Laborbefunde

Laborbefunde und ihre
klinischen Interpretationen
Herausgeber: Prof. Dr. Dr. Pranav Sinha
unter Mitarbeit von Dr. Julia Poland
und Dr. Gerda Ziervogel
Methoden der Laboruntersuchung,

Diagnosestrategien, Differenzialdiagnosen
März 2004
Knochenstoffwechsel 3/2.8 ❙ Seite 1
3/2.8 Knochenstoffwechsel
Das Knochensystem ist sowohl biomechanisches Stütz- als auch Stoffwech-

selorgan. Die labormedizinische Diagnostik des Knochenstoffwechsels bei-
nhaltet einerseits allgemeine Marker wie Kalzium, Phosphat, Parathormon
und D-Vitamine, andererseits spezielle biochemische Marker für Knochenauf-
und -abbau, z.B. knochenspezifische alkalische Phosphatase, Osteocalcin
und Pyridinium-Crosslinks. Indikation für die Bestimmung dieser Marker ist
neben der Diagnose verschiedenster Knochenerkrankungen auch das Thera-
piemonitoring (z.B. Therapie der Osteoporose mit Biphosphonaten). Neue
Marker wie Osteoprotegerin und Osteopontin werden in Studien eingesetzt,
sind jedoch noch nicht in der Routinediagnostik etabliert.
J. Poland, A. Griesmacher
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Allgemeine Marker des Knochenstoffwechsels:
Parameter Material/Präanalytik Methoden Indikation/Interpretation Referenzbereich

anorganisches Phosphat • Serum (bevorzugt, da enzymatisch; • Knochenerkrankungen, Knochenschmerz Erwachsene:
Phosphatkonzentration Phosphormolybdat- • chronische Nierenerkrankungen, 0,84-1,45 mmol/l
ca. 0,06-0,10 mmol/l methode Dialysepatienten, Nierensteine bzw. 2,6-4,5 mg/d
höher ist), Heparinplasma • nach Schilddrüsen-OP
• Blutentnahme morgens • Nebenschilddrüsenstörungen Kinder: s. Kap.
nüchtern • V.a. Vitamin-D-Mangel 4/2.8.2
• Zentrifugation innerhalb • Alkoholismus, Muskelschwäche
von 2 h • Intensivmedizin
Hyperphosphatämie: renal (verminderte

GFR oder vermehrte tubuläre Reab-
sorption); akute Phosphatverschiebung
von intra- nach extrazellulär; vermehrte
Zufuhr; Vitamin-D-Therapie bzw. -Intoxi-
kation; Tumorlyse- und Crush-Syndrom;
Knochentumoren u.a.
Hypophosphatämie: akute Phosphatver-

schiebung von extra- nach intrazellulär;
mangelnde Aufnahme und Resorptions-
störungen; renal tubulärer Verlust; primärer
Knochenstoffwechsel
Hyperparathyreoidismus; Vitamin-D-Man-
gel; onkogene Osteomalazie; Alkoholis-
mus; familiäre Hypophosphatämie u.a.
Knochenstoffwechsel
Phosphat im Harn, Phos- • Sammelharn (Zusatz von Berechnung von Cp und TRP %: Phosphat im Harn:
phat-Clearance (Cp), pro- 20 % HCl) + Serum Cp und TRP %: • V.a. tubuläre Syndrome mit Phosphat- Erwachsene:
zentuale tubuläre Phos- • Testablauf für Cp: s. Kap. 4/2.8.3 verlust 11-36 mmol/24 h
phatrückresorption s. Kap. 4/2.8.3 • primäre und sekundäre Störungen der
(TRP %) • Phosphatbestimmung im Nebenschilddrüsen Kinder:
Serum und zwei Sammel- 4-36 mmol/24 h
harnen, bei TRP % zu-
sätzlich Bestimmung von Cp: 5,4-16,2 ml/min
Kreatinin in Serum und
Harn und Berechnung der TRP %: 82-90 %
Kreatinin-Clearance
Parathormon (PTH) • Serum oder EDTA-Plas- IRMA, ILMA • Differenzialdiagnostik von Hyper- bzw. Intaktes PTH:
ma Hypokalzämien
• Probe gekühlt (auf Eis) • Knochenerkrankungen 15-65 ng/l bzw.
transportieren Nierenerkrankungen 1,5-6,5 pmol/l
• Blutentnahme morgens • V.a. Hyperparathyreoidismus (HPT)
nüchtern • Malabsorption
↑ HPT (primär, sekundär, tertiär); para-
neoplastisch; Pseudohypoparathyreo-
idismus; Lithium-Langzeittherapie u.a.
↓Hypoparathyreoidismus; nicht para-
thyreogene Hyperkalzämien; Hyper-
thyreose u.a.
Zur Konstellation der Parameter Kalzium,
Phosphat und PTH bei verschiedenen
Erkrankungen s. Kap. 4/2.8.4 Tab. 1
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Parathormon-related • EDTA- und Heparinplasma, kompetitive Immuno- • Verlaufskontrolle der Tumorhyperkalz- methodenabhängig
Protein (PTHrP) • sofortige Zentrifugation assays, immunome- ämie unter Therapie (Mamma-, Nieren-,
trische Assays kleinzelliges Bronchialkarzinom)
• prognostischer Faktor für die Entwick-
lung von Knochenmetastasen
relative Indikationen: Therapie mit Biphos-
phonaten, Differenzialdiagnose einer
Hyperkalzämie bei V.a. Malignom
25-Hydroxy-Vitamin D • Serum, Plasma RIA, LIA, HPLC, • Verdacht auf Vitamin-D-Mangel jahreszeitabhängig:
(25(OH)D, Calcidiol) • Blutentnahme morgens kompetitive Protein- Sommer:
nüchtern bindungsanalyse ↑Vitamin-D-Therapie und -Überdosierung 50-300 nmol/l
• Blutprobe: direktes (20-120 ng/ml)
Sonnenlicht vermeiden ↓Vitamin-D-Mangelzustände (z.B. Son- Winter:
nenlichtmangel); verminderte intestinale 25-125 nmol/l
Vitamin-D-Aufnahme; erhöhter Stoff- (10-50 ng/ml)
wechsel von Vitamin D; renaler Vitamin-
D-Verlust; schwerer Leberparenchym-
schaden u.a.
1,25-Dihydroxy-Vitamin • Serum RIA • Differenzialdiagnose von Hyperkalzämien Erwachsene:
D3 (1,25(OH2)D3, Calci- • Blutentnahme morgens • Therapiekontrolle unter 1α-Hydroxy- 30-80 ng/l bzw.
triol) nüchtern; vor Dialyse Vitamin D3 oder Calcitriol 75-200 pmol/l
• Blutprobe: direktes • V.a. Pflanzenintoxikation mit resultie- alte Menschen:
Sonnenlicht vermeiden render Hyperkalzämie (Solanum mala- 25-60 ng/l bzw.
Knochenstoffwechsel
coxylon) 63-125 pmol/l
• zur Abklärung von Hyperkalzämie, Schwangere:
Hyperkalziurie 40-130 ng/l bzw.
• Differenzierung der Vitamin-D-abhän- 100-325 pmol/l
gigen Rachitis Kinder: 40-100 ng/l
bzw. 100-250 pmol/l
Knochenstoffwechsel
Calcitonin Diagnose und Verlauf des medullären
C-Zellkarzinoms; Tumormarker (s. Kap. 4/6 )
Biochemische Marker für Knochenbildung:

knochenspezifische • Serum oder Heparinplasma EIA, LIA, IRMA • Differenzialdiagnostik einer AP-Erhöhung abhängig von Alter
alkalische Phosphatase (früher: Lektin-Fällung) • osteopenische oder osteoporotische und Geschlecht
(K-AP) Knochenerkrankungen (Diagnostik und sowie vom ver-
Therapieverlauf) wendeten Test
• Nierentransplantation
Osteocalcin • Serum oder Heparinplasma RIA, immunometrische • Abklärung der Knochenumsatzrate, wenn abhängig von Alter
(Bone G1a Protein) • Blutentnahme morgens Assays die AP nicht eingesetzt werden kann und Geschlecht
nüchtern (z.B. bei hepatobiliären Erkrankungen) sowie vom
• V.a. Osteoporose, Osteomalazie, renale verwendeten Test
Osteopathie
• primärer HPT
• Knochenmetastasen
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↑ verstärkter Knochenumsatz (primärer
HPT oder »High-turnover Osteoporose«);
Knochenmetastasen; sekundärer HPT;
Osteomalazie und Rachitis; M. Paget;
Niereninsuffizienz
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Prokollagen-Typ-I- • Serum immunometrische • Marker für stimulatorische und inhibito- abhängig von Alter
C-terminales Propeptid Verfahren rische Einflüsse auf die Knochenneubil- und Geschlecht
(PICP) dung (z.B. durch PTH und Glukokorti- sowie vom ver-
koide) wendeten Test
↑ Frakturheilung, Knochenmetastasen
(osteoklastisch > osteoblastisch)
↓ Östrogensubstitution
Biochemische Marker für Knochenabbau:

tartratresistente saure • Serum ELISA • bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- abhängig von Alter
Phosphatase (TRSP) funktion (TRSP wird nicht nennenswert und Geschlecht
durch glomeruläre Filtration eliminiert) sowie vom verwen-
zur Beurteilung des Knochenabbaus deten Test
↑ sekundärer HPT
Knochenstoffwechsel
↓ Therapie mit Osteoklastenhemmern
Hydroxyprolin • Serum oder 24-h-Sammel- • Serum: Oxidation mit traditioneller Parameter für die Knochen- nur gültig bei
harn Chloramin T resorption, heutzutage obsolet (wenig normaler GFR!
• Harn: Extraktion durch knochenspezifisch und knochenresorp-
Kationenaustauscher tionsspezifisch, hohe Metabolisierungsrate
und photometrische in der Leber, starke Nahrungsabhängig-
Bestimmung keit der Ausscheidung)
Knochenstoffwechsel
Pyridinolin (PYRI) und • Serum, Synovialflüssigkeit, • für Serum, Synovial- • Nachweis einer pathologisch veränderten abhängig von Alter
Desoxypyridinolin Harn (2. Morgenharn oder flüssigkeit, Harn: HPLC Knochenresorption und Geschlecht
(DPYRI)-Crosslinks 24-h-Sammelharn zur Ver- • Verlaufs- und Therapiekontrolle der sowie vom ver-
meidung von zirkadianen postmenopausalen Osteoporose wendeten Test
Einflüssen) • für Harn: kompetitiver
EIA mit monoklonalen ↑Knochenmetastasen, postmenopausale
Ak gegen PYRI Osteoporose, Immobilisation, primärer
(Erfassung der freien und sekundärer HPT, Osteomalazie,
und gebundenen M. Paget, rheumatische Erkrankungen,
Form) bzw. DPYRI transplantationsassoziierte Osteoporose
(Erfassung fast nur (Frauen), Wachstumsstörungen bei
der freien Form) Kindern, tumorassoziierte Hyperkalz-
ämie, Gravidität u.a.
↓Therapie mit Biphosphonaten; Östrogen/
Gestagen-Substitution bei postmenopau-
salen Frauen u.a.
Crosslaps • Serum, EDTA-Plasma, immunometrische • Verlaufskontrolle von antiresorptiven abhängig von Alter
Heparinplasma Assays Therapien postmenopausal und bei und Geschlecht
• Blutentnahme morgens Osteopenie (z.B. mit Biphosphonat, sowie vom ver-
nüchtern Hormonersatztherapie) wendeten Test
↑gesteigerte Knochenresorption (u.a. pri-

märe Osteoporose Typ 1 und 2; M. Paget;

renale Osteodystrophie; multiples
Myelom; Knochentumoren, z.B. Osteo-
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sarkom; Knochenmetastasen)
↓Therapie mit Osteoklastenhemmern
Allgemeine Hämatologie 3/8.1 ❙ Seite 1
3/8 Hämatologie
3/8.1 Allgemeine Hämatologie
Das kleine Blutbild

Parameter: Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit, MCH, MCV,
MCHC, Thrombozyten. Ein Normalbefund lässt eine Störung der Hämatopo-
ese sehr unwahrscheinlich erscheinen. Jede Abweichung vom Normbereich
sollte bei Erstdiagnose zur Durchführung eines großen Blutbildes führen.
Die häufigsten Blutbildveränderungen und ihre Ursachen:
1) Anämie: Verminderung von Hämoglobin und/oder Hämatokrit. Die Eintei-

lung der Anämie kann nach MCV und Retikulozyten (Reti) erfolgen:
• mikrozytäre Anämie (MCV < 80 fl):

– Eisenmangel (Ferritin ↓, Eisen ↓, Reti normal bis ↓)
– chronische Entzündung, Tumor (Ferritin normal bis ↑, Eisen ↓, Reti nor-
mal bis ↓)
• normozytäre Anämie (MCV 80-100 fl):

– akute Blutung (Reti normal bis ↑)
– Hämolyse (Reti ↑↑)
– chronische Entzündung (Ferritin normal bis ↑, Eisen ↓, Reti normal bis ↓)
– Knochenmarkserkrankungen (Reti normal bis ↓)
• makrozytäre Anämie (MCV > 100 fl):

– Vitamin-B12-/Folsäuremangel (Reti normal bis ↓)
– anbehandelter Vitamin-B12-/Folsäuremangel (Reti ↑↑)
– Alkoholabusus (Reti normal bis ↓)
– myelodysplastische Syndrome (Reti ↓)
B. Sterz, P. Sinha, J. Poland

3/8.1 ❙ Seite 2 Allgemeine Hämatologie
2) Erythrozytose:
• unzureichende Flüssigkeitszufuhr
• Hypoxie (auch Raucher)
• Tumoren
• myeloproliferative Syndrome
3) Leukozytose:
• Neutrophilie: physiologisch, bakterielle Infektionen, Entzündungen, Medi-
kamente, Tumoren, hämatologische Erkrankung
• Lymphozytose: virale Infektionen, hämatologische Erkrankung
• Monozytose: bakterielle Infektionen, Entzündungen, hämatologische
Erkrankung
4) Leukopenie:
• Neutropenie: Medikamente, nach Chemotherapie oder Radiatio, hämato-
logische Erkrankung
5) Thrombozytose:
• Infektionen
• Splenektomie
• Operationen
• myeloproliferative Erkrankungen
6) Thrombopenie:
• idiopathische Thrombopenie (Thrombozytenantikörper)
• Chemotherapie, Radiatio
• Sepsis, Infektionen
• hämatologische Erkrankungen
• heparininduzierte Thrombopenie (HIT)
• EDTA-induzierte Pseudothrombopenie (Ausschluss: Bestimmung der
Thrombozyten aus Zitratblut)
März 2004
Allgemeine Hämatologie 3/8.1 ❙ Seite 3
Das große Blutbild

Parameter: Kleines Blutbild und Differenzialblutbild und evtl. manuelles Diffe-
renzialblutbild. Ein Differenzialblutbild gehört zu jeder Abklärung und Verlaufs-
beurteilung von hämatologischen Erkrankungen. Im Vordergrund der Auswer-
tung steht die Beurteilung der Leukozyten, wobei die Absolutwerte für die
Beurteilung entscheidend sind (Cave: meistens werden die Relativwerte
angegeben!).
Die laborseitige Feststellung einer Leukozytose wirft die Frage nach der Dig-
nität auf. Handelt es sich um eine reaktive oder um eine maligne Leukozyto-
se? Dabei sind folgende Punkte zu beachten:
• Korrelation zum klinischen Befund: Entzündung, Fieber, Lymphadenopathie

• Erniedrigte Werte von Hämoglobin und Thrombozyten können evtl. Hin-
weise auf eine maligne Genese geben.
• Zuordnung der Leukozytose (Neutrophilie, Lymphozytose oder Monozyto-
se): Absolutwerte sind entscheidend für die Frage, ob wirklich eine Vermeh-
rung oder Verminderung vorliegt.
• Liegen unreife granulozytäre Zellen vor, d.h. Metamyelozyten, Myelozyten,
Promyelozyten, Blasten (ein Anteil > 15 % kann Zeichen für eine chroni-
sche myeloische Leukämie sein)? Eine Vermehrung der Stabkernigen allei-
ne, auch über 5 %, ist praktisch immer Zeichen für eine reaktive Leukozyto-
se.
• Eine absolute Lymphozytenvermehrung ist bei Kindern und jungen Men-
schen meist reaktiv, im Alter von über 40 Jahren oft neoplastisch. Wichtig ist
dabei die Beurteilung von atypischen Lymphozyten (hier kann eine
Lymphozytentypisierung mittels Durchflusszytometrie bei der Unterschei-
dung polyklonal (= reaktiv)/monoklonal (= neoplastisch) weiterhelfen).
• Eine Monozytenvermehrung ist ebenfalls meist reaktiv, v.a. im Abklingen
von Infekten oder in der Regenerationsphase nach einer Chemotherapie.
Hier zeigt oft erst der Verlauf, ob eine reaktiv oder neoplastisch bedingte
Vermehrung vorliegt.
Bei Verdacht auf Vorliegen einer hämatologischen Erkrankung erfolgt die

Knochenmarkpunktion mit zytologischer (Aspiration von Knochenmark) und
histologischer (Biopsie) Beurteilung. Als zusätzliche diagnostische Hilfsmittel

3/8.1 ❙ Seite 4 Allgemeine Hämatologie
kommen zytogenetische (Karyogramm), molekularbiologische (PCR-Untersu-

chungen), zytochemische (Färbungen) und immunphänotypische (Durch-
flusszytometrie) Methoden zum Einsatz.
März 2004
Sepsis-/Entzündungsdiagnostik
3/10.1 Sepsis- und Entzündungs (Suszeptibilitäts)-Diagnostik

CRP • Serum, Plasma Immunnephelometrie/ • Screening bei Notaufnahme < 5 mg/l
-turbidimetrie • Verlaufskontrolle postoperativ und bei
Kosten: $ -$$ akut-entzündlichen Erkrankungen
• neonatale Sepsis (Stufendiagnostik)
Dauer: 45 min
• Erkrankungen des rheumatischen For-
menkreises
• Risikostratifizierung bei CIHK
(ultrasensitives CRP im Bereich bis
5 mg/l)
Procalcitonin (PCT) • Serum, Plasma Immunoassay tägliche Verlaufs- und Therapieerfolgs- < 5 µg/l
Kosten: $$$ kontrolle schwerkranker intensivpflichti-
ger Patienten (HWZ 24 h)
Dauer: 60-120 min
↑ ausgedehnte Operationen, Organ-
transplantation, Reanimation, SIRS,
Sepsis, MODS, während T-Zelldeple-
tion mit AK, Malaria
PCT ist kein spezifischer Sepsismarker!
Interleukin-1beta Keine Indikation im Routinealltag! nicht messbar im
Interleukin-2 peripheren Blut
H.-D. Volk, D. Kunz
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Interleukin-6 (IL-6) • Serum, Plasma, Punktate, Chemilumineszenz- • Früherkennung entzündlicher < 10 ng/l
Drainagen Immunoassay Komplikationen bei Intensivpatienten methodenabhängig
Kosten: $$$ • neonatale Sepsis vor CRP-Anstieg
• Fokussuche
Dauer: 70 min
• Einschätzung des Schweregrades (Pro-
(automatisiert)
gnose) nach Trauma
↑ Infektionen, Hypoxie, Reanimation,
OP-Traumen, Katecholamingaben,
Sepsis, SIRS
↓ Wo kein IL-6 ist, ist auch keine Entzün-
dung! (sehr guter negativer prädiktiver
Wert bei Fokussuche).
Interleukin-8 (IL-8) • Serum, Plasma, Chemilumineszenz- neonatale Sepsis vor CRP-Anstieg, < 70 ng/l Serum
Vollbluthämolysat Immunoassay Fokussuche methodenabhängig
Kosten: $$$ ↑ Infektionen mit systemischer Entzün-
Dauer: 40 min dungsreaktion, OP-Traumen, SIRS,
(automatisiert) Sepsis
Diagnostische Aussage ist redundant
zum IL-6.
Interleukin-10 (IL-10) • Serum, Plasma Chemilumineszenz- Diagnose der »Immunparalyse« bei < 10 ng/l
Immunoassay schwerer Sepsis, SIRS, MODS, akuter methodenabhängig
Kosten: $$$ nekrotisierender Pankreatitis, Polytrauma
(in Kombination mit IL-6 bestimmen)
Dauer: 40 min
(automatisiert) ↑ Infektionen mit systemischer Entzün-
dungsreaktion, Endotoxinämie, Reani-
mation, OP-Traumata, SIRS, Sepsis
solubilisierter IL-2 • Serum, Plasma Chemilumineszenz- • Aktivität einer Sarkoidose 223-710 U/ml
Rezeptor (sIL-2R) Immunoassay • Verlauf nach Organtransplantation methodenabhängig
Kosten: $$$ • Aktivität des zellulären spezifischen
Immunsystems
Dauer: 40 min
(automatisiert) ↑ akute Sarkoidose, nach Organtrans-
plantation, bei Rejektion, T-Zell-Lym-
phomen, systemischer Virusinfektion
(HIV, CMV, EBV)
α
TNF-α Keine Indikation im Routinealltag nicht messbar im
peripheren Blut
Ex-vivo-Induktion von • NH4- oder Na-Heparin- Ex-vivo-Funktionstest Charakterisierung der zellulären Immun- > 300 pg/ml nach
TNF-αα antikoaguliertes Vollblut Kosten: $$$ kompetenz bei V.a. »Immunparalyse« Stimulation mit 500
nach: pg LPS
Dauer: 6 h
• ausgedehnten chirurgischen und neu- methodenabhängig
rochirurgischen Eingriffen
• Gabe immunmodulierender Pharmaka,
z.B. bei Organtransplantation, Langzeit-
immunsuppression
↓ endogene oder exogene Immunsup-
pression, nach schweren Operationen,
Traumen, späte Phase der Sepsis, bei
hoch dosierter Immunsuppression,
nach Glukokortikoidgaben
H.-D. Volk, D. Kunz
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HLA-DR Expression • EDTA-Vollblut quantitative Charakterisierung der zellulären Immun- 14123-42555 Ab/c
der Monozyten • Unverzüglicher Proben- Durchflusszytometrie kompetenz bei V.a. »Immunparalyse« (LNW, Becton Dik-
transport auf Eis ins Eis! Kosten: $$$ nach: kinson)
Färbung innerhalb von • ausgedehnten chirurgischen und neu- bei »Immunparaly-
Dauer: 60 min
120 min nach Abnahme rochirurgischen Eingriffen se« < 7 500 Ab/c
erforderlich! • Gabe immunmodulierender Pharmaka,
z.B. bei Organtransplantation, Lang-
zeitimmunsuppression (in Ergänzung
zur Ex-vivo-Induktion von TNF-α)
↓ endogene oder exogene Immunsup-
pression, nach schweren Operationen,
Traumen, späte Phase der Sepsis, bei
hoch dosierter Immunsuppression,
nach Glukokortikoidgaben
Quantifizierung der • EDTA-Vollblut Durchflusszytometrie • Verlaufskontrolle von CD3/CD4 bei HIV CD3: 60-82 %,
Lymphozytensubpo- Kosten: $$$ • Dosisanpassung bei T-Zell-Depletion 980-2510/µl
pulationen (CD3, CD4, • V.a. Sarkoidose in der BAL CD4: 36-55 %,
Dauer: 120 min
CD8, CD19, CD16+56) • V.a. MS im Liquor cerebrospinalis 530-1570/µl
»zellulärer Immun- • bei Patienten mit opportunistischen
CD8: 16-36 %,
status« Infektionen
310-830/µl
CD3 < 100/µl während mehrtägiger T-
CD19: 2-14 %,
Zell-depletierender Therapie weisen auf
40-270 %
ein gesteigertes Infektionsrisiko hin.
CD16+56: 3-21 %,
CD3 > 200/µl unter o.g. Therapie führen
10-400/µl
zu einem gesteigerten Rejektionsrisiko.
CD4/CD8: 1,1-2,7
CD4 < 200/µl bei HIV-Infektion weisen
auf ein hohes Risiko für opportunistische
Infektionen hin.
Blutkörperchensen- • Zitratblut, gut mischen Aufziehen der unspezifisches Screeningverfahren Frauen:
kungsgeschwindigkeit • Haltbarkeit: Messung spä- Blutprobe in graduier- bei V.a. entzündliche Erkrankungen; < 50 Jahre: < 20 mm
(BSG) testens 2 h nach BE tem Röhrchen Verlaufskontrolle > 50 Jahre: ≤ 30 mm
Männer:
< 50 Jahre: < 15 mm
> 50 Jahre: ≤ 20 mm
H.-D. Volk, D. Kunz
3/10.1 ❙ Seite 5
3/10.1 ❙ Seite 6 Sepsis-/Entzündungsdiagnostik
Postive und negative Reaktanten der Akute-Phase Reaktion (weitere

