Um den Schutz der Prüfungsteilnehmenden und Mitarbeitern der telc Prüfung

am 14.01.2023 zu gewährleisten, sind Sie verpflichtet, folgende Punkte

wahrheitsgemäß durch Ihre Unterschrift zu bestätigen.

Einverständniserklärung telc-Prüfung – Hygiene Vorschriften gegen den Corona Virus

Anrede (Herr oder Frau): Herr s

Name: Ajoku Vorname: Terry Chinedu s

Geburtsdatum: 26.02.2004 s

Passnummer/Ausweisnummer: L2Z1GJL66 s

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich

1. mich nicht in den letzten 14 Tagen in einem Risikogebiet aufgehalten habe. (Risikogebiet nach
RKI)

2. in den letzten 14 Tagen keinen Kontakt zu einem bestätigten Corona-Infizierten Patienten

hatte. Hierzu gehören auch Kontakte zu Corona-Infizierten, bevor bei dem Infizierten
Symptome auftraten

3. aktuell nicht unter Atembeschwerden, Husten, Schnupfen, Krankheitsgefühl oder Fieber

über 37,9 °C leide.

4. alle Hygieneregeln am Tag der Prüfung im Studienkolleg Düsseldorf einhalten werde.

https://www.bzga.de/fileadmin/user_upload/corona/200306_BZgA_Atemwegsinfektion-
Hygiene_schuetzt_DE.pdf

5. ich von der 3G-Regelung Kenntnis genommen haben. Ich werden meinen vollständigen
Impfpass oder eine Bescheinigung eines negativen Coronatest (Schnelltest oder Selbsttest)
1 Tag vor der Prüfung oder am Tag der Prüfung vorlegen. Es geht um Ihre eigene
gesundheitliche Sicherheit!

Zusätzlich:

1. Mit meiner Unterschrift bestätige ich vom Prüfungszentrum Studienkolleg Düsseldorf über
die Bestimmungen, die zur Sicherheit der Prüfung dienen und die AGB der telc gGmbH
informiert zu sein. (insbesondere die Belehrung nach §15 und 16 der Prüfungsordnung).
2. Mit meiner Unterschrift erlaube ich dem Prüfungszentrum Studienkolleg Düsseldorf meine
persönlichen Daten an die telc gGmbH weiterzugeben, um die Prüfung und die Auswertung
durchzuführen.

04.01.2023
Datum:___________________________ Unterschrift:_____________________________