten. Diese Aktivitten sind in Assessement-instrumenten u. a. RAI, SMAF abgebildet. Der Begriff Klientin/Klient wird im Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege immer mehr verwendet, um zum Ausdruck bringen zu knnen, dass die pflegebedrftigen Menschen den Pflegenden zwar anvertraut sind, jedoch im Sinne einer Kundin / eines Kunden den Pflegeauftrag nach Mglichkeit selbst entscheiden und mitgestalten. Fr den Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege ist diese Zielgruppe vorwiegend in Einrichtungen zu finden, die der stationren Betreuung pflegebedrftiger Menschen dienen (Langzeitpflege, rehabilitative Pflege) sowie in Einrichtungen, die Hauskrankenpflege, andere Gesundheitsdienste oder soziale Dienste anbieten. L Lebensaktivitten Zu den Lebensaktivitten zhlen Handlungen, die jeder Mensch tglich durchfhrt. Das Ursprungsmodell geht auf Katz et al. (1963) zurck, in diesem sind 7 Aktivitten beschrieben: Duschen/Baden, Transfer, Essen, Kontinenz, Mobilitt, Kleiden, Toilettengang). Dieser alltagsgestaltenden Grundaktivitten bedienen sich unterschiedliche Berufsgruppen im Gesundheitswesen. Fr die Pflege werden sie in verschiedenen Pflegemodellen/-theorien aufgegriffen und interpretiert z. B: Lebensaktivitten (LA): Roper, Logan Tierney Grundbedrfnisse: Henderson Aktivitten und existenzielle Erfahrungen des Lebens (AEDL): Krohwinkel Aktivitten des tglichen Lebens (ATL): Juchli Abhngig von den jeweiligen Pflegephilosophien werden diese Kategorien in den Pflegeassessmentinstrumenten mit abgebildet. Ergnzend dazu wurden die entwickelt. Leistungsnachweis IADL (instrumental activities of daily living)
Instrumentelle Aktivitten des tglichen Lebens
K Klientinnen/Klienten
Aufzeichnungen der erbrachten Leistungen durch die/den Leistungserbringerin/-erbringer. Abhngig von der Gestaltung der Formulare knnen Teile der Dokumentation wie z. B. Durchfhrungsnachweis gleichzeitig der Leistungsnachweis sein. Ist die kontinuierliche oder periodische berwachung und Analyse des Fortschritts in Hinblick auf die Realisierung der vorgesehenen Aktivitten und die Erreichung der gesetzten Ziele. Monitoring umfasst zudem ein entsprechendes Informationssystem bzw. Berichtswesen und liefert wesentliche Grundlagen fr eine aussagekrftige Evaluation.
M Monitoring
Kapitel 8 / Glossar
47
Begriffe O NORM
Definitionen und/oder Erluterungen Entstehung einer Norm Damit ein Regelwerk den Status einer Norm (NORM) erlangen kann, ist eine Reihe von international anerkannten Grundprinzipien einzuhalten, die sicherstellen, dass die Inhalte einer Norm allgemein akzeptiert werden und fr die tgliche Praxis geeignet sind: a) neutrale Gemeinschaftsarbeit Vertreterinnen und Vertreter aller betroffenen Kreise (z. B. Wirtschaft, Verwaltung, Verbraucher) knnen und sollen an der Normungsarbeit auf allen Ebenen teilnehmen. Konsens Konsens bedeutet: allgemeine Zustimmung, keine Widersprche gegen wesentliche Inhalte des Dokuments, Bercksichtigung der Gesichtspunkte aller wichtigen Parteien, Ausrumen aller Gegenargumente. In sterreich drfen (nationale) NORMEN vom zustndigen Komitee grundstzlich nur einstimmig verabschiedet werden. Publizitt Vor Verffentlichung muss ein Normungsdokument als Entwurf der ffentlichkeit zur Stellungnahme vorgelegt werden. Berechtigte Einwnde werden vom zustndigen Normungsgremium bercksichtigt. Widerspruchsfreiheit Bei der Erarbeitung jeder Norm ist auf Widerspruchsfreiheit und Einheitlichkeit des Normenwerks auf nationaler und europischer Ebene zu achten (z. B. mssen nationale Normen, die Europischen Normen widersprechen, zurckgenommen werden).
b)
c)
d)
Nach einem ffentlichen Stellungnahmeverfahren wird ein Normenentwurf bei Erfllung aller Grundprinzipien als ()NORM herausgegeben. http://www.help.gv.at/Content.Node/286/Seite.2860200.html ON-Regel Eine ON-Regel ist eine der ffentlichkeit zugngliche qualifizierte Empfehlung. Das sterreichische Normungsinstitut bietet durch die ON-Regel die Mglichkeit, eine rasche Lsung eines Problems zu erzielen. ON-Regeln mssen nicht alle strengen Kriterien einer NORM erfllen. Die bereinstimmung aller interessierten Kreise ist dabei nicht zwingend notwendig, es soll aber der Stand einer neuen, sich schnell verndernden Entwicklung dokumentiert werden. Mit der ON-Regel kann der sptere Einstieg zur Normung vorbereitet werden. Es gibt zwei Wege, die zur ON-Regel fhren: Dem ON wird ein bereits ausgearbeiteter Text als Vorschlag fr eine ONRegel vorgelegt. Das ON wird mit der Projektbetreuung zur Erarbeitung einer ON-Regel beauftragt. http://www.help.gv.at/Content.Node/286/Seite.2860200.html P Patientinnen/Patienten Der Begriff Patientin/Patient gilt fr den Personenkreis, der rztliche Behandlungen oder generell rztliche Leistungen in Anspruch nimmt. Fr den Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege ist diese Zielgruppe vorwiegend in Krankenanstalten zu finden.
Duden: Das Fremdwrterbuch. Band 5, 5. Auflage, Dudenverlag, MannheimLeipzig-Wien-Zrich 1990
Patientenanwaltschaft
Unabhngige und weisungsfreie Einrichtung der Landesregierung zur Wahrung und Sicherung der Rechte und Interessen von Personen in allen Angelegenheiten des Gesundheitswesens und Pflegebereiches
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Begriffe Pflegeanamnese
Definitionen und/oder Erluterungen Anamnese; (griech.), Erinnerung Erhebung der pflegebezogenen Vorgeschichte eines Menschen mit seinen Fertigkeiten und Fhigkeiten. Der Zeitrahmen der Vorgeschichte umfasst jedenfalls den eines Menschen mit seinem Zustand vor Eintritt in die pflegerische Versorgung. Assessment Diagnostischer Prozess
Pflegeassessment Pflegediagnostik, Pflegediagnostischer Prozess Pflegeinterventionen