Details s. Kap. 4/5: Plasmaproteine):
Akute-Phase-Proteine (Zunahme Negative Akute-Phase-Proteine

der Konzentration) (Abnahme der Konzentration im
Serum)
CRP Albumin
Fibrinogen Präalbumin (Transthyretin)
Haptoglobin*1 Transferrin*3
α1-Antitrypsin
Coeruloplasmin
Lipoprotein-Binding Protein (LBP)
Von-Willebrand-Faktor*2
Procalcitonin (PCT)*4
Serumamyeloid A (SAA)
*1 Bei Akute-Phase-Reaktionen kann mitunter eine geringgradige intravasa-

le Hämolyse übersehen werden, wenn nicht zeitgleich zum Haptoglobin
das CRP mit bestimmt wird. Die Ursache dafür liegt im Anstieg des Hap-
toglobins im Rahmen der Akute-Phase-Reaktion, sodass durch diesen
gegenläufigen Prozess der diagnostisch richtungsweisende Abfall im
Rahmen des Verbrauchs bei intravasaler Hämolyse maskiert werden
kann.
*2 Leichte Formen des Von-Willebrand-Jürgens-Syndroms können überse-
hen werden, wenn die Bestimmung des Von-Willebrand-Faktors bei
Patienten mit einer Akute-Phase-Reaktion erfolgt. Um dies auszuschlie-
ßen, muss immer das CRP mitbestimmt werden.
*3 Eine Abnahme des Transferrins bei der Akute-Phase-Reaktion führt zu
einer Zunahme der Transferrinsättigung bei gleichem Eisenspiegel und
somit zu einer falschen Interpretation. Eine Untersuchung des Eisenstoff-
wechsels sollte daher nur bei normwertigem CRP erfolgen.
*4 PCT ist kein klassisches positives Akute-Phase-Protein (APP), da es
offenbar im Gegensatz zu den »klassischen« APP nicht durch IL-6 indu-
ziert und auch nicht fast ausschließlich durch die Leber produziert wird.
März 2004
Knochenstoffwechsel 4/2.8.1 ❙ Seite 1
Einleitung
4/2.8 Knochenstoffwechsel
4/2.8.1 Einleitung
Das Knochensystem stellt einerseits das biomechanische Stützorgan des

Organismus dar, andererseits ist es als Stoffwechselorgan der entscheidende
Speicher für Kalzium und Phosphat. Die Knochensubstanz setzt sich che-
misch zu ca. 65 % aus anorganischen Bestandteilen (Kalzium und Phosphat
als Hydroxylapatit = Ca10(PO4)6(OH)2), zu ca. 25 % aus organischen
Bestandteilen und zu etwa 10 % aus Wasser zusammen. Der zelluläre Teil
besteht aus:
1. Osteoblasten, die Matrixproteine synthetisieren und mit Hilfe der alkali-

schen Phosphatase Kalziumphosphat zu kristallinem Hydroxylapatit
umbauen.
2. Osteozyten, die aus Osteoblasten hervorgehen und intraossär einge-
schlossen sind.
3. Osteoklasten, die wahrscheinlich durch die Fusion von Monozyten/Makro-
phagen entstehen (multinukleäre Zellen) und aktiv Knochen resorbieren.
Die organische Matrix (Osteoid) enthält zu etwa 90 % Kollagen Typ I, zu etwa
5 % Proteoglykane (u.a. Chondroitinsulfat und Heparansulfat), Zelladhäsions-
moleküle (u.a. Fibronectin, Osteopontin) und γ-karboxylierende Proteine (z.B.
Osteocalcin) sowie Wachstumsfaktoren (ca. 3 %) und Osteonectin (ca. 2 %).
Physiologisch besteht nach abgeschlossenem Wachstum des Skelettsystems

eine ausgeglichene Bilanz zwischen Knochenbildung und -resorption. Eine
gestörte Bilanz, meist einhergehend mit verstärkter Resorption und erhöhtem
Frakturrisiko, charakterisiert verschiedene pathologische Zustände, z.B.
Erkrankungen wie Osteoporose, Osteomyelitis, Osteomalazie, M. Paget
(Osteodystrophia deformans) oder Knochenmetastasen.
Neben anderen Methoden zur Untersuchung des Knochenstoffwechsels wie

Dichtemessung, Knochenbiopsie und kinetischen Studien (Kalzium) nimmt
die Labordiagnostik einen festen Platz bei Diagnosestellung und Therapiemo-
nitoring ein. Dabei sind spezielle biochemische Marker für Knochenauf- und
4/2.8.1 ❙ Seite 2 Knochenstoffwechsel
Einleitung
-abbau (idealerweise knochenspezifisch) von allgemeinen Stoffwechselpara-

metern wie Kalzium (s. Kap. 4/2.3.2) und Phosphat sowie Parathormon und
Vitamin D abzugrenzen.
März 2004
Anorganisches Phosphat
4/2.8.2 Anorganisches Phosphat
Untersuchungsmaterial/Präanalytik:
• Serum (bevorzugtes Material, Konzentration von Phosphat 0,06-0,10

mmol/l = 0,2-0,3 mg/dl höher als im Plasma), Heparinplasma
• Blutentnahme morgens beim nüchternen Patienten (Nahrungsabhängigkeit
und zirkadianer Rhythmus mit Differenz von ca. 30 % zwischen höchstem
und tiefstem Wert)
• Haltbarkeit: Zentrifugation innerhalb von 2 h, da falsch-hohe Werte durch
Austritt aus den Erythrozyten resultieren; bei 4 °C im Serum 1 Woche stabil
Methoden: enzymatisch; Phosphormolybdat-Methode
Referenzbereich:
Altersgruppe mmol/l (mg/dl)

1-30 Tage 1,25-2,50 (3,9-7,7)
1-12 Monate 1,15-2,15 (3,5-6,6)
1-3 Jahre 1,00-1,95 (3,1-6,0)
4-6 Jahre 1,05-1,80 (3,3-5,6)
7-9 Jahre 0,95-1,75 (3,0-5,4)
10-12 Jahre 1,05-1,85 (3,2-5,7)
13-15 Jahre 0,95-1,65 (2,9-5,1)
16-18 Jahre 0,85-1,60 (2,7-4,9)
Erwachsene 0,84-1,45 (2,6-4,5)
Konversionsfaktor: mg/dl x 0,3229 = mmol/l
Pathophysiologie/Pathobiochemie:
Phosphat ist intrazellulär das Hauptanion (vorwiegend im Kohlenhydrat-,

Lipidstoffwechsel) und an Proteine gebunden (nur gering als Phosphatanion)
und steht in engem Zusammenhang mit dem Kalziumstoffwechsel. Phosphor
ist wesentlicher Bestandteil von Zellen und Organellen (z.B. Membranphos-
pholipide, Nukleinsäuren, Nukleoproteine) und beteiligt an der Energiegewin-
nung (Bildung von ATP, Glykolyse und Glykogenolyse) sowie bei enzymati-
schen Prozessen (Phosphorylierung von Enzymen, als cAMP, als NADP). Die
Konzentration von Phosphat im Plasma wird als elementarer anorganischer
Phosphor (Pi) angegeben; es besteht folgender Zusammenhang: 1 mmol/l =
3,1 mg/dl. Pi kommt im Organismus als H2PO4- oder HPO42- vor. Bei pH 7,4
beträgt das Verhältnis HPO42-/H2PO4- = 4:1 und nimmt bei Azidose ab bzw.
bei Alkalose zu.
Interpretation:
Indikation
• Knochenerkrankungen, Knochenschmerz
• chronische Nierenerkrankungen, Dialysepatienten, Nierensteine
• nach Schilddrüsen-OP
• Nebenschilddrüsenstörungen
• V.a. Vitamin-D-Mangel
• Alkoholismus, Muskelschwäche
• Intensivmedizin
Erhöhte Werte
Hyperphosphatämie:
• renal durch Verminderung der GFR oder vermehrte tubuläre Reabsorption

von Phosphat (Niereninsuffizienz, Hypoparathyreoidismus, Pseudohypo-
parathyreoidismus Typ I und II)
• akute Phosphatverschiebung von intra- nach extrazellulär (akute metaboli-
sche Azidose)
• vermehrte Zufuhr oral oder i.v.
• Vitamin-D-Therapie und -Intoxikation
März 2004
• akutes Tumorlysesyndrom (massiver Zellzerfall unter Chemotherapie, z.B.

bei Leukämien, lymphoblastischem Lymphom)
• Crush-Syndrom
• Knochentumoren und -metastasen
• Akromegalie
Erniedrigte Werte
Hypophosphatämie:
• akute Phosphatverschiebung von extra- nach intrazellulär (Hyperinsuli-

nismus, i.v. Glukoseinfusion, Erholung von diabetischer Ketoazidose, Dex-
troseinfusion, postoperativ, schwere Verbrennungen, Nahrungsaufnahme
nach Hungerperioden, respiratorische Alkalose und Erholung von respira-
torischer Azidose, schwere körperliche Arbeit, Leukämien und Lymphome)
• mangelnde Phosphataufnahme (parenterale Ernährung ohne Substitution),
gestörte enterale Resorption (Malabsorption, Therapie mit Antazida)
• renal tubulärer Verlust (Phosphatdiabetes, tubuläre Azidose)
• primärer Hyperparathyreoidismus
• Vitamin-D-Mangel
• onkogene Osteomalazie
• Alkoholismus
• familiäre Hypophosphatämie
Störfaktoren
Hämolyse, Hyperbilirubinämie und Hyperlipidämie führen methodenabhängig

zu falsch-hohen Werten, Thrombozytosen ergeben ebenfalls erhöhte Werte;
Phenothiazine und Antikoagulanzien (Zitrat) können falsch-niedrige Werte
ergeben.
Diagnostische Leitlinien:
Phosphat sollte immer im Zusammenhang mit Kalzium, Kreatinin und der AP

betrachtet werden. In vielen Fällen ist die Bestimmung von Pi im Serum oder
Plasma für die Beurteilung des Phosphathaushalts nicht ausreichend. Dann
muss die Ausscheidung im Harn bestimmt werden und die Interpretation auch
im Zusammenhang mit der Kalziumausscheidung erfolgen.
Phosphat (Harn), Cp, TRP %
4/2.8.3 Phosphat im Harn, Phosphat-Clearance (Cp),

prozentuale tubuläre Phosphatrückresorption
(TRP %)
• Sammelharn (Zusatz: 20 % HCl) für Phosphatbestimmung im Harn, zusätz-

lich Serum für Cp und TRP%
• Testablauf zur Bestimmung der Cp: 2 einstündige Sammelperioden:
– 7 Uhr: nüchtern Trinken von 500 ml Tee
– 8 Uhr: Blasenentleerung, nochmals Trinken von 250 ml Tee
– 9 Uhr: vollständige Blasenentleerung in das erste Sammelgefäß, Blutent-
nahme zur Phosphatbestimmung
– 10 Uhr: vollständige Blasenentleerung in das zweite Sammelgefäß
– anschließend Phosphatbestimmung im Serum und beiden Sammel-
harnen sowie Messung der Harnausscheidung der 2 Sammelperioden
• Testablauf zur Bestimmung der TRP %: wie bei Cp, zusätzlich muss die
Kreatinin-Clearance berechnet werden, d.h. zusätzliche Bestimmung von
Kreatinin im Serum und Harn
Methoden: s. Kap. 4/2.8.2 (anorganisches Phosphat)
Berechnung der Phosphat-Clearance:

Cp (ml/min) = [Harn-P (mg/dl) x Harnvolumen (ml)] / [Serum-P (mg/dl) x Sammelzeit (min)]
Berechnung der prozentualen tubulären Phosphatrückresorption:

TRP (%) = [1 - Cp/CKrea] x 100
Referenzbereich:
• Phosphat im Harn: Erwachsene: 11-36 mmol/24 h; Kinder: 4-36 mmol/24 h
• Cp: 5,4-16,2 ml/min
• TRP %: 82-90 %
Die Phosphatausscheidung ist vom Knochenstoffwechsel, der GFR und der

Nahrung abhängig, daher ist für die Beurteilung des Phosphats im Harn eine
Phosphat (Harn), Cp, TRP %
Standarddiät vorauszusetzen. Da die mit dem Stuhl ausgeschiedene Menge

unbekannt ist, ist die Beurteilung des Phosphats im Harn problematisch. Zur
Interpretation des Phosphathaushalts sollte daher zusätzlich die Phosphat-
Clearance (Cp) berechnet werden, des weiteren kann auch die prozentuale
tubuläre Phosphatrückresorption (TRP %) berechnet werden.
Interpretation:
Indikation
Cp und TRP %:
• V.a. tubuläre Syndrome mit Phosphatverlust
• primäre und sekundäre Störungen der Nebenschilddrüsen
Erhöhte Werte
Cp: primärer und sekundärer Hyperparathyreoidismus; Malabsorption; Phos-

phatdiabetes (renal tubuläre Azidose); Hypokalzämie; vermehrte Zufuhr von
Phosphat und NaCl
Erniedrigte Werte
Cp: akutes und chronisches Nierenversagen; Hypoparathyreoidismus; Akro-

megalie; Wachstumsschub; Gravidität, Laktation
TRP %: Bei primärem HPT, Phosphatdiabetes und renal tubulärer Azidose ist
die TRP < 80 %.
Die Phosphat-Clearance berücksichtigt nicht die Nierenfunktion, daher sollte

bei Nierenfunktionsstörungen die TRP % berechnet werden. Diese ist aller-
dings von der Phosphatzufuhr abhängig (Abfall bei erhöhter Phosphatzufuhr).
März 2004
Parathormon
4/2.8.4 Parathormon (PTH)
• Serum oder EDTA-Plasma; Probe gekühlt (auf Eis) transportieren oder

Serum/Plasma einfrieren (-20 °C) und gefroren verschicken
• Die Blutentnahme sollte ausschließlich morgens (nüchtern) erfolgen, da
eine zirkadiane Rhythmik mit höheren Werten abends vorliegt.
• Haltbarkeit: Serum/Vollblut bei -20 °C > 1 Monat, bei 4 °C 24 h, bei Raum-
temperatur 6 h
Methoden: IRMA, ILMA
Referenzbereich: iPTH: 15-65 ng/l (1,5-6,5 pmol/l); Konversionsfaktor: ng/l x

0,106 = pmol/l
Das 84 Aminosäuren lange Peptid PTH (intaktes PTH = iPTH) wird aus der
Nebenschilddrüse in Abhängigkeit vom ionisierten Kalzium, der Vitamin-D-
Konzentration und dem Magnesiumwert in das Plasma sezerniert, wo es
rasch (Halbwertszeit 4 min) in ein N-terminales (Aminosäure 1-34) und ein C-
terminales (Aminosäure 35-84) Peptid gespalten wird. Nur das N-terminale
Peptid ist biologisch aktiv, es besitzt eine Halbwertszeit von < 10 min. PTH
und seine Abbauprodukte werden primär über die Niere ausgeschieden.
Bei schwerem Vitamin-D-Mangel wird relativ zum Serumkalzium mehr PTH

sezerniert, bei starker Hypomagnesiämie reduziert sich die PTH-Sekretion.
Leichte Hypomagnesiämie stimuliert – wie die Hypokalzämie – die PTH-
Sekretion.
PTH entfaltet seine Wirkung in der Niere und am Skelett, indem es dort an
Rezeptoren gebundene Adenylatcyclase stimuliert – ein Enzym, das aus ATP
zyklisches AMP (= cAMP, second messenger) bildet. Durch cAMP oder ande-
re PTH-abhängige Vorgänge wird in der Niere die Umwandlung von 25-
Hydroxy-Vitamin D zu 1,25-Dihydroxy-Vitamin D bewirkt. 1,25-Dihydroxy-Vita-
min D stimuliert die intestinale Kalziumabsorption.
Parathormon
Die drei Angriffspunkte des PTH zur Erhöhung des Serumkalziums sind:
• Steigerung der ossären Kalziumresorption (Vitamin-D-vermittelt)

• Steigerung der intestinalen Kalziumabsorption (Vitamin-D-vermittelt)
• Steigerung der renalen Kalziumreabsorption
Darüber hinaus besitzt PTH eine osteolytische Wirkung:
• PTH hemmt Osteoblasten.

• PTH fördert die Verschmelzung von Monozyten in Präosteoklasten und
deren Aktivierung zu Osteoklasten.
Tab. 1 zeigt die Konstellation der Parameter Kalzium, Phosphat und PTH im
Serum bei Erkrankungen mit veränderten PTH-Konzentrationen.
Erkrankung Kalzium Phosphat PTH

primärer Hyperparathyreoidismus ↑ ↓ ↑
sekundärer Hyperparathyreoidismus bei Niereninsuffizienz ↓ ↑ ↑
sekundärer Hyperparathyreoidismus beim Malabsorptions-
syndrom ↓ ↓ oder ⊥ ↑
Pseudohypoparathyreoidismus ↓ ↑ ↑
Vitamin-D-Überdosierung ↑ ↑ oder ⊥ ↓ oder ⊥
Milch-Alkali-Syndrom ↑ ↑ oder ⊥ ↓ oder ⊥
M. Boeck ↑ oder ⊥ ↑ oder ⊥ ↓ oder ⊥
Hyperthyreose ↑ oder ⊥ ↑ oder ⊥ ↓ oder ⊥
Thiazideinnahme ↑ oder ⊥ ⊥ ⊥
Tumorhyperkalzämie bei osteolytischen Prozessen ↑ ↑ oder ⊥ ↓ oder ⊥
Tumorhyperkalzämie bei Plattenepithelkarzinom ↑ ↓ oder ⊥ ↓ oder ⊥
Tab. 1: Erkrankungen mit veränderten PTH-Spiegeln
März 2004
Parathormon
Interpretation:
Indikation
• Differenzialdiagnostik von Hyper- bzw. Hypokalzämien (Hyperkalzämiesyn-

drom: rezidivierende Urolithiasis, Ulcus ventriculi et duodeni)
• Knochenerkrankungen
• Nierenerkrankungen (Niereninsuffizienz, Nephrolithiasis und -kalzinose)
• (röntgenologischer) V.a. Hyperparathyreoidismus (HPT)
• Malabsorption
Erhöhte Werte
primärer HPT; sekundärer HPT (Niereninsuffizienz oder Malabsorption); terti-

ärer HPT; paraneoplastisch bei Malignomen; Pseudohypoparathyreoidismus;
Langzeittherapie mit Lithium
Erniedrigte Werte
Hypoparathyreoidismus (häufig iatrogen nach Schilddrüsen- bzw. Neben-

schilddrüsen-OP, selten durch angeborene Aplasie oder autoimmunologisch);
nicht parathyreogene Hyperkalzämien (Tumoren, Sarkoidose, Vitamin-D-
Überdosierung); Hyperthyreose
Die Beurteilung des PTH sollte immer im Zusammenhang mit der Kalzium-
und Phosphatkonzentration im Serum erfolgen.
Aus methodischen Gründen wurden in der Vergangenheit häufig die PTH-

Fragmente bestimmt, die sich unter normalen Bedingungen proportional zur
Konzentration des intakten PTH verhalten. Bei bestimmten Erkrankungen
ändert sich das Verhältnis von intaktem PTH zu seinen Fragmenten (z.B.
Erhöhung des intakten Hormons beim primären HPT, Anstieg der Fragmente
bei Nierenfunktionsstörungen). Heute bietet sich die direkte Messung des
intakten, biologisch aktiven PTH an, um den Funktionszustand der Neben-
schilddrüse sicher beurteilen zu können. Die Bestimmung der Fragmente soll-
te Spezialfragestellungen vorbehalten bleiben.
Parathormon-related Protein
4/2.8.5 Parathormon-related Protein (PTHrP)
• EDTA-Plasma, Heparinplasma für die meisten Assays geeignet (Nachfrage

beim jeweiligen Labor)
• Haltbarkeit: Abbau im Vollblut schneller als im Plasma, daher sofortige Zen-
trifugation nach Blutentnahme und Messung bzw. Einfrieren des Plasmas
Methoden:
1. kompetitive Immunoassays (RIA, EIA) mit gegen das aminoterminale (AS

1-34) bzw. mittlere (AS 44-68 oder 53-84) Fragment gerichteten Antikör-
pern
2. »two-site« immunometrische Assays mit Antikörpern gegen das amino-
terminale Fragment (AS 1-74)
Referenzbereich: methodenabhängig, die empfindlichsten Assays haben
eine Nachweisgrenze von < 0,2 pmol/l
PTHrP wird ubiquitär exprimiert und entfaltet seine physiologische Wirkung

größtenteils außerhalb der Regulation des Kalziumstoffwechsels als autokri-
ner oder parakriner Faktor, z.B. in der laktierenden Mamma und utero-plazen-
taren Einheit, als Vasodilatator, in der Haut und während der Knorpel- und
Skelettentwicklung. Pathologisch wirkt PTHrP als tumorhyperkalzämieauslö-
sender Faktor durch Aktivierung des PTH-Rezeptors an Knochen und Niere.
Biologisch inaktive karboxyterminale und z.T. mittlere Fragmente werden renal

eliminiert (Anstieg dieser Fragmente bei Niereninsuffizienz).
Interpretation:
Indikation
• Verlaufskontrolle der Tumorhyperkalzämie unter Therapie (Mamma-, Nie-

ren-, kleinzelliges Bronchialkarzinom)
• prognostischer Faktor für die Entwicklung von Knochenmetastasen
Parathormon-related Protein
Relative Indikationen: Therapie mit Biphosphonaten, Differenzialdiagnose

einer Hyperkalzämie bei V.a. Malignom
Erhöhte Werte
Tumorhyperkalzämie (auch bei Patienten ohne Knochenmetastasen), Platten-

epithelkarzinom, Bronchial-, Mamma-, Nieren-, Ösophaguskarzinom, T-Zell-
Leukämie/Lymphom-Syndrom
Der Leitparameter bei Hyperkalzämie ist PTH; ein erhöhter Wert ist richtungs-
weisend für den primären Hyperparathyreoidismus. Bei Patienten mit nicht-
maligner Hyperkalzämie (insbesondere primärer HPT) ist PTHrP normal. Im
Gegensatz dazu ist bei Tumorhyperkalzämie die PTH-Konzentration erniedrigt
oder niedrig-normal, trotzdem zeigen die Patienten labordiagnostisch die
Befunde des primären Hyperparathyreoidismus (Ca2+ ↑, Phosphat ↓, Hyper-
phosphaturie) bei Erhöhung von PTHrP.
März 2004
25-Hydroxy-Vitamin D
4/2.8.6 25-Hydroxy-Vitamin D (25(OH)D, Calcidiol)
• Serum, Plasma; Blutentnahme morgens am nüchternen Patienten

• Haltbarkeit: direktes Sonnenlicht vermeiden; Postversand ohne Kühlung bis
48 h möglich
Methoden: RIA, LIA, HPLC, kompetitive Proteinbindungsanalyse
Referenzbereich (jahreszeitabhängig):
• Sommer: 50-300 nmol/l (20-120 ng/ml)

• Winter: 25-125 nmol/l (10-50 ng/ml)
Konversionsfaktor: ng/ml x 2,5 = nmol/l
Die D-Vitamine oder Calciferole entstehen aus Provitaminen aufgrund einer

durch die UV-Strahlung des Sonnenlichts katalysierten Spaltung des B-Rings
im Sterangerüst. Die beiden wichtigsten D-Vitamine sind Vitamin D3 und Vita-
min D2. Im Gegensatz zum Provitamin D2, das mit der Nahrung aufgenom-
men werden muss, kann das Provitamin D3 auch von der Leber gebildet wer-
den. In der Haut gebildetes Vitamin D3 oder mit der Nahrung gemeinsam mit
Vitamin D2 aufgenommenes Vitamin D3 wird an Vitamin-D-bindendes Protein
(DBP, Gc-Globulin) im Plasma gebunden, zur Leber transportiert und dort in
Position 25 hydroxyliert, sodass 25-Hydroxy-Vitamin D (25(OH)D = Calcidiol)
entsteht. In der Niere erfolgt die weitere Hydroxylierung zu 1,25-Dihydroxy-
Vitamin D3 (1,25(OH)2D3 = Calcitriol). Diese Vorgänge sind in Abb. 1 schema-
tisch dargestellt. Über 95 % des 25(OH)D im Serum ist 25(OH)D3. 25(OH)D2
erreicht nur bei Patienten unter Medikation mit Vitamin D2 messbare Werte.
Die Serumkonzentration von 25-Hydroxy-Vitamin D wird als zuverlässigstes

Maß zur Bestimmung des gesamten Vitamin-D-Status betrachtet und kann
folglich zur Abklärung eines möglichen Vitamin-D-Mangels verwendet werden.
Abb.1: Physiologisch wichtige D-Vitamine
Interpretation:
Indikation
Verdacht auf Vitamin-D-Mangel (erniedrigte 25(OH)D-Konzentration), z. B.:

