Maßregelvollzug als therapeutische Herausforderung.

Einführende Skizze der forensischen Psychiatrie.

Ulrich Kobbé
Das medizinisch-juristisch-psychosoziale Spannungsfeld
Die Tatsache, dass auch psychisch kranke oder schwer gestörte Personen Straftaten bege-
hen, stellt die Einrichtungen der Psychiatrie wie die Institutionen der Rechtsprechung vor
spezielle Probleme: Für die auf Therapie hin orientierte Klinik entstehen angesichts u. U.
weiter bestehender Fremdgefährlichkeit Aufgaben der Sicherung und in der Rechtsprechung
schlieát das Schuldprinzip als Norm des Strafrechtes eine Bestrafung schuldunfähiger oder
erheblich vermindert schuldfähiger Täter ganz oder teilweise aus. Dennoch ist dem Rechts-
anspruch der Gesellschaft, vor Straftaten geschützt zu werden, Genüge zu tun: Sind weitere
rechtswidrige Taten aufgrund der Erkrankung oder Störung des Täters zu erwarten, so ist ei-
nerseits die Behandlung des Täters sicherzustellen und andererseits ist der Täter solange
die Behandlung nicht den angestrebten Erfolg hatte, d. h. eine Besserung nicht erzielt wurde,
so unterzubringen, dass von ihm keine weiteren Gefahren ausgehen. Beide Zielsetzungen,
Besserung und Sicherung, kennzeichnen den Auftrag des sog. Maßregelvollzugs und damit
den des forensisch-psychiatrischen Krankenhauses, in dem diese Patienten untergebracht
sind.
Der strafrechtliche Rahmen
Im Falle der psychisch kranken oder schwer gestörten Straftäter,
o die eine rechtswidrige Tat im Zustand fehlender oder erheblich verminderter Schuldfähig-
keit begangen haben
und
o bei denen zu erwarten ist, dass sie in Folge ihres Zustandes weitere erhebliche rechts-
widrige Taten, vor denen die Allgemeinheit zu schützen ist, begehen werden,
ordnet das Gericht gem. § 63 StGB eine Unterbringung in einem psychiatrischen Kranken-
haus an. Analog hierzu werden abhängigkeitskranke Patienten gem. § 64 StGB in einer Ent-
ziehungsanstalt untergebracht.
Die Unterbringung im Maßregelvollzug gem. § 63 StGB ist damit keine Strafe, gleichwohl
aber mit einem Freiheitsentzug verbunden. Sie stellt als sog. Maßregel der Besserung und
Sicherung die einzige freiheitsentziehende Maßregel in der Bundesrepublik dar, deren Dauer
nicht begrenzt ist; Unterbringungen gem. § 64 StGB in einer Entziehungsanstalt haben da-
gegen eine Höchstfrist von zwei Jahren.
Der Auftrag des Westfälischen Zentrums für Forensische Psychiatrie Lippstadt
Anders als die Anordnung der Unterbringung ist die Ausgestaltung ihrer Durchführung nicht
durch Bundes-, sondern durch Ländergesetze geregelt. Den rechtlichen Rahmen des Maá-
regelvollzuges nach den §§ 63 und 64 StGB bildet in Nordrhein-Westfalen seit 1985 das Ge-
setz über den Vollzug freiheitsentziehender Maßregeln in einem psychiatrischen Kranken-
haus und einer Entziehungsanstalt (Maßregelvollzugsgesetz - MRVG), das 1986 durch eine
Durchführungsverordnung im Detail konkretisiert wurde.
In seinen Grundsätzen bestimmt das Maßregelvollzugsgesetz als Ziele der Maßregel u. a.,
den Patienten „durch Behandlung und Betreuung (zu) befähigen, ein in die Gemeinschaft
eingegliedertes Leben zu führen, und die Allgemeinheit vor weiteren erheblichen rechtswidri-
gen Taten zu schützen" (§ 1 Abs. 1 MRVG NW). Behandlung und Betreuung sollen dabei
„unter größtmöglicher Annäherung an allgemeine Lebensbedingungen ... Mitarbeit und Ve-
rantwortungsbewußtsein des Patienten wecken und fördern".