Nach McCloskey sind Pflegeinterventionen jede direkte pflegerische Manahme (treatment), die eine Pflegefachkraft im Interesse des Patienten durchfhrt. Diese Manahme setzt sich zusammen aus von der Pflegefachkraft veranlassten Manahmen auf der Basis von Pflegediagnosen, vom Arzt auf der Basis von medizinischen Diagnosen veranlassten Manahmen und der bernahme von Alltagsfunktionen, die der Patient nicht selbstndig ausfhren kann. (McCloskey et al. (1992), 21 zitiert in Gordon/Bartholomeyczik, 2001 371) Pflegeinterventionen die durch einen unmittelbaren Kontakt zu Pat/Klient/Bew erbracht werden. Phnomen (griech.): Gegenstand, Ereignis oder Prozess, der wahrgenommen werden kann, weil es/er in Erscheinung tritt. Phnomene sind beobachtbare Regelmigkeiten, die voneinander unterschieden werden knnen. Pflegephnomene bezeichnen somit unterscheidbare Regelmigkeiten, die in der Pflegepraxis von kundigen Pflegepersonen wahrgenommen werden (Gunnar H. Nielsen: Einfhrung in die ICNP Klassifikation 1996).
Pflegeinterventionen, unmittelbar, direkt Pflegephnomene
R Ressourcen Ressourcen knnen als allgemeine oder spezielle vorhanden sein und der Erreichung der Pflegeziele dienen. Unter allgemeinen Ressourcen sind all jene Mglichkeiten und Fhigkeiten zu verstehen, die die Erreichung verschiedenster Pflegeziele untersttzen knnen, z. B. Angehrige, die die Pflege bernehmen, finanzielle Mittel, die zur Verfgung stehen, die Ausstattung des Wohnumfeldes und der Infrastruktur sowie die Motivation der Pat/Klient/Bew. Spezielle Ressourcen sind jene Mglichkeiten und Fhigkeiten, die zur Erreichung eines bestimmten Pflegeziels herangezogen werden knnen (Wild 2005). Beispiele: Der 90-jhrige Herr Maier im Krankenhaus erhlt abends tgl. Besuch von seiner Tochter, die ihm dann das Essen gibt. Diese Ressource muss eingetragen werden. Dann ist es nachvollziehbar, warum nie eine Pflegeperson im Durchfhrungsnachweis eintrgt, dass sie Hr. Maier abends das Essen verabreicht. Dasselbe, wenn z. B. eine trkische Frau jeden Morgen kommt, um ihren kranken Mann zu waschen. Ressourcen bringen zum Ausdruck, welche Fhigkeiten der Mensch (noch) besitzt, einen eigenen Beitrag zur Gesundheitsfrderung bzw. Krankheitsbewltigung zu leisten. Risikoskalen Einschtzungshilfen/-instrumente anhand deren Ergebnisse festgestellt werden kann, ob eine Situation vorliegt, die gefhrliche oder schdliche Folgen haben knnte. Allgemein beeidete und gerichtlich zertifizierte Sachverstndige (SV) sind solche, die nach einem Zertifizierungsverfahren in die Sachverstndigenliste der Landesgerichte aufgenommen wurden. Regelt die Entziehung oder Einschrnkung der Rechte einer Person Eine Sachwalterin oder ein Sachwalter wird fr Personen nach Vollendung des 18. Lebensjahres bestellt, wenn diese auf Grund
S Sachverstndige, gerichtlich beeidete Sachwalterschaft
Kapitel 8 / Glossar
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Begriffe
Definitionen und/oder Erluterungen einer geistigen Behinderung oder einer psychischen Krankheit nicht fhig sind, ihre Geschfte ohne Nachteil fr sich selbst zu besorgen. Dies kann sowohl Rechtsgeschfte (Vermgenssorge) als auch rztliche oder soziale Betreuung (Personensorge) betreffen. Sachwalterinnen oder Sachwalter bernehmen die Besorgung aller oder einzelner Angelegenheiten der betroffenen Person, die diese nicht ohne Gefahr eines Nachteils fr sich selbst besorgen kann (www.help.gv.at).
Screening
Unter Screening versteht man Filteruntersuchungen, die dazu dienen Personen zu identifizieren, welche mit einer hohen Wahrscheinlichkeit eine Erkrankung oder ein Risiko bzw. eine Gefhrdung aufweisen. In der Literatur werden 3 Strategien beschrieben: 1. Screening der gesamten Bevlkerung (Massenscreening) 2. Selektives Screening von Untergruppen mit erhhtem Risiko 3. Opportunistisches Screening (Casefinding)
Screeninginstrumente Sozialbetreuungsberufe
Sind in der Regel einfache Einschtzungs- oder Messinstrumente, um Gefhrdungen systematische zu identifizieren. Darunter werden jene Berufsgruppen subsumiert, die in der Art.-15a-B-VGVereinbarung zwischen Bund und Lndern ber Sozialbetreuungsberufe geregelt sind. Siehe auch: Heimhelferin/Heimhelfer HH Fach-Sozialbetreuerin/-betreuer Altenarbeit A Fach-Sozialbetreuerin/-betreuer Behindertenbegleitung (BB) oder hindertenarbeit (BA) Diplom-Sozialbetreuerin/-betreuer Altenarbeit Diplom-Sozialbetreuerin/-betreuer Behindertenbegleitung oder Behindertenarbeit Diplom-Sozialbetreuerin/-betreuer Familienarbeit F Be-
V Vorsorgevollmacht Mit einer Vorsorgevollmacht kann eine Person schon vor dem Verlust der Geschftsfhigkeit, der Einsichts- und Urteilsfhigkeit oder der uerungsfhigkeit selbst bestimmen, wer als Bevollmchtigter bzw. Bevollmchtigte fr sie entscheiden und sie vertreten kann. Eine Vorsorgevollmacht kann beispielsweise dann sinnvoll sein, wenn eine Person an einer Krankheit leidet, die mit fortschreitender Entwicklung das Entscheidungsvermgen beeintrchtigen kann. Dies betrifft etwa Menschen, die an Alzheimer oder Altersdemenz leiden. Mit der Vorsorgevollmacht kann aber auch fr mgliche Einschrnkungen nach einem Unfall vorgesorgt werden (www.help.gv.at). W W-Fragen Wer, was, wann / wie oft, wo, womit, wie Wiederaufnahme Sind klassische Fragewrter, deren Anwendung in Gesprchen oder Situation dazu dient, Sachverhalte zu erkennen und zu beschreiben. In der Arbeitshilfe dienen sie als Strukturierungshilfe zur Klrung der Bedeutung der Pflegeprozessschritte. Wiederaufnahme im Kontext der Arbeitshilfe bedeutet: Ein neuerlicher Eintritt in ein und dieselbe Versorgungseinheit, kurzfristig wiederkehrende Aufnahmen oder wiederkehrende Aufnahmen (z. B. im Rahmen von ambulanten Chemotherapien, Nierenersatztherapie, Lithotrypsien, Punktuationen).
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Gruppe der Autorinnen und Autoren