• Sonnenlichtmangel
• verminderte intestinale Vitamin-D-Aufnahme durch Fett-Malabsorption
• erhöhter Stoffwechsel von Vitamin D (Barbiturate oder Antiepileptika)
• erhöhter Verlust von Vitamin D (nephrotisches Syndrom, Peritonealdialyse)
März 2004
• Hypokalzämie, Hypophosphatämie, Hypokalziurie, erhöhte alkalische Phos-

phatase
• röntgenologische Zeichen (Pseudofrakturen, Looser-Umbauzonen)
• verminderter Knochenmineralgehalt
• Verdacht auf Vitamin-D-Überdosierung oder -Intoxikation
Erhöhte Werte
• Vitamin-D-Therapie (Vigantol®, Dekristol® oder entsprechende Vitamin D3-

enthaltende Pharmaka oder Lebertran) oder 25(OH)D-Therapie (Dedrogyl®)
• hohe Dosierung > 10.000 IE Vitamin D3 täglich oder Überdosierung von
Vitamin D3, z.B. bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus
Erniedrigte Werte
Sie werden bei Vitamin-D-Mangelzuständen gemessen, z. B.:
• Sonnenlichtmangel: Kinder im ersten Lebensjahr und zweiten Lebenswin-

ter, Immigranten mit dunkler Hautfarbe, alte, ans Haus gebundene Perso-
nen, Patienten mit Schenkelhalsfrakturen, Patienten, die länger als 8-12
Wochen dem Sonnenlicht entzogen wurden, viele Gesunde in Europa in
den Monaten Januar bis April
• verminderte intestinale Vitamin-D-Aufnahme durch Fett-Malabsorption, bili-
äre Zirrhose, Kurzdarmsyndrom, exokrine Pankreasinsuffizienz
• erhöhter Stoffwechsel von Vitamin D: Aktivierung mikrosomaler P450-Enzy-
me in der Leber durch Barbiturate oder Antiepileptika (Insbesondere sollte
bei Einnahme von Antiepileptika durch Kontrollen im Winter sichergestellt
werden, dass die Konzentration von 25(OH)D nicht < 50 nmol/l abfällt.)
• gesteigerter Turnover von Vitamin D bei primärem Hyperparathyreoidismus:
Hier kann es durch die erhöhte Bildung von 1,25(OH)2D3 aus 25(OH)D
ebenfalls zu einer Erniedrigung des 25(OH)D kommen, aufgrund eines
erhöhten Substratumsatzes. Dies gilt auch für niereneinsuffiziente Patien-
ten.
• Vitamin-D-Verlust, z.B. beim nephrotischen Syndrom. Hierbei geht Trans-
calciferin, das Transportprotein für 25(OH)D, wegen des niedrigen Mole-
kulargewichts (55 kD) mit den Vitamin-D-Metaboliten im Harn verloren. Bei
Peritonealdialyse geht Transcalciferin in das Dialysat; zusätzlich geht hier

auch 1,25(OH)2D3, gebunden an Albumin, verloren.
• bei folgenden Laborbefunden: Hypokalzämie, Hypophosphatämie, Hypo-
kalziurie, erhöhte alkalische Phosphatase, erhöhtes intaktes Parathormon.
Ein Vitamin-D-Mangel muss jedoch über 6 Monate bestehen, bis z.B.
Anstiege der alkalischen Phosphatase oder eine Hypokalzämie bemerkt
werden (Spätzeichen).
• röntgenologische Zeichen eines Vitamin-D-Mangels wie Pseudofrakturen,
Looser-Umbauzonen oder verminderter Knochenmineralgehalt
• schwerer Leberparenchymschaden (die Synthese von 25(OH)D ist gestört).
Das ist aber selten der Fall, da die 25-Hydroxylierung auch in Spätstadien
eines Leberversagens kaum eingeschränkt ist.
Störfaktoren
Lipämie; Kreuzreaktivität mit hydroxylierten Vitamin-D2- und D3-Metaboliten
und Vitamin-D-Analoga
Hinweis: Nach Heparininjektion, z.B. unter der Dialysetherapie, erfolgt ein

Anstieg der 25(OH)D-Konzentration.
Die Konzentration von 25(OH)D spiegelt die Zufuhr von Vitamin D mit der
Nahrung und seine Bildung aus den Provitaminen in der Haut durch UV-Licht
wider. Bei Werten < 10 nmol/l liegt ein schwerer, bei Werten von 10-25 nmol/l
ein mittelgradiger, bei 25-50 nmol/l ein leichter Vitamin-D-Mangel (suboptima-
le intestinale Kalziumabsorption) vor. Zwischen 50-300 nmol/l besteht eine
optimale intestinale Kalziumabsorption.
Werte > 50 nmol/l werden in den Monaten Januar bis April auch von vielen
Gesunden nicht erreicht. Ein Absinken des 25(OH)D in den Wintermonaten
führt auch bei Gesunden durch Absinken der intestinalen Kalziumaufnahme
zu leichtem Ansteigen des intakten Parathormons (Anstieg innerhalb des
Referenzbereiches).
Intoxikationen mit Dihydrotachysterol (A. T. 10®) oder 5,6-trans-25-Hydroxy-

cholecalciferol (Delakmin®) werden durch die Messung von 25(OH)D oder
1,25(OH)2D3 nicht erfasst.
März 2004
1,25-Dihydroxy-Vitamin D3
4/2.8.7 1,25-Dihydroxy-Vitamin D3 (1,25(OH2)D3,

Calcitriol)
• Serum; Blutentnahme morgens am nüchternen Patienten; vor Dialyse
• Haltbarkeit: direktes Sonnenlicht vermeiden
Methode: RIA
Referenzbereich:
Altersgruppe ngl/l (pmol/l)

Erwachsene 30-80 (75-200)
alte Menschen 25-60 (63-125)
Schwangere 40-130 (100-325 )
Kinder 40-100 (100-250)
Konversionsfaktor: ng/l x 2,5 = pmol/l
Pathophysiologie/Pathobiochemie (s. auch Kap. 4/2.8.6: 25-Hydroxy-Vita-

min D (Calcidiol)):
1,25(OH2)D3 wirkt über spezifische Rezeptoren an Dünndarm, Niere und

Knochen. Neben Beteiligung an der Kalziumhomöostase wirkt Calcitriol auch
auf die Zellteilung und -differenzierung, das Immunsystem und die Insulinse-
kretion.
Interpretation:
Indikation
• Differenzialdiagnose von Hyperkalzämien

• Therapiekontrolle unter 1α-Hydroxy-Vitamin D3 oder Calcitriol
1,25-Dihydroxy-Vitamin D3
• V.a. Pflanzenintoxikation mit resultierender Hyperkalzämie (Solanum mala-

coxylon)
• zur Abklärung von Hyperkalzämie, Hyperkalziurie
• Differenzierung der Vitamin-D-abhängigen Rachitis
Erhöhte Werte
Rachitis Typ VDDR II (Rezeptordefekt), Therapie der Rachitis mit Vitamin D;

Wachstum, Schwangerschaft; Hypophosphatämie; Sarkoidose; Lymphome
mit Hyperkalzämie; kompensatorisch bei mäßigem 25(OH)D-Mangel; nach
Nierentransplantation mit gut funktionierendem Transplantat
Erniedrigte Werte
Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/dl), Rachitis (Typ HBD und VDDR I,

gestörte 1-Hydroxylase), schwerer 25(OH)D-Mangel
Störfaktoren
Hämolyse, Lipämie
Die Bestimmung dient dem Nachweis von Metabolisierungsstörungen im Vita-

min-D-Stoffwechsel, da die Konzentration von der Aktivität der 25-Hydroxy-
Vitamin-D-1α-Hydroxylase der Niere abhängig ist. Ein Vitamin-D-Mangel geht
nicht immer mit erniedrigtem Calcitriol einher, da eine geringfügige Zufuhr von
Vitamin D (1.000 IE/Tag über einige Tage oder wenig UV-Licht) sofort zu über-
schießender Bildung von Calcitriol führt.
Vergiftungen mit Vitamin D3 oder D2 werden mit dem Immunoassay nicht

erfasst; hierfür muss 25(OH)D bestimmt werden. Vergiftungen mit Dihydrota-
chysterol (A. T. 10®) oder 5,6-trans-25-Hydroxycholecalciferol (Delakmin®) wer-
den weder durch die Messung von 25(OH)D noch von 1,25(OH2)D3 erfasst.
März 2004
Calcitonin
4/2.8.8 Calcitonin
Calcitonin hat klinische Relevanz als Tumormarker (Diagnose und Verlauf des
medullären C-Zellkarzinoms; s. Kap. 4/6).
Calcitonin ist ein Peptidhormon, das in den parafollikulären C-Zellen der

Schilddrüse gebildet wird. Es reguliert antagonistisch zu Parathormon den
Kalziumstoffwechsel, jedoch synergistisch den Phosphatstoffwechsel:
• Senkung des Ca2+-Spiegels im Blut durch Mineralisierung des Knochens

• Senkung der Phosphatkonzentration im Blut durch Hemmung der Rückre-
sorption im proximalen Tubulus
Marker für Knochenbildung
4/2.8.9 Biochemische Marker für Knochenbildung
4/2.8.9.1 Knochenspezifische alkalische Phos-

phatase (K-AP)
• Serum, Heparinplasma
• Haltbarkeit: bei 4 °C bis 48 h, bei -70 °C bis 2 Monate
Methoden: EIA, LIA, IRMA; früher: Lektin-Fällung
Referenzbereich: abhängig von Alter und Geschlecht sowie vom verwende-

ten Test
Obwohl die knochenspezifische AP mit der Entstehung von Osteoblasten

assoziiert ist, bleibt ihre Rolle beim Knochenaufbau unklar. Sie ist eine post-
translationale Variante des Isoenzymkomplexes der gewebsunspezifischen
AP (Leber, Knochen, Niere). Die gewebsspezifischen posttranslationalen
Modifikationen weisen unterschiedliche physikochemische Eigenschaften auf
(z.B. hinsichtlich Lektinbindung, elektrophoretischer Mobilität). Im Blut ist der
größte Teil der AP-Aktivität mit dem Knochen- und dem Leberisoenzym asso-
ziiert.
Da die Stabilität des Enzyms K-AP höher ist als seine enzymatische Aktivität,
wird die Masse mit Hilfe immunologischer Verfahren bestimmt. Eine erhöhte
Konzentration weist auf verstärkte Osteoblastentätigkeit und somit auf einen
gesteigerten Knochenaufbau hin.
Interpretation:
Indikation
• Differenzialdiagnostik einer AP-Erhöhung
• osteopenische oder osteoporotische Knochenerkrankungen (Diagnostik

und Therapieverlauf)
• Nierentransplantation
Erhöhte Werte
• primärer und sekundärer Hyperparathyreoidismus

• osteoblastische Skelettmetastasen (Prostatakarzinom), z.T. osteolytische
Skelettmetastasen (Mammakarzinom)
• M. Paget
• Osteoporose
• renale Osteodystrophie
Störfaktoren
Hämolyse, Lipämie, falsch-hohe Werte bei stark erhöhter (> 300 U/l) Leber-
AP (Kreuzreaktion des Antikörpers)
Die Höhe der Gesamt-AP im Serum korreliert gut mit der aktiven Knochenbil-
dung, solange keine Störungen des Leber- bzw. Gallensystems vorliegen. Mit
zunehmendem Alter steigt die K-AP geschlechtsunabhängig an.
Für die Verlaufsbeurteilung von Knochenerkrankungen mit starkem Knochen-

anbau (z.B. M. Paget, Rachitis) bietet die K-AP gegenüber der Gesamt-AP
keine Vorteile, da in diesen Fällen beide Enzyme die gleiche Sensitivität
haben. Nur bei diskreten Veränderungen des Knochenstoffwechsels (z.B. frü-
hes Stadium eines primären Hyperparathyreoidismus, renale Osteodystro-
phie) kann die K-AP der Gesamt-AP überlegen sein.
Skelettmetastasen können eine Erhöhung der K-AP verursachen, wobei sich

beim Prostatakarzinom höhere Werte als beim Mammakarzinom finden. Bei
Verdacht auf Skelettmetastasen sollten auf jeden Fall weitere Tumormarker
(PSA, CA 15-3, CEA; s. Kap. 4/6) bestimmt werden. Im Rahmen der Abklä-
rung einer Osteoporose ist die Bestimmung von Osteocalcin und Crosslaps
oder Pyridinolinen sinnvoll.
März 2004
4/2.8.9.2 Osteocalcin (Bone G1a Protein)
• Serum oder Heparinplasma; Blutentnahme morgens (zirkadiane Rhythmik

mit den höchsten Werte frühmorgens) am nüchternen Patienten
• Haltbarkeit: Probe am gleichen Tag verarbeiten, sonst Serum/Plasma ein-
frieren (Cave: mehrmaliges Auftauen/Einfrieren ergibt erniedrigte Werte)
Methoden: RIA, immunometrische Assays

ten Test
Osteocalcin ist das häufigste »nicht-kollagene« Protein des Knochens. Es

enthält drei Glutaminsäurereste, die durch ein Vitamin-K-abhängiges System
γ-karboxyliert werden. Osteocalcin besitzt eine hohe Affinität zu Hydroxylapa-
tit. Ein kleiner Anteil des neu synthetisierten Osteocalcins diffundiert vom
Knochen in das Blut.
Interpretation:
Indikation
• Abklärung der Knochenumsatzrate, wenn die AP, z.B. bei hepatobiliären

Erkrankungen, nicht eingesetzt werden kann
• V.a. Osteoporose, Osteomalazie, renale Osteopathie
• primärer HPT
• Knochenmetastasen
Erhöhte Werte
verstärkter Knochenumsatz bei primärem HPT oder »High-Turnover Osteopo-

rose«; Knochenmetastasen; sekundärer HPT (verminderte renale Elimina-
tion); Osteomalazie und Rachitis (nach Vitamin-D-Gabe meist kurzfristiger
Anstieg, dann Abfall der Werte); M. Paget (AP hat bessere diagnostische Aus-
sagekraft); Niereninsuffizienz
Störfaktoren
Mit Antikoagulanzien versetzte Proben (Li-Heparin, EDTA, Zitrat) ergeben im

Vergleich zu Serum niedrigere Werte; Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Marcou-
mar®) bewirken eine Synthesehemmung von Osteocalcin.
Im Gegensatz zur AP ist Osteocalcin ein knochenspezifischer Marker. Zur

weiteren Abklärung des Knochenstoffwechsels können Knochenabbaumarker
wie z.B. Pyridinoline im Harn oder β-Crosslaps (s.u. Kap. 4/2.8.10.4) bestimmt
werden.
Aufgrund seiner Regulation durch Calcitriol kann die Bestimmung von Osteo-
calcin für ein Vitamin-D-Monitoring sinnvoll sein.
4/2.8.9.3 Prokollagen-Typ-I-C-terminales Propeptid

(PICP)
Untersuchungsmaterial/Präanalytik: Serum
Methoden: immunometrische Verfahren

ten Test
Kollagen Typ I ist die Hauptform des Knochenkollagens. Mehr als 90 % der
organischen Knochenmatrix besteht aus Typ-I-Kollagen. Das Vorläufermolekül
Typ-I-Prokollagen enthält zwei identische α1-Ketten und eine α2-Kette. Die
Fertigstellung des Prokollagenmoleküls beinhaltet die Bildung von Zwischen-
kettendisulfidbrücken in der C-terminalen Region und die Bildung der Kolla-
gen-Tripelhelix. Nach der Beseitigung der C- und N-terminalen Propeptide
durch spezifische Peptidasen erfolgt die extrazelluläre Organisation des Kol-
lagenmoleküls.
März 2004
Für jedes in eine Kollagenfibrille eingebaute Kollagenmolekül wird ein PICP-

Molekül freigesetzt. Die Gesamtkonzentration des größeren C-terminalen
Propeptids (Mr: 100 kD) kann im Serum oder anderen Körperflüssigkeiten
gemessen werden und korreliert mit der Neusynthese von Kollagen Typ I.
PICT wird in der Leber metabolisiert (Halbwertszeit: 6-8 min).
Nachteile des Serum-PICP als Marker der Knochenneubildung: Erstens ist

PICP nicht spezifisch für den Knochen und zweitens kommte es zu einer
Änderung der Ausscheidungsrate durch »Nicht-Knochenerkrankungen« (z.B.
Leberdysfunktion).
Interpretation:
Indikation
Die PICP-Bestimmung im Serum eignet sich als Marker für stimulatorische

und inhibitorische Einflüsse auf die Knochenneubildung (z.B. durch PTH und
Glukokortikoide), allerdings ist sie nicht vollständig knochenspezifisch, da Kol-
lagen Typ I auch in der Haut gebildet wird.
Erhöhte Werte
Frakturheilung, Knochenmetastasen (osteoklastisch > osteoblastisch)
Erniedrigte Werte
Östrogensubstitution
Knochenabbaumarker
4/2.8.10 Biochemische Marker für Knochenabbau
4/2.8.10.1 Tartratresistente saure Phosphatase

(TRSP)
• Serum
• Haltbarkeit: bei Raumtemperatur bis zu 8 h, bei 4 °C bis zu 3 Tage, bei
-20 °C bis zu 2 Monate; eingefroren verschicken
Methode: ELISA

ten Test
Pathophysiologie/Pathobiochemie: Osteoklasten enthalten große Mengen

von diesem lysosomalen Enzym, das während der aktiven Knochenresorption
freigesetzt wird. Da die TRSP-Aktivität, die im Serum gemessen wird, von ver-
schiedenen Geweben und Blutelementen stammt, ist sie kein spezifischer
Marker für die Knochenresorption. Eine Methode, die spezifisch für die osteo-
klastäre TRSP ist, muss erst entwickelt werden.
Interpretation:
Indikation: TRSP wird nicht nennenswert durch glomeruläre Filtration elimi-

niert, sodass sinnvollerweise bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunk-
tion die spezifische immunologische Bestimmung der TRSP anstelle von z.B.
Pyridinolinen zur Beurteilung des Knochenabbaus durchgeführt werden kann.
Erhöhte Werte: sekundärer HPT
Erniedrigte Werte: Therapie mit Osteoklastenhemmern
Knochenabbaumarker
4/2.8.10.2 Hydroxyprolin
Die Hydroxyprolinausscheidung war der traditionelle Parameter für die

Knochenresorption. Hydroxyprolin ist eine Aminosäure, die aus Prolin post-
translational nach Einbau in alle Kollagentypen entsteht. Daher wird durch
Kollagenabbau freigesetztes Hydroxyprolin nicht reutilisiert, sondern größten-
teils verstoffwechselt oder zu etwa 10 % renal eliminiert. Es liegt im Plasma in
freier, peptidgebundener oder proteingebundener Form vor und kann als
freies oder totales Hydroxyprolin im Serum bzw. als Hydroxyprolinausschei-
dung (freie und peptidgebundene Form) gemessen werden.
Wegen verschiedener Nachteile (wenig knochenspezifisch und knochen-

resorptionsspezifisch, hohe Metabolisierungsrate in der Leber, starke
Nahrungsabhängigkeit der Ausscheidung) ist die Bestimmung von Hydroxy-
prolin heutzutage obsolet. Zur Erfassung der Knochenresorption können statt-
dessen neuere Marker wie z.B. die Pyridinium-Crosslinks (s.u.) eingesetzt
werden.
4/2.8.10.3 Pyridinolin- und Desoxypyridinolin-

Crosslinks
• Serum, Synovialflüssigkeit, Harn (2. Morgenharn oder 24-h-Sammelharn

zur Vermeidung von zirkadianen Einflüssen)
• Haltbarkeit: Probe nicht direktem Sonnenlicht aussetzen; bei -20 °C über
Jahre stabil
März 2004
Knochenabbaumarker
Methoden:
• Serum, Synovialflüssigkeit, Harn: HPLC

• Harn: kompetitiver EIA mit monoklonalen Ak gegen PYRI (Erfassung der
freien und gebundenen Form) bzw. DPYRI (Erfassung fast nur der freien
Form)
Referenzbereich: abhängig vom verwendeten Test; alters- und geschlechts-
abhängig (Zunahme mit dem Alter bei Frauen stärker), im höheren Alter
ansteigende Ausscheidung der peptidgebundenen Crosslinks
Kollagen ist durch die Anwesenheit von Pyridinium-Crosslinks zwischen dem
Ende eines Kollagenmoleküls und dem helikalen Anteil des anliegenden Kol-
lagenmoleküls charakterisiert. Pyridiniumreste sind die wichtigsten Faktoren
für die Stabilisierung des Kollagenmoleküls. Die Crosslinks existieren in zwei
Formen: Pyridinolin (PYRI: Hydroxylysylpyridinolin) und Desoxypyridinolin
(DPYRI: Lysylpyridinolin). PYRI ist das Hauptkollagen des Typ-II-Kollagens im
Knorpel und wird auch im Typ-I-Kollagen des Knochens gefunden. DPYRI ist
in nennenswerten Mengen nur im Knochenkollagen vorhanden. Hautkollagen
enthält weder PYRI noch DPYRI. Die Crosslinks werden nur während der
Reifung der Kollagenfibrillen gebildet, sodass ihre Freisetzung nur den Abbau
von reifem Kollagen repräsentiert. Anders als die Hydroxyprolinausscheidung
bleibt die Ausscheidung von PYRI und DPYRI von der Nahrung unbeeinflusst.
Interpretation:
Indikation
• Nachweis einer pathologisch veränderten Knochenresorption

• Verlaufs- und Therapiekontrolle der postmenopausalen Osteoporose
Erhöhte Werte
Knochenmetastasen (osteolytisch und osteoblastisch), postmenopausale

Osteoporose, Immobilisation, primärer und sekundärer HPT, Osteomalazie,
M. Paget, rheumatische Erkrankungen (PYRI, aber auch DPYRI), transplan-
tationsassoziierte Osteoporose (Frauen), Wachstumsstörungen bei Kindern,
tumorassoziierte Hyperkalzämie, Hyperthyreose (PYRI), Gravidität
Knochenabbaumarker
Erniedrigte Werte
Therapie mit Biphosphonaten führt nach 2-3 Tagen zum Abfall der DPYRI-
Konzentration; Östrogen/Gestagen-Substitution führt bei postmenopausalen
Frauen ebenfalls zu einem Abfall (PYRI und DPYRI) mit Rückgang nach
Beendigung der Therapie. Einmalige Calcitoningabe bewirkt Abnahme aus-
schließlich der DPYRI-Ausscheidung in den folgenden 24 h; Suppression der
DPYRI-Ausscheidung durch abendliche Kalziumgabe.
Störfaktoren
Zirkadianer Rhythmus der Ausscheidung: zur Korrektur von Schwankungen

der Diurese kann die Konzentration auf die Kreatininkonzentration im Harn
bezogen werden = nmol DPYRI (bzw. PYRI)/mmol Kreatinin.
4/2.8.10.4 Crosslaps
• Serum, EDTA-Plasma, Heparinplasma; Blutentnahme morgens (ausge-

prägter zirkadianer Rhythmus der Crosslaps) beim nüchternen Patienten
• Haltbarkeit: bei Raumtemperatur 24 h, bei -20 °C drei Monate (nur einmal
einfrieren); Proben, die Präzipitate enthalten, vor dem Test zentrifugieren
Methoden: Immunometrische Assays

ten Test
Kollagen ist ein helikales, an den N- und C-terminalen Enden cross-links-ver-

netztes Protein. Beim Abbau entstehen N-terminale (NTx) und C-terminale
Telopeptide (CTx). Bei Alterung des Knochens wird in den C-terminalen Telo-
peptiden vorkommende α-Asparaginsäure in β-Asparaginsäure umgewandelt
(β-CTx; β-crosslaps), wobei diese isomerisierten Telopeptide für den Abbau
des Typ-I-Kollagens im Knochen spezifisch sind. Neben Assays zur Bestim-
mung von Crosslaps gibt es auch solche zur Bestimmung von NTx.
März 2004
Knochenabbaumarker
Interpretation:
Indikation: Verlaufskontrolle von antiresorptiven Therapien postmenopausal

und bei Osteopenie (z.B. mit Biphosphonat, Hormonersatztherapie)
Erhöhte Werte: gesteigerte Knochenresorption (u.a. primäre Osteoporose Typ

1 und 2; M. Paget; renale Osteodystrophie; multiples Myelom; Knochentumo-
ren, z.B. Osteosarkom; Knochenmetastasen)
Erniedrigte Werte: Therapie mit Osteoklastenhemmern
Störfaktoren: Hämolyse führt zu erniedrigten Werten; Interpretation bei

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion problematisch (Ausscheidung
von β-CTx vermindert, daher falsch-erhöhte Werte möglich)
Neue Marker
4/2.8.11 Neue Marker
Osteoprotegerin (OPG)
Die Osteoklastogenese wird durch drei Proteine reguliert:
1. Rezeptor-Aktivator von NFkB (= RANK); exprimiert auf osteoklastischen

Vorläuferzellen)
2. Ligand des RANK (= RANKL); exprimiert auf der Oberfläche von
präosteoblastischen Zellen und Stromazellen
3. Osteoprotegerin; dient als Lock-Rezeptor für RANKL
Osteoprotegerin als Decoy-Rezeptor des RANKL hemmt RANKL und damit

die Differenzierung und Aktivierung der Osteoklasten. Die Expression von
Osteoprotegerin ist u.a. von Alter und Östrogenspiegel abhängig. Die Thera-
pie mit OPG inhibiert osteolytische Prozesse.
Dieses neu entdeckte Zytokinsystem scheint bei der Entstehung von Kno-
chenmetastasen (z.B. Prostatakarzinom) eine wichtige Rolle zu spielen.
Osteoprotegerin wird in Studien als Marker für Knochenmetastasierung ein-

gesetzt, in der Routinediagnostik wird es zurzeit noch nicht verwendet.
Osteopontin
Osteopontin ist ein Marker für die Differenzierung von Osteoblasten. Es ist ein
nicht zu den Kollagenen gehörendes Protein der Knochenmatrix, dessen
Funktion nicht vollständig geklärt ist.
Literatur
4/2.8.12 Literatur
Thomas, L.: Labor und Diagnose, 5. erw. Aufl., TH-Books Verlagsgesellschaft, Frankfurt/Main 2000,
221-272
Reichel, H., Schmidt-Gayk, H.: The role of 25-hydroxyvitamin D in normal and disturbed calcium
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Herrmann, M., Herrmann, W.: Biochemical Bone Markers in Monitoring of Fracture Healing. LabMe-
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nants of Bone Turnover and Bone Density in Postmenopausal Women. J Clin Endocrinol Metab 87
(2002) 4470-4475
Allgemeine Hämatologie 4/8.1.1 ❙ Seite 1
Allgemeines
4/8 Hämatologie
4/8.1 Allgemeine Hämatologie
4/8.1.1 Allgemeines
Mehr als 95 % der hämatologischen Zellen werden im Knochenmark (nach

Wachstumsabschluss hauptsächlich im Beckenkamm und Sternum) gebildet.
Ausgangspunkt ist die hämatopoetische Stammzelle, die bezüglich der
Hämatopoese pluripotent ist und außerdem die Fähigkeit zur Selbsterneue-
rung besitzt. Für die Differenzierung in die einzelnen Zellreihen benötigt diese
Stammzelle das Knochenmarksstroma und verschieden Zytokine, die sowohl
stimulierende als auch inhibierende Einflüsse auf die Hämatopoese haben.
Unter bestimmten Voraussetzungen, z.B. bei myeloproliferativen Erkrankun-

gen (späteres Stadium der Polycythaemia vera, Osteomyelosklerose) kann
die Hämatopoese auch in der Milz stattfinden.
Störungen der Zellbildung können allgemein in 2 Gruppen eingeteilt werden:
a) Primäre Störungen liegen im Ursprungsbereich der jeweiligen Zellreihe,

z.B. Leukämie oder Sichelzellanämie.
b) Sekundäre Störungen werden durch einen erhöhten Verbrauch bzw.
erhöhten Bedarf an Blutzellen bedingt.
Für die Basisuntersuchung unterscheidet man prinzipiell zwischen einem klei-
nen und einem großen bzw. kompletten Blutbild (= kleines BB + Differenzial-
BB).

