SOZIALVERBAND

VddK
RHEINLAND-PFALZ MIN

E BEITRITTSERKLÄRUNG MBF 01 Landesverbandsgeschäftsstelle

Kaiserstraße 62 55116 Mainz
EZUGANG EI ABGANG EIÄNDERUNG Telefon 06131/66970-0
Verbands-Nr. Landesverbands-Nr. Kreisverbands-Nr. Telefax 06131/66970-99
01 08 E-Mail rheinlartd-pfalz@vdk.de
Internet www.vdk.de/rheinland-pfalz
Ortsverbands-Nr. Mitglieds-Nr.

Austritts-Art nur bei Abgang ausfüllen):

Name des Ortsverbands
1 = Sterbefall am:
2 = Austritt zum:
Ich erkläre unter Anerkennung der gültigen Satzung meinen Beitritt zum Sozialverband VdK 3 = Wechsel Landesverband (Abgang) ob:
Rheinland-Pfalz (Gläubiger-ID: DE 6111 Z000 00129336). Mein Mitgliedsbeitrag beträgt monatlich Neue Anschrift:
6,00€ (72,00 €/iahr). Nach §5(2) der Satzung kann bei Inanspruchnahme der Leistung im ersten
Mitgliedsjahr eine zusätzliche Gebühr erhoben werden.
Auszug aus § 4 der Satzung - Erlöschen der Mitgliedschaft:
(2) Der Austritt bedarf der Schnftforrn Er kann frühestens ein 4 = Verzug innerhalb des Landesverbands ob:
Jahr noch dem Erwerb der MdgI,edschaft erklärt werde« und
Neue Anschrift:
ist nur zum Sch/um e,nes kalendeqohres unter Wahrung
einer vierteljährlichen Kündigungsfrist mag/ich.«

Vor-/Nachname
5 = Sonstige Austrittsart:
Mitgliedsbeitrag bezahlt bis:
Straße/Haus-Nr.
Zugangsart (nur bei Zugang ausfüllen»
= Neuaufnahme
Postleitzahl Ort 2 = Zuzug aus anderem Landesverband ab:
von LV: von bis:
Alte Mitglieds-Nr.:
Telefon-Vorwahl Telefon-Nr. Fax-Nr.
3 = Verzug innerhalb des Landesverbands ab:
lohne Verzug innerh. Ortsverband = Anschriftenönderungl
Alte Anschrift:
Mobil-Telefon-Nr. E-Mail

Geburtstag (1TMMJJJJ) Geschlecht Eintrittsdatum (1TMM.JJ)

mflw

Ich möchte die VdK-Zeitung kostenfrei zugestellt bekommen:

ja IJein Datenschutzrechtlkhe Einwilligung
Ort, Datum Unterschrift Der Sozialverband VdK Rheinland-Pfalz e.V. hat für
seine Mitglieder einen Gruppenversicherungsvertrag
mit der ERGO Lebensversicherung AG/Hamburg bzw.
der ERGO Beratung und Vertrieb AG/Düsseldorf abge-
schlossen. Bei Gruppenversicherungsverträgen handelt
SE PA- LASTSCHRI FTMAN DAT es sich um Rahmenverträge zwischen Vereinen/Verbän-
Ich ermächtige den Sozialverband VdK Rheinland-Pfalz widerruflich, die von mir zu entrichten- den und Versicherungsunternehmen, die den Mitgliedern
den Zahlungen bei Fälligkeit der Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich unter bestimmten Voraussetzungen den Abschluss von
mein Kreditinstitut an, die vom Sozialverband VdK Rheinland-Pfalz auf mein Konto gezogenen Einzelversicherungsverträgen zu günstigeren als den
Lastschriften einzulösen. üblichen Konditionen ermöglichen. Um die Vergünsti-
Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung gungen der Gruppenversicherung zu erhalten, erteile
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten ich meine Einwilligung dafür, dass mein Name, mein
Bedingungen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Geburtsjahr, meine Anschrift und meine Mitgliedsnum-
kontoführenden Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Anfallende Bankgebühren, mer an den Versicherungspartner weitergegeben und
die durch die Nichteinlösung der Lastschrift entstehen, gehen zu meinen Lasten. zum Zweck der Kontaktaufnahme verwendet werden. Ich
Konto-Inhaber (Name, Vorname) kann meine Einwilligung jederzeit widerrufen.

*PJ/Woh nort (Konto-Inhaber) *St ra ß e/H aus N r. (Konto-Inhaber)

R Ja, ich bin mit der Weitergabe der Daten zur Gruppenver-
sic erung an die ERGO Lebensversicherung AG/Hamburg bzw.
ERGO Beratung und Vertrieb AG/Düsseldorf einverstanden.
Ort, Datum Unterschrift
nur auszufüllen, wenn Konto-Inhaber abweichend vom Antragsteller

Kreditinstitut-Name BIC

IBAN Publikation personenbezogener Daten

DE Ich bin damit einverstanden, dass mein Name, Alter
und Wohnort in der VdK-Zeitung und auf VdK-eigenen
Zahlungsweise (nicht vorn Sparbuchl: 0 Abbuchungsbeginn II 17 Internetseiten anlässlich meines Geburtstages und
Ehrungen veröffentlicht werden.
halbjährlich 0 Belastungsende 1 Monat /
II Jahr []Ja, ich bin mit der Veröffentlichung einverstanden.
Ort, Datum Unterschrift Kontoinhaber Ort, Datum Unterschrift

Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Bceislastschrift wird mich der Sozialverband VdK Rheinland-Pfalz über
den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.