Das Westf. Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt ist eine zentrales forensisch-
psychiatrisches Krankenhaus mit rund 330 Plätzen. Es ist die größte derartige Einrichtung in
Deutschland. Das Westf. Zentrum ist zuständig für die Aufnahme und Behandlung aller im
Bezirk des Oberlandesgerichtes Hamm gem. § 63 StGB zur Unterbringung in einer Maßregel
der Besserung und Sicherung verurteilten psychisch kranken Erwachsenen sowie für er-
wachsene Drogenabhängige, deren Unterbringung gem. § 64 StGB erfolgt.
Das Einzugsgebiet der Klinik umfaßt damit die gesamten Regierungsbezirke Arnsberg, Det-
mold und Münster sowie einen Teil des Landgerichtsbezirkes Essen. Im Aufnahmegebiet der
Klinik leben knapp 8 Mio. Einwohner, die Fläche beträgt ca. 20 000 qkm. Im Westf. Zentrum
werden mit Ausnahme von Alkohol- und Medikamentenabhängigen alle psychisch kranken
und suchtkranken Straftäter dieser Region aufgenommen und behandelt. Durchschnittlich er-
folgen ca. 130 Aufnahmen pro Jahr. Der Anteil der Frauen liegt bei 8 %; die durchschnittliche
Unterbringungs- und Behandlungsdauer liegt bei durchschnittlich 4,3 Jahren.
Die Patienten im Westfälischen Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt
Hinsichtlich der Diagnosen entfallen - läßt man die suchtkranken Patienten außer Betracht -,
von den Grunderkrankungen
o rund 50 % auf Diagnosen, wie sie auch in jedem anderen psychiatrischen Krankenhaus
anzutreffen sind: Schizophrenien, affektive Psychosen, hirnorganische Störungen, Epi-
lepsien und Oligophrenien;
o die anderen 50 % betreffen Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen, Borderli-
ne-Störungen und anderen frühen Störungen - eine Patientengruppe also, die in allge-
meinpsychiatrischen Krankenhäusern in dieser Größe nicht anzutreffen ist.
Bezüglich der zur Unterbringung führenden Straftaten wurden
o etwa 30 % der Patienten wurden wegen Gewaltdelikten (Mord, versuchter Mord, Tot-
schlag, gefährliche Körperverletzung) untergebracht,
o ca. 30 % wegen Eigentumsdelikten (Raub, schwerer Diebstahl) und
o - weitere 30 % wegen Sexualdelikten.
Rund 10 % der Unterbringungen erfolgten wegen Brandstiftungen.
Besonderheiten der Persönlichkeitsgestörten in der forensischen Psychiatrie
Sieht man von den Besonderheiten der sicherungsbedingten Einschränkungen des Freiheits-
raums und der damit u. U. verbundenen Behandlungsalternativen ab, so entsteht in der Insti-
tution durch die relativ große Anzahl der persönlichkeitsgestörten Patienten, aber auch unter
den Drogenabhängigen des Suchtbereiches V, eine besondere Dynamik. Ohne an dieser
Stelle im Einzelnen wirklich auf differentialdiagnostische Aspekte eingehen zu können, läßt
sich dies anhand der Verhaltensbereiche skizzieren, mit denen Kernberg (1993, 14) auf Bor-
derline-Organisationsniveau gestörte Patienten charakterisiert:
o Beziehungsgestaltung: ein Muster von instabilen, aber auch intensiven zwischenmensch-
lichen Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Überidealisie-
rung und der Abwertung gekennzeichnet ist;
o Impulskontrolle: Impulsivität bei potentiell selbstschädigenden Verhaltensweisen außer
Suizid oder Selbstverstümmelung, d. h. bspw. Geldausgeben, Sexualität, Substanz-
mißbrauch, Ladendiebstahl, rücksichtsloses Fahren, Freßanfälle usw.;
o Affektstabilität: Instabilität im affektiven Bereich mit ausgeprägten Stimmungsänderungen
hin zu Zuständen der Depression, Reizbarkeit oder Angst, die gewöhnlich einige Stunden
oder in seltenen Fällen länger als einige Tage dauern;
o Affektsteuerung: übermäßige, starke Wut oder Unfähigkeit, die Wut zu kontrollieren, z. B.