Kleines Blutbild
4/8.1.2 Kleines Blutbild
Das kleine Blutbild beinhaltet folgende Parameter: Leukozyten (Leuko),

Erythrozyten (Ery), Thrombozyten (Thrombo), Hämoglobin (Hb), Hämatokrit
(Htk) sowie die Erythrozytenindizes MCV, MCH und MCHC. Es dient dem
Ausschluss einer hämatologischen Erkrankung bzw. sekundären Störung und
ist beim asymptomatischen Patienten in der Regel ausreichend. Ein Normal-
befund lässt eine Störung der Hämatopoese sehr unwahrscheinlich erschei-
nen.
Untersuchungsmaterial/Präanalytik
Die Analyse erfolgt aus EDTA-Blut, welches bei Raumtemperatur i.d.R. max.
6-8 h haltbar ist. Danach treten morphologische Veränderungen auf, die im
Automaten und im Ausstrich Probleme bereiten können. Mit dem Alter der
Probe können diese auch bei Kühlung (4 °C) stark zunehmen. EDTA entzieht
das zum Gerinnungsablauf notwendige Kalzium und verursacht in der not-
wendigen Konzentration keine Verdünnungseffekte. Heparin erzeugt einen
Niederschlag (Schleier) auf den Zellen und führt meist zur Aggregation der
Thrombozyten. Diese werden dann falsch-niedrig und die Leukozyten zu hoch
gezählt. Bei bekannter oder Verdacht auf EDTA-induzierte Pseudothrombozy-
topenie wird nur für die Thrombozytenzählung ersatzweise Zitratblut (wie für
die Gerinnung) verwendet, welches bei dem bis zur Markierung gefüllten
Röhrchen eine 10%ige Verdünnung verursacht.
2 ml EDTA-Blut sind ausreichend für die meisten Untersuchungen. Das Röhr-

chen muss mindestens zur Hälfte gefüllt sein, da das EDTA v.a. für die Gra-
nulozyten toxisch ist.
4/8.1.2.1 Leukozyten
Methoden: Die Bestimmung der Leukozyten erfolgt nach Lyse der Erythrozy-
ten über die Messung eines elektrischen Widerstandes (Impedanz) oder der
Lichtstreuung.

4/8.1.2 ❙ Seite 2 Allgemeine Hämatologie
Kleines Blutbild
Referenzbereich:
Altersgruppe Referenzbereich (103/µl)

Neugeborene 8-30
1-4 Wochen 5-21
1-12 Monate 5,5-18
1-4 Jahre 6-17
4-8 Jahre 5-15,5
8-14 Jahre 4,5-13,5
Erwachsene 4-10
Interpretation: Leukozytenzahlen von 4-10 x 103/µl bei Erwachsenen werden

im Rahmen einer Screeninguntersuchung als sicher normal eingestuft, Werte
< 2,5 x 103/µl als sicher pathologisch. Starke Raucher können Leukozyten-
zahlen bis 15 x 103/µl haben.
Erhöhte Werte = Leukozytose
Die laborseitige Feststellung einer Leukozytose wirft die Frage nach der Dig-
nität auf. Handelt es sich um eine reaktive oder um eine maligne Leukozy-
tose? Folgende Punkte sind zu beachten:
a) Es ist eine Korrelation zum klinischen Befund herzustellen: floride Ent-

zündung, Fieber, Lymphknotenschwellung, Splenomegalie usw. sind zu
berücksichtigen.
b) Wie verhalten sich Hämoglobin und Thrombozyten? Eine gleichzeitig
bestehende Anämie und eine Thrombozytopenie können, wenn auch mit
Einschränkung, auf eine maligne Genese hinweisen.
c) Zuordnung der Leukozytose (Neutrophilie, Lymphozytose oder Monozyto-
se) mithilfe des maschinellen bzw. manuellen Differenzialblutbildes. Hier-
bei ist zu beachten, dass die Absolutzahlen für die Bewertung wichtiger
sind als Prozentangaben für die betreffende Leukozytenreihe.
d) Bei einer neutrophilen Leukozytose interessiert, ob eine Linksverschie-
bung besteht. Das Vorhandensein unreifer granulozytärer Zellen, d.h.
Metamyelozyten, Myelozyten, Promyelozyten, Myeloblasten, wird als
März 2004
Kleines Blutbild
pathologische Linksverschiebung bezeichnet und macht eine neoplasti-

sche Ursache wahrscheinlich (stabkernige Neutrophile werden nicht zu
den unreifen granulozytären Zellen gezählt, auch wenn ihr Anteil größer
als 5 % ist). Ein Anteil von > 15 % immaturer granulozytärer Zellen kann
die chronische myeloische Leukämie charakterisieren. In besonderem
Maße muss nach basophilen Granulozyten gesucht werden. Außerdem ist
die alkalische Neutrophilenphosphatase (ANP) zu bestimmen. Eine neu-
trophile Leukozytose mit einem Anteil > 15 % immaturer granulozytärer
Zellen, einer Basophilenvermehrung > 3 % und einer Verminderung des
ANP-Index < 10 beweist faktisch eine chronische myeloische Leukämie.
e) Eine neutrophile Leukozytose mit einer geringeren Linksverschiebung als
15 % unreifer Zellen ohne Vermehrung der Basophilen und einem
ANP-Index > 10 ist üblicherweise reaktiver Natur.
f) Eine Lymphozytenvermehrung ist bei Kindern und jungen Menschen
meist reaktiv, im Alter über 40 Jahre oft neoplastisch. Die Beurteilung von
atypischen Lymphozyten bedarf immer der sachkundigen Beurteilung des
Blutausstrichs. Das Nebeneinander von verschiedenen lymphatischen
Entwicklungsstufen spricht für Benignität. Ein monomorphes Bild signali-
siert eine monoklonale Herkunft im Sinne einer malignen Genese. Im peri-
pheren Blut sind normalerweise 65-80 % der Lymphozyten T-Zellen,
8-15 % B-Zellen und etwa 10 % Natural-Killer (NK)-Zellen. Deren morpho-
logische Unterscheidung gelingt nur partiell im Blutausstrich, eine eindeu-
tige Zuordnung ist nur mittels durchflusszytometrischer Immunphänotypi-
sierung (s. Kap. 4/8.1.7) möglich.
g) Eine Monozytenvermehrung ist ebenfalls meist reaktiv, v.a. im Abklingen
von Infekten oder in der Regenerationsphase nach einer Chemotherapie.
Hier zeigt oft erst der Verlauf, ob eine reaktiv oder neoplastisch bedingte
Vermehrung vorliegt.
Erniedrigte Werte = Leukopenie
Eine Leukopenie liegt vor, wenn die Leukozyten im peripheren Blut 3.500/µl
unterschreiten. Das Differenzialblutbild zeigt an, ob eine allgemeine Vermin-
derung der Leukozyten vorliegt oder ob nur eine Zellreihe isoliert betroffen ist.
Deswegen sind für die quantitative Bewertung die absoluten Zellzahlen und
nicht die Prozentangaben entscheidend. So kann z.B. ein Patient mit einer
Leukopenie von 2.000/µl folgende Verteilung im Differenzialbutbild zeigen:
Neutrophile 20 %, Lymphozyten 70 %, Monozyten 10 %. Aus dieser Vertei-

Kleines Blutbild
lung würde man eine Neutropenie (nur 20 %) und eine Lymphozytose (70 %)
vermuten. Als absolute Zahlen errechnen sich aber Neutrophile: 400/µl und
Lymphozyten: 1.400/µl, d.h., es liegt wirklich eine absolute Neutropenie vor,
aber die Lymphozytenzahl ist normal und keineswegs erhöht, wie aus den
Relativwerten herauszulesen wäre. Neutrophilenwerte unter 500/µl werden
als Agranulozytose bezeichnet und sind mit einer stark erhöhten Infektanfäl-
ligkeit verbunden. Für die Beurteilung der Leukopenie spielen neben der
Beurteilung des Blutausstrichs (Vorliegen unreifer Leukozytenvorstufen)
Anamnese (Medikamenteneinnahme, Infekte) und Krankheitsdauer eine
Rolle.
Störfaktoren: Nicht lysierte Erythrozyten (z.B. kernhaltige Normoblasten) füh-

ren zu einer falschen Erhöhung der Leukozytenwerte. Manche Blutbildgeräte
korrigieren diesen Fehler bereits automatisch.
Kryoglobuline können zu einer Pseudo-Leukozytose führen: Erwärmen der
Probe auf 37 °C kann zu einer Korrektur des Wertes führen.
Bei Neugeborenen und Kleinkindern hängt die Leukozytenzahl von der Blut-
entnahme ab: die kapilläre Blutentnahme führt zu ca. 15 % höheren Werten
als die venöse Abnahme. Außerdem kann starkes Schreien zu einem akuten,
massiven Ansteigen der Leukozyten führen.
4/8.1.2.2 Erythrozyten
Methoden: Impedanz oder Streulichtmessung
Referenzbereich:
Altersgruppe 1012/l (103/µl)

Neugeborene 4,3-6,3
1. Woche 4,0-6,8
1-4 Wochen 3,7-6,1
1 Monat - 3 Jahre 2,8-5,3
3-10 Jahre 3,7-5,1
Männer 4,5-5,9
Frauen 4,1-5,1
März 2004
Kleines Blutbild
Interpretation:
Kann nur in Zusammenschau mit Hämoglobin, Hämatokrit und den

Erythrozytenindizes (MCV, MCH und MCHC) beurteilt werden.
Störfaktoren
Leukozyten werden bei der Ery-Zählung mit erfasst: bei einer sehr hohen
Leukozytenzahl muss diese von den Erys abgezogen werden.
Kälteagglutinine führen zur Entstehung großer Partikel, wodurch die Eryzahl

falsch-niedrig und das MCV zu hoch gemessen wird.
4/8.1.2.3 Hämoglobinkonzentration (Hb)
Methoden:
Nach Lyse der Erythrozyten wird das zweiwertige Eisen des Hämoglobins zu
dreiwertigem Eisen oxidiert (= Methämoglobin). Letzteres verbindet sich mit
Zyanidionen zu Zyanmethämoglobin, dessen Absorptionsmaximum bei 546
nm liegt. Die Absorption ist proportional zur Hb-Konzentration.
Referenzbereich:
Altersgruppe g/dl
Neugeborene 14,5-24,5
1. Woche 15-24
1-4 Wochen 13-19
4 Wochen-3 Monate 9-18
3 Monate-3 Jahre 10-13
3-12 Jahre 11-15
Männer 13-18
Frauen 12-16

Kleines Blutbild
Interpretation: Wird immer gemeinsam mit dem Hämatokrit beurteilt und

dient zur Differenzierung von Anämien und Polyglobulie/Polyzythämie.
Erhöhte Werte
a) Erhöhung der Erythrozytenzahl:

• Raucher
• Höhenaufenthalt (> 2.000 m)
• Hypoxie
• Tumoren
• Erhöhung von Erythropoetin
• myeloproliferatives Syndrom
b) Verminderung des Plasmavolumens:

• unzureichende Flüssigkeitszufuhr (alte Menschen, Schwerkranke)
• verstärkter Flüssigkeitsverlust (Diarrhö)
Erniedrigte Werte
Bei Anämie (zur Differenzialdiagnostik s. Kap. 4/8.1.2.5, Abb. 1-4). Die ver-
minderte Hb-Konzentration ist hinsichtlich der Anämie nur ein Symptom. Die
Einteilung der Anämien erfolgt unter Miteinbeziehung der Erythrozytenindizes
(MCH, MCV, MCHC), Zahl der Retikulozyten, Erythrozytenmorphologie im
Blutausstrich.
In der Schwangerschaft fällt der Hb-Wert aufgrund der stärkeren Zunahme

des Plasmavolumens ab. In der Neugeborenenperiode kommt es physiologi-
scherweise zu einem kontinuierlichen Abfall des Hb-Wertes (Umstellung von
HbF auf HbA).
Störfaktoren
Lipämische Seren können zu falsch-hohen Hb-Werten führen.
März 2004
Kleines Blutbild
4/8.1.2.4 Hämatokrit (HKT)
Methoden:
• Mikrohämatokrit-Methode: Nach Zentrifugation wird das Verhältnis des

Volumens der roten Blutzellen zum Volumen des Gesamtbluts gemessen:
HKT = Länge der roten Blutzellsäule (mm)

Länge der roten Blutzellsäule + Plasmasäule (mm)
und wird als Dezimalanteil angegeben. In der Praxis wird aber ein Prozent-
wert angegeben.
• Bei Verwendung von Hämatologie-Analyzern wird der Hämatokrit nicht
direkt gemessen, sondern aus folgenden Werten berechnet:
HKT (%) = MCV (fl) x Erythrozytenzahl (10 /l)

12
10
Referenzbereich:
Altersgruppe Referenzbereich (%)

Neugeborene 44-65
1 Woche 50-70
2-3 Wochen 42-62
3 Wochen - 2 Monate 30-59
2-12 Monate 30-44
Kinder > 1 Jahr 35-43
Männer 42-50
Frauen 36-45
Pathophysiologie/Pathobiochemie: Dieser Wert gibt das Verhältnis der zel-

lulären Blutbestandteile zum Gesamtblutvolumen an.

Kleines Blutbild
Interpretation:
Indikation
Wird immer gemeinsam mit dem Hämoglobinwert beurteilt; dient zur Differen-
zierung von Anämien und Polyglobulie/Polyzythämie.
Erhöhte Werte
Dehydratationszustände, Polyglobulien, Polycythaemia vera (s. auch Kap.

4/8.1.2.3)
Erniedrigte Werte
Hyperhydratationszustände, Anämien, Blutverlust
Störfaktoren
Falsch-hohe HTK-Werte bei sehr hohen Leukozytenzahlen sind möglich.
4/8.1.2.5 Erythrozytenindizes (MCV, MCH, MCHC,

RDW)
Methoden:
Blutbild-Erythrozytenindizes:
• MCV (fl) (= mittleres Zellvolumen, mean corpuscular volume) wird durch

Impedanz- oder Streulichtmethode gemessen; Referenzbereich: 80-100 fl.
Bewertung: Das beste Kriterium zur Einteilung einer Anämie, insbesondere
in Kombination mit dem Retikulozytenwert. Ein normales MCV kann durch
ein regelmäßig verteiltes Zellvolumen bedingt sein, oder durch ein Neben-
einander von großen und kleinen Erythrozyten, wie z.B. im Rahmen von
hämolytischen Anämien.
• MCH (pg) (= mittlerer zellulärer Hämoglobingehalt der Erythrozyten, mean
corpuscular Hb) wird berechnet:
März 2004
Kleines Blutbild
MCH = Hämoglobin (g/dl) x 10

Erythrozytenzahl (Mio/µl)
Referenzbereich: 28-34 pg/Erythrozyten

Bewertung: Es besteht meistens eine lineare Beziehung zum MCV: Wenn
MCV niedrig, dann ist auch MCH niedrig, und umgekehrt.
• MCHC (g/dl) (= mittlere zelluläre Hämoglobinkonzentration, mean corpus-
cular Hb concentration), wird berechnet:
Hämoglobin (g/dl) x 100

MCHC =
Hämatokrit (%)
Referenzbereich: 32-36 g/dl

Bewertung: Aufgrund des gleichsinnigen Verhaltens von MCV und MCH
bleibt der MCHC bei vielen Veränderungen des roten BB konstant. Erhö-
hungen findet man bei hochtitrigen Kälteagglutininen und bei hereditärer
Sphärozytose.
• RDW (%) (= Erythrozytenverteilungsbreite, red cell distribution): Die Vertei-
lung des MCV einer Probe wird graphisch dargestellt.
Referenzbereich: 15,8 ± 2,9 %
Bewertung: RDW ist ein Maß für die Größenvariabilität der Erythrozyten
und somit Ausdruck der Anisozytose; sehr hohe Werte werden bei hämoly-
tischer Anämie gemessen und sind Ausdruck der Retikulozytose.
Pathophysiologie/Pathobiochemie: Die Erythrozytenindizes wurden defi-

niert, um die charakteristischen Veränderungen bei verschiedenen Anämien
zu beschreiben. Damit können diese morphologisch klassifiziert werden.
Einige mögliche diagnostische Leitlinien zur Differenzierung der Anämie (=

Hkt und/oder Hb vermindert) sind in folgenden aufgeführt:
a) Mentzer-Index (nur bei mikrozytären Anämien verwendbar!):

MCV [fl] / Erythrozytenzahl [106/µl]

Kleines Blutbild
Formel für die Unterscheidung von Thalassämie und Eisenmangelanämie. Ein

Quotient von > 13 spricht für eine Eisenmangelanämie, ein Quotient < 13 für
eine Thalassämie.
b) Weitere diagnostische Abklärungsmöglichkeiten (Abb. 1-4):
Abb. 1: Differenzialdiagnose normozytäre Anämie
Abb. 2: Differenzialdiagnose makrozytäre Anämie
März 2004
Kleines Blutbild
Abb. 3: Differenzialdiagnose mikrozytäre Anämie

März 2004
4/8.1.2 ❙ Seite 12
Allgemeine Hämatologie
Kleines Blutbild
Abb. 4: Diagnostische Leitlinien bei der Beurteilung einer Anämie; modifiziert nach T. Nebe
(http://www.ma.uni-heidelberg.de/inst/ikc/anaemieabkl.html)
Kleines Blutbild
4/8.1.2.6 Thrombozyten
Methoden:
Die Bestimmung erfolgt nach der Impedanz- (Beckman-Coulter GEN-S,

Abbott CD3500) oder Streulicht-Methode (Bayer ADVIA 120). Neuere Geräte
(Sysmex XE2100) können die Thrombozyten optisch nach einer Färbung mit
Fluoreszenzfarbstoffen quantifizieren.
Zur Kontrolle der Thrombozytopenien (s. Referenzbereiche) können mehrere

Methoden eingesetzt werden:
1. Thrombozytenzählung in der Neubauer-Zählkammer: bis vor kurzem die

Referenzmethode. Manuell aufwändige Methode, die als überholt gelten
kann.
2. Rechenmethode: Hierzu wird die Thrombozytenzahl nach Zentrifugation
(Plättchenreiches Plasma (Pltp): 800 RP in einer Sysmex-PC800-Zentri-
fuge) mit einem Hämatologieanalyzer bestimmt. Zusammen mit der Zahl
der Thrombozyten im plättchenreichen Plasma (PltP) und dem Hämatokrit
errechnet sich die Plättchenzahl (Pltp) nach folgender Formel:
PltC = [PltP x (100 - Hämatokrit)]/100
Vorteile der Methode: gute Korrelation mit der Kammerzählung sowie mit
der Flowzytometrie.
3. Referenzmethode: Flowzytometrie mit spezifischen Thrombozyten-
oberflächenmarkern (z.B. CD61).
Referenzbereich:
Altersgruppe Referenzbereich (103/µl)

bis 1 Jahr 355-666
1-5 Jahre 286-509
6-15 Jahre 247-436
Erwachsene 150-400
Alarmgrenze: < 30 x 103/µl

Kleines Blutbild
Interpretation:
Erhöhte Werte (Thrombozytose)
• sekundäre Thrombozytosen: Splenektomie, Infektionen, Operationen

• primäre Formen: bei myeloproliferativen Erkrankungen (essenzielle
Thrombozythämie (bis 4 Mio/µl), Polycythaemia vera, Osteomyelosklerose,
z.T. chronisch-myeloische Leukämie)
Erniedrigte Werte (Thrombozytopenie)
Thrombozytenzahlen < 150.000/µl bei Kindern und Erwachsenen werden als

Thrombozytopenie bezeichnet. Thrombozytenzahlen < 60.000/µl können nach
Traumen und postoperativ Blutungen verursachen. Werte < 10.000/µl können
mit spontanen inneren und äußeren Blutungen einhergehen.
Ursachen
• verminderte Thrombozytenbildung
– hereditäre Formen: z.B. Fanconi-Anämie
– erworbene Formen: z.B. aplastische Anämie, Leukosen, Stammzell-
schädigung durch Bestrahlung oder Chemotherapie
• vermehrte Thrombozytenzerstörung
– Immunthrombozytopenie: bedingt durch thrombozytenassoziiertes IgG
und Komplementaktivierung; Ursache meist ungeklärt
– nicht immunbedingt: Ursache ist der periphere Verbrauch bei dis-
seminierter intravasaler Gerinnung (DIC), bei Sepsis, intraoperativ, nach
Transfusionen
• heparinassoziierte Thrombozytopenie: Unter Heparintherapie kann eine
immunvermittelte Thrombozytopenie auftreten, in deren Verlauf es zu
thromboembolischen Komplikationen mit Gefäßverschlüssen, insbesonde-
re der großen Gefäße, kommen kann.
Cave: In seltenen Fällen kommt es, verursacht durch EDTA, zu einem falsch-
niedrigen Messergebnis (Pseudothrombopenie). Eine Kontrolle im Zitratblut
ergibt die richtigen Werte, aufgrund der anderen Verdünnung ergeben sich
aber um 10 % niedrigere Werte.
März 2004
Differenzialblutbild
4/8.1.3 Differenzialblutbild (Großes Blutbild)
Zeigt das kleine Blutbild Abweichungen von den Normwerten an, sollte ein
großes Blutbild durchgeführt werden. Hierbei unterscheidet man zwischen:
• einem maschinellen Differenzialblutbild, das heute von fast allen Blutbild-

geräten gemacht werden kann
• einer mikroskopischen Differenzierung eines händisch oder auch maschi-
nell angefertigten Blutausstriches
Im Vordergrund der Auswertung steht die Beurteilung der Leukozyten, aller-

dings sollten beim Mikroskopieren auch immer Erythrozyten und Thrombozy-
ten hinsichtlich ihrer Morphologie kurz überprüft werden. Ein Differenzialblut-
bild gehört zu jeder Abklärung und Verlaufsbeurteilung von hämatologischen
Erkrankungen.
4/8.1.3.1 Automatisches Differenzialblutbild
Präanalytik/Untersuchungsmaterial: Die Analyse erfolgt aus EDTA-Blut (s.

dazu auch Kap. 4/8.1.2: kleines Blutbild).
Methoden:
Moderne Hämatologiegeräte können die Leukozytenpopulation nach ver-

schiedenen Prinzipien in 5 Populationen (Neutrophile, Eosinophile, Basophile,
Monozyten und Lymphozyten) differenzieren (5Part-Diff):
• Bayer ADVIA 120: Kombination von zytochemischen Methoden und
Streulichtmessung
• Beckman-Coulter GenS: VCS-Technologie (volumetric, conductivity, scatter)
• Abbott CD4000: MAPSS-Technologie (Multi-Angle Polarized Scatter Sepa-
ration)
• Sysmex XE2100: Fluoreszenz-Flowzytometrie mit Polymethine-Farbstoffen
Häufig werden basophile Granulozyten in einem separaten Kanal gemessen
(Bayer ADVIA 120, Sysmex XE2100).

