Sara Kola

S4 2
68161 Mannheim

Belehrung nach dem Infektionsschutzgesetz §§ 42, 43 IfSG

Urkundennummer IFSG-245372044

Datum der Ausstellung 30.05.2023

Zahlart PayPal
Referenz 2023-10730

ZERTIFIKAT ÜBER: Anzahl

Erstbelehrung nach §§ 42, 43 IfSG - English 1,00

Belehrung nach §§ 42, 43 IfSG:

Die oben in der Anschrift genannte Person (belehrte) wurde auf die gewissenhafte Erfüllung ihrer Obliegenheiten
verpflichtet. Ihr wurde der Inhalt der §§ 42, 43 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) vom 20. Juli 2000 (BGBI. S. 1045)
mündlich und schriftlich bekanntgegeben. Die belehrte Person erklärt, dass ihr keine Tatsachen für ein Tätigkeitsverbot
bekannt sind.

Die belehrte Person erklärt, nunmehr über die genannten Bestimmungen informiert zu sein. Die belehrte Person
unterzeichnet nachfolgend dieses Protokoll nach erfolgter Belehrung zum Zeichen der Genehmigung und bestätigt
gleichzeitig, den Empfang einer Ausfertigung der Belehrung mit der inhaltlichen Wiedergabe der genannten
Bestimmungen.

Die belehrte Person bestätigt anlässlich der Erteilung einer Bescheinigung nach §§ 42, 43 IfSG über die Speicherung
personengebundener Daten gemäß DS-GVO informiert worden zu sein.

Unterschrift/Stempel des Verpflichtenden Unterschrift/Name der/des Verpflichteten

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Unterschrift

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Name in Druckbuchstaben

Ausgestellt durch Herrn Dr. med. Johannes Wiesholler - Praxis für Allgemeinmedizin - Karl-Böhm-Strasse 5 - D-85598 Baldham
Telefon: +49 (0) 8106 – 34 89 170 – E-Mail: allgemeinmedizin@infektionsschutzgesetz.bayern