Name Rappold Elisabeth, Mag. Mag. Dr. Rottenhofer Ingrid Organisation Gesundheit sterreich GmbH / Geschftsbereich BIG Stubenring 6, 1010 Wien Gesundheit sterreich GmbH / Geschftsbereich BIG Stubenring 6, 1010 Wien Gesundheit sterreich GmbH / Geschftsbereich BIG Stubenring 6, 1010 Wien Diplom/Sonstiges Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Pflegewissenschaft Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Intensiv Lehre Juristin, Physiotherapeutin sterreich
sterreich
Aistleithner Regina, Mag.
sterreich
Allmer Franz
KAV WIEN - Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhgel; Wolkersbergenstrae 1 und Riedelgasse 5, 1130 Wien Amt der Krntner Landesregierung Abteilung 14 Gesundheitswesen, UA Sanittswesen Hasnerstrae 8, 9020 Klagenfurt Schule fr allgemeine GuK LKH Bregenz Carl-Pedenz-Strasse 1, 6900 Bregenz FHS St. Gallen, Tellstrae 2, Postfach 664 CH-9001 St. Gallen
Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Management Intensiv Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Verwaltung Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Intensiv Pflegewissenschaft
Wien
Burger Veronika, Mag.
Krnten
Chukwuma-Lutz Simone, Mag.
Vorarlberg
seit 01.04.2010
Oswald Michael
KH der Barmherzigen Brder Wien Akutgeriatrie Station A 2.2 Groe Mohrengasse 9, 1020 Wien Stabsstelle Qualittssicherung Pflege sterr. Rotes Kreuz LV Obersterreich Gesundheits- und Soziale Dienste Krnerstrae 28, 4020 Linz Landes- Frauen- und Kinderklinik Linz Krankenhausstr. 26-30 4020 Linz LKH Villach Nikolaigasse 43, 9500 Villach
Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Geriatrie Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Intensiv Management Zertifizierter Wundmanager Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege, SAB Ansthesiepflege und Lehrerin fr Gesundheitsund Krankenpflege Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Gesundheits- und Pflegemanagement Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Erfahrung in der Pflege im psychiatrischen Kontext
sterreich
Poik Markus
Obersterreich
Reiter Monika, MBA
Obersterreich
Scheiber Cornelia, BA
Krnten
Staufer Denisa
PRO MENTE O Sachverstndige fr GuK Grtelstr. 20a, 4020 Linz
Obersterreich
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Gruppe der Autorinnen und Autoren