Referenzbereich:
Leukozytenpopulation Anzahl pro µl

segmentkernige Neutrophile 1 500-7 700
Lymphozyten bis 1 Jahr 2 000-11 500
1-14 Jahre 2 000-11 500
ab 14 Jahre 1 400-3 700
Monozyten bis 1 Jahr 300-2 000
ab 1 Jahr 200-1 000
Eosinophile bis 450
Basophile bis 200
Bewertung:
Vorteil: Die automatische Differenzierung beurteilt ca. 8.000-10.000 Leukozy-
ten und hat somit eine deutlich höhere Präzision als die manuelle Methode.
Nachteil: Das Vorliegen pathologischer Zellen wird zwar angezeigt, aber die
Beurteilung derselben kann das maschinelle Diff nicht bieten.
4/8.1.3.2 Manuelles Differenzialblutbild
Untersuchungsmaterial/Präanalytik: Die Analyse erfolgt aus EDTA-Blut (s.

dazu auch Kap. 4/8.1.2: kleines BB) und sollte binnen 3 h nach Blutabnahme
erfolgen, da es sonst zu qualitativen Veränderungen der Zellen kommt.
Methoden:
Auf einen Objektträger wird ein kleiner Tropfen Blut aufgebracht. Dieser Trop-
fen wird mit Hilfe eines Deckglases ausgestrichen, getrocknet und anschlie-
ßend gefärbt. Die Ausstriche werden nach Pappenheim, Wright oder Wright-
Giemsa gefärbt.
März 2004
Mikroskopisch werden 100 Leukozyten differenziert in: Neutrophile, Basophi-

le, Eosinophile, Lymphozyten, atypische Lymphozyten (= reaktive Lymphozy-
ten), Large Granular Lymphocyte (LGL), Plasmazellen, Monozyten.
Weiterhin wird beurteilt: Vorliegen von Normoblasten; Vorliegen von unreifen

Granulozyten (IG für immature granulocyte): darunter versteht man die Vor-
stufen Metamyelozyt, Myelozyt und Promyelozyt; Vorliegen von Blasten.
Bei folgenden Fragestellungen werden weitere zytochemische Färbungen

durchgeführt (s. auch Kap. 4/8.1.3.6: Blastendifferenzierung):
• Unterscheidung zwischen myeloischen und lymphatischen Leukämien

• Unterscheidung von Vorstufen der granulozytären und monozytären Reihe
• Unterscheidung reaktiver von neoplastischer Vermehrung neutrophiler
Granulozyten mittels alkalischer Neutrophilenphosphatase (ANP oder ALP)
ANP-Index
Es werden unfixierte, luftgetrocknete Ausstriche aus Nativblut (Blutentnahme
aus der Fingerbeere) verwendet. Nach der Färbung zeigt sich eine positive
Reaktion als bräunlicher bis schwärzlicher zytoplasmatischer Farbstoffnieder-
schlag in neutrophilen segment- und stabkernigen Granulozyten. In immatu-
ren neutrophilen Zellen ist das Enzym nicht nachweisbar. Aufgrund eines zeit-
abhängigen Aktivitätsverlusts müssen die Ausstriche innerhalb von 3 Tagen
nach der Blutentnahme bearbeitet und beurteilt werden.
Der Index der alkalischen Neutrophilenphosphatase wird aus der Intensität

der Farbstoffreaktion in den neutrophilen Granula der Segment- und Stabker-
nigen berechnet. Der ANP-Index liegt normalerweise zwischen 10 und 100.
Erniedrigt ist der ANP-Index (< 10) bei der chronischen myeloischen Leukä-
mie, paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) und Virusinfektionen.
Erhöhte Werte > 100 sind charakteristisch für die Polycythaemia vera, M.
Hodgkin, Osteomyelosklerose und für bakterielle Infektionskrankheiten, wenn
ein vermehrter Anteil stoffwechselaktiver Granulozyten vorhanden ist.

Referenzbereiche:
Leukozyten %
stabkernige Neutrophile 0-5
segmentkernige Neutrophile 50-70
Lymphozyten bis 1 Jahr 20-70
1-14 Jahre 25-50
ab 14 Jahre 25-40
Monozyten bis 1 Jahr bis 20
ab 1 Jahr 2-10
Eosinophile 2-4
Basophile bis 2
Bewertung:
Bei der Beurteilung des peripheren Blutausstriches werden die Zellen auf
Größe, Form, Vorliegen von Vorstufen und Verteilung hin unterteilt.
4/8.1.3.3 Beurteilung der Erythrozyten und Thrombo-

zyten
Erythrozyten
Erythrozyten sind normalerweise 6-8,5 µm groß. Es wird eine Bewertung der

Größe, der Form und des Aussehens vorgenommen.
Mögliche morphologische Veränderungen sind:
• Makrozyten bzw. Megalozyten (megaloblastäre Anämie, Lebererkrankung)

• Mikrozyten (Eisenmangelanämie, Thalassämie)
März 2004
• Polychromasie (bläuliches Plasma der Erythrozyten, weist auf Retikulo-

zyten hin)
• Anisozytose (unterschiedliche Zellgröße: Eisenmangelanämie, Thalass-
ämie)
• Anulozyten (vergrößerte zentrale Aufhellung: Eisenmangelanämie, Thalass-
ämie)
• Elliptozyten/Ovalozyten (normal < 1 %, familiäre Elliptozytose bis über
20 %, megaloblastäre oder Eisenmangelanämie bis 10 %)
• Howell-Jolly-Körperchen (Kernreste: nach Splenektomie; bei Asplenie)
• Schistozyten/Fragmentozyten (hämolytisch-urämisches Syndrom, schwere
Anämie)
• Sphärozyten/Mikrosphärozyten/Kugelzellen (hereditäre Kugelzellanämie,
Immunhämolyse)
• Akanthozyten/Burr Cells (mit 5-10 ungleich großen Stacheln, Abetalipo-
proteinämie)
• Target-Zellen/Schießscheibenzellen (Hämoglobinopathie, Leberzirrhose)
• Tränenform (Osteomyelofibrose, bei schwerer Anämie)
• basophile Tüpfelung (Hämoglobinopathie, Schwermetallvergiftung, z.B. Blei,
Arsen)

Abb. 1: Pathologische Erythrozyten – Morphologie
Thrombozyten (s. Farbabb. 1)
Thrombozyten sind kernlose Blutbestandteile mit blass-basophiler Grundfar-

be und rötlichen Granula. Sie haben einen Durchmesser von 2-4 µm und ein
Zellvolumen von 2-20 fl. Junge Thrombozyten sind größer als ältere.
Bei Verwendung des Objektivs 100 (= 1.000fache Vergrößerung) entspricht

1 Thrombozyt pro Gesichtsfeld 20.000/µl im zirkulierenden Blut. Bei normalen
Werten findet man ca. 8-20/Gesichtsfeld. Ein Fehlen hat aber nur eine gerin-
ge Aussagekraft, da etwa 70 % bis 80 % der Plättchen im Blut zirkulieren, die
übrigen dagegen in der Milz gespeichert werden. Im Falle einer Splenomega-
lie kann der Anteil der in der Milz gepoolten Thrombozyten 80 % bis 90 % des
Plättchengesamtbestands betragen.
März 2004
4/8.1.3.4 Beurteilung der Leukozyten
4/8.1.3.4.1 Neutrophile Granulozyten (s. Farbabb. 2-3)
Granulozytose (Neutrophilie):
• physiologisch
• Stresssituationen (körperliche Anstrengung, Stress, postprandial, Schwan-
gerschaft, extreme Kälte, Hitze)
• Erkrankungen mit reaktiver neutrophiler Leukozytose:
– Infektionen (bei akuten bakteriellen Infektionen, Pilzinfektionen und Para-
sitosen; bakterielle Cholangitis, Peritonitis, Empyeme, Abszesse)
– Entzündungen, Gewebsnekrosen (akute entzündliche Reaktionen wie
rheumatisches Fieber, akuter Schub einer chronischen Polyarthritis,
Gichtanfall, Vaskulitis, Myositis, Nephritis, Colitis; ausgedehnte Verbren-
nungen, Lungeninfarkt)
– metabolische und endokrine Erkrankungen (Überproduktion von ACTH
oder Glukokortikoiden, Hyperthyreose, Eklampsie, Urämie, diabetische
Azidose)
– Tumoren
– Medikamente: Kortikoide, Adrenalin, Lithium verursachen regelmäßig
einen Leukozytenanstieg
– hämatopoetische Wachstumsfaktoren (G-CSF; GM-CSF)
– Raucher-Leukozytose
– Splenektomie (Shift)
– schwere Blutung (Stress)
– überschießende Reaktion nach chemotherapiebedingter Knochen-
markschädigung
– Regenerationsphase einer Agranulozytose
• maligne neutrophile Leukozytose (Leukämie)
• myeloproliferative Erkrankungen: chronisch-myeloische Leukämie, Poly-
cythaemia vera, Osteomyelofibrose, essenzielle Thrombozythämie

Granulozytopenie (Neutropenie, unter 1000 Granulozyten/µl):
Eine Verminderung der Neutrophilen kommt entweder durch eine ungenügen-

de Bildung, eine gestörte Ausreifung im Knochenmark oder durch einen ver-
stärkten Abbau der Granulozyten in der Körperperipherie zustande. Die
Unterscheidung ist durch eine Untersuchung des Knochenmarks möglich.
• Bildungsstörung und/oder gestörte Ausreifung:

– nach zytotoxischer Chemotherapie oder nach Radiatio
– Verdrängung der originären Hämatopoese bei Leukämie, malignen Lym-
phomen, Plasmozytom, Osteomyelofibrose, Knochenmarkkarzinose
– Myelodysplasie mit Vorhandensein missgebildeter granulozytärer Zellen
– perniziöse Anämie oder Folsäuremangel
– als Teilkomponente einer Knochenmarkaplasie
• Verstärkter Granulozytenabbau:
– Hypersplenismus
– Autoimmunmechanismen bedingt z.B. durch Medikamente, Lupus ery-
thematodes
– Neutropenie infolge beschleunigten Granulozytenabbaus durch Prolifera-
tion von »large granular lymphocytes« als Folge viraler Infektionen, z.B.
Hepatitis, Influenza, HIV
4/8.1.3.4.2 Eosinophile (s. Farbabb. 4)
Eosinophilie (abs. Werte über 450/µl):
• allergische Erkrankungen: Heuschnupfen, Asthma bronchiale, akute Urtika-

ria, angioneurotisches Ödem, Medikamentenallergie
• Parasiten: Protozoen (Pneumocystis carinii, Amöben, Malaria, Toxo-
plasmose), Würmer (Trichinen, Filarien, Trematoden, Askariden, Toxoka-
rien, Echinokokken, Hakenwürmer), Skabies
• Dermatitiden: atopische Dermatitis, Psoriasis
• maligne Neoplasien: M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, Plasmozytom,
metastasierende Karzinome der verschiedensten Organe
März 2004
• hämatologische Erkrankungen: chronische myeloische Leukämie, Poly-

cythaemia vera, Eosinophilenleukämie, akute myeloische Leukämie Typ M4
Eo (selten periphere Eosinophilie)
• gastrointestinale Erkrankungen: Colitis ulcerosa, M. Crohn, eosinophile
Gastroenteritis, Eiweißverlustenteropathie
• Virusinfektionen: Zytomegalie, Viruspneumonie in der Postakutphase, in-
fektiöse Lymphozytose, infektiöse Mononukleose
• eosinophiles Syndrom: Löffler’sches Lungeninfiltrat, Löffler-Endokarditis
• Immundefektzustände: Graft-versus-Host-Reaktion
• Kollagenosen und Vaskulitiden: Kollagenosen wie rheumatoide Arthritis,
Lupus erythematodes visceralis, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom
• hereditäre Erkrankungen: familiäre Eosinophilie, hereditäre Eosinophilie
• verschiedene Ursachen: chronische Nierenerkrankungen, Sarkoidose,
Nebenniereninsuffizienz, Zustand nach Splenektomie; im Verlauf schwerer
fieberhafter bakterieller Infektionen als »Morgenröte der Genesung«
• hypereosinophiles Syndrom: Eosinophile > 5.000/µl, Ätiologie unbekannt
Eosinopenie:
Tritt unter Bedingungen, die mit erhöhten Glukokortikoidspiegeln einherge-

hen, auf:
• Stress jeder Art
• schwer wiegende akute Infektionen
• gesteigerte ACTH-Produktion, z.B. M. Cushing
• Kortisontherapie
4/8.1.3.4.3 Basophile (s. Farbabb. 5)
Basophilie (abs. Werte > 200/µl):
• hämatologische Neoplasien:
– myeloproliferatives Syndrom (insbesondere chronische myeloische Leuk-
ämie)

– Polycythaemia vera
– essenzielle Thrombozythämie
– Osteomyelosklerose (OMS)
• allergische Reaktionen (Typ 1): allergische Kontaktdermatitis, Nahrungs-
mittelallergie, Medikamentenallergie
• Entzündungen: Colitis ulcerosa, rheumatisches Fieber
• Infektionen: Influenza, Pocken, Windpocken, Tuberkulose
• sonstige Ursachen:
– Karzinome, Hakenwurmbefall, starker Nikotinabusus, systemische Masto-
zytose
– endokrine Erkrankungen (Diabetes mellitus, Myxödem, Östrogen-
behandlung)
– Eisenmangelanämie
Verminderung der Basophilen:
• Hyperthyreose
• Urtikaria (Quaddelbildung/Allergie)
• bei folgenden Medikamenten: Procainamid (Antiarrhythmikum), Thiopental
(Narkosemittel)
4/8.1.3.4.4 Lymphozyten (s. Farbabb. 6-9)
Lymphozytose (Erwachsene über 4.000/µl, Kinder über 10.000/µl):
• reaktive Lymphozytose: Virale Infektionen:

– Epstein-Barr-Virus
– Zytomegalie-Virus
– HIV
– Herpes-simplex-Virus
– Varicella-Zoster-Virus, Rubella-Virus, Adeno-Virus, Hepatitis B- und C-
Virus, Toxoplasmose
März 2004
Die zytologischen Veränderungen sind sehr ähnlich. Sie fallen durch eine
große morphologische Vielfalt der lymphatischen Vertreter auf, sodass ein
»buntes Blutbild« resultiert. Dieses ist charakterisiert durch ein Nebenein-
ander von kleinen Lymphozyten, reaktiven Formen, Lymphoidzellen, lym-
phoplasmozytoiden Zellen und Plasmazellen.
• neoplastische Lymphozytose:
– chronische lymphatische Leukämie
– niedrigmaligne Non-Hodgkin-Lymphome
– hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome
– akute lymphatische Leukämie
Lymphopenie:
• fortgeschrittenes, überwiegend metastasiertes Tumorleiden

• AIDS-Erkrankung, besonders Verminderung von CD4-Lymphozyten
• aplastische Anämie
• fortgeschrittene Hodgkin-Erkrankung
• aktive Tuberkulose
• intensive Chemo- und Radiotherapie
• Kortisontherapie, Behandlung mit Antilymphozytenglobulin
• schwer verlaufende Viruserkrankungen, z.B. Hepatitis B
• große operative Eingriffe mit langer Narkosezeit
• Zinkmangel
• systemischer Lupus erythematodes, Felty-Syndrom, Myasthenia gravis
• Nierenversagen, Enteropathie mit Proteinverlust
• angeborener schwerer kombinierter Immundefekt

4/8.1.3.4.5 Monozyten (s. Farbabb. 10)
Monozytose (Erwachsene über 1.000/µl):
• bakterielle Infektionen:
– Tuberkulose
– subakute Endokarditis
– Typhus
– Erholungsphase nach schweren Infektionen
• Protozoen-Infektionen: Leishmaniose, Malaria
• entzündliche, nichtmikrobielle Erkrankungen:
– chronische Polyarthritis
– Kollagenosen
– Colitis ulcerosa, M. Crohn
• hämatologische Erkrankungen:
– chronische Neutropenie
– Regenerationsphase einer Agranulozytose
– autoimmunhämolytische Anämie
– myelodysplastische Syndrome
– chronische myelomonozytäre Leukämie
– akute monozytäre Leukämie
– atypische CML
• weitere Ursachen: fortgeschrittene Tumoren, besonders nach eingetretener
Metastasierung, Sarkoidose; Therapie mit GM-CSF
Monozytopenie:
• Panzytopenie bei aplastischer Anämie, akuter Leukämie
• Haarzellenleukämie
• Kollagenosen, rheumatoide Arthritis
• AIDS-Erkrankung
• Glukokortikoidtherapie
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4/8.1.3.5 Leukozytenvorstufen (s. Farbabb. 11-13)
Das proliferierende Kompartment der Myelopoese besteht aus den Promyelo-

zyten und unreifen Myelozyten. Die reifen Myelozyten, Metamyelozyten und
nachfolgende Formen sind nicht mehr proliferationsfähig.
Bewertung:
Das Vorhandensein unreifer granulozytärer Zellen, d.h. Metamyelozyten, Mye-

lozyten, Promyelozyten, Myeloblasten im peripheren Blut wird als pathologi-
sche Linksverschiebung bezeichnet und muss immer in Korrelation mit dem
klinischen Befund beurteilt werden. Quantitative und qualitative Veränderun-
gen des weißen Blutbildes sind im klinischen Alltag regelmäßig nachweisbar.
Vor allem im Rahmen von bakteriellen und anderen Infektionen kann es zu
einer deutlichen Linksverschiebung mit Zunahme der stabkernigen Granulo-
zyten bis hin zu den Myelozyten und vereinzelt Promyelozyten kommen. Zur
weiteren Abklärung einer Leukozytose muss immer ein Blutausstrich beurteilt
werden und bei Verdacht auf eine hämatologische Grunderkrankung eine
Knochenmarkuntersuchung durchgeführt werden.
4/8.1.3.6 Blastendifferenzierung
Der Nachweis von Blasten im Blutausstrich bedeutet immer, dass eine

hämatologische Erkrankung vorliegt, und bedarf bei Erstdiagnose einer
Abklärung durch eine Knochenmarkuntersuchung. Die Unterteilung der Blas-
ten in Myeloblasten, Monoblasten, Lymphoblasten, Erythroblasten, Mega-
karyoblasten und andere erfolgt durch verschiedene Kriterien.
Morphologische Differenzierung (s. Farbabb. 14-18):

Kennzeichen, die eine morphologische Unterscheidung unterstützen:
• Nachweis von Auerstäbchen: Hinweis für Myeloblasten

• Im Blutausstrich ist eine weitere Ausreifung in Granulozyten oder Monozy-

ten vorhanden: Hinweis auf Myeloblasten, Monoblasten
• Fehlen einer weiteren Ausreifung in Granulozyten oder Monozyten: Hinweis
auf Lymphoblasten
• große Blasten mit weitem, hellem Zytoplasmasaum: Hinweis auf Mono-
blasten
• kleine Blasten mit kaum sichtbarem Zytoplasmasaum: Hinweis auf Lympho-
blasten
Cave: Eine morphologische Differenzierung der Blasten wird nur als

Verdachtsdiagnose angesehen und muss durch weitere Differenzierung
bestätigt werden.
Zytochemische Blastendifferenzierung:
Das zytochemische Verhalten der Blasten spielt praktisch nur noch für die
FAB (French-American-British)-Klassifikation der akuten myeloischen Leuk-
ämie eine Rolle. Folgende Färbungen kommen zum Einsatz:
• unspezifische Esterasefärbung (α-Naphthyl-Butyrat-Esterase): Unspezifi-

sche Esterasen kommen v.a. in Monozyten, Megakaryozyten und Thrombo-
zyten vor.
Beurteilung: Die unspezifischen Esterasen ergeben bei positivem Ausfall
eine orange-braune Färbung. Monozyten und Makrophagen zeigen die
stärkste Reaktion. Granulopoetische Vorstufen reagieren nicht. Bei T-Lym-
phozyten können punkförmige Niederschläge auftreten.
Indikation: Die unspezifische Esterase wird in erster Linie zur Abgrenzung
der Monoblasten von anderen Blasten-Typen eingesetzt.
• Peroxidasefärbung (POX): Die Myeloperoxidase kommt v.a. in den Primär-
granula der Granulopoese vor, in weniger starker Ausprägung auch in den
Monozyten. Lymphatische Zellen sind strikt POX-negativ. Die Peroxidase-
färbung ist die wichtigste zytochemische Untersuchung für die morphologi-
sche Klassifizierung der akuten Leukämien.
Beurteilung: POX-positive Zellen zeigen eine braun-schwarze Granulation.
Alle Stadien der granulopoetischen Zellreihe zeigen eine positive Reaktion.
Je reifer die Zellen werden, umso schwächer wird die Reaktion. Auerstäb-
chen ergeben eine starke Reaktion.
März 2004
Indikation: Ein positives Ergebnis spricht für das Vorliegen von Myeloblas-
ten, ein negatives Ergebnis schließt dies aber nicht aus.
Immunphänotypisierung von Blasten (s. Kap. 4/8.1.7):

Die immunologische Reaktion der Blasten spielt momentan die wichtigste
Rolle bei der Klassifikation von Leukosen. Sie erfordert die Kenntnis der Anti-
genexpression der normalen Hämatopoese. Die Methode der Durchflusszyto-
metrie erlaubt die simultane Analyse von zwei bis vier Fluoreszenzen und
damit die Definition von leukämiespezifischen Antigenmustern.
Zytogenetische Untersuchung von Blasten:

Präanalytik und Untersuchungsmaterial: Heparinplasma und/oder heparini-
siertes Knochenmarksblut (0,5 ml von 1 .000 IE Heparin + 4,5 ml Blut); Mate-
rial max. 24 h haltbar. Mit dieser Untersuchungstechnik ist eine Analyse des
Erbguts der Zellen möglich. Verschiedene hämatologische Krankheitsbilder
weisen bestimmte chromosomale Abnormitäten auf.
Indikation:
• Darstellung von chromosomalen Veränderungen mit prognostischer oder
differenzialdiagnostischer Bedeutung
• Überprüfung des Therapieverlaufs zytogenetisch determinierter Erkrankun-
gen, z.B. nach Knochenmarktransplantation bei einer akuten Leukämie
• Erfassung eines Frührezidivs
Zur Chromosomenanalyse werden vitale Zellen benötigt. Für die Untersu-

chung geeignet sind alle teilungsfähigen Zellen. Beim Gesunden dienen dafür
Lymphozyten. Bei malignen Erkrankungen werden die Tumorzellen kultiviert,
die meist jedoch weniger gute Ergebnisse liefern.
Molekularbiologische Untersuchung von Blasten:

Bei der molekularbiologischen Untersuchung wird das Erbgut auf der DNA-
und RNA-Ebene untersucht. Die gebräuchlichste Methode ist die Polymerase-
Ketten-Reaktion (PCR). Teilweise können molekularbiologische Methoden die
aufwändigere Zytogenetik ersetzen.

Indikation:
• Subklassifikation von Leukämien und Lymphomen
• Erfassung der Klonalität einer Zellpopulation
• hochempfindlicher Nachweis auch kleinster Mengen von pathologischen
Zellen (Remissionsbeurteilung, Rezidiverkennung)
Für die molekularbiologische Untersuchung wird DNA bzw. RNA benötigt;

geeignet ist jedes zellhaltige Untersuchungsmaterial. Für die Materialentnah-
me gibt es spezielle Vorschriften (s. Kap. 4/16: Molekularbiologische Diagnos-
tik).
März 2004
Retikulozyten
4/8.1.4 Retikulozyten
Methoden:
Automatisiert: Die Retikulozyten werden mit spezifischen fluoreszierenden

(Thiazol orange, Auramin O, Polymethin) bzw. lichtabsorbierenden (Oxazin
750, Methylen blau) Farbstoffen entsprechend ihrem RNA-Gehalt angefärbt,
und über die Messung der Fluoreszenz/Lichtabsorption wird die Anzahl der
angefärbten Zellen im Hämatologieautomaten ermittelt.
Mikroskopische Technik: Mittels Vitalfarbstoff wird die Substantia reticulo-fila-

mentosa (= Rest-RNA im unreifen, kernlosen Erythrozyten) dargestellt,
sodass die Retikulozyten unter dem Mikroskop auf 1000 Erys ausgezählt
werden können.
Referenzbereich:
Altersgruppe Referenzbereich
Relativwerte Neugeborene 1,8-4,6 %
1.-4. Woche 0,3-0,9 %
ab 5. Woche 0,9-2,1 %
Erwachsene 0,5-2,0 %
Absolutwerte Neugeborene 65-230 x 103/µl
Erwachsene 30-120 x 103/µl
Die Bestimmung der Retikulozytenzahl sowie die Charakterisierung ihrer Zell-
struktur geben Auskunft über die erythropoetische Aktivität des Knochen-
marks. Die Bestimmung der Retikulozyten wird v.a. zur Anämieabklärung
angefordert.