häufige Wutausbrüche, andauernde Wut oder Prügeleien;
o Suizidalität: wiederholte Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder andere
selbstverstümmelnde Verhaltensweisen;
o Selbstkonzept: ausgeprägte oder andauernde Identitätsstörung, die sich in Form von Un-
sicherheit in folgenden Lebensbereichen manifestieren kann: Selbstbild, sexuelle Orien-
tierung, langfristige Ziele/Berufswünsche, Art der Freunde/Partner, persönliche Wertvor-
stellungen;
o Selbstwahrnehmung: chronisches Gefühl der Leere oder Langeweile;
o Autonomie: verzweifeltes Bemühen (außer Suizid oder Selbstverstümmelung), ein reales
oder imaginiertes Alleinsein zu verhindern.
Wie anhand dieser Charakteristika deutlich wird, finden sich bei den persönlichkeitsgestörten
Patienten der forensischen Psychiatrie im Kontrast zu den reiferen Abwehrmechanismen der
neurotisch gestörten oder der primitiven Verwerfung bzw. wahnhaften Verzerrung der psy-
chotisch erkrankten Patienten, die die Dynamik der allgemeinen Psychiatrie bestimmen,
gänzlich andere, um den Mechanismus der Spaltung zentrierte Mechanismen. Sie lassen
sich
o als Spaltung des Selbst und der äußeren Objekte in ‚absolut gut' und ‚absolut böse',
o als primitive Idealisierung einerseits und vollständige Entwertung andererseits,
o als projektive Identifikation, d. h. eine frühe um Spaltung und primitive Dissoziation grup-
pierte Form der Projektion,
o als Verleugnung i. S. einer gleichzeitigen Existenz emotional voneinander unabhängiger
Bereiche des Bewußtseins,
o als Omnipotenz des grandios aufgeblähten Größen-Selbst
benennen und beschreiben.
Probleme der Behandlung in der forensischen Psychiatrie
Eine der im therapeutischen Alltag auffallendsten Störungen dieser Patienten ist ihre Ambi-
valenz (Kobbé 1989) in den - emotionalen - Beziehungen zu sich selbst und den Objekten ih-
rer Umwelt: Mitscherlich (1982, 129, 214) schreibt von der „schroffen Ambivalenz der Ge-
fühlsäußerungen" als einer geradezu „archaischen Ambivalenz". Im Kontakt mit diesen Pati-
enten scheint es über lange Strecken hinweg, als seien sie nie verläßlich oder wirklich ‚da',
als drohe der einmal flüchtig ein anderes Mal tiefgreifend wirkende Rapport im nächsten
Moment u. U. abzureißen, umzukippen. So befinden sich Therapeuten in einer ebenso ab-
wartenden wie interessierten wie wohlwollenden und strukturierenden Position, in der noch
kein tragfähiges Bündnis mit dem Patienten herzustellen ist, bedroht doch schon der Ver-
such einer solchen Festlegung die noch weitgehend undefinierte Beziehung. Es ist die Be-
handlungsphase des „berühmten Reiters auf dem Eis des Bodensees" (Ciompi 1982, 209).
So wirken die Patienten zunächst z. T. kaum verläßlich, u. U. wenig verbindlich, vielmehr
emotional nicht belastbar, affektiv unausgeglichen und frustrationsintolerant. Einerseits wird
ein Symptom, ein Leiden, ein Konflikt oder das Delikt angeboten, ja geradezu fordernd seine
Behandlung verlangt, andererseits werden Versuche einer tiefergehenden Anamnese und
systematischen Differentialdiagnostik, werden Einkreisungen einer Persönlichkeits- oder
auch nur Alltagsproblematik vermieden bis panikartig geängstigt verhindert.
„Die sechs psychischen Reiter der Apokalypse - Depression, Wut, Angst, Schuld,
Passivität und Hilflosigkeit sowie Leere und Nichtigkeit - wetteifern in ihrer emotiona-
len Wucht und Destruktivität der ursprünglichen vier Reiter - Hungersnot, Krieg, Über-
schwemmung und Pestilenz. Technische Begriffe sind zu abstrakt, um die Intensität
und Unmittelbarkeit dieser Gefühle und damit die Herrschaft zum Ausdruck zu brin-
gen, die sie über das gesamte Leben des Patienten haben. Die Funktionsfähigkeit
des Patienten in der Welt, seine Beziehungen zu anderen Menschen und selbst eini-
ge seiner physiologischen Funktionen sind der Abwehr dieser Gefühle untergeordnet"
(Masterson 1980, 46).