Name Tauschitz Magdalena, Mag. Ursli Susanne Organisation LKH Villach Stabsstelle Pflegedokumentation Pflegedirektion LKH-Villach Nikolaigasse 43, 9500 Villach KH Oberwart Qualittsmanagement Dornburggasse 80 7400 Oberwart Volkshilfe Steiermark Bereich Langzeitpflege Albrechtgasse 7/I, 8010 Graz St. Anna Kinderspital Stabsstelle Pflegequalittsentwicklung Kinderspitalgasse 6, 1090 Wien Diplom/Sonstiges Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Qualittsmanagement Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Public Health, Management, Langzeitpflege Diplom Kinder- und Jugendlichenpflege Lehre Qualittssicherung gerichtlich beeidete und zertifizierte Sachverstndige - Bereich: Kinder- und Jugendlichenpflege Wimmer Ingrid Dipl.-Pflegewirtin (FH) Wild Monika, Mag. MAS, MSc. O.. Gesundheits- und Spitals AG Qualittsmanagement, Komptenz Krankenhausstr. 26-30, 4020 Linz sterr. Rotes Kreuz Gesundheits- und Soziale Dienste Wiedner Hauptstrae 32, 1040 Wien KH der Barmherzigen Brder Spitalgasse 26 9300 St Veit an der Glan Landesklinikum Mostviertel Amstetten-Mauer Erwachsenenpsychiatrie 3362 Mauer bei Amstetten Gesundheit sterreich GmbH / Geschftsbereich BIG Stubenring 6, 1010 Wien Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Hygiene Pflegemanagement Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Management Hauskrankenpflege Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Pflegecontrolling Diplom der psychiatrischen Gesundheits- und Krankenpflege Stationsleitung Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege SAB Intensivpflege Obersterreich Krnten
Burgenland
Von Musil Judith, MPH
Steiermark
Weissenbacher Margret
Wien
sterreich
Wuitz Elisabeth
Krnten
Zeiner Franz
Niedersterreich
Marcher Elisabeth
Analyse Pflegedokumentationen im Rahmen der Pilotierung der Arbeitshilfe Analyse Pflegedokumentationen im Rahmen der Pilotierung der Arbeitshilfe
Stewig Friederike C., cand. Mag.
Gesundheit sterreich GmbH / Geschftsbereich BIG Stubenring 6, 1010 Wien
Diplom der allg. Gesundheits- und Krankenpflege Lehre Pflegewissenschaft
52
Gesundheit sterreich GmbH Stubenring 6, A 1010 Wien, www.goeg.at