Retikulozyten
Interpretation:
Erhöhte/erniedrigte Werte: s. Kap. 4/8.1.2.5, Abb. 1-4 bezüglich Anämieabklä-

rung.
Um eine Veränderung der Retikulozytenzahl besser interpretieren zu können,

wurden folgende Größen definiert:
a) Absolute Retikulozytenzahl (absRet): Üblicherweise werden die Retikulo-

zyten in Prozent der Erythrozytenzahl (relRet) angegeben. Daher liegt ein
relativer Anstieg der Retikulozyten vor, wenn die Erythrozytenzahl (bei
unveränderter Retikulozytenbildung) abfällt oder wenn die Retikulozyten-
zahl ansteigt (bei gleicher Erythrozytenzahl). Dies kann bei einer Anämie
eine hyperregenerative Erythropoese vortäuschen. Differenzialdiagnos-
tisch hilft hier die absolute Retikulozytenzahl weiter. Einen anderen Weg
zur Klärung einer relativen Retikulozytose ermöglicht die Berechnung des
Retikulozytenindexes.
b) Retikulozytenindex (RI): Die relative Retikulozytenzahl wird mit dem
Hämatokrit des Patienten multipliziert unter Bezug auf einen normalen
Hämatokrit (45 %). Diese Korrektur sollte immer vorgenommen werden,
wenn eine Anämie vorliegt.
RI = relRet [%] x HTK des Patienten [%] / 45 [%]
c) Retikulozytenreifeindex (RMI = Reticulocyte Maturity Index): Die automati-

sierte Retikulozytenzählung ermöglicht eine Differenzierung in (Un-)Reife-
grade: hoher Unreifegrad (H, high), mittlerer (M, medium) und geringer (L,
low) Unreifegrad. Die Namensgebung ist historisch bedingt und nicht
logisch. Im Prinzip wird die Lichtabsorption gemessen – eine hohe Licht-
absorption entspricht einem hohen Gehalt an Nukleinsäuren, d.h. einer
unreiferen Form des Retikulozyten. Der Index wird mit Bezug auf die
Summe aller Retikulozyten in % pro Klasse (L, M und H) angegeben. Ver-
änderungen des Reifegrades treten bereits vor einer Erhöhung der Reti-
kulozytenzahl auf. Bei akuten, größeren Blutverlusten steigt die Zahl der
unreifen Reti schon nach 5-8 h an, während der Retikulozytenanstieg erst
nach 2 Tagen signifikant ist.
d) Hämoglobingehalt der Retikulozyten als CHr und Ret-Y (RetHe) – Funk-
tioneller Eisenmangel
März 2004
Retikulozyten
Je nach Hämatologieautomat (Bayer ADVIA 120 oder Sysmex XE2100) kön-

nen von der Retikulozytenmessung abgeleitete Parameter bestimmt werden,
die bei der Diagnostik von funktionellem Eisenmangel hilfreich sein können.
Der ADVIA 120 misst direkt den Hämoglobingehalt von Retikulozyten (CHr)
nach isovolumetrischer Aufkugelung und Farbstoffmarkierung, während der
Sysmex XE2100 den Ret-Y, d.h. den Mittelwert der Vorwärtsstreulichtinten-
sität nach Floreszenzmarkierung mit Polymethinfarbstoffen messen kann.
Diese Parameter zeigen in »Echtzeit« die Beladung der neu gebildeten Reti-
kulozyten mit Hämoglobin an und geben damit gezielte Hinweise auf einen
funktionellen Eisenmangel (massive Stimulation der Erythropoese bei
Ungleichgewicht zwischen Eisenbedarf und Eisenmobilisierung aus dem
Eisenspeicher z.B. unter Erythropoetintherapie) sensitiver als die klassischen
Eisenstoffwechselparameter (Ferritin, Transferrin, löslicher Transferrinrezeptor,
s. Kap. 4/3.4.3, 4/3.4.4). Ein CHr-Wert unter 26 pg oder ein Ret-Y unter 1622
zeigt einen funktionellen Eisenmangel an.

Zytokine
4/8.1.5 Zytokine
Alle im Blut zirkulierenden Zellen sind Abkömmlinge einer sehr geringen Zahl
pluripotenter Stammzellen, die physiologischerweise im Knochenmark des
Erwachsenen sowie in der fetalen Leber und Milz vorkommen. Diese Stamm-
zellen besitzen die Fähigkeit zur Selbsterneuerung, und aus ihnen entstehen
die Vorläuferzellen für die Hauptzelllinien der Hämatopoese, also der Erythro-
poese, Granulozytopoese, Monozytopoese, Thrombopoese und Lympho-
poese.
Die Vorläuferzellen lassen sich in Kulturmedien züchten. Durch Teilung und

Differenzierung entstehen hämatopoetische Kolonien, die als colony forming
units (CFU) oder burst forming units (BFU) bezeichnet werden. Aus ihnen ent-
wickeln sich die verschiedenen Zellreihen. Man findet z.B.:
• CFU-GEMM oder CFU-MIX: Granulozyten, Erythroblasten, Monozyten,

Megakaryozyten
• CFU-GM: Granulozyten, Monozyten
• CFU-EO: Eosinophile
• BFU-E: Erythrozyten
• CFU-MEG: Megakaryozyten
Die Stamm- und Vorläuferzellen sind mononukleäre Zellen, die in der Pap-
penheim-Färbung kleinen oder mittelgroßen Lymphozyten entsprechen. Sie
benötigen zum Wachstum ein entsprechendes Matrixgewebe (zelluläres Stro-
ma des Knochenmarks) und hämatopoetische Wachstumsfaktoren, die Zyto-
kine. Man unterscheidet
Koloniestimulierende Faktoren (CSF, s. Abb. 1):

• Mehrreihen-CSF: stimulieren pluripotente und frühe Vorläuferzellen und
damit die gesamte Hämatopoese oder mehrere Zelllinien (z.B. Interleukin-3,
GM-CSF).
• Linienspezifische CSF: regen reifere Progenitorzellen an und sind in späte-
ren Entwicklungsstufen wirksam (z.B. G-CSF, M-CSF, Erythropoetin).

Zytokine
Interleukine (IL):
Interleukin-1: Mobilisierung und Stimulation von Zellen der Entzündungsreak-

tion, der Wundheilung und der Immunantwort. Außerdem aktiviert Il-1 die frü-
hen Entwicklungsstufen der Hämatopoese.
Interleukin-2: fördert die Proliferation von T-Lymphozyten, aktiviert NK-Zellen.
Interleukin-3: Multipotenter hämatopoetischer Wachstumsfaktor. IL-3 wirkt
auch auf die Megakaryozyten.
Interleukin-4: B-Zell-stimulierender Faktor, wird von T-Helferzellen gebildet.
Interleukin-5: Wachstumsfaktor für eosinophile Granulozyten
Interleukin-6: B-Zell-Differenzierungsfaktor
Abb. 1: Die verschiedenen Zellreihen der Hämatopoese. Modifiziert nach H. Löffler, Atlas der
klinischen Hämatologie, 5. Aufl., Springer Verlag, Heidelberg 1999
März 2004
Knochenmarkdiagnostik
4/8.1.6 Knochenmark (KM)-Diagnostik
Durchführung:
Die Indikation zur Knochenmarkuntersuchung stellt sich in der Regel über

den klinischen Befund in Verbindung mit Veränderungen der Zahl oder
Zusammensetzung der Blutzellen. Ergeben sich Hinweise auf das Vorliegen
einer hämatologischen Systemerkrankung, ist eine Untersuchung des KM
mittels Aspiration und Biopsie erforderlich.
Die Entnahme der Proben erfolgt vorzugsweise am hinteren Beckenkamm

(Spina iliaca posterior superior). Die Beckenkammpunktion an dieser Stelle ist
technisch einfacher, ungefährlicher und weniger schmerzhaft als die Sternal-
punktion, welche heute nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt wird und
sich nur für die Aspiration eignet.
Das Absaugen von Knochenmark ruft meist eine deutliche Schmerzreaktion

hervor, die zwar rasch abklingt, aber leider nicht vermeidbar ist. Der gewon-
nene Markinhalt wird mit einigen Tropfen 3,6prozentiger Natriumzitratlösung
versetzt, die Markbröckchen können dann in aller Ruhe gewonnen und aus-
gestrichen werden. Es werden anschließend mehrere Ausstrichpräparate, die
möglichst frei von Knochenmarkblut sein sollten, angefertigt; diese werden
nach Lufttrocknung wie ein Blutbild gefärbt und mikroskopisch beurteilt.
Beurteilung:
Es werden je nach Fragestellung 500-1.000 kernhaltige Zellen ausgezählt.

Die Zellen der Hämatopoese entwickeln sich aus CD34-positiven Stammzel-
len, die wie größere Lymphozyten oder kleine, undifferenzierte Blasten aus-
sehen. Die Hauptmasse der im KM gefundenen Zellen bilden die Vorstufen
der Erythropoese und Granulopoese. Daneben findet man in wechselnder
Zahl lymphozytäre Elemente, Plasmazellen, Megakaryozyten und Gewebs-
Mastzellen. Beispiele für normale markausstriche (kleine Ausschnitte) sind in
Abb. 19-20 gezeigt. Die jüngsten Vorstufen der roten und weißen Blutkörper-
chen haben ein basophiles Zytoplasma und sind einander sehr ähnlich. Mit
zunehmender Einlagerung von Hämoglobin verlieren die Erythroblasten ihre
basophile Zytoplasmasubstanz, wobei gleichzeitig der Kern eine charakteri-
stische Strukturveränderung durchmacht (s. Abb. 21-22).

Knochenmarkdiagnostik
Die gemeinsame Ursprungszelle der Monozyten und der neutrophilen Granu-

lozyten ist der Myeloblast. Aus dem Zytoplasma der Megakaryozyten entste-
hen die Thrombozyten. Aus der lymphatischen Stammzelle entwickeln sich
die B- und T-Lymphozyten. Die Unterscheidung dieser beiden Zelltypen ist
aber mit den üblichen Färbeverfahren nicht möglich. Sie erfolgt immunzytolo-
gisch oder durchflusszytometrisch.
Letzte und endgültige Differenzierungsform der B-Zellen sind die Plasmazel-

len. Plasmazellen kommen ubiquitär vor. Besonders zahlreich sind sie in
Lymphknoten, Milz und Knochenmark.
Referenzbereich:
Zellreihe Referenzbereich
Erythropoese 5-25 %
Granulopoese 55-75 %
Lymphopoese 5-15 %
Plasmazellen 0-10 %
Das Verhältnis von Granulopoese zu Erythropoese soll zwischen 1,5 und 3,5
liegen. Der Anteil der Blasten soll < 5 %, der Anteil der Promyelozyten < 9 %
sein. Bei Kindern kann der Lymphozytenanteil bis zu 35 % betragen.
März 2004
Blutzellen – Immunphänotypisierung
4/8.1.7 Immunphänotypisierung der Blutzellen
Es können Blut, Knochenmark, Ergüsse und Gewebezellsuspensionen unter-

sucht werden. Die Zugabe eines Antikoagulans (Natriumzitrat oder EDTA) ist
notwendig.
Methode:
Die Immunphänotypisierung ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnose von

Leukämien und lymphoproliferativen Erkrankungen, sowie zur Beurteilung der
Lymphozytensubpopulationen. Es werden fluoreszenzmarkierte, monoklona-
le Antikörper verwendet. Diese binden sich an die entsprechenden Antigene
an der Zelloberfläche, im Zytoplasma oder im Kern vitaler Zellen. Die Antige-
ne weisen je nach Zelltyp bzw. Entwicklungsstufe ein typisches Muster auf.
Diese Muster werden mit einem Durchflusszytometer bzw. mit einem Fluores-
zenzmikroskop erfasst.
Diagnostisch wichtige Antigene:
Hämatologische Oberflächenantigene wurden im Rahmen von mehreren

internationalen Workshops in den letzten 20 Jahren genau definiert und mit
Hilfe der sog. CD-Klassifikation der Leukozytenantigene in verschiedene
Klassen eingeteilt. Dabei ist die Bezeichnung »Leukozytenantigene« aller-
dings nicht ganz richtig, da bei der Klassifizierung auch Antigene von anderen
Zellen der Hämatopoese berücksichtigt wurden. Die Abkürzung CD steht für
»clusters of differentiation«. Derzeit gibt es bereits 247 CD-Antigene. Dane-
ben gibt es auch Antigene, die keine CD-Nummer bekommen, sondern ihren
eigenen Namen behalten haben. Bei vielen dieser Antigene handelt es sich
um Rezeptoren an der Zelloberfläche bzw. Enzyme im Zellinneren.
Folgende Antigene kommen in der Routine bei der Immunphänotypisierung

von akuten Leukämien immer zum Einsatz:

Blutzellen – Immunphänotypisierung
Klasse Antigene
Vorläuferantigene CD34, CD117, HLA-DR, TdT
myeloische Antigene CD13, CD33, Myeloperoxidase, CD117
granulozytäre Antigene CD15, CD65, Laktoferrin
monozytäre Antigene CD14, CD64, CD4
B-lymphatische Antigene CD19, leichte Kette des Immunglobulins,
CD79a
T-lymphatische Antigene cyCD3, CD3, T-Zellrezeptor, CD1, CD4, CD8
T-/B-common ALL CD10, cyTdT
Beurteilung:
Die Phänotypisierung der Blasten spielt derzeit die wichtigste Rolle bei der
Klassifikation der Leukosen. Durch die gleichzeitige Analyse von drei oder
vier Fluoreszenzen können die leukämischen Blasten bzw. die lymphatischen
Zellen aufgrund eines typischen Antigenmusters einem bestimmten Leuk-
ämie- bzw. Lymphomtyp zugeordnet werden. Trotzdem sollte die Beurteilung
immer in Zusammenschau mit der zytologischen bzw. histologischen Unter-
suchung durchgeführt werden.
Die Phänotypisierung der Lymphozyten ermöglicht die Erfassung der Lym-

phozyten-Populationen (B-, T- und NK-Lymphozyten) und die weitere Unter-
teilung der T-Lymphozyten in T-Helferzellen (CD4 positiv) und T-Suppressor-
zellen (CD8 positiv). Weiterhin kann eine abnorme Vermehrung einer dieser
Populationen bzw. deren klonale Vermehrung nachgewiesen werden.
März 2004
Literatur
4/8.1.8 Literatur
Löffler, H., Rastetter, J.: Atlas der klinischen Hämatologie. 5. Aufl. Springer Verlag, Hei-
delberg 1999
Hoffbrand, A.V., et al.: Essential Haematology. 4. Aufl. Blackwell Science, Oxford 2001
Hastke, J.: Immunzytologie. Schattauer Verlag, Stuttgart 1997
Thomas, L.: Labor und Diagnose, 5. Aufl. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt
1998
Lee, R., Bithell, Th.: Wintrobe’s clinical hematology, 9. Aufl. Lea + Febiger, Philadelphia
1993
Heckner, F., Freund, M.: Praktikum der mikroskopischen Hämatologie. Urban & Fischer
Verlag, München 2001
http://www.ma.uni-heidelberg.de/inst/ikc/ikc-fachinfo.html#Hämatologie
http://www.ma.uni-heidelberg.de/inst/ikc/anaemieabkl.html
http://imc.gsm.com/demos/hsdemo
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEIDX.html#1
http://www.krebsinfo.de/ki/manuale.html
http://www.med4you.at/laborbefunde/laborbefunde.htm

Farbabbildungen
4/8.1.9 Farbabbildungen zur Allgemeinen

Hämatologie
Abb. 1: Thrombozyten entstehen durch zytoplasmatische

Abschnürungen aus ihren Vorläuferzellen (Megakaryozy-
ten) im Knochenmark.
Abb. 2: Neutrophile Granulozyten sind 12-15 µm groß

und weisen einen Kern mit 2-5 Segmenten auf.
Abb. 3: Stabkernige Neutrophile zeigen noch keine Seg-

mentierung.
Abb. 4: Die reifen Eosinophilen haben die typische Bril-

lenform mit 2 Segmenten sowie die gut erkennbare
braunrote Granulation in der Pappenheimfärbung.

Farbabbildungen
Abb. 5: Basophile sind etwa 12 -14 µm groß. Charak-

teristisch ist die blau-violette zytoplasmatische Granula-
tion, die grobkörnig, regellos über die Zelle verteilt ist.
Abb. 6: Lymphozyten sind kleine Zellen (7-9 µm) mit

einem dichten Chromatingerüst, das steIlenweise kon-
densiert erscheint. Das Zytoplasma ist schmal, manch-
mal kaum erkennbar und von geringer bis mäßiger Baso-
philie.
Abb. 7: Man findet auch größere Zellen mit einem breite-

ren Zytoplasmasaum von leichter bis mäßiger Basophilie
und feiner azurophiler Granula. Diese Zellen gehören zu
den sog. »large granular lymphocytes« (LGL) und sind
funktionell als natürliche Killerzellen einzustufen.
Abb. 8: Plasmazellen zeigen einen randständigen Kern

mit dichter Chromatinstruktur, ein basophiles Zytoplasma
und eine perinukleäre Aufhellung. Plasmazellen sind die
endgültige Differenzierungsform der B-Zellen.
Abb. 9: Reaktive (atypische) Lymphozyten

sind größer, zeigen ein deutlich basophiles
Zytoplasma und einen unreiferen (= locke-
ren) Kern.
März 2004
Farbabbildungen
Abb. 10: Monozyten sind ca. 20 µm groß. Der Kern ist

gebuchtet bis hufeisenförmig. Das Zytoplasma ist weit
und grau. Man findet eine feinkörnige azurophile Granula-
tion.
Abb. 11: Der Metamyelozyt ist charakterisiert durch seine

bohnen- bis nierenförmige Kernform. Das Chromatin ist
schollig.
Abb. 12: Der Myelozyt hat einen ovalen Kern mit begin-
nender Kondensation des Chromatins, meist keine Nukle-
olen. Das Zytoplasma ist rosafarben und zeigt eine rötli-
che Granulation.
Abb. 13: Der Promyelozyt ist die größte Zelle der Granu-
lopoese und zeigt eine auffällige grobkörnige azurophile
Granula. Das Zytoplasma ist blass-basophil, der Kern
meist exzentrisch gelegen, Nukleolen sind oft nachweis-
bar.

Farbabbildungen
Abb. 14-18: Blasten sind unterschiedlich groß und zeigen einen lockeren, fein
strukturierten Kern, der rund bis oval ist und oft 1-3 Nukleolen aufweist. Das
Zytoplasma ist basophil und meistens ungranuliert.
Abb. 19-20: Normale Markausstriche zeigen ein Nebeneinander der ver-

schiedenen Zellreihen.
Abb. 21: Erythroblast Abb. 22: Normoblast
März 2004
Sepsis-/Entzündungsdiagnostik 4/10.1.1 ❙ Seite 1
C-reaktives Protein
4/10 Immunsystem
4/10.1 Sepsis- und Entzündungs (Suszeptibilitäts)-

Diagnostik
4/10.1.1 C-reaktives Protein (CRP)
Untersuchungsmaterial/Präanalytik: Serum/Plasma
Patientenvorbereitung: keine; keine Blutentnahme nach lipidhaltigen Infu-

sionen
Analysedauer: 45 min
Analysekosten: $-$$ * (wenig bis mittelmäßig kosten- bzw. personalintensiv)
Cave: CRP ist wegen der Analysehäufigkeit oftmals der teuerste Parameter in
Krankenhauslaboren!
Methoden: Immunnephelometrie/-turbidimetrie
Referenzbereich: < 5 mg/l
CRP ist ein klassisches Akute-Phase-Protein. Interleukin-6 induziert die Syn-

these von CRP in den Hepatozyten mit einem Maximum von 48-72 h nach
Induktion. Die Kinetik des CRP-Anstiegs und -Abfalls ist im Vergleich zum IL-
6 oder PCT eher träge und hinkt dem klinischen Verlauf bei schweren akuten
entzündlichen Prozessen hinterher. Die Halbwertszeit beträgt 24 h. CRP ist
Bestandteil der angeborenen Infektionsimmunität, wobei CRP kalziumabhän-
gig an Oberflächenstrukturen von Bakterien und Pilzen bindet. Es wirkt damit
als Opsonin und erleichtert Phagozytose und Komplementaktivierung.
H.-D. Volk, D. Kunz

4/10.1.1 ❙ Seite 2 Sepsis-/Entzündungsdiagnostik
C-reaktives Protein
Interpretation:
Indikation
• Screeninguntersuchung bei stationären Notaufnahmen

• Verlaufskontrolle bei akut-entzündlichen Erkrankungen
• postoperative Verlaufskontrolle
• neonatale Sepsis
• Beurteilung der Entzündungsaktivität, Verlaufskontrolle und Differenzialdia-
gnose bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
• Risikoeinschätzung chronisch-ischämischer Herzerkrankungen
Erhöhte Werte
Sehr hohe Konzentrationen werden bei schweren bakteriellen Infektionen,

z.B. Peritonitis, bakterieller Pneumonie, bakterieller Meningitis, Sepsis gefun-
den. An den ersten postoperativen Tagen ist CRP infolge der IL-6-Freisetzung
durch das Gewebetrauma »physiologisch« erhöht. Erst eine Persistenz hoher
oder weiter steigender CRP-Werte über den 3. postoperativen Tag hinaus
weist auf eine infektiöse Komplikation hin.
Wegen der relativ trägen Kinetik des Anstiegs (Maximum nach 48-72 h)
besteht eine diagnostische Lücke zwischen klinisch bereits symptomatischer
Infektion und noch fehlender relevanter CRP-Erhöhung. Diese Lücke kann
durch Bestimmung des IL-6 im Serum insbesondere bei der neonatalen Sep-
sis geschlossen werden (s. Kap. 4/10.1.3.2: IL-6). Im Sinne eines kostenopti-
mierten diagnostischen Stufenprogramms ist es daher sinnvoll, zunächst das
CRP zu messen und bei niedrigen Werten gezielt IL-6 notfallmäßig nachzu-
bestimmen.
Erniedrigte Werte
ohne diagnostische Relevanz bei akuten Entzündungen
März 2004
C-reaktives Protein
Störfaktoren
Lipämie und Rheumafaktoren führen zu falsch-hohen Werten in vitro. Gluko-

kortikoidtherapie und ein massiver Lebersyntheseschaden können zu verrin-
gerten CRP-Anstiegen in vivo führen.
»Hoch sensitive« CRP-Assays werden zunehmend zur Quantifizierung des

CRP unterhalb von 5 mg/l im Rahmen der kardiovaskulären Risikostratifizie-
rung propagiert. Die Interpretation einer singulären Messung in diesem Kon-
zentrationsbereich ist jedoch mehr als schwierig, da klinisch inapparente
Infektionen die CRP-Werte in diesem Bereich modulieren und somit ein
gesteigertes kardiovaskuläres Risiko vortäuschen können.
H.-D. Volk, D. Kunz

Procalcitonin
4/10.1.2 Procalcitonin (PCT)
Untersuchungsmaterial/ Präanalytik: Serum/Plasma
Patientenvorbereitung: keine
Analysedauer: 60-120 min (manuell oder automatisiert)
Analysekosten: $$$ *: sehr kosten- bzw. personalintensiv
Methoden: Immunoassay
Referenzbereich:
• Erwachsene: < 0,5 µg/l (bei Gesunden ist PCT unterhalb der Nachweis-
grenze < 0,1 µg/l)
• Neugeborene: Durch die Geburt wird PCT induziert mit einem Maximum
24 h post partum, bei Kindern mit neonataler Sepsis wurden erhöhte PCT-
Werte beschrieben.
PCT ist ein Protein aus 116 Aminosäuren und der physiologische Präkursor
von Calcitonin. Calcitonin wird in den C-Zellen der Schilddrüse durch limitier-
te Proteolyse aus PCT gebildet. Das im Serum bei systemischer Entzün-
dungsreaktion (SIRS) nachweisbare PCT stammt jedoch nicht aus den C-Zel-
len. Es wird vermutlich als Akute-Phase-Protein durch Induktion von TNF-α
oder direkte Endotoxinstimulation in der Leber und anderen Organen gebil-
det. Der exakte zelluläre Ursprung ist gegenwärtig noch ungeklärt. PCT-
Serumspiegel erreichen das Maximum frühestens 6-8 h nach Induktionsbe-
ginn. Damit liegt PCT in der Geschwindigkeit des Anstiegs zwischen den pro-
inflammatorischen Zytokinen wie TNF-α, IL-6 (Peak nach 1-2 h) und dem
CRP mit einem Maximum nach 48-72 h. Die Halbwertszeit des PCT beträgt
24 h. Ein über mehrere Tage persistierend stark erhöhter Wert deutet auf eine
Sepsis hin, da die anderen Induktoren nur eine transiente Stimulation bewir-
ken.
H.-D. Volk, D. Kunz

Procalcitonin
Interpretation:
Indikation
• Verlaufskontrolle von schwer kranken intensivpflichtigen Patienten

• nach ausgedehnten chirurgischen Eingriffen
• Organtransplantation
• Polytrauma
• schwere akute nekrotisierende Pankreatitis
• SIRS/Sepsis
• Reanimation
• MODS
Erhöhte Werte nach
• ausgedehnten operativen Eingriffen

• Organtransplantation
• Gabe von Pan-T-Zellantikörpern (OKT3, ATG) durch TNF-α- Freisetzung
• Reanimation
• SIRS
• Sepsis
• MODS
• Malaria
• Polytrauma etc.
Erniedrigte Werte
Die PCT-Konzentration im Serum gesunder Probanden liegt unterhalb der

