Einwilligungserklärung

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Name der Versuchsperson (in Druckbuchstaben):

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Klasse ___________

1. Ich bin in einem persönlichen Gespräch durch

___________________________________(Name des Protokollführers) über den Ablauf
des Experiments und über eventuelle Risiken informiert worden.
2. Die Teilnahme an dem Experiment ist freiwillig.
3. Ich habe keine Krankheiten, die durch das Experiment beeinflusst oder gar verschlechert
werden könnten (wie Herz- und Kreislaufbeschwerden, Allergien, Asthma, etc.).
4. Ich hatte ausreichend Zeit, mich zu entscheiden, ob ich an dem Experiment teilnehmen
möchte.

Datenschutz:
1. Mir ist bekannt, dass bei diesem Experiment personenbezogene Daten, insbesondere medizinische
Ergebnisse über mich, erhoben, gespeichert und ausgewertet werden sollen. Die Verwendung der Angaben über
meine Gesundheit erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor der Teilnahme an der Untersuchung
obige freiwillig abgegebene Einwilligungserklärung voraus.
2. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die im Rahmen dieser Untersuchung erhobenen Daten, in
Papierform sowie auf elektronischen Datenträgern beim Colegio Alemán Humboldt de Guyaquil aufgezeichnet
werden. Soweit erforderlich, dürfen die erhobenen Daten pseudonymisiert (verschlüsselt) weitergegeben werden:
3. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass ich jederzeit die Teilnahme an der Untersuchung beenden kann. Beim
Widerruf meiner Einwilligung, an der Studie teilzunehmen, habe ich das Recht, die Löschung aller meiner bis
dahin gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen.
4. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten nach Beendigung oder Abbruch der Prüfung
mindestens ein Jahr aufbewahrt wird. Danach werden meine personenbezogenen Daten gelöscht.

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Ort, Datum Unterschrift der Versuchsperson

Bestätigung des Protokollführers: Hiermit bestätige ich, dass ich dieser Versuchsperson
Wesen, Bedeutung und Tragweite der Untersuchung erläutert habe

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Ort, Datum Unterschrift des Protokollführers