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Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation 2010

Im Auftrag des Bundesministeriums fr Gesundheit

Ein Geschftsbereich der Gesundheit sterreich GmbH

Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation 2010

Wien, im Mai 2010 Im Auftrag des Bundesministeriums fr Gesundheit

Alois Stger dipl. Bundesminister fr Gesundheit

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

3a, 3b, 3c, 5, 14, 15, 84 GuKG.

Kapitel 2 / Rechtliche Grundlagen

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

Kapitel 2 / Rechtliche Grundlagen

Abbildung 2.1: Schematische Darstellung der Patienten-, Klienten-, Bewohnerdokumentation

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

2.1 Dokumentationspflichtige Personen

2.2 Verschwiegenheitspflicht und Einsichtsrechte

Kapitel 2 / Rechtliche Grundlagen

2.3 Pflegedokumentation als Urkunde dokumentengerechte Schreibweise

Begriffe, die im Glossar erklrt werden.

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

Kapitel 2 / Rechtliche Grundlagen

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

Planung der Pflege Durchfhren der Pflegemanahmen Pflegeevaluation

Implementieren Evaluierung/ Feedback

Quelle: GG/BIG-eigene Darstellung

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

In Kooperation mit Pat/Klient/Bew

13 vgl. Bartholomeyczik, 2007, 212.

In Kooperation mit Pat/Klient/Bew

14 vgl. Lindpaintner, 2007. 15 vgl. Spirig, et al, 2007.

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

Bezeichnung Definition lt. GuKG Fachliche Erluterungen

Wie viel (Umfang) / Wann

Definition von Pflegediagnose(n)

Anzahl/Auswahl von Pflegediagnosen Nicht jedes

Bedrfnis/ Problem mndet in eine Pflegediagnose

16 Carroll-Johnson 1993, zit. n. Gordon, Bartohlomeyczik, 2001, 13.

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

Grundsatz Auswahl der relevanten Pflegeprobleme

17 ISO/FDIS 18104:2003. 18 Gordon, Bartholomeyczik, 2001, 352.

Wie Womit Wieviel Inhalt

19 Carroll-Johnson 1993, in Gordon, Bartoholomeyczik, 2001, 13.

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

Grundsatz Evaluation der Zielerreichung

Beispiel 1 Fernziel: Nahziele:

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

Festlegen von Zielen

Empfehlungen zur Durchfhrung

b) Die Einheit, in der der Zustand gemessen wird.

Beschreibung der Pflegeinterventionen

Arten von Pflegeinterventionen

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

Grundsatz Pflegerische Basisinterventionen

Prinzipien und Grundhaltungen

Einmalige Pflegeinterventionen in den Pflegebericht

Bezeichnung Definition lt. GuKG Fachliche Erluterungen

Planen von Pflegeinterventionen

Empfehlungen zur Durchfhrung

GG/BIG, Arbeitshilfe fr die Pflegedokumentation

Konsequenzen Pflegediagnose beenden verndern weiterfhren

Pflegeziel verndern Pflegeinterventionen verndern Ursachenanalyse

Empfehlungen zur Durchfhrung