Nachweisgrenze.
Störfaktoren: keine
März 2004
Procalcitonin
PCT ist kein spezifischer Marker für eine Sepsis. Die Höhe korreliert mit dem
Schweregrad der Erkrankung. Moderat erhöhte Werte im Bereich von 0,5-2,0
µg/l werden z.B. bei einer Niereninsuffizienz beobachtet.
Da PCT eine Halbwertszeit von 24 h hat, ist dieser Parameter ideal für die
Therapieerfolgskontrolle geeignet. Nach einem Maximum innerhalb der ersten
24 h nach Induktion (z.B. am ersten postoperativen Tag) halbiert sich PCT bei
komplikationslosem klinischen Verlauf täglich. Persistierend hohe Werte bzw.
ein weiterer Anstieg weisen auf eine ernst zu nehmende Komplikation hin
(z.B. Anastomoseninsuffizienz, septische Streuung von Erregern oder Zunah-
me der Organdysfunktion) und sollten Anlass für weitere diagnostische Maß-
nahmen zur Abklärung sein.
Empfehlenswert sind maximal tägliche Verlaufskontrollen mit einem quantita-

tiven Testsystem. Semiquantative Schnelltests sind kostenintensiv und zur
Verlaufskontrolle ungeeignet. Es ist nicht erforderlich, PCT notfallmäßig zu
bestimmen, da aus dem Analyseergebnis keine sichere Diagnose abgeleitet
werden kann. PCT ist ungeeignet zur Fokussuche, da es weder in lokalen
Körperflüssigkeiten kompartimentiert ansteigt, noch erhöhte Serumspiegel
bei lokalen Infektionen ohne systemische Entzündungsantwort gefunden wer-
den.
H.-D. Volk, D. Kunz

Interleukine/Rezeptoren
4/10.1.3 Interleukine und Rezeptoren
β), Interleukin-2 (IL-2)

4/10.1.3.1 Interleukin-1beta (IL-1β
Referenzbereich: bei gesunden Erwachsenen nicht nachweisbar
Die Hauptquelle für IL-1 sind Monozyten aus dem peripheren Blut, es wird
aber auch von Gewebemakrophagen, Fibroblasten, Endothelzellen etc. pro-
duziert. Es stimuliert die Zytokinkaskade, aktiviert Lymphozyten und Makro-
phagen und initiiert damit die Abwehrreaktion des Wirtes. IL-1β entfaltet loka-
le und zentrale Wirkungen und ist als das klassische Pyrogen bekannt.
IL-2 ist das typische T-Zell-Interleukin. Es stimuliert auto- und parakrin die
T-Zell-Proliferation und -Differenzierung, aktiviert zytotoxische Lymphozyten
(T-Zellen und NK-Zellen) sowie Makrophagen.
Interpretation:
Indikation
Für den Routinealltag gibt es keine Indikation zur Messung von IL-1β oder
IL-2 in Serum oder lokalen Körperflüssigkeiten. In der Regel sind die Konzen-
trationen dieser beiden Zytokine in diesen Untersuchungsmaterialien unter-
halb der analytischen Sensitivität der üblichen immunologischen Nachweis-
methoden. Eventuell können Zahlenwerte mit »ultrasensitiven« Assays pro-
duziert werden, die aber nicht interpretiert werden können und den üblichen
Richtlinien der internen Qualitätskontrolle nicht standhalten.
H.-D. Volk, D. Kunz

4/10.1.3.2 Interleukin-6 (IL-6)
Analysedauer: 70 min (automatisiert); 3-5 h (manueller ELISA)
Analysekosten: $$$: * sehr kosten- bzw. personalintensiv
Methoden: Chemilumineszenz-Immunoassay
Referenzbereich:
• < 10 ng/l (bei gesunden Erwachsenen meist nicht nachweisbar)

• 20-50 ng/l Graubereich bei neonataler Sepsis
Der Vergleich multizentrisch gemessener Werte ist nur begrenzt möglich, da
die verschiedenen Assays derzeit nicht hinreichend standardisiert sind. Daher
ist es empfehlenswert, im Laborbericht den verwendeten Assay anzugeben.
IL-6 ist als Botenstoff des Immunsystems Hauptmediator der Akute-Phase-

Reaktion bei Traumata, Entzündungen und Hypoxie. Es wird sowohl von Zel-
len des Immunsystems als auch von Fibroblasten, Endothelzellen, Keratino-
zyten, Tumorzellen etc. gebildet. Das reife IL-6 besteht aus 184 Aminosäuren
und hat ein Molekulargewicht in Abhängigkeit von seiner Glykosilierung zwi-
schen 18.000 und 21.500.
Interpretation:
Indikation
• Früherkennung von entzündlichen Komplikationen bei intensivpflichtigen

Patienten
• neonatale Sepsis vor CRP-Anstieg
• Fokussuche bei lokalen Entzündungsprozessen
• frühe Einschätzung des Schweregrades (Prognose) von Traumata (< 24 h
nach Trauma)
März 2004
Erhöhte Werte im Serum bei
• Infektionen mit systemischer Entzündungsreaktion

• Hypoxie, Reanimation
• OP-Traumen
• Katecholamingaben
• SIRS/ Sepsis
Erniedrigte Werte
Für lokale Körperflüssigkeiten gilt die Regel: Wo kein IL-6 ist, ist auch keine
Entzündung (sehr guter negativer prädiktiver Wert)!
Für die Einschätzung des Schweregrades von Traumata (Schädelhirntrauma,

Weichteiltrauma) ist eine einmalige Bestimmung innerhalb von 24 h nach
Trauma von prognostischer Bedeutung für infektiöse Komplikationen und
Langzeitbeatmungspflichtigkeit (kritischer Spiegel zwischen 50-100 ng/l).
Ebenso scheint eine einmalige Bestimmung im Nabelschnurblut oder bei
Neugeborenen zur Frühdiagnose einer »Early-onset Sepsis« hohe Aussage-
kraft zu besitzen. In den anderen intensivmedizinischen Fällen ist die Inter-
pretation nur im Verlauf und unter Berücksichtigung der aktuellen klinischen
Symptomatik sinnvoll möglich. Aus den IL-6-Serumwerten allein können die
Stadien der Sepsis nicht zuverlässig differenziert werden, da das Verhältnis
zwischen pro- und antiinflammatorischen Zytokinen entscheidend ist. In der
Phase der »Hyperinflammation« ist die IL-6-Konzentration um ca. das 3-
5fache höher als die des IL-10. In der Phase der »Immunparalyse« kann
IL-10 ähnliche Konzentrationen wie IL-6 erreichen (s. auch Kap. 4/10.1.3.4:
IL-10, Kap. 4/10.1.6: HLA-DR und Kap. 4/10.1.5: Ex-vivo-Induktion von TNF-
α). Beim Verdacht auf eine neonatale Sepsis wird zuerst das CRP bestimmt,
ist dies < 10 mg/l, wird IL-6 aus der gleichen Probe gemessen, da der IL-6-
Anstieg dem des CRP vorausgeht (s. auch Kap. 4/10.1.1: CRP). Das erforder-
liche Probenvolumen beträgt 80-100 µl Serum (Das Serum kann 1:3 vorver-
dünnt werden, damit so wenig Blut wie möglich abgenommen werden muss.).
H.-D. Volk, D. Kunz

4/10.1.3.3 Interleukin-8 (IL-8)
Untersuchungsmaterial/Präanalytik: Serum/Plasma/Vollbluthämolysat
Analysedauer: 40 min (automatisiert); 3-5 Stunden (manueller ELISA )
Referenzbereich: < 70 ng/l (Serum/Plasma); im Hämolysat hängt der

Referenzbereich vom Verdünnungsverhältnis von Vollblut und Hämolyserea-
genz ab; bei 1:2 Verdünnung (5 min Vorinkubation): < 200 ng/l
Der Vergleich multizentrisch gemessener Werte ist nur begrenzt möglich, da

die verschiedenen Assays derzeit nicht hinreichend standardisiert sind. Daher
ist es empfehlenswert, im Laborbericht den verwendeten Assay anzugeben.
IL-8 ist ein nicht glykosyliertes Protein mit einem Molekulargewicht von 8.000
und gehört zur Superfamilie der Chemokine. Es wird sowohl von Monozyten
als auch von vielen anderen Zelltypen wie Endothelzellen, Epithelzellen,
Hepatozyten, Fibroblasten, Chondrozyten etc. nach Stimulation mit LPS, IL-1,
TNF-α oder Harnstoffkristallen gebildet. Die wichtigste biologische Funktion
ist die Wirkung als Chemoattraktant. Erythrozyten binden freies IL-8 im Blut,
sodass im Plasma/Serum nur der »Überschuss« bei extrem hoher Produktion
gemessen wird. Die Messung des IL-8 im Vollbluthämolysat ist daher emp-
findlicher für die Detektion einer erhöhten Produktion. Alternde Erythrozyten
(Blutkonserve in vitro) setzen IL-8 zeitabhängig frei.
Interpretation:
Indikation
• neonatale Sepsis vor CRP-Anstieg

• Fokussuche bei lokalen Entzündungsprozessen
März 2004
Erhöhte Werte im Serum bzw. Vollblutlysat

• OP-Traumen
• SIRS/Sepsis
Erniedrigte Werte: nicht bekannt
Störfaktoren
In hämolytischen Seren oder Plasmen werden falsch-hohe IL-8 Werte gemes-

sen. Dies entfällt bei Verwendung des Vollbluthämolysats. An Duffy-negative
Erythrozyten wird nahezu kein IL-8 gebunden. Bei diesen Personen (vor-
nehmlich Afrikaner) werden im Vollbluthämolysat falsch-niedrige Werte gefun-
den.
Die Interpretation der IL-8-Werte von Erwachsenen ist nur im Verlauf und
unter Berücksichtigung der aktuellen klinischen Symptomatik sinnvoll möglich.
Die diagnostische Aussagekraft des IL-8 ist oftmals zu der des IL-6 redun-
dant, sodass einer der beiden Parameter ausreichend ist.
Bei Neugeborenen ist die Möglichkeit der Bestimmung von IL-8 im Vollbluthä-
molysat wegen der geringen Blutmenge (10-20 µl) von Vorteil. Eine einmalige
Bestimmung im Nabelschnurblut oder im Neugeborenenblut zur Frühdiagno-
se einer »Early-onset Sepsis« scheint eine hohe diagnostische Aussagekraft
bei noch fehlendem CRP-Anstieg zu besitzen.
Nach herzchirurgischen Operationen sind erhöhte IL-8-Spiegel im Hämolysat

(> 200 ng/l) am Morgen nach der OP prädiktiv für infektiöse Komplikationen in
der ersten postoperativen Woche.
H.-D. Volk, D. Kunz

4/10.1.3.4 Interleukin-10 (IL-10)
Analysedauer: 40 min (automatisiert); 3-5 Stunden (manueller ELISA)
Referenzbereich: < 10 ng/l (bei gesunden Erwachsenen meist nicht nach-

weisbar). Der Vergleich multizentrisch gemessener Werte ist nur begrenzt
möglich, da die verschiedenen Assays derzeit nicht hinreichend standardisiert
sind. Daher ist es empfehlenswert, im Laborbericht den verwendeten Assay
anzugeben.
IL-10 ist eines der antiinflammatorischen oder inhibitorischen Interleukine und

wird von Monozyten/Makrophagen, B-Lymphozyten und Subpopulationen der
T-Lymphozyten (Th2-Zellen) synthetisiert. Es supprimiert die Interleukinsythe-
se der Th1-Zellen und hemmt in Monozyten/Makrophagen die Synthese von
proinflammatorischen Interleukinen und reduziert ihre Expression der MHC-II-
Moleküle (HLA-DR-Klasse II). In der Kinetik nach Trauma, Endotoxinämie etc.
steigt IL-10 fast zeitgleich mit TNF-α im Serum an. IL-10 wird sowohl durch
die Stressachsen (besonders Vagus und Parasympathikus) als auch durch
negative Autoregulation induziert. Es ist daher ein Maß der akuten Stressre-
aktion sowie der entzündlichen Gegenregulation.
Interpretation:
Indikation
Diagnose der »Immunparalyse« bei schwerer Sepsis, SIRS, MODS, nach

Reanimation, bei schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis, Polytrauma
März 2004
Erhöhte Werte im Serum

• Endotoxinämie
• Reanimation
• OP-Traumata
• SIRS
Erniedrigte Werte: ohne Relevanz, da bei Gesunden oft nicht messbar
Störfaktoren: Cave! EDTA-Plasma ist für einige Kits nicht geeignet!
Die Interpretation ist nur im Verlauf und unter Berücksichtigung der aktuellen
klinischen Symptomatik in Kombination mit den IL-6-Konzentrationen sinnvoll
möglich (s. auch Kap. 4/10.1.3.2: IL-6). In der Phase der »Hyperinflammation«
ist die IL-10-Konzentration um ca. das 3-5fache geringer als die des IL-6. In
der Phase der »Immunparalyse« kann IL-10 ähnliche Konzentrationen wie
IL-6 erreichen (s. auch Kap. 4/10.1.6: HLA-DR und Kap. 4/10.1.5: Ex-vivo-
Induktion von TNF-α). Nach Schädelhirntraumata sowie nach herzchirurgi-
schen Eingriffen konnte gezeigt werden, dass erhöhte Werte 4-24 h nach
dem Ereignis prädiktiven Wert für den Verlauf haben (längere Beatmungszeit,
höhere Infektionsinzidenz), d.h. hier genügt eine einmalige Bestimmung.
4/10.1.3.5 Solubilisierter IL-2-Rezeptor (sIL-2R)
Untersuchungsmaterial/Präanalytik: Serum/EDTA-Plasma
Analysedauer: 40 min (automatisiert); 3-5 Stunden (manueller ELISA )
Methoden: automatisierter Chemilumineszenz-Immunoassay
H.-D. Volk, D. Kunz

Referenzbereich: 223-710 U/ml. Der Vergleich multizentrisch gemessener

Werte ist nur begrenzt möglich, da die verschiedenen Assays derzeit nicht
hinreichend standardisiert sind. Daher ist es empfehlenswert, im Laborbericht
den verwendeten Assay anzugeben.
Die α-Kette des IL-2-Rezeptors (CD25) wird auf der Oberfläche von ruhenden
T-Lymphozyten, B-und NK-Zellen sowie Monozyten nur in geringen Mengen
exprimiert. Nach Stimulation steigt die Rezeptordichte auf der Zelloberfläche,
insbesondere auf aktivierten T-Lymphozyten. Der zellgebundene IL-2-Rezep-
tor besteht aus drei Membrankomponenten mit unterschiedlicher Affinität zum
IL-2 (α-, β-, γ-Kette), wobei v.a. die α-Kette (CD25) stark reguliert wird und
auch als einzige spezifisch für den IL-2-Rezeptor ist, da die anderen beiden
Komponenten auch Bestandteile anderer Zytokinrezeptoren sind. Durch limi-
tierte Proteolyse wird die α-Kette (CD25) des Rezeptors nach stattgefundener
Aktivierung von der Oberfläche freigesetzt. Somit ist der solubilisierte IL-2R
(CD25) im Serum ein Maß für eine stattgehabte Aktivierung IL-2R-positiver
Zellen, insbesondere der T-Lymphozyten.
Interpretation:
Indikation
• Aktivitätsbeurteilung einer Sarkoidose

• Verlaufskontrolle nach Transplantation
• Aktivität des zellulären Immunsystems
Erhöhte Werte im Serum
• bei akuter Sarkoidose und Zunahme der entzündlichen Aktivität der Sarko-
idose
• nach Organtransplantation
• bei Rejektion
• bei massiver Aktivierung der zellulären Immunität (z.B. bei systemischen
Virusinfektionen wie HIV, CMV, EBV)
• T-Zell-Lymphome (besonders HTLV-1+/2+ Lymphome)
März 2004
Die Interpretation ist nur im Verlauf und unter Berücksichtigung der aktuellen
klinischen Symptomatik sinnvoll möglich.
Erniedrigte Werte: ohne klinische Relevanz
Störfaktoren
In der Transplantationsmedizin werden häufig Anti-CD25-Antikörper (Basilixi-

mab, Daclizumab) eingesetzt. Diese kompetitieren mit dem Assay und führen
daher zu verfälschten Werten. Da die Halbwertszeit dieser Antikörper bei 14-
20 Tagen liegt, ist die Bestimmung des sIL-2R für mehrere Wochen/Monate
nach Gabe nicht verwertbar und damit auch nicht indiziert.
H.-D. Volk, D. Kunz

TNF-α
α)
4/10.1.4 Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF-α
Analysedauer: 70 min (automatisiert); 3-5 Stunden (manueller ELISA)
Referenzbereich: Bei gesunden Erwachsenen nicht nachweisbar. Der Ver-

gleich multizentrisch gemessener Werte ist nur begrenzt möglich, da die ver-
schiedenen Assays derzeit nicht hinreichend standardisiert sind. Daher ist es
empfehlenswert, im Laborbericht den verwendeten Assay anzugeben.
Die Hauptquelle für TNF-α sind Monozyten aus dem peripheren Blut und v.a.
Gewebemakrophagen. Es wird aber auch von T-Lymphozyten und NK-Zellen
sowie Mastzellen produziert. Es ist das wichtigste proinflammatorische Zyto-
kin und stimuliert die Zytokinkaskade, aktiviert Lymphozyten und Makropha-
gen und initiiert damit die Abwehrreaktion des Wirtes. TNF-α aktiviert aber
auch alle Nicht-Immunzellen, da praktisch alle Körperzellen über Rezeptoren
verfügen (katabole Stoffwechsellage, Fieber, Endothelaktivierung etc.). Eine
Überproduktion spielt in der Pathogenese des septischen Schocks eine Rolle,
eine chronisch erhöhte Produktion ist pathogenetisch relevant für zahlreiche
Autoimmunopathien (M. Crohn, Rheumatoide Arthritis, Psoriasis, M. Bech-
terew etc.).
Interpretation:
Indikation
Für den Routinealltag gibt es keine Indikation zur Messung von TNF-α im
Serum oder lokalen Körperflüssigkeiten.
H.-D. Volk, D. Kunz

TNF-α
Erhöhte Werte
In der Regel ist die Konzentration von TNF-α unterhalb der Nachweisgrenze
oder nur marginal erhöht. Die gemessenen Werte spiegeln im Gegensatz zu
den IL-6-Konzentrationen nicht die Schwere des Krankheitsbildes wider, auch
nicht bei schwerer Sepsis mit Multiorganversagen. Dies hängt mit der kurzen
Produktions (1-2 h)- und Halbwertszeit (min) zusammen, sodass TNF-α
selbst bei schwerem septischen Schock nur kurzzeitig im Plasma nachweis-
bar wird. Chronische Autoimmunprozesse können mit mäßig erhöhten TNF-α-
Spiegeln assoziiert sein, die den Schweregrad der lokal im Gewebe ablaufen-
den Entzündung nur ungenügend widerspiegeln.
Erniedrigte Werte: ohne Relevanz, da bei Gesunden oft nicht messbar
Störfaktoren: Cave! EDTA-Plasma ist für einige Kits nicht geeignet!
Anti-TNF-Therapien (Antikörper, lösliche Rezeptorkonstrukte wie Infliximab,

Adalimumab, Ethanercept etc.) binden an TNF-α und verlängern die Halb-
wertszeit von TNF-α in der Zirkulation oder kompetitieren mit den Antikörpern
im Immunoassay, sodass für Wochen/Monate verfälschte Werte gemessen
werden.
März 2004
Ex-vivo-Induktion von TNF-α
4/10.1.5 Ex-vivo-Induktion von TNF-α α durch Stimula-

tion von Vollblut mit Endotoxin (LPS) zur
Messung der monozytären Entzündungs-
kapazität
Untersuchungsmaterial/Präanalytik: Ammonium-Heparinat- oder Na-Hepa-

rinat-antikoaguliertes Vollblut (0,5 ml)
Patientenvorbereitung: Abnahme vor der Gabe von Immunsuppressiva
Analysedauer: 6 h
Methoden: Stimulation von heparinisiertem Vollblut mit 500 pg/ml LPS über 4
h, Messung von TNF-α im Überstand mit einem automatisierten Chemilumi-
neszenzassay
Referenzbereich:
Erwachsene: > 300 pg/ml TNF-α im Überstand nach Stimulation mit 500 pg
LPS. Der Vergleich multizentrisch gemessener Werte ist nur bei Verwendung
gleicher Assays zur Stimulation und zur Messung von TNF-α möglich. Wegen
der unzureichenden Standardisierung der verschiedenen Assays sollte daher
der Hersteller im Befundbericht vermerkt werden.
Kinder: Innerhalb des ersten Lebensjahres ist von anderen Referenzberei-

chen auszugehen als bei Erwachsenen. Eine Interpretation der Ergebnisse
bei Kindern ist daher nur innerhalb von Verlaufskontrollen bzw. im direkten
Vergleich zu einem gesunden Kontrollkollektiv im selben Alter möglich.
Mit diesem Assay wird die Fähigkeit des Kompartiments Blut überprüft, auf
ein bakterielles Toxin von definierter Menge und Präparation mit einer adä-
quaten Produktion von proinflammatorischen Zytokinen zu reagieren. Dabei
H.-D. Volk, D. Kunz

wird das LPS zusammen mit LPB (Lipoprotein-Binding-Protein – einem

Akute-Phase-Protein aus der Leber) an den LPS-Rezeptor der Monozyten
(CD14) gebunden. Die Interaktion des CD14/LPB/LPS-Rezeptorkomplexes
mit dem TOLL-like-Rezeptor-4 führt zur Produktion von Zytokinen. Da sowohl
endogene Mediatoren (z.B. Zytokine wie IL-6, INF-γ, IL-10 oder Stressmedia-
toren) als auch exogene Substanzen (z.B. immunmodulierende Pharmaka),
die in vivo im Vollblut enthalten sind, die stimulierte Zytokinantwort modulieren
können, ist dieser Assay ein Maß für die funktionelle zelluläre Immunkompe-
tenz zum Untersuchungszeitpunkt und nicht nur ein Maß der Monozytenfunk-
tion des Patienten. Durch die kurze Stimulationszeit wird nur die Induktion von
proinflammatorischen Zytokinen erfasst, für eine auf Proteinebene messbare
IL-10-Antwort müsste mindestens 12 h, besser 24 h, stimuliert werden, was
keine zeitnahe Diagnostik mehr erlauben würde.
Interpretation:
Indikation
Charakterisierung der Immunkompetenz von Intensivpatienten mit einem

gesteigerten Risiko für schwere entzündliche Komplikationen:
• nach ausgedehnten chirurgischen und neurochirurgischen Eingriffen

• nach Polytrauma
• bei schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis
• bei Langzeitimmunsuppression und elektiven Operationen
• bei SIRS/Sepsis
Generell sind Verlaufskontrollen erforderlich. Die Ergebnisse können nur unter

Berücksichtigung der aktuellen Medikation, der Grunderkrankung(en) und der
aktuellen klinischen Symptomatik sinnvoll interpretiert werden.
Der Test ist auch sehr gut zur Erfassung der immunmodulierenden Wirkung
verschiedener Pharmaka geeignet.
März 2004
Es gibt »high-responder« (> 1000 pg/ml) und »low-responder« (300-600

pg/ml) – diese Phänotypen sind im Verlauf über Monate und Jahre sehr sta-
bil und offenbar genetisch bedingt (< 25 % Variation).
Erhöhte Werte
> 2000 pg/ml können im Sinne einer Hyperinflammation z.B. beim ARDS, in
der frühen Phase des SIRS oder einer Sepsis interpretiert werden. Ein starker
Anstieg (> Faktor 2) im Verlauf von einem normalen Basiswert spricht für eine
zunehmende Immunaktivierung (z.B. steigt bei Gesunden der Wert häufig in
Assoziation mit einem respiratorischen Infekt um das ca. 2-3fache an).
Erniedrigte Werte
• im Rahmen einer endogen oder exogenen Immunsuppression

• nach schweren Operationen
• Traumen
• in der späten Phase der Sepsis
• bei hoch dosierter Immunsuppression
• bei Glukokortikoidgaben
In der Regel gelten Werte < 300 pg/ml als Hinweis auf eine »Immunparaly-
se«. Es besteht eine Korrelation zwischen dem Ausmaß und der Persistenz
der reduzierten TNF-α-Produktion nach LPS-Stimulation und dem Risiko des
Patienten, schwerste infektiöse Komplikationen zu erleiden.
Im Rahmen von Rejektionstherapien führen Kortikoidgaben zu einer deut-

lichen Reduktion der HLA-DR-Expression, während die Ex-vivo-Induktion von
TNF-α im Regelfall nicht oder nur sehr kurzzeitig unter 300 pg/ml abfällt.
Störfaktoren
Eine Blutabnahme unmittelbar nach Gabe/Einnahme von Immunsuppressiva

führt durch die Anwesenheit dieser Substanzen zu deutlich erniedrigten Wer-
ten im Bereich der Immunparalyse.
H.-D. Volk, D. Kunz

Die Ex-vivo-Induktion von TNF-α allein oder in Kombination mit der Messung
der HLA-DR-Expression der Monozyten sind die einzigen derzeit verfügbaren
routinetauglichen Parameter, die zeitnah eine Unterscheidung der Sepsis in
die Phasen »Hyperinflammation« versus »Immunparalyse« gestatten (s. auch
Kap. 4/10.1.6: HLA-DR auf Monozyten). Beide Parameter zeigen eine ähnli-
che Kinetik, ergänzen sich jedoch in der Aussagekraft im Hinblick auf die
Sicherung der Diagnose »Immunparalyse«.
März 2004
HLA-DR-Expression der Monozyten
4/10.1.6 HLA-DR-Expression der Monozyten
Untersuchungsmaterial/Präanalytik: EDTA-antikoaguliertes Vollblut; konse-

quente Lagerung auf Eis von der Abnahme bis zur Färbung, Färbung inner-
halb von 120 min nach Abnahme, da eine Ex-vivo-Hochregulation möglich ist.
Analysedauer: 60 min
Methoden: quantitative Durchflusszytometrie, lysis no wash (LNW) oder lysis

and wash (LW)
Referenzbereich:
Erwachsene: 14.123-42.555 Ab/c (LNW, Becton Dickinson, 2,5-97,5 Perzen-

tile); Ab/c = Antikörperbindungsstellen/CD14+Zelle
• Immunparalyse: < 7.500 Ab/c (LNW)