Chancen der Behandlung in der forensischen Psychiatrie
Trotz dieser „heillosen Dreieinigkeit von Aggression, Ambivalenz und Narzißmus" (Gott-
schalch 1984, 17-30) suchen diese Patienten den Kontakt, kehren sie immer wieder zurück,
machen sie angestrengte Versuche, sich zu öffnen und sich auf den anderen einzulassen. In
ihrem Zwiespalt schweigen und erzählen sie lange und anschaulich von sich, von ihrem
intrapsychischen Leid, ihrer Not mit den Schuldgefühlen angesichts der begangenen Straftat,
von ihren Ohnmachtsgefühlen und Alltagsphantasien, ihren Sehnsüchten nach symbiotisch-
nahen Beziehungen und ihren panischen Ängsten vor intensiveren persönlichen Begegnun-
gen zugleich.
Im Schweigen wie Sprechen dieser Patienten ist immer auch ein präverbaler Anteil enthalten,
eine Tendenz zu noch undifferenzierten, für den Behandler schwer erträglichen affektiven
Ausbrüchen, impulsiven Handlungen und u. U. zunächst ‚wilden' Projektionen. Die Tatsache,
dass diese Patienten zudem wegen fremdgefährlicher Handlungen untergebracht und be-
handlungsbedürftig sind, gestaltet die therapeutische Beziehung umso diffiziler. Denn: hef-
tigste aggressive Gefühle wechseln mit insistierend (auf-)forderndem Nachfragen, hilflos-
enttäuschtes Anrufen außerhalb vereinbarter Termin wechselt mit wütend-enttäuschten Ge-
sprächsabbrüchen und plastisch-kaskadenartig umstürzende Imaginationen wechseln mit
lähmendem Schweigen.
Für das konkrete Vorgehen in der Behandlung merkt Moser (1987, 13) an, klassische und
insbesondere rigide Konzepte der Psychotherapie als „methodengläubige Sterilität eines
idealisierten Standard-Verfahrens" seien bei diesen Patienten kontraindiziert. Sie führten
vielmehr häufig zu einem Ausagieren außerhalb der Therapie oder zu Impulshandlungen in
ihr - beides Auswirkungen, die bei den persönlichkeitsgestörten Patienten der forensischen
Psychiatrie angesichts ihrer häufig sexualaggressiven Deliktproblematik und zusätzlichen Si-
tuation des jahrelangen Freiheitsentzugs umso brisanter sind.
Was daraus resultiert, ist die Notwendigkeit der Entwicklung und - experimentellen - Umset-
zung kreativer Be-Handlungsansätze im imaginären Übergangsraum.

Literatur
Ciompi, L. 1982: Affektlogik. Über die Struktur der Psyche und ihre Entwicklung. Ein Beitrag
zur Schizophrenieforschung. Klett-Cotta, Stuttgart.
Gottschalch, W. 1984: Aufrechter Gang und Entfremdung. Pamphlet über Autonomie. Wa-
genbach, Berlin.
Kernberg, O.F. 1983: Psychodynamische Therapie bei Borderline-Patienten. Huber, Bern/
Göttingen/Toronto/Seattle.
Kobbé, U. 1989: Zwiespalt und Ambivalenz. Über das therapeutische Dilemma in der Arbeit
mit Frühgestörten. Psychiat. Neurol. med. Psychol., 41, 705-721.
Masterson, J.F. 1980: Psychotherapie bei Borderline-Patienten. Klett-Cotta, Stuttgart.
Mitscherlich, A. 1982: Auf dem Weg zur vaterlosen Gesellschaft. Ideen zur Sozialpsycholo-
gie. Piper, München.
Moser, T. 1987: Der Psychoanalytiker als sprechende Attrappe. Eine Streitschrift. Suhrkamp,
Frankfurt a.M.