• schwere Immunparalyse: < 5.000 AB/c (LNW)
• Grenzbereich: 7.500-14.000 Ab/c (LNW)
Bislang waren die Ergebnisse verschiedener Laboratorien wegen fehlender
Standardisierung nur sehr begrenzt vergleichbar. Einen Ausweg stellt der gut
standardisierte kommerziell verfügbare Testkit der Firma Becton Dickinson
dar. Daher sollte auf den Patientenbefunden immer das durchflusszytometri-
sche Verfahren vermerkt werden.
Mit der Lysis-and-wash-Methode (LW) werden wegen einer Reduktion der

unspezifischen Bindung geringere Expressionswerte gemessen, wobei ande-
rerseits beim Waschschritt vulnerable Zellpopulationen verloren gehen kön-
nen.
H.-D. Volk, D. Kunz

Kinder: Innerhalb des ersten Lebensjahres ist von anderen Referenzberei-

chen auszugehen als bei Erwachsenen. Eine Interpretation der Ergebnisse
bei Kindern ist daher nur innerhalb von Verlaufskontrollen bzw. im direkten
Vergleich zu einem gesunden Kontrollkollektiv im selben Alter möglich.
Als antigenpräsentierende Zellen exprimieren nahezu alle CD14+Monozyten

von gesunden Probanden MHC-Klasse-II-Moleküle auf ihrer Zelloberfläche,
welche für die Initiierung der spezifischen Immunantwort (Aktivierung der T-
Lymphozyten) essenziell sind. Die Expression wird positiv von Zytokinen wie
Interferon-γ und GM-CSF und negativ von exogenen (Endotoxin, Pilztoxine)
und endogenen Faktoren (Plasmahemmfaktoren, TGF-β, IL-10 etc.) reguliert.
Die Halbwertszeit von Monozyten in der Zirkulation beträgt ca. 24 h. Daher ist
die HLA-DR-Expression der Monozyten ein dynamisches Maß für die zellulä-
re Immunkompetenz des Patienten, wobei stellvertretend die Monozyten ana-
lysiert werden. Daher ist zur Verlaufskontrolle von kritischen Patienten eine
Bestimmung der HLA-DR-Expression der CD14+Monozyten im Abstand von
1-2 Tagen empfehlenswert.
Interpretation:
Indikation
Charakterisierung der zellulären Immunkompetenz von Intensivpatienten mit

einem gesteigerten Risiko für schwere entzündliche Komplikationen:
• nach ausgedehnten chirurgischen und neurochirurgischen Eingriffen

• nach Polytrauma
• bei schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis
• bei Langzeitimmunsuppression und elektiven Operationen
• bei SIRS/Sepsis
März 2004
Erhöhte Werte
Überprüfen der Präanalytik! Eine Lagerung des EDTA-Blutes bei Raumtem-

peratur führt innerhalb von 4 h zu einem Anstieg der HLA-DR-Expression um
mehr als 25 % im Vergleich zum Ausgangswert. Eine unsachgemäße Lage-
rung bis zur Verarbeitung kann das wahre Ausmaß des Abfalls von HLA-DR
auf Monozyten in vivo maskieren und damit die diagnostische Aussagekraft
des Parameters verwässern.
Erhöhte Expressionen werden bei korrekter Präanalytik mitunter bei zyanoti-

schen Kindern (Interpretation unbekannt – wahrscheinlich durch Freisetzung
von GM-CSF bedingt) und einige Tage nach Vakzinierung (z.B. Influenza) im
Sinne einer Impfreaktion gefunden.
Erniedrigte Werte
Eine reduzierte Expression sowohl in der Dichte der Rezeptoren auf der Zell-
oberfläche als auch in der Anzahl der positiven Monozyten wird
• nach schweren Operationen

• nach Traumata
• in der späten Phase der Sepsis
• bei hoch dosierter Immunsuppression
• bei Glukokortikoidgaben
gefunden. Es besteht eine Korrelation zwischen dem Ausmaß bzw. der Dauer
der Expressionsreduktion und dem Risiko des Patienten, schwerste infektiöse
Komplikationen zu erleiden – v.a. bakterielle und mykotische Infektionen.
Störfaktoren
Bei Patienten mit einer Sepsis verschieben sich die Subpopulationen der
Monozyten, sodass eine Abgrenzung der Monozyten von den anderen Leu-
kozyten in der Durchflusszytometrie allein über CD14 und das Seitwärts-
streulicht schwierig werden kann. Um alle Subpopulationen der Monozyten in
die Analyse mit einzubeziehen ist es daher sinnvoll, CD14 Cy5.5 zu verwen-
den, da sich Cy5.5 an die Fc Rezeptoren für IgG (CD64) der Monozyten bin-
H.-D. Volk, D. Kunz

det und darüber das CD14-Signal der Monozyten, aber nicht der Granulozy-
ten (CD64negativ, CD14 nach Aktivierung schwach positiv) verstärkt wird.
Dem Färbeansatz ist unbedingt ein Inhibitor des Protein-/Vesikeltransports
zuzufügen, damit die Ex-vivo (In-vitro)-Hochregulation effizient unterbunden
wird. Im kommerziellen Kit ist dies enthalten.
Eine mehrstündige Lagerung des Blutes bei Raumtemperatur kann zu falsch-

hohen Werten führen.
Nach Organtransplantation erleichtert die Bestimmung der HLA-DR-Expres-

sion der Monozyten die Detektion einer Überimmunsuppression, die mit
erhöhtem Infektionsrisiko bzw. bei schon bestehender Infektion mit hohem
Letalitätsrisiko einhergeht. Eine Reduktion der Immunsuppression bei Patien-
ten mit »Immunparalyse« ist hinsichtlich einer möglichen Rejektion weitge-
hend ungefährlich.
Zusammen mit der T-Zellzahl ist die HLA-DR-Expression der Monozyten der
ideale Marker zur Steuerung der immunsuppressiven Therapie (Absetzen/
Wiedereinstieg) bei schwersten infektiösen Komplikationen nach Organtrans-
plantation. Bei Therapieerfolg steigt die HLA-DR-Expression der Monozyten
kontinuierlich wieder an. Im Rahmen von Rejektionstherapien führen Kortiko-
idgaben zu einer deutlichen Reduktion der HLA-DR-Expression, während die
Ex-vivo-Induktion von TNF-α nicht so ausgeprägt beeinflusst wird.
Die HLA-DR-Expression allein oder in Kombination mit der Ex-vivo-Induktion

von TNF-α sind die einzigen derzeit verfügbaren routinetauglichen Parameter,
die zeitnah eine Unterscheidung der Sepsis in die Phasen »Hyperinflamma-
tion« versus »Immunparalyse« gestatten. Eine korrekte Diagnose des Ver-
laufs und Charakterisierung der zellulären Immunkompetenz ist die Basis
einer erfolgreichen, stadiengerechten Therapie. In der Phase der Hyperin-
flammation ist die HLA-DR-Expression unverändert – der Patient kann anti-
inflammatorisch behandelt werden. In der Phase der Immunparalyse ist die
HLA-DR-Expression deutlich reduziert, eine antiinflammatorische Therapie ist
kontraindiziert.
März 2004
Zellulärer Immunstatus
4/10.1.7 Quantifizierung der Lymphozytensub-

populationen (CD3, CD4, CD8, CD19,
CD16+56) – »zellulärer Immunstatus«
Untersuchungsmaterial/Präanalytik: EDTA-Vollblut
Patientenvorbereitung: keine körperliche Belastung und keine Stressreak-

tion vor der Blutentnahme, da Zunahme der NK-Zellen und Abnahme der
CD4+T-Lymphozyten
Analysedauer: ca. 120 min
Methode: Durchflusszytometrie
Referenzbereich:
Lymphozyten gesamt 25-40 % 1000-4800/µl

T-Zellen (CD3) 60-82 % 980-2510/µl
T-Helferzellen (CD4) 36-55 % 530-1570/µl
T-Suppressorzellen (CD8) 16-36 % 310-830/µl
B-Zellen (CD19) 2-14 % 40-270/µl
NK-Zellen (CD16+56) 3-21 % 10-400/µl
CD4/CD8-Quotient: 1,1-2,7
Tab. 1: Referenzbereiche im peripheren Blut*

*Die Referenzbereiche wurden aus dem Manual zum Mikroskopierkurs Hämatologie 2003
Fuchs, R. und Thomalla, J. entnommen.
Bei Kindern ist von anderen Referenzbereichen auszugehen als bei Erwach-
senen. Im Alter verändern sich die Normwerte ebenfalls etwas. Jedes Labor
sollte die altersabhängigen Referenzbereiche selbst bestimmen und dezidiert
auf dem Laborbericht vermerken.
Im Liquor cerebrospinalis ist der Anteil an T-Lymphozyten (CD3) > 95 %, an

B-Lymphozyten (CD19) 0-1 % und an NK-Zellen (CD16+56) 0-5 %. Der
CD4/CD8-Quotient ist etwas größer als im korrespondierenden peripheren
Blut.
H.-D. Volk, D. Kunz

Die Bestimmung/Berechnung der Absolutwerte (Zellenn/µl Blut) verlangt

neben der flowzytometrischen Quantifizierung des relativen Anteils der Sub-
population auch eine exakte parallele Bestimmung der Leukozyten- und Lym-
phozytenzahlen. Hier kommen in den verschiedenen Laboren sehr unter-
schiedliche Methoden zur Anwendung: mikroskopische Differenzierung, Zäh-
len in der Neubauer-Zählkammer, Hämatologieautomaten, flowzytometrische
Quantifizierung. Ringversuche haben gezeigt, dass hierdurch eine grosse
Varianz in den Ergebnissen entstehen kann, sodass bei unplausiblen Ver-
laufskontrollen in unterschiedlichen Laboratorien die Quantifizierungsmetho-
de zu hinterfragen ist.
Die relative Verteilung der Lymphozytensubpopulationen im peripheren Blut

ist genetisch determiniert. Daraus resultiert auch die Konstanz des CD4/CD8-
Quotienten. Eine Zu- bzw. Abnahme im Verlauf kann daher als Folge der Pro-
liferation bzw. des Zelltodes von Subpopulationen der Lymphozyten gewertet
werden.
Interpretation:
Indikation
• Verlaufskontrolle der CD4-positiven Helferzellen bei HIV-Infektion

• Verlaufskontrolle nach Organtransplantation zur Dosisoptimierung der
T-Zell-depletierenden Medikamente
• Verdacht auf Sarkoidose in der bronchoalveolären Lavage (BAL) bei einem
Lymphozytenanteil von mehr als 10 %
• bei multipler Sklerose im Liquor cerebrospinalis (CSF)
• bei Neuroborreliose im Liquor cerebrospinalis (CSF)
• bei Patienten mit opportunistischen Infektionen
Therapie mit Antithymozytenglobulin
Nach mehrmaliger Gabe von T-Zell-depletierenden Antikörpern sollten Zahlen

um 100/µl CD3+ T-Zellen angestrebt werden. T-Zellzahlen < 100/µl sind mit
einem gesteigerten Risiko für T-Zell-abhängige Infektionen und in der Lang-
März 2004
zeitbeobachtung mit einer gesteigerten Häufigkeit von Tumoren des hämato-

logischen Systems assoziiert. T-Zellzahlen von > 200/µl nach Gabe von T-Zell-
depletierenden Antikörpern führen zu einem gesteigerten Rejektionsrisiko
bzw. weisen auf eine zu geringe Dosis bei einer Rejektionstherapie hin. Vor
der nächsten Gabe dieser Medikamente sollte die aktuelle T-Zellzahl vorlie-
gen, damit die Dosis aktuell adaptiert werden kann. (Cave! Meist sind die AK
überdosiert. Allein die Ersparnis einer T-Zell-adaptierten Dosisanpassung
deckt die Kosten für das Immunmonitoring von mehreren Patienten.)
Befundkonstellation bei HIV-Infektion
CD4-Zellzahlen von < 200/µl weisen auf ein stark gesteigertes Risiko für
opportunistische Infektionen hin. Eine erfolgreiche antivirale Therapie führt bei
AIDS-Patienten zum signifikanten Anstieg der CD4-Zahl. In dieser Phase der
Immunrekonstitution können bis dahin klinisch latente, aktive Infektionen (z.B.
Tuberkulose, Hepatitis) durch die einsetzende Immunreaktion symptomatisch
werden (Immunrekonstitutionsphänomen).
Befundkonstellation bei systemischer Herpesvirusinfektion
Bei einer suffizienten zytotoxischen Abwehrreaktion bei neuer oder reaktivier-

ter CMV-Infektion wird eine Zunahme der CD8-positiven Zellen gefunden,
was zu einem CD4/CD8-Quotienten von < 0,5 führt. Die CD4-positiven Lym-
phozyten sind > 200/µl. Werden Aktivierungsmarker wie HLA-DR oder CD25
mitbestimmt, sieht man eine Zunahme der HLA-DR-positiven zytotoxischen T-
Lymphozyten. Ähnliches ist bei systemischen Infektionen mit EBV, HSV und
anderen Mitgliedern der Herpesvirusfamilie zu beobachten.
Befundkonstellation bei Rejektion
Hinweise auf eine Organabstoßungsreaktion können nur in der Verlaufskon-

trolle des zellulären Immunstatus und unter Berücksichtigung des klinischen
Verlaufs gewonnen werden. Es wird bei einigen Patienten ein Anstieg des
CD4/CD8-Quotienten bei einer oftmals sprunghaften Zunahme der T-Zell-
Zahlen und einer vermehrten CD25-Expression der T-Lymphozyten beobach-
tet.
Befundkonstellation bei Sarkoidose in der BAL
Der relative Anteil der Lymphozyten in der BAL ist > 10 %. Der CD4/CD8-
Quotient ist größer als im peripheren Blut des Patienten und erreicht Ergeb-
nisse von > 10, die einen sehr hohen positiven prädiktiven Wert haben.
H.-D. Volk, D. Kunz

Befundkonstellation bei multipler Sklerose (MS) und Neuroborreliose in der

CSF
Der relative Anteil der B-Lymphozyten in der CSF ist > 2 % bei einer MS. Es
können Plasmazellen nachgewiesen werden. Bei einer Neuroborreliose wer-
den B-Lymphozyten von bis zu 40 % gefunden. Bei viralen Infektionen des
ZNS ist der Anteil aktivierter T-Lymphozyten in der CSF erhöht.
Plausibilitätskontrolle
Es sollten immer die drei Subpopulationen der Lymphozyten (CD3, CD19,

CD16+56) bestimmt werden. Die Summe auf dem Befundbericht sollte etwa
100 % betragen.
Die Summe von CD4- und CD8-positiven Zellen sollte annähernd dem Pro-
zentsatz der T-Lymphozyten entsprechen, da im Regelfall im peripheren Blut
keine doppelt (CD4 und CD8H)-positiven und kaum doppelt-negative (< 10
%) T-Zellen vorkommen. Wenn die Summe um mehr als 3 % geringer ist, liegt
der Verdacht auf einen vermehrten Anteil von γ/δ-T-Lymphozyten nahe, die im
peripheren Blut weder CD4 noch CD8 exprimieren und deren Zunahme unter
anderem bei Autoimmunerkrankungen beschrieben wurde.
Störfaktoren
• in vivo: Stressreaktion und körperliche Belastung vor der Blutentnahme füh-

ren zur Zunahme der NK-Zellen und einer Abnahme der CD4+ T-Lympho-
zyten. Darum sollte das korrespondierende Blut immer vor der BAL bzw. vor
der Liquorpunktion entnommen werden.
• in vitro: Kernhaltige erythrozytäre Vorstufen werden oftmals nicht effizient
lysiert und stören das gaten der Lymphozyten über das Vorwärts- und Seit-
wärtsstreulicht, sodass falsch zu niedrige Prozentsätze und damit auch
Absolutzahlen der Lymphozytensubpopulationen gemessen werden. Die
Bestimmung der Absolutzahlen setzt die zuverlässige Zählung der Lympho-
zyten voraus.
März 2004
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
4/10.1.8 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
(BSG)
• Zitratblut (Verhältnis: 1 Teil 3,8-%ige Natriumzitratlösung und 4 Teile Blut),
durch mehrmaliges vorsichtiges Schwenken gut mischen. Ein zu hoher
Zitratanteil täuscht eine erhöhte BSG vor und umgekehrt.
• Haltbarkeit: Beginn der Messung spätestens 2 h nach Blutentnahme,
Durchführung bei Zimmertemperatur.
Methoden: Manuelles oder automatisches Aufziehen der Blutprobe in einem

graduierten (mm) Röhrchen (z.B. Sedivette) bis zu einer Höhe von 200 mm;
Ablesen der Länge der erythrozytenfreien Plasmasäule nach einer h
Referenzbereich Angaben für die erste Stunde (keine zusätzlichen Informa-
tionen durch 2-h-Wert):
Alter mm
Frauen < 50 Jahre < 20
> 50 Jahre ≤ 30
Männer < 50 Jahre < 15
> 50 Jahre ≤ 20
Der BSG oder BSR (Blutkörperchensenkungsreaktion) liegt die Sedimenta-
tion und Aggregation der Erythrozyten zugrunde. Erythrozyten sinken auf-
grund der Gravitation durch ihre in Relation zum Plasma höhere Dichte, wäh-
rend das umgebende Plasma nach oben steigt. Die negative Oberflächenla-
dung der Erythrozyten (Zeta-Potenzial) führt zur Abstoßung benachbarter
Zellen. Plasmaproteine (z.B. Akute-Phase-Proteine, IgM) können das Zeta-
Potenzial reduzieren, zu Aggregationen führen und somit die BSG beschleu-
nigen. Die einzelnen Plasmaproteine tragen etwa in folgender Weise zur BSG
bei: Fibrinogen 55 %, α2-Makroglobulin 27 %, Immunglobulin 11 %, Albumin 7 %.
H.-D. Volk, D. Kunz

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
Interpretation:
Indikation: unspezifisches Screeningverfahren bei Verdacht auf entzündliche

Erkrankungen sowie zur Verlaufskontrolle
Erhöhte Werte
• akute Entzündungen
• chronisch-entzündliche Erkrankungen (z.B. SLE, Polymyalgia rheumatica)
• Leukämien und Lymphome (besonders monoklonale Gammopathien),
andere Malignome
• Hyperlipoproteinämie, Dextrane
• Anämie, Makrozytose
• Hypofibrinogenämie
• Schwangerschaft (ab 4. SSW), Kontrazeptiva (Anstieg des Fibrinogens),
Anstieg während des Menstruationszyklus
Erniedrigte Werte: Polyglobulie, Neugeborene (hoher Hämatokrit, niedriges

Fibrinogen), Erythrozytenanomalien (z.B. Sphärozytose, Sichelzellanämie,
Poikilozytose, Echinozytose, Akanthozytose)
Störfaktoren: Temperaturen < 18 °C bewirken Membranveränderungen der

Erythrozyten (keine Bewertung möglich), Temperaturen > 24 °C ergeben
falsch-hohe Werte; Medikamente (Senkungsblocker sind z.B. Azetylsalizyl-
säure, Indometacin und andere NSAR, Kortison).
Diagnostische Leitlinien: Die BSG reagiert frühestens 24 h nach begonne-

ner Entzündungsreaktion mit einem Anstieg, während der Abfall nach Been-
digung der Akute-Phase-Reaktion mit einer Halbwertszeit von 4-6 Tagen
erfolgt. Eine normale BSG schließt Organfunktionsstörungen und insbeson-
dere das Vorliegen eines Malignoms nicht aus.
Die BSG ist nur dann als Indikator einer Entzündung verlässlich, wenn die
zugrunde liegende Erkrankung eine Dysproteinämie bewirkt und das rote
Blutbild weitgehend unbeeinflusst lässt.
Aufgrund der genannten Einschränkungen sollte die Bestimmung der BSG

immer nur im Zusammenhang mit Anamnese, klinischem Befund sowie ande-
ren Laborparametern erfolgen. Die Abklärung einer mäßig erhöhten BSG ist
nur bei Herstellung eines Krankheitsbezugs sinnvoll (ca. 5 % aller erhöhten
Werte lassen sich nicht erklären).
März 2004

Laborbefunde

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Laborbefunde und ihre

Methoden der Laboruntersuchung,

Das Knochensystem ist sowohl biomechanisches Stütz- als auch Stoffwech-

Parameter Material/Präanalytik Methoden Indikation/Interpretation Referenzbereich

Hyperphosphatämie: renal (verminderte

Hypophosphatämie: akute Phosphatver-

Biochemische Marker für Knochenbildung:

Parameter Material/Präanalytik Methoden Indikation/Interpretation Referenzbereich

Biochemische Marker für Knochenabbau:

Parameter Material/Präanalytik Methoden Indikation/Interpretation Referenzbereich

↑gesteigerte Knochenresorption (u.a. pri-

märe Osteoporose Typ 1 und 2; M. Paget;

3/8.1 Allgemeine Hämatologie

Das kleine Blutbild

Die häufigsten Blutbildveränderungen und ihre Ursachen:

1) Anämie: Verminderung von Hämoglobin und/oder Hämatokrit. Die Eintei-

• mikrozytäre Anämie (MCV < 80 fl):

• normozytäre Anämie (MCV 80-100 fl):

• makrozytäre Anämie (MCV > 100 fl):

B. Sterz, P. Sinha, J. Poland

Das große Blutbild

• Korrelation zum klinischen Befund: Entzündung, Fieber, Lymphadenopathie

Bei Verdacht auf Vorliegen einer hämatologischen Erkrankung erfolgt die

B. Sterz, P. Sinha, J. Poland

kommen zytogenetische (Karyogramm), molekularbiologische (PCR-Untersu-

Parameter Material/Präanalytik Methoden Indikation/Interpretation Referenzbereich

Postive und negative Reaktanten der Akute-Phase Reaktion (weitere

Akute-Phase-Proteine (Zunahme Negative Akute-Phase-Proteine

*1 Bei Akute-Phase-Reaktionen kann mitunter eine geringgradige intravasa-

Das Knochensystem stellt einerseits das biomechanische Stützorgan des

1. Osteoblasten, die Matrixproteine synthetisieren und mit Hilfe der alkali-

Physiologisch besteht nach abgeschlossenem Wachstum des Skelettsystems

Neben anderen Methoden zur Untersuchung des Knochenstoffwechsels wie

-abbau (idealerweise knochenspezifisch) von allgemeinen Stoffwechselpara-

4/2.8.2 Anorganisches Phosphat

• Serum (bevorzugtes Material, Konzentration von Phosphat 0,06-0,10

Altersgruppe mmol/l (mg/dl)

Konversionsfaktor: mg/dl x 0,3229 = mmol/l

Phosphat ist intrazellulär das Hauptanion (vorwiegend im Kohlenhydrat-,

• renal durch Verminderung der GFR oder vermehrte tubuläre Reabsorption

• akutes Tumorlysesyndrom (massiver Zellzerfall unter Chemotherapie, z.B.

• akute Phosphatverschiebung von extra- nach intrazellulär (Hyperinsuli-

Hämolyse, Hyperbilirubinämie und Hyperlipidämie führen methodenabhängig

Phosphat sollte immer im Zusammenhang mit Kalzium, Kreatinin und der AP

Phosphat (Harn), Cp, TRP %

4/2.8.3 Phosphat im Harn, Phosphat-Clearance (Cp),

• Sammelharn (Zusatz: 20 % HCl) für Phosphatbestimmung im Harn, zusätz-

Methoden: s. Kap. 4/2.8.2 (anorganisches Phosphat)

Berechnung der Phosphat-Clearance:

Berechnung der prozentualen tubulären Phosphatrückresorption:

Die Phosphatausscheidung ist vom Knochenstoffwechsel, der GFR und der

Standarddiät vorauszusetzen. Da die mit dem Stuhl ausgeschiedene Menge

Cp: primärer und sekundärer Hyperparathyreoidismus; Malabsorption; Phos-

Cp: akutes und chronisches Nierenversagen; Hypoparathyreoidismus; Akro-

Die Phosphat-Clearance berücksichtigt nicht die Nierenfunktion, daher sollte

4/2.8.4 Parathormon (PTH)

• Serum oder EDTA-Plasma; Probe gekühlt (auf Eis) transportieren oder

Referenzbereich: iPTH: 15-65 ng/l (1,5-6,5 pmol/l); Konversionsfaktor: ng/l x

Bei schwerem Vitamin-D-Mangel wird relativ zum Serumkalzium mehr PTH

• Steigerung der ossären Kalziumresorption (Vitamin-D-vermittelt)

• PTH hemmt Osteoblasten.

Erkrankung Kalzium Phosphat PTH

Tab. 1: Erkrankungen mit veränderten PTH-Spiegeln

• Differenzialdiagnostik von Hyper- bzw. Hypokalzämien (Hyperkalzämiesyn-